3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Otvety_Operativnaya_khirurgia_i_topograficheskaya_anatomia_po_voprosam

Брюшная аортография (А. брюшной аорты и ее ветвей) применяется при поражениях паренхиматозных органов и забрюшинного пространства, кровотечении в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт. Брюшная аортография позволяет обнаруживать гиперваскулярные опухоли почек, одновременно могут выявляться метастазы в печень, другую почку, лимфатические узлы, прорастание опухоли в соседние органы и ткани.

Целиакография (А. чревного ствола) выполняется для уточнения диагноза при опухолях, травмах и других поражениях печени и ее сосудов, селезенки, поджелудочной железы, желудка, желчного пузыря и желчных протоков, большого сальника.

Верхняя мезентерикография (А. верхней брыжеечной артерии и ее ветвей) показана при дифференциальной диагностике очаговых и диффузных поражений тонкой и толстой кишок, их брыжейки, поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, а также в целях выявления источников кишечного кровотечения.

Почечнаяартериография(А. почечной артерии) показанапри диагностикеразличных поражений почек: травм, опухолей. гидронефроза, мочекаменной болезни.

Периферическая артериография, при которой получают изображение периферических артерий верхней или нижней конечности, применяется при острых и хронических окклюзионных поражениях периферических артерий, заболеваниях и травмах конечностей.

Верхняя кавография (А. верхней полой вены) осуществляется в целях уточнения локализации и распространенности тромба или сдавливания вены, в частности при опухолях легких или средостения, для определения степени прорастания опухоли в верхнюю полую вену.

Нижняя кавография (А. нижней полой вены) показана при опухолях почек, преимущественно правой, используется также для распознавания илеофеморального тромбоза, выявления причин отеков нижних конечностей, асцита неясного происхождения.

Портография (А. воротной вены) показана для диагностики портальной гипертензии, поражений печени, поджелудочной железы, селезенки.

Почечная флебография (А. почечной вены и ее ветвей) проводится в целях диагностики болезней почек: опухоли, камни, гидронефроз и др. исследование позволяет выявить тромбоз почечной вены, определить локализацию и размеры тромба.

7. Сосудистый шов. История его разработок, техника, варианты, принципы.

В 1884 г президента Франции ранили в правую половину туловища. Оперировать не стали, т. к. думали, что сусуд нельзя сшить, он спадётся, будет тромбоз или стеноз, неминуемая смерть.

1912г. – ОлексисКоррельполучилНоб. премиюзаразработкусосудистогошва. 1905г. – ОрденПочётного Легиона. 60-70-е г. В России Гудов – прибор для сшивания сосудов, поже скопирован зарубежными фирмами. Коневский – бесшовное соединение сосудов при помощи канюль.

Принципы наложения сосудистого шва. О. Коррель сформулировал главные условия успеха сосудистого

шва:

1.Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (интимой).

2.Наложение сосудистого шва следует производить без травмирования интимы (иначе – тромб), используются атравматичные иглы.

3.Шовный материал не должен выходить в просвет сосуда (нарушается ламинарность течения, возникают торбулентные завихрения – тромб).

4.Шов должен быть герметичным (осуществляется за счёт непрерывного шва).

5.Шов не должен вызывать сужение сосудов или сосудистых анастомозов.

Суть аппаратного сшивания сводится к одновременному наложению мелких танталовых скрепок (по типу тех, что соединяют листы тетрадей) на бое стенки сосудов, разбортованных (вывернутых) на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу.

8. Оперативная ангиология. Вклад отечественных учёных.

Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях являются жизнесохраняющими.

Современный этап сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, связанными с разработкой совершенной (селективной) вазографии с определением скорости и объема кровотока и уровней окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а так же разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен.

71

Большим достижением можно считать разработку микрохирургии - хирургии под микроскопом, позволяющей восстанавливать кровоток даже в мелких сосудах диаметром 0,5-3 мм.

История сосудистой хирургии начинается с глубокой древности и сохранила важнейшие ее имена. С именами Антилуса и Филагриуса (III - IV в.) связаны классические способы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Парэ первым внедрил в 16 веке перевязку артерий на протяжении. Первым хирургом, сшившим сосудистую стенку (1759 г.) был Хелоуел (Helowel), а разработка современного сосудистого шва принадлежит Каррелю (Carrel, 1912 г.). Современный же этап сосудистой хирургии связан с работами американского хирурга Де-Беки, а так же отечественных хирургов Б. В. Петровского, Г. М. Соловьева, В. И. Бураковского, А. В. Покровского и многих других.

