5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_Олейников_В_Э_,_Бондаренко

вождаться тяжелыми приступами, при тяжелой персистирующей астме могут развиваться легкие приступы.

Вне приступа БА, в начале ее развития, больной чувствует себя практически здоровым. По мере прогрессирования болезни присоединяется эмфизема легких, ухудшается дыхание и появляется одышка при физической нагрузке, а также другие осложнения.

	VIII. Оосложнения
•	Дыхательные
-	астматический статус (обострение угрожающее жизни)
-	эмфизема легких
-	острая дыхательная недостаточность
-	спонтанный пневмоторакс
-	ателектаз или коллапс легкого (вследствие слизистых пробок)
-	пневмония (при присоединении инфекции)
•	Сердечные ( нередко обусловлены приемом больших доз β2 – агони-
	стов)
-	остановка сердца
-	острый инфаркт миокарда
-	аритмия
-	дистрофия миокарда
-	острое легочное сердце, реже ХЛС
•	Желудочно-кишечные (часто вызваны приемом оральных ГКС)
-	пептическая язва желудка
-	желудочное кровотечение
-	перфорация язвы
•	Метаболические (вызваны приемом ГКС)
-	гипокалиемия
-	стероидный сахарный диабет
-	стероидный васкулит
	IX. Астматический статус
	(тяжелое обострение, угрожающее жизни)

Это тяжелое, неотложное состояние, характеризующееся формированием стойкого, интенсивного и длительного обструктивного синдрома (продолжающегося, как правило, более 2-3 часов), резистентного к проводимой терапии.

В основе – прогрессирующая блокада β2 – АР и нарушение микроциркуляции, газового состава крови с развитием ОДН.

21

Причины развития АС:

-Массивное воздействие аллергена (до 70% случаев).

-Передозировка β2 – агонистов (50% случаев АС).

-Неадекватное лечение ГКС (позднее начало, неадекватные дозы, короткие курсы, отмена или резкое снижение принимаемой дозы системных ГКС) – в 25% случаев.

-Неумение больного быстро купировать приступ удушья.

-Несвоевременное обращение за медицинской помощью.

-Неправильная оценка тяжести приступа самим больным или врачом.

-Назначение препаратов, которые противопоказаны при БА (β - адреноблокаторы, НПВП, препараты раувольфии и др.).

-Тяжелые ОРВИ, грипп.

Обычно развивается у больных длительно страдающих БА.

Критерии тяжелого обострения БА

			Таблица № 6.
	Тяжелое обострение	Угрожающее жизни обострение
- ПСВ < 50% от лучших показа-		-	ПСВ < 33% от лучших значе-
	телей		ний
-	Невозможность произнести	-	«немое легкое»
	фразу на одном выдохе	-	цианоз
- ЧСС > 110 в 1′		-	слабое дыхательное усилие
- ЧД > 25 в 1′		-	брадикардия
-	SatO2 > 92%	-	гипотензия
		-	утомление, «оглушенность»
		-	кома
		-	SatO2 < 92%
		- РАО2 < 60 мм рт. ст.
		- РАСО2 – норма или > (N36-45
			мм рт. ст.)
		-	РН < 7,35

Симптомы, указывающие на переход тяжелого приступа в угрожающий жизни:

♦появление резистентности к бронходилататорам

♦появление и нарастание побочных эффектов на бронходилататоры (кардиотоксический - ↑ ЧСС, боли в сердце, тремор и др.)

♦резкое снижение количества выделяемой мокроты (непродуктивный кашель, вязкая стекловидная мокрота).

22

Выделяют три варианта АС:

1)Метаболический: медленно нарастающая (в течение нескольких дней) обструкция бронхов вследствие их вирусного поражения, передозировок β2 – агонистов или обострения хронического бронхита.

2)Анафилактический: реакция немедленного типа (по типу шока) за счет бронхоспазма (в течение нескольких минут) в ответ на введение препарата – аллергена (β – блокаторы,НПВП и др.), к которому уже имелась повышенная чувствительность.

