1 курс / Психология / Нейронауки

Психопатология	161

не отставал, хотя до двух лет плохо спал, плакал в связи с рецидивирующим отитом. В дальнейшем был общительным, любил подвижные игры, учился «средне». Окончил 8 классов, сейчас на 2"м курсе техникума. Год назад перенес грипп с высокой температурой. На пике инфекции постепенно стал вялым, безучастным, односложно отвечал на вопросы и тор" мошения, не узнавал близких. В больнице: через двое суток состояние постепенно улучшилось, но об остром периоде не помнил. Через месяц при резкой перемене положения тела дважды бледнел и падал без судорог. В течение года влюблен в сверстницу Лену, близок с ней и хочет оформить отношения браком. В последний месяц они часто ссорятся, и на размол" вки он реагирует бурно — со слезами выбегает на лестницу, выкрикивая угрозы покончить с собой, а она бросается за ним и успокаивает. Пять дней назад после очередной ссоры в при" сутствии подруги она не стала его уговаривать, как обычно. Оставшись один на лестнице, он, разбив окно, порезал руку и кровью написал на стене — «прощай». Убежал домой и пла" кал, затем уснул и проспал до середины следующего дня. При" шедшему другу рассказал обо всем случившемся и опять на" долго заснул. В последующие три дня ощущал «пустоту в душе», на вопросы матери и друзей о своей возлюбленной отвечал, что никогда не был влюблен и никакой Лены не знает, не узнавал ее на фотографиях, не помнил описанного эпизода ссоры и удивлялся напоминаниям друга, которому сам же рассказал обо всем. На 4"й день его мать тайком привела к себе Лену, но он, войдя в комнату, спросил: «Кто это?» Напоминания не помогли, но когда Лена со слезами бросилась ему на шею, он разрыдался и все вспомнил. На сле" дующий день врач при осмотре психопатологической симп" томатики не зафиксировал.

При истерии описан синдром фантастической псевдологии. Здесь пробел памяти касается собственной биографии больно го. Пробелы заполняются фантастическими событиями. Больные вживаются в рассказ, верят ему. Основное в развитии этого синд рома состоит в склонности больного переоценивать себя, в его

https://t.me/medicina_free

162	НЕЙРОНАУКИ

стремлении повысить интерес к своей особе, неудовлетворен ность реальными переживаниями.

Эпилепсия отличается тем, что при очагах эпилептогенной активности в правом полушарии возникают явления дереализа ции и деперсонализации, состояния «уже виденного» и «никог да не виденного», слуховые — музыкальные и ритмические гал люцинации (воробьиное чириканье). Напротив, для очагов эпи лептогенной активности в левом полушарии характерны вербаль ные иллюзии и галлюцинации; более грубое нарушение слухо речевой памяти; речевые явления в виде «ареста речи»; насиль ственные мысли и воспоминания.

Расстройства ощущений

Ощущение — форма отражения лишь отдельных свойств и качеств объектов действительности, непосредственно воздейству ющих на органы чувств. В норме ощущение из внутренних орга нов, «это смутное валовое чувство» (по Сеченову) не доходит до сознания либо воспринимается как неопределенное чувство внут ренней тяжести. Развитие и дифференциация ощущений про исходят в течение всей жизни человека.

При патологии возникают различные ощущения неприят ного характера. Сенсопатии складываются из количественных изменений — гиперестезии, гипестезии и из качественных из вращений — парестезий и сенестопатий.

Гиперестезия характеризуется резко выраженным усилением восприимчивости при воздействии обычных стимулов; свет, за пахи ощущаются так интенсивно и остро, что становятся трудно выносимыми. Наблюдается в начальной стадии остро возника ющего психоза и предшествует нарушению сознания.