Из болезней артерий, подлежащих хирургическому лечению, выделим пять основных видов.

Пороки развития и аномалии: Коарктация аорты, незаращение артериального (Боталлова) протока, комбинированные пороки сердца и сосудов, сосудистые опухоли (родимые пятна), синдромы сдавления при шейном ребре.

Аорто-артерииты: болезнь Такояси, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбангинит (болезнь Бюргера).

Атеросклероз и его последствия: ишемические болезни сердца, мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий.

Травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы. Окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы.

Операции при окклюзии артерий относятся к неотложным. Острые эмболии любой локализации обязан уметь диагностировать каждый врач и владеть техникой эмболэктомии.

9. Операции при артериальной окклюзии. Открытая и закрытая тромбэктомия, тромбинтимэктомия, варианты шунтирования.

Острая и хроническая закупорка (окклюзия) артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови. Три главных условия тромбообразования определил один из основоположников патологической анатомии Р. Вихров: 1) повреждение стенки артерии (например, руптура атеросклеротической бляшки); 2) нарушение свертываемости крови; 3) замедление кровотока.

Острая окклюзия магистральных сосудов чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца (более 50% случаев), при которых тромботические массы накапливаются в расширенном левом предсердии. Известна типичная локализация “застревания” эмболов: чаще всего тромбы локализуются в бедренной артерии (34% случаев); в наружной подвздошной артерии (30%); в 14% эмболы локализуются в a. Poplitea и в 13,6% - в области бифуркации аорты. На верхней конечности эмболия артерий наблюдается значительно реже: в зоне бифуркации a. Brachialis - в 9,1%, в стволе плечевой артерии - в 4,5%.

Эмболэктомия относится к срочным операциям, ее необходимо произвести не позже 6-8 часов от начала окклюзии во избежание ганрены конечности. Техника операции состоит из следущих моментов: обнажение артерии в месте локализации эмбола, введение через разрез артерии (при этом она не кровит) ретроградно катетера Фогарти с баллоном, после раздувания которого извлекают эмбол и, убедившись в востановлении кровотока, производят ушивание разреза артерии.

Тромбэктомия – закрытая производится с помощью зонда Кобата – при недавних тромбах. Открытая – для поздних, сросшихся со стенкой тромбов, разрез делается продольно на стенке сосуда, отсепаровывается тромб, и удаляется.

Тромбинтимэктомия – устраняет не только тромб, но и атеросклеротическую бляшку. Отслаивается интима, повреждённая атеросклеротичексим процессом и удаляется. Интима восстанавливается.

Тромбэндартериоэктомия заключается в оперативном удалении утолщенной интимы вместе с атеросклеротическимимассамивзонесуженияартерии. Этаоперациядопустимавкрупных сосудах ссильным кровотоком. Производят ее в несколько этапов. Из разреза стенки сосуда по окружности отделяют интиму от мышечно-адвентициального слоя и образованную таким образом трубку рассекают поперек. Затем с помощью кольцеобразного инструмента интиму в виде трубки отделяют на необходимом протяжении и отсекают дистальнее зоны ее поражения.

Обходное (или прямое) шунтирование тарлон-лавсановым протезом (могут отторгаться).

Аутовенозное обходное артериальное шунтирование – выделяли поверхностную вену, перевязывали коллатерали и вшивали в сосуд выше и ниже препятствия. Тог – васкуляризация ткани. Вену нужно перевернуть, чтобы нге мешали клапаны.

В качестве аутоткани используют сосуды большого сальника – вшиваются выше места повреждения. При сужении коронарных артерий получила распространение операция аортокоронарного шунтирования. Для

72

создания шунта используют взятую с бедра больного v. Saphena magna. Один ее конец вшивают в аорту, а другой соединяют со стволом пораженной венечной артерии дистальнее зоны окклюзии.