3)Анафилактоидный: развивается рефлекторный бронхоспазм за 1-2 часа в ответ на воздействие ирританта.

В развитии АС выделяют три стадии:

Стадии развития АС

Таблица № 7.

I стадия – приступ долго не купируется, но имеется относительная компенсация.

Приступы частые, дыхание в промежутках не восстанавливается, невозможность полного вдоха, резистентность к симпатомиметикам, нарушается отделение мокроты, вынужденное положение – ортопноэ, бледный цианоз, набухание шейных вен, профузный пот, ЧД > 40 в 1′, ЧСС – 120-130 в 1′,

↓ ОФВ1 до 30% должного, утомление дыхательных мышц, возбуждение, страх, масса сухих свистящих хрипов в легких.

II стадия – декомпенсации, дальнейшее нарастание обструкции.

Главное – нет эффекта от бронхолитиков. Грудная клетка эмфизематозно вздута, дыхание шумное с участием вспомогательной мускулатуры, ЧД > 40 в 1′, «немое легкое», гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО2 > 60 мм рт. ст.), ЧСС > 140 в 1′, парадоксальный PS, аритмии, заторможенность с эпизодами возбуждения, выраженная потливость.

III стадия – кома гипоксемическая, гиперкапническая. Это стадия глубокой ДН.

Нарушение ориентировки во времени и пространстве, выраженная гипоксия, судорожный синдром, бред, галлюцинации, потеря сознания, дыхание поверхностное, неритмичное, гипотония, нитевидный PS, тахипноэ, сгущение крови → ДВС-синдром.

АС является наиболее грозным осложнением БА.

23

X. Диагностические критерии БА

Диагноз БА в 99% случаев ставится по клиническим данным. Диагностика основывается на тщательно собранном анамнезе и субъективной оценке жалоб больного, подтверждается функциональными легочными тестами.

1. Ключевые показатели (основные критерии) для диагностики астмы.

Таблица № 8.

♦Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки, возникающие во время выдоха, особенно у детей. Нормальное дыхание не исключает наличия астмы.

♦Жалобы на:

-кашель, более выраженный в ночное время

-повторные эпизоды свистящего дыхания

-повторные эпизоды затрудненного дыхания

-повторяющееся ощущение заложенности в груди.

♦Симптомы возникают или усиливаются ночью, приводя к пробуждению больного.

♦Появление или усиление симптомов при:

-физической нагрузке

-вирусной инфекции

-контакте с шерстью животных

-воздействие домашней пыли (из матрасов, подушек, мягкой мебели, ковров и др.)

-вдыхании табачного или другого дыма

-воздействии пыльцы растений

-резком перепаде температур

-сильных эмоциях (смехе, плаче)

-воздействии аэрозолей, химикатов

24

♦ Обратимое и изменяющееся ограничение воздушного потока, определяемое с помощью пикфлоуметра, если:

-ПСВ увеличивается более, чем на 15% через 15-20 мин. после вдыхания быстродействующего β2 – агониста, или

-ПСВ отличается более, чем на 20% от утреннего значения при повторном измерении через 12 часов у пациентов, принимающих бронхорасширяющие средства (более, чем на 10% у пациентов, не при-

нимающих бронхорасширяющих средств), или ПСВ уменьшается более, чем на 15% после 6 мин. бега или другой физической нагрузки.

•Астма предполагается при наличии одного из перечисленных показате лей.

2.Дополнительное обследование

Таблица № 9.

♦Наличие у больного сопутствующих заболеваний аллергического и неаллергического генеза (атопический дерматит, экзема, крапивница, отек Квинке, риносинусопатия, сенная лихорадка, полипы различной локализации)

♦Семейный анамнез (наличие у родственников БА или других аллергических заболеваний)

♦Результаты кожных тестов

♦Провокационные ингаляционные и нагрузочные тесты

♦Исследование общего и специфических Jg E

♦Эозинофилия крови (6-15%) и мокроты

♦Рентгенография ОГК

♦ЭКГ

XI. Ведение и лечение больных БА

БА – хроническое заболевание, которое оказывает значительное влияние на больных, их семьи и общество. Хотя БА излечить нельзя, правильное ведение больного позволяет эффективно контролировать заболевание. Успех лечения астмы заключается в:

•достижении и поддержании контроля над симптомами болезни;

•предотвращении обострений астмы;

•поддержании функции легких по возможности близкой к нормальным величинам;

25

•поддержании нормального уровня активности, в том числе физической;

•исключении побочных эффектов противоастматических средств;

•предотвращении развития необратимой бронхиальной обструкции;

•предотвращении связанной с БА смертности;

Эти цели достигаются путем:

1)Обучения больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения;

Индивидуальное обучение с учетом ступенчатого подхода.

Таблица № 10.

Цель: Обеспечить пациенту и членам его семьи необходимую информацию и научить пациента, как сохранить удовлетворительное самочувствие и как придерживаться плана лечения, разработанного врачом

Ключевые моменты:

-развитие партнерства;

-понимание непрерывности процесса лечения;

-обмен информацией;

-всестороннее обсуждение ожидаемых результатов;

-обсуждение опасений и страхов;

Пациенту необходима информация о:

-диагнозе;

-разнице между базисными противовоспалительными препаратами и средствами для купирования приступов;

-использовании ингаляционных устройств;

-профилактике;

-признаках, предполагающих ухудшение БА, и действиях, которые необходимо предпринять;

-способах мониторирования БА;

-том, где и как получить медицинскую помощь.

Пациента необходимо обеспечить:

-адекватным планом самостоятельного ведения заболевания;

-регулярным руководством, повторными осмотрами, поощрением и поддержкой.

26

Профилактика: памятка для пациента.

Таблица № 11.

Чего мне следует избегать?

-активного курения;

-пассивного курения;

-β-блокаторов (в таблетках или глазных каплях);

-аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, которые ранее вызвали нежелательные реакции;

-профессиональных веществ (к которым пациент был сенсибилизирован).

Очем мне следует задуматься и, по возможности, исключить? Наличие чего принять во внимание?

-домашнюю пыль;

-другие бытовые аллергены;

-неблагоприятные факторы окружающей среды;

-пищу и пищевые добавки;

-нежелательные факторы в доме;

Что мне всегда доступно, если я буду придерживаться необходимого лечения?

-нормальная социальная активность;

-физическая нагрузка (кроме той, которая проходит в очень неблагоприятной окружающей обстановке);

-занятия спортом;

Всегда обратите внимание врача на что-либо еще, что, по вашему мнению, может ухудшить течение вашей астмы (например, менструация, алкоголь).

2)Оценки и мониторирования тяжести БА (с помощью записи симптомов и измерения функции легких);

3)Устранения воздействия факторов риска;

Наиболее распространенные триггеры астмы и стратегия их исключения

		Таблица № 12.
ТРИГГЕР		КАК ЕГО ИЗБЕЖАТЬ
Аллергены клещей домашней		Еженедельно стирайте простыни и
пыли (клещи эти так малы, что не		покрывала в горячей воде и сушите
видны невооруженым глазом)		их в сушильной машинке или на
		солнце. Используйте плотные наво-
		лочки и наматрасники. Уберите
		ковры, особенно из спален. Замени-
		те драпированную мебель на дере-
	27

	вянную, с виниловым кожаным по-
	крытием
Табачный дым (независимо от то-	Пациентам и родителям больных
го, курит пациент сам или подверга-	детей не стоит курить. Избегать та-
ется пассивному курению)	бачного дыма.
Аллергены шерсти животных	Не держите животных дома, по
	крайней мере там, где спите.
Аллергены тараканов	Часто и тщательно убирайте дом.
	Используйте пестициды, но только в
	отсутствии пациента.
Пыльца растений и запыление	Оставайтесь дома, не открывайте
атмосферного воздуха	дверей и окон в период максималь-
	ного запыления.
Плесень	Боритесь с сыростью дома, чаще на-
	сухо вытирайте влажные поверхно-
	сти.
Физическая активность	Не избегайте физической активно-
	сти. Появление симптомов можно
	предотвратить ингаляцией бета-2-
	агониста короткого или пролонги-
	рованного действия или кромогли-
	ката перед значительной нагрузкой.