Гипестезия — значительное понижение восприимчивости при воздействии обычных стимулов: мир в глазах больного теряет чувственную яркость и красочность. Звуки становятся глухими, неотчетливыми, голоса слышатся как бы издалека, теряют ин дивидуальные признаки; окружающее становится блеклым, бес форменным и застывшим.

https://t.me/medicina_free

Психопатология	163

Качественные извращения

Парестезии — неприятные многомерные ощущения (боль, покалывание, жжение, похолодание, пульсация, натяжение). Они возникают на поверхности тела в соответствии с зонами чувствительной иннервации, но без раздражения извне. Воз никновение парестезий, как правило, связано с органически ми изменениями в области задней центральной извилины го ловного мозга или афферентных нервных стволов, кожных ре цепторов.

Сенестопатии. Это нарушения внутренней чувствительности в виде неопределенных, диффузных и весьма неприятных, по стоянно беспокоящих ощущениях внутри тела — в области жи вота, груди, головы, под кожей. Это трудно локализуемые и пе ремещающиеся тягостные ощущения сжатия, покалывания, пе реливания, ползания под кожей, волнообразного передвижения чего то в желудке, стягивания, треска, лопанья и бульканья внут ри черепной коробки. Внимание больного постоянно прикова но к ощущениям зуда, жара, омертвения, вибрации и дергания. Ощущения эти перемещаются чаще снизу вверх по конечнос тям, позвоночнику. Хаос тягостных ощущений усиливает трево гу относительно неизлечимости заболевания. Сенестопатии чаще всего являются результатом не только органических, но и функциональных изменений в таламических отделах мозга.

В предшкольном возрасте (четыре пять лет) сенестопатии, появляющиеся впервые, выступают в псевдоалгической форме, т. е. в виде болевых ощущений преимущественно в животе и ко нечностях, и носят преходящий характер. В младшем школьном и препубертном возрасте возникают более очерченные сенесто патические и сенестопатически ипохондрические состояния. Выраженные сенестопатии наблюдаются в пубертатном возрас те и, как правило, сочетаются с ипохондрическим бредом в струк туре шизофрении.

У одной больной шизофренией после перитонита возникло сенестопатическое состояние такого рода: она утверждала, что ясно ощущает в желудке отверстие, через которое вываливается пища, затем она поднимается по позвоночнику и поступает в мозг, где вызывает давление изнутри.

https://t.me/medicina_free

164	НЕЙРОНАУКИ

При хроническом течении сенестопатических нарушений возникает патологическая активация подкорковых структур (в основном таламических), что способствует формированию бредовых идей. Клинические картины с наличием сенестопа тий возникают при неврозах, депрессиях, шизофрении и орга ническом поражении головного мозга. При затяжных невроти ческих реакциях и эндогенных депрессиях больные обычно склонны относить признаки своего состояния к нарушениям внут ренних органов либо иным проявлениям соматических болезней. Содержание ипохондрических жалоб у невротиков не приобрета ет бредовой окраски. Сенестопатическая симптоматика невроти ческого характера может возникать и при соматогенных астени ческих состояниях после инфекционных заболеваний.

При шизофрении на фоне растерянности и страха выступают болезненные ощущения в различных частях тела с последующей бредовой интерпретацией ипохондрического типа.

Наблюдается и клиническая картина «чистой» сенестопатии без последующего бредообразования: сенестопатические жало бы у таких больных отличаются стойкостью, однообразием и бедностью патологической продукции. Больные производят впечатление внешне упорядоченных, но аффективно вялых, с сужением круга интересов вплоть до фиксации исключительно на собственных болезненных ощущениях. При органическом поражении головного мозга сенестопатии носят локальный ха рактер, однообразны, скудны по содержанию и не имеют тен денции к переходу в другие состояния.

Расстройства восприятия

Восприятие — это узнавание целостных предметов действитель ности. Благодаря повторным восприятиям формируются пред ставления — обобщенные образы (образные воспоминания) объективной действительности, возникающие в сознании в от сутствии соответствующего предмета. Представления — главный компонент детского воображения, детских фантазий. Детям свойственны чрезвычайная яркость и образность зрительных представлений, поэтому они с трудом отличают образы пред

https://t.me/medicina_free

Психопатология	165

ставлений от непосредственного восприятия. Такую способность воспроизводить яркие образы называют эйдетизмом.