Чрезкожнаяангиопластика(эндоваскулярнаядилатация)заключаетсяво введениивбедренную артерию с помощью пункции 2х-просветного катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном и подведением его к месту сужения артерии, например коронарной. С помощью баллона артерию расширяют до необходимого диаметра. Чаще всего эту операцию делают при коронаросклерозе, стенозе почечных артерий под контролем рентгена.

Протезирование сосуда или ангиопластика предусматривает замену пораженного участка аорты или других артерий искусственным пластмассовым тканным или плетенным сосудом соответствующей формы и диаметра.

10. Свободная кожная пластика.

Различают три основных вида свободной пересадки кожи:

1)пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0,2—0,3 мм, в состав которых входят эпидермис и сосочковый слой дермы [способы Ревердена, Тирша (Tiersch)];

2)пересадка кожных лоскутов средней толщины — 0,4—0,6 мм, т. е. 2/3—3/4 всей толщи кожи (способы Яновича-Чайнского, Педжета);

3)пересадка кожи во всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Б. В. Парина, Ю. Ю. Джанелидзе).

Пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша

Перед операцией одновременно производят подготовку раневой или грануляционной поверхности и участка кожи, откуда намечено взять лоскуты эпидермиса для пересадки. К грануляциям прикладывают антисептические примочки, избыточные сосочки грануляций удаляют скальпелем или ножницами. После этой процедуры надо добиться тщательного гемостаза, иначе пересаженные лоскуты будут отторгнуты гематомой.

Трансплантат (так называются пересаживаемые участки тканей) берут чаще с кожи наружной поверхности бедра. На этом участке кожу предварительно обмывают водой с мылом, а затем обрабатывают спиртом. Йодной настойкой смазывать кожунельзя, так как это понижает жизнеспособность трансплантата.

Подкожный слой инфильтру-ют 0,25% раствором новокаина в пределах границ взятия трансплантатов. Ассистент оттягиваеткожувпротивоположную сторону, ахирургвэтовремя специальным широкимножом или бритвой пилящими движениями срезает тонкий слой эпидермиса в виде ленты шириной 1,5—2 см и длиной в несколько сантиметров (рис. 40). Чтобы лоскуты не сворачивались, их осторожно расправляют на плоскости ножа, орошая каплями теплого физиологического раствора. Трансплантаты переносят на подготовленную заранее поверхность раны и укладывают полосками на незначительном расстоянии друг от друга. Закончив пересадку, рану прикрывают сверху салфеткой из тюля или марли с редкой сеткой и приклеивают ее вокруг раны клеолом. Сверху накладывают марлевые салфетки, которые закрепляют стерильным бинтом (без давления!) или наклейкой. Повязкусменяют через 14—15 дней. Донорский участок кожи также закрывают повязкой.

Пересадка лоскутов кожи средней толщины

Пересадка лоскутов кожи средней толщины, которые называются лоскутами сетчатого слоя, имеет широкие показания: для закрытия ран после свежей травмы, для устранения рубцовых деформаций кожи различного происхождения, для закрытия гранулирующих ран, язв, после иссечения опухолей и т. п. (А. Н. Филатов). Операцию начинают с иссечения необходимой величины кожных лоскутов при помощи дерматома. Дерматом состоит из полубарабана, по которому двигается плоский нож, прикрепленный к раме (рис. 41). Расстояние между ножом и барабаном регулируется микрометрическим винтом в зависимости от необходимой толщины лоскута.

Предварительно определяют размеры лоскутов, необходимых для пересадки, и место, откуда их можно иссечь. Набарабандерматоманаклеиваютфибринную пленкутолщиной 0,12—0,15мм. Наружную поверхность пленки и кожу на донорском участке смазывают тонким слоем клея(по М. В. Колокольцеву). Движениями ножа дерматома срезают необходимого размера кожный лоскут толщиной 4—6

мм. Лоскут по мере продвижения дерматома приклеивается к фибринной пленке. После освежения раны кожный лоскут вместе с фибринной пленкой переносят на раневую поверхность. Для остановки кровотечения из мелких сосудов на месте пересадки лоскута рану припудривают порошком, состоящим из сухойгемостатической губки,сухоготромбинаипенициллина. Кожныйлоскутвместесфибриннойпленкой укладываюттак,чтобыкрая его выходили за пределы границ раны на 0,3—0,5 см. Далее лоскут подшивают к краям раны тонкими и редкими кетгутовыми швами. Трансплантат закрепляют обычной давящей повязкой и создают строгий покой для оперированной части тела. При пересадке кожи на конечность ее иммобилизуют гипсовой повязкой. Первую

73

перевязку делают через 8—10 дней после операции; излишки трансплантата по краям удаляют ножницами, увлажнив предварительно пленку каким-либо антисептическим раствором.

