6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_при_перегревании_организма_Соседко

легких. При этом основная нагрузка по теплообмену ложится на кожу, кровоток которой резко возрастает. Все это в термонебла­ гоприятных условиях, особенно при физической нагрузке, спо­ собствует развитию теплового удара.

Клиника Клиника перегревания является непосредственным проявле­

нием патофизиологических изменений, обусловленных воздейст­ вием высокой температуры на организм. Различают несколько периодов тепловой травмы.

Иванов К.П. (1982) приводит 3 уровня теплового состояния организма: состояние температурного комфорта, поддерживае­ мое механизмами терморегуляции в пределах нормы или незна­ чительных отклонений; состояние мощной терморегуляторной активности; максимальное напряжение физиологических резер­ вов организма в борьбе с перегреванием.

Первое состояние поддерживается в пределах термонейтраль­ ной зоны или небольших отклонений от нее физиологическими механизмами. При втором состоянии, развивающемся при значи­ тельном температурном воздействии на организм, для поддержа­ ния температурного равновесия включаются такие реакции как интенсивное потоотделение. Это сопровождается неприятными субъективными ощущениями. Тем не менее этот уровень термо­ регуляции не выходит за границы физиологического состояния. Третий уровень является критическим, поскольку организм вы­ нужден использовать все резервные возможности. По мнению автора решающим в поддержании терморегуляторных функций на третьем уровне теплового состояния является температура ЦНС.

В развитии общего перегревания организма различают 3 пе­ риода: 1) латентный; 2) возбуждение; 3) истощение.

Первый период еще определяют понятием «безразличие». Для второго типичны максимальное напряжение механизмов тепло­ отдачи с повышением температуры тела, беспокойство, двига­ тельное возбуждение, повышенная рефлекторная возбудимость, вплоть до гнева, с сильной головной болью, с нарушением сер­ дечно-сосудистой и дыхательной систем. В третьем периоде насту­ пает адинамия с развитием ступорозного состояния, понижением функций сердца, дыхания, газообменапредагональное состояние.

22

Тепловые поражения подразделяют на острые, подострые и хронические (Ажаев А.Н., 1986). В свою очередь, острую тепло­ вую травму делят по степени на легкую, среднюю и тяжелую. Подострую - по форме на дегидратационную, судорожную и смешанную. При хроническом тепловом поражении различают следующие синдромы: невростенический, анемический, сердеч­ но-сосудистый, желудочно-кишечный.

Начальный период перегревания может протекать в виде двух форм. Чаще наблюдается продромальный период. Появляются так называемые «предвестники» травмы - резкая слабость, голо­ вокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, чувство жара, одышка, учащение сердцебиений, тошнота, рвота, носовое крово­ течение и др.

Реже отмечается «внезапная» форма перегревания с быстрой, порой неожиданной, потерей сознания.

Савенкова Н.П. (1982) изучала клинику тепловых воздействий у шахтеров. У шахтеров клинические симптомы перегревания обычно появлялись к концу рабочей смены: головная боль, серд­ цебиения, одышка, «туман» перед глазами, тошнота и довольно часто многократная рвота, судороги мышц конечностей, грудной клетки и живота, реже - кратковременная потеря сознания. Все это было свидетельством поражения прежде всего сердечно­ сосудистой и нервной систем.

Патология со стороны сердечно-сосудистой системы выявля­ лась и клиническими методами обследования. Тацоосциллография показывала повышение артериального (120 ± 2,4 мм рт ст) и средне-динамического давления (97 ± 2,01 мм рт ст). М О К и сер­ дечный индекс были сниженными, а периферическое сопротив­ ление неадекватно повышалось (показатель ослабления сократи­ тельной способности миокарда). Более чем у трети обследован­ ных шахтеров на ЭКГ выявлялись нарушения ритма и проводи­ мости, диффузные изменения в миокарде. Повышение тонуса всего сосудистого русла, и особенно прекапилляров, диагности­ ровалось механокардиографией.

В экспериментах на крысах в период двигательного возбужде­ ния на ЭКГ фиксировалось укорочение электрической систолы за счет ширины зубца Т, снижался вольтаж зубца Р (Макаренко Т.Г.