В связи с яркостью воображения, живостью фантазий, неус тойчивостью внимания и относительной слабостью логическо го мышления восприятие детей отличается от восприятия взрос лых: 1) поверхностностью; 2) фрагментарностью; 3) яркой эмо циональной окрашенностью. Представления отличаются мень шей обобщенностью, но большей конкретностью.

Между тремя и семью годами особое значение в сочетании образов действительности приобретает воображение — способ ность создания новых образов на основе прошлых образных пред ставлений.

Патологию восприятий группируют на: I — искажение воспри ятий; II — обманы восприятий; III — нарушения интенсивности.

I группа — искажение восприятий.

1. Психосенсорные расстройства — искажения восприятия формы предметов (метаморфопсия), величины (микропсия и макропсия), количества реально существующих предметов (по лиопия). Временами больные не чувствуют пространственной ограниченности того места, где они находятся. Восприятие бес конечно раздвигающегося пространства вызывает у них страх. Нарушаются переживания не только пространства, но и време ни: при депрессии больные часто говорят о пустоте, вакууме про странства и времени.

При шизофрении больные жалуются на угнетающее пережи вание остановки времени («мир остановился во времени», «живу вне времени и пространства). Воспринимаемые предметы ка жутся неподвижными, застывшими, безжизненными. Для боль ных шизофренией, у которых расширяется зона памяти, откуда черпаются обобщенные образы, мир и события оказываются более неопределенными, более многозначными (например, у больных часто возникают ложные узнавания: лечащий врач «уз нается» как знакомый пожарник).

При эпилепсии все вокруг колеблется, деформируется, ру шится, все представляется в бурном движении («оптическая буря»). Таким образом, в патологии сложных сенсорных образо ваний происходит не простое выпадение, а дезинтеграция. Имеет

https://t.me/medicina_free

166	НЕЙРОНАУКИ

место не только функциональный распад, но иногда (при психо зах с помрачением сознания) выявляется некритическое осоз навание этих патологических феноменов. Вследствие этого раз виваются осложнения в виде иллюзорно галлюцинаторной и бредовой продукции.

При искаженном восприятии и неправильной локализации больными частей своего тела говорят о расстройстве схемы тела («голова распухла», «рука удлинилась и отделилась от тела»). Панический ужас может приводить к резкому увеличению раз меров тела с одновременным «превращением его в стекловид ную массу и распадом тела на отдельные куски», наблюдаемые больным. Эти состояния, особенно невесомость, весьма непри ятны и мучительны. При шизофрении больные склонны вовле кать эти нарушения в бред. Одна из больных всякий раз, когда ощущала «укорочение» ног, отрезала часть юбки, но вновь под шивала кусок материи, когда «укорочение» сменялось «удли нением». Другая больная, заметив «удлинение» одной ноги, задумала ампутировать ее часть. Возможность компенсации этих нарушений обусловлена степенью сохранности сознания больных.

2. Оптико вестибулярные расстройства — искаженное воспри ятие устойчивости и местоположения окружающих предметов («шатается», «рушится», «проваливается», «удаляется»). Иногда бредовая трактовка оптико вестибулярных расстройств у стар ших детей складывается в синдром гибели мира, описанный Котаром.

Психосенсорные расстройства могут быть следствием орга нических поражений теменно затылочных отделов правого по лушария и области межуточного мозга при энцефалитах, эпи лепсии, опухолях мозга. Однако у детей (даже у младших) они часто встречаются в структуре помраченного сознания при ток сико инфекционных воздействиях.

II группа — обманы восприятий.

1. Иллюзии — ложные восприятия реально существующих объектов. В детстве во всех возрастных периодах встречаются чаще, чем у взрослых, и не только в патологии, но и в норме. Возникновению иллюзий способствуют сенсорная депривация

https://t.me/medicina_free

Психопатология	167

(тугоухость, плохое зрение или темнота) и эмоциональное напря жение (тревога, страх). Разделяются иллюзии по органам чувств.