Свободная пересадка лоскутов кожи во всю толщину

Пересадкалоскутов кожи во всютолщуимеет большую практическуюценность,так как эти лоскуты хорошо противостоят внешним воздействиям, практически почти не сокращаются, не сморщиваются после приживления и дают хороший косметический эффект. Однако применение полнослойных кожных трансплантатов не позволяет закрывать большие дефекты кожи, так как донорский участок (место, откуда берут трансплантат) самостоятельно не эпителизируется. Поэтому после взятия лоскута рану необходимо зашить, что ограничивает применение лоскутов кожи во всю толщу.

В связи с этим большинство методов пересадки лоскутов кожи во всю толщу направлено к тому, чтобы увеличить площадь трансплантата за счет образования в лоскуте отверстий, позволяющих растягивать его (способы Дугласа, Дрегстедта и Вильсона, Парина, Джанелидзе и др.) (рис. 42).

Операцию обычно начинают с подготовки раневого ложа, затем приступа ют к иссечению лоскута соответственно размерам дефекта кожи. Для увеличения площади трансплантата, а также для устранения скоплений под лоскутом крови и экссудата наносят на нем продольные разрезы. После иссечения лоскута раневую поверхность донорского участка зашивают. На подготовленное ложе укладывают трансплантат и подшивают его к краям дефекта тонкими капроновыми швами (на лице лучше подшивать лоскут конским волосом); накладывают повязку.

Все описанные выше способы пересадки кожи относятся к аутопластике, т. е. взятию трансплантатов на здоровых участках кожи больного. В последнее времястали применять гомопластику преимущественно в виде пересадки лоскутов кожи, взятой от неинфицированных трупов.

Пересадка трупной кожи незаменима при обширных дефектах кожи, так как представляется возможность взять материал в неограниченном количестве. При гомотрансплантации стремятся применять консервированную кожу совместимой группы крови.

Консервирование осуществляется методом быстрого замораживания (до 70—79°) и высушивания в вакуумаппарате. На подготовленную к пересадке раневую поверхность (чаще при ожогах) укладывают лоскуты консервированной ткани и подшивают редкими кетгутовыми швами. Пересаженный гомотрансплантат хотя и не приживает, но создает благоприятные условия для регенерации тканей и защищает большуюповерхность раны от высыхания и потери тканевой жидкости (А. Н. Филатов).

11. Пластика местными тканями.

Пластика местными тканями заключается в замещении дефекта кожи (после операции, иссечения рубцов и др.) за счет перемещения окружающих участков здоровой кожи.

Наиболее простым способом использования местных тканей являетсясближение краев раны после отслойки их, а также ослабляющие разрезы в стороне от раны, позволяющие сузить зияние ее.

Ослабляющие разрезы делают с какой-либо стороны дефекта кожи, а для мобилизации (с целью заимствования) значительного участка кожи производят несколько разрезов в различных местах в зависимости от формы кожного дефекта. Чаще всего ослабляющие разрезы используют во время операций, при которых возможно большое натяжение швов или образуется небольшой дефект кожи (после ампутации молочной железы, иссечения больших рубцов кожи и т. п.)

Основнымметодомместнопластическихоперацийявляетсяперемещениевстречных кожных лоскутовв виде различных фигур (треугольники, ромбы).

А. А. Лимберг в 1946 г. впервые создал объективный метод планирования местнопластических операций, применив математический расчет для рационального использования местных запасов тканей.

Руководствуясь этим принципом, перед операцией составляют план перемещения встречных треугольных лоскутов кожи с таким расчетом, чтобы закрыть полностью дефект и не вызвать натяжения, иначе может наступить омертвение краев лоскута. Жизнеспособность тканей повышается тем, что дляперемещения выкраивают лоскут

кожи с подложной клетчаткой и фасцией.