23

и соавт., 1978). Одновременно устанавливалась активизация гликолитических процессов в миокарде при повышенном потребле­ нии углеводов из крови. Указанные изменения говорят о резком повышении сердечно-сосудистой деятельности в этот период и усилении углеводного обмена в сердечной мышце. На ЭКГ также наблюдались аритмия, электрическая альтернация. Причин тому было несколько: гипоксия тканей, непосредственное действие тепла на миокард, гипокапния, нарушение кислотно-щелочного равновесия, водно-солевого обмена, поражение надпочечников, аутоинтоксикация. Эти факторы являются определяющими и в нарушениях у людей функции жизненно важных нервных цен­ тров: двигательное возбуждение, судороги мышц конечностей до опистотонуса с паузами в 3-10 мин, галлюцинации, бред, страх, расстройство речи и зрения.

Усиленное потоотделение приводит к потере до 12 л воды в сутки (Ажаев А.Н., 1986). Потеря воды в количестве 1-2% массы тела вызывает жажду. При потере 5-6% исходной массы тела развивается состояние водного истощения. Угрожающие жизни явления возникают при потере организмом более 10% массы тела (Адольф Э., 1952; Kerslake D.K., 1972).

Типичным симптомом в клинике перегревания организма яв­ ляется повышение температуры тела. Повышаясь с первых дней неблагоприятного воздействия теплового фактора, температура тела может достигать высоких цифр (до 41-43° С под языком и в подмышечной впадине). Считается, что верхней критической границей между жизнью и смертью является температура тела 43° С. Функционирование клеток организма рассчитано на опре­ деленную температуру, превышение которой приводит к их дез­ организации и гибели. Козлов Н.Б. (1990) рассматривает достиже­ ние предельного повышения температуры как один из возможных непосредственных механизмов летального исхода. Это может про­ изойти в период постоянного воздействия на организм высокой температуры с непрерывным повышением температуры тела.

Кожные покровы вначале краснеют, становятся влажными. Затем кожа бледнеет, становится сухой и горячей на ощупь. Вви­ ду развивающейся гипоксии появляется цианоз губ и ушей.

С дегидратацией организма связаны головная боль, голово­ кружение, спутанная речь, прекращение слюноотделения, ослаб-

24

ление зрения и слуха, спазмы и нарушение глотания, прекраще­ ние мочеиспускания, боль в конечностях, потеря сознания (Волович В.Г., 1986). Взаимосвязанное с дегидратацией солевое изну­ рение сопровождается слабостью, апатией, тошнотой, рвотой, сильными желудочными спазмами, ортостатическим обмороком. В результате снижения хлоридов в плазме крови повышается возбудимость м ы ш ц с развитием сильных судорог. В период «ис­ тощения» развивается адинамия с резким снижением всех жиз­ ненных функций.

Внекоторых случаях клиническая симптоматика при гипер­ термии может быть обусловлена кровоизлияниями в головной мозг и внутренние органы.

Влитературе приводятся данные о классификации перегрева­ ния организма по степени перегревания с прослеживанием со­ стояния пострадавшего на каждом этапе (табл. 1).

Таблица 1 Показатели теплового состояния человека

при различных степенях перегревания организма1

Показатели

Теплоощущения

Температура тела в подмышечной впадине, ° С

Температура тела под языком, ° С Потери массы тела, г/час Частота пульса, уд/мин

Степень перегревания

	I	II	III
	тепло	жарко	очень
			жарко
	до 37,2°	37,3-38,0 38,1-39,5
	до 37,4°	37,5-38,2 38,3-40,0
	до 350	350-650 650-1200
	90	90-120	120-160

/Для первой степени перегревания характерно напряжение ме­ ханизмов терморегуляции на фоне тепловой стабильности внут­ ренней среды организма. В целом, состояние человека удовле­ творительное, но могут отмечаться вялость, апатия, адинамия. Существенных жалоб нет.

1 Информационное письмо Ц В М У МО СССР № 161/1/1/621 от 12.01.1984 г.

25

При второй степени перегревания наблюдаются симптомы срыва приспособительных механизмов. Развивается тепловой дискомфорт с повышенным потоотделением и повышением тем­ пературы тела до 38,2° С, с учащением пульса. Кожные покровы и склеры гиперемированы.