4)разработки индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения пациентов;

5)разработки индивидуальных планов купирования обострений;

6)обеспечения регулярного динамического наблюдения.

Лечение БА должно быть комплексным. Оно включает медикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима (таблицы 1112).

Объем терапии будет определяться стадией, степенью тяжести течения (обострения) и направлено на купирование воспаления и бронхоспазма.

Для медикаментозного лечения БА используют два вида лекарственных препаратов:

1.Препараты долговременного контроля БА (для базисной противо-

воспалительной терапии), профилактические.

2.Препараты для оказания экстренной помощи, быстродействующие,

которые купируют возникший приступ удушья или его эквиваленты.

28

Препараты для оказания экстренной помощи

•β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) характеризуются быстрым началом эффекта и кратковременной продолжительностью действия. Вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Выпускаются в виде дозированного ингалятора, порошковых ингаляторов и растворов для небулайзера.

•Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, окситропи-

ум бромид). Менее мощные бронходилятаторы, чем β2-агонисты, начинают действовать позже (через 40-60 мин.), усиливают действие β2-агонистов. Выпускается в виде ДИ, раствора для небулайзера.

•Системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтительнее – пероральный прием.

•Теофиллины короткого действия – бронходилятаторы, которые ме-

нее эффективны, чем β2-агонисты, но улучшают функцию дыхательного центра и дыхательной мускулатуры.

Быстродействующие препараты (для неотложной помощи). Таблица № 13.

Общее

название

		-
		-
	-	2
		агонисты, адренергики, β стимуляторысимпатомиме, тики
	2
	Короткодействующие β

Действующее

вещество

Альбутерол, битолтерол, фенотерол, изоэтарин, пирбутерол, сальбутамол, тербуталин, метапротеренол,

Механизм действия

Бронхорасширяющее

Побочные эф-	Дли-	Быстрое
фекты	тельное	действие
	действие
Ингаляторы: ре-	Ингаля-
		Ингаляторы
же и менее выра-	торы	++++
жены, чем у таб-	+	Таблетки
леток или сиропа	Таблетки	или сироп ++
Таблетки или	или си-
сироп	роп +/-
(+)
возбуждение сер-
дечно-сосудистой
системы, тремор,
головная боль,
раздражитель-
ность

29

Антихолинерги-		Ипратропиум	Бронхорасши-			(-)		-		++
		бромид,			Небольшая		су-
		окситропиум		ряющее	хость во рту, не-
		бромид			приятный вкус
	ческие
Короткодействующие			Бронхорасширяющее			(++)		+/-		+
					Тошнота,		рвота,
					при высокой кон-
	теофиллины, аминофиллины				центрации		в кро-
					ви судороги, та-
					хикардия,		арит-
					мия,	может быть
					необходимым оп-
					ределение		тео-
					филлина в крови
			-			(++)		НЕ	Обычно		не
					Такие	же,	как у	рекомен-	рекомендует-
			Бронхорасширяю
Эпинефрин/адреналин инъекции					β2-агонистов, но			дуется	ся	для	лече-
				щее	более	выражен-		для дли-	ния	присту-
					ные, а также су-			тельного	пов	астмы,
					дороги, озноб, ли-			лечения	если возмож-
					хорадка,		галлю-		но	примене-
					цинации				ние
									β2-агонистов

Профилактические препараты для длительного контроля БА

•Ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флютиказона пропионат) – самые мощные из существующих противовоспалительных препаратов для длительного лечения астмы. Дозы определяются степенью тяжести БА. Лечение высокими дозами ИГКС назначают через спейсер во избежание побочных эффектов.

Дозы ИГКС, рекомендуемые для лечения больных БА Таблица № 14.

Препарат	Низкие дозы		Средние дозы	Высокие дозы
	мкг/день		мкг/день	мкг/день
Беклометазона	Менее 500		500-1000	Более 1000
дипропионат
(фреон)
		30