Показанием для этого вида пластики являются рубцовые деформации лица, трофические язвы конечностей, большие дефекты кожи после операции, например, ампутации молоченой железы.

12. Пластика отдалёнными тканями на питающей ножке. Итальянский метод пластики

Итальянский метод пластики заключается в одновременной заготовке лоскута на ножке и перемещения его к месту дефекта кожи. Лоскут берут в таких областях тела, которые можно перемещать на большое расстояние, например на руках или ногах.

74

Выкраивают лоскут обычно на плече или голени и подводят к месту дефекта. При этом следует избегать перегибов питающей ножки и натяжения лоскута, а также не создавать тяжелого для больного вынужденного положения.

Лоскут берут вовсю толщу кожи, рану на этом месте не зашивают, а прикрывают стерильными салфетками. Наличие раны после выкраивания лоскута (на донорском участке) ограничивает возможности пересаживать большиетрансплантанты этим способом. Длина лоскута не должна превышать ширину питающей ножки больше чем в 2 раза.

Из-за длительного положения больного в вынужденной и часто неудобной позе итальянский метод пересадки кожи применяют редко. Разработанная методика перемещения филатовского лоскута на ножке устраняет эти неудобства и дает более жизнеспособный трансплантат.

Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову

Этот метод пластики заключается в предварительной подготовке длинного стебельчатого кожного лоскута, имеющего две питающие ножки, который после заживления раны и соответствующей тренировки подшивают одним концом к месту дефекта кожи.

Под местной новокаине вой анестезией двумя параллельными разрезами, несколько расходящимися на концах, выкраивают кожную ленту необходимой длины и ширины. Величина кожной ленты может быть различной: от 5 до 10 см в ширину и от 5 до 40 см в длину. Наиболее удобное место для образования стебля— передняя брюшная стенка.

Длина и ширина кожной ленты зависят от места взятия лоскута, толщины подкожного жира, способа перенесениястеблякдефектуипотребностивпластическомматериале.Допустимоесоотношениемеждудлиной и шириной кожного лоскута определяется необходимостью сшить края кожи после выделения лоскута и образовать трансплантат в виде длинной трубки.

Во время отслойки кожной ленты следят, чтобы толщина ее на всем протяжении была одинаковой. В лоскут входят все слои кожи с жировой клетчаткой и поверхностной фасцией.

Когда кожный лоскут выкроен, тщательно останавливают кровотечение и приступают к с шиванию его краев в виде трубки. Чтобы сшивание произошло без натяжения, удаляют из лоскута излишки жировой ткани. Для удобства наложения швов кожную ленту слегка перекручивают, после чего становится видна ее раневая поверхность.

Перед сшиванием стебельнеобходимо поднять на тупых крючках кверху.

Накладывают швы из тонкого шелка или капрона как можно ближе к краям трансплантата. Обращают внимание на то, чтобы последние швы по краямкожной трубки не вызывали сдавления . После зашивания стебля приступают ксшиванию кожи под ним. Затем сшивают треугольники на месте перехода с материнской почвы на стебель. Эти места следует тщательно зашивать, чтобы не нарушить герметизации раны. Лоскут прикрывают легкой повязкой или наклейкой. Швы снимают через 8—10 дней.

Очень важным моментом, обеспечивающим развитие коллатеральных кровеносных сосудов в стебельчатом лоскуте, является его тренировка. Для этого после снятия швов приступают к ежедневным перетягиваниям мягкой резиновой трубкой того конца стебля, который намечен для дальнейшего перемещения. Тренировку начинают с 5 минут и доводят ее продолжительность до одного часа в сутки. Продолжаетсятренировка всреднем 2 недели: сначала лоскут бледнеет, но в дальнейшем, по мере развития коллатералей из другой ножки, окраска его перестает изменяться.

Перемещение стебельчатого лоскута производят следующим образом: после соответствующей тренировки лоскут пересекают у основания одной из ножек и подшивают на кисть руки в подготовленный разрез (рис. 39). После приживления ножки лоскута на кисти производят снова тренировку ножки, связанной с туловищем. Через 2—3 недели эту ножку пересекают и переводят лоскут вместе с кистью руки к месту назначения. Здесь лоскут частично рассекают и подшивают к освеженным краям дефекта, сохранив связь с кистью до полного приживления. Только после этого пересекают ножку на кисти и полностью используют взятый трансплантат.