При третьей степени перегревания происходит срыв компен­ саторных механизмов с развитием типичной клиники тепловой травмы. Температура тела повышается до 40° С, пульс учащается до 140 уд/мин, становится аритмичным, систолическое давление повышается, а диастолическое снижается. Кожные покровы рез­ ко гиперемированы с цианотичным оттенком, выраженное пото­ отделение («пот стекает каплями»). Ощущение сильного жара, сердцебиения, головокружение, головная боль, пульсация сонных и височных артерий, двигательное возбуждение, тяжесть в облас­ ти сердца.

Четвертая степень перегревания - тепловой удар. Это особая и наиболее тяжелая форма гипертермии.

Анализ литературы по тепловому удару и собственные данные приводит Тилис А.Ю. (1973). Впервые это состояние у солдат во время марша описал военный врач Horn в 1760 году. На большом числе наблюдений Hiller A.H. (1902) описал 3 формы теплового удара: асфиксическая; паралитическая (дискразическая); психо­ патическая. Для первой формы характерны слабость, обильное потоотделение, головокружение, частое и поверхностное дыха­ ние, падение сердечной деятельности, цианоз губ и ушных рако­ вин. Затем потоотделение резко уменьшается и прекращается. Кожные покровы - сухие и горячие.

При паралитической форме преобладают нервные расстрой­ ства. Судорожные сокращения мышц конечностей до опистотонуса, резкое ослабление сердечной деятельности и дыхания. Психопатическая форма перегревания проявляется галлюцина­ циями, бредом.

По всей видимости, такое деление теплового удара имеет условный характер ввиду того, что все указываемые признаки могут наблюдаться у одних и тех же лиц в разном сочетании.

В суммированном виде клиническая симптоматика теплового удара включает следующие основные симптомы: прогрессирование повышения температуры тела до 41-43° С, головная боль,

26

головокружение, слабость, сердцебиения. Усиление сердечной деятельности на первом этапе, а затем ее падение. Учащение ды­ хания с переходом в дыхание Чейн-Стокса, вплоть до паралича дыхательного центра. Тошнота, рвота. Усиленное потоотделение с последующим его прекращением. Кожа вначале влажная, затем сухая, горячая. Двигательное возбуждение, судороги, иногда эпилептического характера, беспокойство, раздражительность, страх, галлюцинации, расстройство речи, зрения, слуха. Помра­ чение сознания от легкой степени до комы.

Аналогичную картину имеет солнечный удар, который возни­ кает от прямого действия солнечных лучей на обнаженную голо­ ву, особенно при выполнении физической работы. При солнеч­ ном ударе могут быстро наступить потеря сознания, резкое паде­ ние сердечной деятельности, паралич дыхательного центра. Для солнечного удара более типичны психоневрологические наруше­ ния - судороги, психомоторное возбуждение, галлюцинации, страх, бред, ограничение движений вплоть до невозможности самостоятельно передвигаться, кровоизлияния в головной мозг и внутренние органы.

Не все авторы склонны делить тепловую травму на тепловой и солнечный удары, ввиду отсутствия существенной разницы в их патогенезе и клинических проявлениях. Преобладание при сол­ нечном ударе неврологической симптоматики не исключает в его патогенезе общее перегревание организма.

В опытах на собаках, проведенных Тилисом А.Ю. (1950) на площадке с воздействием на них солнечных лучей, выявлено три периода повышения ректальной температуры: первый (продол­ жительностью от 25 до 55 мин) - с 37,8-38,5° С до 40-40,5° С; второй (продолжительностью от 35 до 212 мин) - от 40-40,5° С до 42-42,2° С; третий (продолжительностью от 10 до 50 мин) - до 43-44° С. Продолжительность солнечного удара от начала экспе­ римента до смерти собаки составила от 70 до 320 мин (в среднем 158 мин). Повышение температуры тела по периодам является важным показателем острого перегревания организма и обычно предшествует клиническим проявлениям тепловой травмы.

По наблюдениям Барабаша В.Л. (1995) развитию теплового удара в 70% случаев предшествовал продромальный период про­ должительностью от 30 мин до 30 суток. У пострадавших в этот

27

период отмечались головная боль, головокружение, слабость, чувство жара, сухость во рту, сердцебиения, снижение остроты зрения. Прогностически неблагоприятными симптомами продро­ мального периода автор считает нарушения психики.