Особую форму зрительных иллюзий составляют парейдо лии — ложные изображения подвижных сцен, животных и т. п., складывающиеся при рассматривании рисунков обоев, трещин и пятен. Особенно часты они именно у детей при токсико ин фекционных психозах.

2. Галлюцинации — мнимые восприятия или восприятия без объекта.

Галлюцинации часто встречаются при психозах у детей всех возрастов, но выявление их бывает затруднительно, так как во первых, дети часто отождествляют их со сновидениями, а во вторых, галлюцинации у детей трудноотличимы от эйдетичес ких образных представлений (табл. 6).

					Таблица 6
	Классификация иллюзий и галлюцинаций
Иллюзии			Галлюцинации
По	По содер	По	По	Прос	Сложные
органам	жанию	органам	проек	тые (без	(темати
чувств		чувств	ции	темы)	ческие)
Зритель	Аффек	Зри	Истин	Фотопсии	Импера
ные	тивные	тельные	ные		тивные
Слуховые	Вербаль	Слухо		Акоазмы	Коммен
	ные	вые			тирующие
Обоня	Парей	Обоня	Ложные		Угро
тельные	долии	тельные			жающие
Вкусовые		Вкусо			Обви
		вые			няющие
Тактиль		Так			Оскорбля
ные		тильные			ющие

Чем младше ребенок, тем чаще у него преобладают зритель ные и тактильные галлюцинации, а слуховые галлюцинации про являются как более простые (в виде оклика — атематические). Все галлюцинации у младших детей возникают или усиливают ся на фоне тревоги и страха, расстройств сознания, при ослабле нии которых галлюцинации могут исчезнуть. Но у подростков уже может возникать синдром галлюциноза — обильные, чаще

https://t.me/medicina_free

168	НЕЙРОНАУКИ

однотипные галлюцинации на фоне ясного сознания, не под вергающиеся постоянной бредовой интерпретации.

			Таблица 7
	Особенности истинных и ложных галлюцинаций
	Истинные галлюцинации		Псевдогаллюцинации
1.	Воспринимаются как	1. Воспринимаются как особые
реальность		явления, отличные от реальных
2.	Не сопровождаются	2.	Часто сопровождаются
ощущением «сделанности»		ощущением «сделанности»
3.	Проецируются в окружа	3.	Проецируются больным в
ющее больного пространство		«субъективное» пространство
4.	Яркие, «чувственные»	4.	Менее яркие, «бесплотные»,
		«искусственные»
5.	Критики обычно нет	5.	Иногда критическое отноше
		ние больного

Качественное своеобразие галлюцинаций состоит в том, что больной действительно это видит, слышит и чувствует. Это не обычная и фантастическая ситуация — больной на самом деле воспринимает то, чего нет. Однако он видит образы своих пред ставлений, которые приобрели свойства, присущие восприяти ям. Образы проецируются вовне, отчуждаясь от своего «Я», от своего тела. С.С. Корсаков определял галлюцинации как мысль, одевшуюся в яркую чувственную оболочку.

Истинные галлюцинации проецируются вовне, их образы приобретают различную степень чувственной достоверности в зависимости от глубины патологического изменения сознания. Зрительные галлюцинации в сочетании с тактильными и обо нятельными галлюцинациями чаще всего наблюдаются при по мрачении сознания; у больных полностью отсутствует крити ческое отношение к ним. Вербальные галлюцинации, протека ющие на фоне относительно ясного сознания, нередко сопро вождаются бредовой продукцией. Здесь нет критики к содержа нию галлюцинаций.

Обманы чувств на фоне измененного сознания, бреда и сни жения интеллекта обычно неотличимы от реальных восприятий.

https://t.me/medicina_free

Психопатология	169

Невозможность разграничения обусловлена тем, что проекция субъективного вовне отличается характером чувственной живос ти, реальной достоверности и нарушением критического отно шения самой личности к действительности.