13. Эстетическая хирургия.

Некрасивая внешность является проявлением болезни. Авиценна

Кэстетическим (косметическим) операциям относятся хирургические вмешательства, которые проводят

сцелью устранения врожденных и приобретенных внешних дефектов, способствующие получению оптимального послеоперационного рубца, удовлетворяющего пациентов в эстетическом отношении.

Операции изменения внешности.

Коррекция торчащих ушных раковин (лопоухости). Пластика подбородка. Эстетические операции на губах .

75

Эстетическая хирургия лица является разделом общей пластической хирургии и состоит из двух подразделов: омолаживающая хирургия и хирургия изменения внешности. И те, и другие операции в равной степени популярны, однако к изменению внешности прибегают чаще всего лица молодого возраста.

Операции изменения внешности требуют от хирурга-косметолога наблюдательности, знания пространственной геометрии и умения на глаз определять пропорции лица. Хирург должен помнить о естественной асимметрии человеческого лица, которая часто проявляется в форме носа, расположении глаз и бровей, а также уголков рта. Две половинки лица, как правило, не дают одинакового зеркального отображения, тем не менее, зрительно такое лицо кажется нормальным.

Опыт наглядно показал, что в пропорциях лица идеальной математической симметрии не бывает, существует лишь симметрия зрительная, т. е. приблизительная. Хирург в своей работе лишь пытается приблизиться к идеальной симметрии, не учитывая конечные возможности человека и различное заживление ткани у разных людей, результат всегда бывает чуточку асимметричен. Вопрос состоит лишь в том, насколько хирург смог приблизиться к идеальной модели.

Перед операцией по изменению внешности хирург должен тщательно все это проанализировать. Планирование операции учитывает состояние окружающих частей лица. Яркий пример: длинный, с горбинкой нос у пациентов со скошенным подбородком становиться гармоничным после увеличивающей пластики подбородка(!) силиконовым имплантатом.

Операции изменения внешности. К этим операциям относятся вмешательства по изменению формы и (или) размеров любых частей лица. Изменение формы носа может так разительно преобразить лицо, что пациент рискует быть не узнанным даже родными и близкими. Современная пластическая хирургия может увеличить или уменьшить длину носа (вдоль спинки), высоту носа (от верхней губы до кончика носа), сузить либо расширить ноздри с изменением их конфигурации, сузить кончик носа либо устранить его расщепленность, удалить горб спинки либо устранить ее западение (седловидный нос), уменьшить ширину костной пирамиды носа, поднять или опустить кожную перегородку (колумеллу). Все эти вмешательства производят из двух основных доступов: внутреннего (эндоназального) и наружного. Обычно грамотно проведенная ринопластика при корректно сформулированных показаниях дает выраженный эстетический эффект, хорошо переносится пациентами и заметно улучшает внешность. Коррекция торчащих ушных раковин (лопоухости) Являет собой образец несложной, легко переносимой амбулаторной операции, результатом которой является потрясающий эстетический эффект. Шестилетний возраст является оптимальнымдляпроведенияотопластики. Этосвязано каксподатливостьюхрящей,таки спредупреждением развития комплекса неполноценности, когда вашего малыша начнут дразнить и щелкать по ушам одноклассники. Хотя возрастных ограничений для этой операции нет. В большинстве случаев после операции остается тонкий нежный рубец на задней поверхности ушной раковины в складке противозавитка, поэтому постороннему взору практически не доступен. Пластика подбородка Является сравнительно редкой операцией и производится с целью приведения подбородка в соответствие с окружающими частями лица и оптимизацией профиля. При выступающем подбородке производится резекция кости либо горизонтальная остеотомия со смещением нижнего фрагмента назад с фиксацией серкляжными швами (уменьшающая ментопластика). При скошенном подбородке наоборот нижний фрагмент выдвигается вперед, либо поднадкостично помещается силиконовый имплантант, приводящий к увеличению подбородка спереди (увеличивающая ментопластика, аугментация подбородка). При остальных операциях используются два доступа: наружный разрез, располагающийся в кожной складке под подбородком, и внутренний разрез, производимый в 5-б мм от перехода складки слизистой нижней губы.