Результаты проведенного Барабашем В.Л. (1995) клиническо­ го, нейрофункционального и патоморфологического исследова­ ния позволили прийти ему к заключению о том, что ведущими при тепловом ударе являются изменения в ЦНС, которые он оп­ ределил как метаболическую энцефалопатию. Выделены сле­ дующие неврологические синдромы теплового удара: коматоз­ ный (в 70% случаев); судорожный; оболочечный; рассеянной неврологической симптоматики и полиневритический. Прогноз определяли длительность и глубина комы. Прогрессивное нарас­ тание комы свидетельствовало о грубых расстройствах ЦНС. При длительности комы свыше 2 часов, несмотря на интенсивное лечение, прогноз был неблагоприятным.

28

Глава 2. Обстоятельства возникновения перегревания организма

Исследованные нами 121 случай по обстоятельствам возник­ новения, клиническим проявлениям и исходу в большинстве сво­ ем относятся к острому перегреванию организма.

Анализ обстоятельств получения тепловой травмы представ­ лен в таблице 2. Наибольшее число лиц пострадало во время раз­ личных занятий на открытой местности в жаркое время суток - 44 (36,4%). Среди них в 30 случаях занятия проводились без средств индивидуальной защиты на открытой местности. В част­ ности, в 9 случаях пострадали участники так называемых «мар­ шей-бросков» на дистанции 10-12 км. Например, группа молодых людей осуществляла в августе месяце в г. Уссурийске Примор­ ского края учебный «марш-бросок» ускоренным шагом и бегом на дистанцию 12 км. Температура воздуха достигала в 17 часов 33,3° С, влажность - 55%. Четверо юношей во время этого заня­ тия потеряли сознание и были доставлены в медсанчасть. Один из них (гр-н Л., 19 лет) был госпитализирован в состоянии тяже­ лой комы. Несмотря на оказание реанимационной помощи, в первые сутки скончался.

Аналогичный случай произошел также на Дальнем Востоке в июле, когда несколько юношей во время ускоренного марша на 10 км потеряли сознание. Погода была безветренной и безоблачной. Температура воздуха - 30,5° С, влажность - 85%. За 2 км до конца марша поступила команда ускорить шаг. Гр-н Щ., 18 лет, не добе­ жав 500-600 м до финиша, упал, потеряв сознание. На марше был без головного убора. Пострадавшего перенесли в тень, смачивали водой лицо и грудь, давали вдыхать нашатырный спирт. В меди­ цинское учреждение доставили без признаков жизни. Реанимация оказалась безуспешной. Четверо других лиц, получивших тепло­ вую травму на этом же занятии, пришли в сознание в стационаре и после оказания необходимой медицинской помощи были выписа­ ны. 14 лиц подверглись гипертермии во время занятий в средствах индивидуальной защиты - в противогазах и в костюмах химиче­ ской защиты (ОЗК).

29

Гр-н М., 19 лет, в ОЗК и в противогазе пробежал 1400 за 12 мин. Затем без противогаза в ОЗ К за 44 мин преодолел дистан­ цию в 3150 м. На финише упал. С него сняли ОЗК. Он сказал, что хочет спать и просил его не трогать. Его положили в тень, где он вскоре потерял сознание. Окружающие полагали, что он спит. Через 2 часа обнаружен мертвым. Гр-н Ж., 20 лет, на Дальнем Востоке в июле при температуре воздуха 30° С во время учебных занятий бежал на дистанцию в противогазе и ОЗК. В течение 50минутного кросса 6-8 раз падал, поднимался и вновь бежал. За­ тем потерял сознание. Первая помощь оказывалась на месте про­ исшествия. В стационар доставлен без признаков жизни.

			Таблица 2
	Обстоятельства возникновения
	перегревания организма
	Обстоятельства	Число	%
		наблюдений
	Учебные занятия на открытой местности
	в летнее время:
	- без средств индивидуальной защиты	30	24,8
	- в средствах индивидуальной защиты	14	11,6
	Спортивные мероприятия	28	23,1
	Нахождение в регионе с жарким климатом
	неадаптированных к нему людей	16	13,2
	Выполнение тяжелой физической работы на
	открытой местности при высокой темпера­
	туре воздуха	10	8,3
	Нахождение в технике при высокой темпе­
	ратуре окружающего воздуха	10	8,3
	Нахождение под открытым солнцем в тече­
	ние нескольких часов	4	3,3
	Работа в горячих цехах	2	1,7
	Прочие	7	5,7
	Всего	121	100

Во время занятий строевой подготовкой на открытом плацу перегревание с летальным исходом наступило у 5 человек. В од-

30