При органическом поражении (травма, опухоль) иногда по является критическое отношение к галлюцинациям элементар ного характера (например, «окликам», «тихим бормотаниям»). При выходе больного из психоза галлюцинации дезактуализи руются, теряют значимость.

В клинике чаще возникают слуховые и зрительные галлюци нации; при острых психозах в начальном периоде чаще встреча ются галлюцинации зрительные, затем слуховые. При хрони ческих и затянувшихся психозах преобладают слуховые галлю цинации.

Галлюцинации оказывают огромное влияние на содержание и течение психоза. Под их воздействием, особенно на фоне из мененного сознания, нарушается способность к критике, само контролю и ориентации: у больного возникает неадекватное бре довое представление о самом себе и мире. Таким образом, созда ется реальная возможность бредообразования. В этом случае гал люцинации, бредовое восприятие, бредовая настроенность и бредовая мыслительная интерпретация составляют единую сис тему в патологическом содержании психоза.

Чуждое и недоброжелательное содержание психотической продукции по отношению к самому больному приводит к воз можности развития императивных галлюцинаций (с повелитель ным содержанием). Это может повлечь за собой опасные насиль ственные акты. Так, под влиянием императивной галлюцина ции больной шизофренией, учитель средней школы, убил топо ром родственницу, извлек ее сердце, зажарил и отдал кошке.

Галлюцинации телесного характера могут возникать и в фор ме «перевоплощения» самого больного в различных животных и людей. Так, больные заявляют, что превращаются в лошадь: ноги у нее волосатые, с копытами, от тела исходит конский запах (зоо антропия). Другой больной утверждал, что каждая из обеих сто рон его тела перевоплотилась в разных поэтов.

3. Галлюциноиды занимают промежуточное положение меж ду галлюцинациями и эйдетическими представлениями:

https://t.me/medicina_free

170	НЕЙРОНАУКИ

а) гипнагогические галлюцинации — спонтанно возникающие (исключительно) при засыпании, преимущественно зри тельные образы, которые проецируются в темное поле зре ния закрытых глаз. Иногда возможна их проекция во внеш нее пространство, обычно неосвещенное, при открытых глазах;

б) при образных патологических фантазиях на основе образов воспоминаний сперва перерабатываются представления о реальных событиях, а потом представления становятся фантастическими.

Все галлюциноиды чаще всего возникают на фоне астениза ции, истощения тормозных процессов ВНД различными экзо генными факторами (инфекции, соматогении, психотравма), но могут наблюдаться и на начальных стадиях шизофрении.

Галлюцинации могут возникать у истеричных личностей под влиянием самовнушения при реактивных состояниях. У них же нередко при засыпании появляются гипнагогические галлюци нации, а перед пробуждением — просоночные галлюцинации. Эти феномены носят сноподобный характер.

К галлюцинациям в широком смысле относят и так называе мые псевдогаллюцинации. Они воспринимаются не во внешнем мире, а в субъективном пространстве, вне своего «Я». Они отли чаются отсутствием логической связи между собой, обладают не приятным, навязчивым и насильственным характером. У боль ных складывается убеждение, что различные голоса, видения, запахи и телесные прикосновения являются результатом чуждо го воздействия. Над ними «совершаются эксперименты» с по мощью токов, излучений и другой техники. Кто то извне все это им «делает».

Случай из практики проф. В.П. Осипова (1923). Больной 38 л., уже несколько лет находился в психиатрической боль" нице. В разговоре и в поведении его обнаруживаются обшир" ные галлюцинаторно"бредовые явления: он ежеминутно, за исключением сна, слышит голос, который «выражается сквернословно, или между собой разговаривают голосов не" сколько — четыре или пять, неизвестно, мужчины или жен" щины, так как в «алхимии» и мужчины могут говорить тон"

https://t.me/medicina_free