К операции по изменению внешности можно отнести изменение разреза глаз, а точнее - перемещение наружного угла глаза кверху (чаще) или книзу (реже).

Многие женщины желают увеличить глаза за счет удлинения глазной щели кнаружи. Такая операция разработана, техника ее заключается в горизонтальном рассечении кожи и конъюнктивы с последующим сшиванием их. Однако это вмешательство производят только в случае врожденного либо приобретенного фимоза глазной щели (сращения век) с целью открыть глазное яблоко и привести глазную щель к нормальным размерам.

На Востоке весьма популярной является операция трансформации монголоидных глаз в европейские. Суть метода заключается в создании складки верхнего века и ликвидации эпикантуса, который, как правило, сопровождает монголоидную форму верхнего века.

ЭстетическиеоперациинагубахЧащевсего проводятсясцельюихувеличенияилиуменьшения,атакже формирования новой, более выразительной линии Купидона (лук Купидона, линия Амура), являющейся границей красной каймы верхней губы.

76

К разряду редких операций следует отнести клиновидную резекцию нижней губы при ее отвисании, удлинение ротовой щели при микростоме (операция аналогична удлинению глазной щели), укорочение ротовой щели.

Умеренные деформации овала лица, западание контуров в области височно-нижнечелюстного сустава и скуловых костей можно корректировать введением гидрофильного полиакриламидного геля. Следует отметить, что гель на лице применяют с осторожностью при помощи тонкой иглы и в небольших количествах. Чрезмерное введение геля влечет за собой опасность нежелательной миграции его под действием жевательной и мимической мускулатуры, а также гравитации.

Правильно проведенная операция легко переносится и не оставляет после себя никаких следов. Операции изменения внешности должны проводиться высококвалифицированными хирургами - косметологами, они являются наиболее сложными и в тоже время интересными вмешательствами. Здесь хирургия напоминает работу художника и скульптора одновременно, только без права на ошибку. Изменить внешность человека легко, а изменить ее в лучшую сторону - трудно.

14. Пересадка органов и тканей.

Трансплантация органов и тканей (лат. transplantare пересаживать) — замещение отсутствующих или необратимо поврежденных патологическим процессом тканей или органов собственными тканями либо органами (тканями), взятыми от другого организма.

Различают аутотрансплантацию — пересадку органов и тканей в пределах одного организма; изотрансплантацию — пересадкуорганов и тканей, взятых от организмов генетически идентичных (например, однояйцовых близнецов); аллотрансплантацию (устаревшее гомотрансплантация) — пересадку органов и тканей между двумя организмами одного и того же вида; ксенотрансплантацию (устаревшее гетеротрансплантация) — пересадку органов и тканей между двумя организмами разных видов. Т. может быть ортотопическойигетеротопической. Ортотопическаятрансплантация(греч. orthosпрямой,правильный+topos место) — пересадка, при которой орган или ткань помещают на место такого же отсутствующего или удаленногоорганаилиткани. Гетеротопическаятрансплантация(греч. heterosдругой,иной,необычный+topos место) — пересадка, при которой орган или ткань помещают на несвойственное им место. Гетеротопическая Т. в некоторых случаях может иметь вспомогательный характер, например, когда трансплантат (сердце, печень, поджелудочная железа) выполняет вспомогательную роль в отношении пораженного, но еще в какойто степени функционирующего органа.

Трансплантат — участок ткани, органа или целый орган, которые используют для трансплантации. Организм, от которого берут органы или ткани для пересадки, называют донором, а организм, которому пересаживают ткани или органы, — реципиентом. Для обозначения повторной пересадки того или иного трансплантата служит термин «ретрансплантация».

Различают экспериментальную и клиническую Т. Экспериментальная Т. необходимакакпредклинический этап разработки всех биологических, хирургических и организационных проблем пересадки тех или иных органов или тканей. В эксперименте осуществляют Т. практически всех тканей и органов, включая головной мозг (пересадка головы). Экспериментальная Т. необходима для дальнейшего изучения иммунных реакций со стороны реципиента после Т. ему аллогенных или ксеногенных органов и тканей. Экспериментальная Т. крайне важна и для разработки новых методов иммунодепрессивной терапии, обеспечивающих необходимую иммунологическую толерантность в отношении пересаженных генетически отличных органов и тканей. Большое значение экспериментальная Т. имеет и в онкологии, особенно для изучения так называемых перевариваемых штаммов опухолей.

В клинической трансплантологии наибольшее распространение получила аутотрансплантация органов и тканей, т. к. при этом виде пересадок отсутствует тканевая несовместимость. Более часто проводят трансплантации кожи, жировой ткани, фасций, хряща, перикарда, костных фрагментов, нервов. В реконструктивной хирургии сосудов широко применяется трансплантация вен, особенно большой подкожной вены бедра. Иногда для этой цели используют резецированные артерии — внутреннюю подвздошную, глубокую артерию бедра. С внедрением в клиническую практику микрохирургической техники значение аутотрансплантации возросло еще больше. Получили распространение Т. на сосудистых (иногда и нервных) связях кожных, кожно-мышечных лоскутов, мышечно-костных фрагментов, отдельных мышц. Важное значение приобрели пересадки пальцев со стопы на кисть, трансплантации большого сальника на голень (при облитерирующем эндартериите), сегментов кишки для пластики пищевода и т. д. Примером органной аутотрансплантации являетсяпересадкапочки,которую проводят припротяженных стенозахмочеточникаили с целью экстракорпоральной реконструкции сосудов ворот почки. Аутотрансплантация почки может быть выполнена как ортотопически, так и гетеротопически (в подвздошную область). В отдельных случаях при

77

крипторхизме осуществляется аутотрансплантация яичка с перемещением его на микрососудистых анастомозах в мошонку. Особый вид аутотрансплантации — переливание собственной крови больного при кровотечениях или преднамеренной эксфузии крови у больного за 2—3 сут. перед операцией с целью ее инфузии ему же во время оперативного вмешательства.

Аллотрансплантация тканей используется наиболее часто при пересадке роговицы, костей (обычно лиофилизированных), костного мозга, значительно реже — при трансплантации -клеток поджелудочной железы для лечения сахарного диабета, гепатоцитов (при острой печеночной недостаточности); редко применяют Т. ткани головного мозга (при паркинсонизме). Массовым является переливание аллогенной крови и ее компонентов.

Довольно широкое распространение в развитых странах получила Т. аллогенных жизненно важных органов. Только в США ежегодно выполняется более 10 тыс. пересадок почек, 1,5 тыс. пересадок сердца и 1 тыс. трансплантации печени. По данным ведущих клиник мира, эти органы хорошо функционируют в течение 5 лет у 40—60% больных. Поджелудочную железу, легкие, сегменты кишечника из-за недостаточно хороших результатов пока пересаживают сравнительно редко. Особенно это относится к пересадкам легкого и сегментов кишечника.

Донорами при аллогенных трансплантациях в клинике, как правило, являются люди, погибшие от тяжелой черепно-мозговой травмы или опухоли головного мозга. В большинстве развитых стран мира органы для трансплантацииизымаютпритакназываемойсмертимозга. Несколькимведущиммедицинскимучреждениям нашей страны разрешено устанавливать диагноз смерти мозга и изымать при этом состоянии донора органы для трансплантации. Кровные родственники (мать, отец, братья, сестры) могут выступать в качестве доноров в основном при трансплантации почки и костного мозга.

Ксенотрансплантация органов и тканей является главным образом уделом экспериментальной трансплантологии. В клинической практике используют в основном специально обработанную свиную кожу, бычьи артерии, свиные клапаны сердца и -клетки поджелудочной железы. Редкие попытки Т. жизненно важных органов людям от человекообразных обезьян закончились неудачно.

Трансплантация органов и тканей тесно связана с проблемой их консервирования. Современные методы консервирования позволяют сохранять некоторые ткани и органы в течение многих месяцев и даже лет (кости, сосуды и др.). Что касается длительности безопасного консервирования жизненно важных органов, то она исчисляется несколькими часами (сердце, печень, поджелудочная железа), редко — днями (2—3 сут. максимально для почки).

15. ПХО ран головы.

Правила ПХО.

1.Обязательно побрить голову, очистить рану от видимой грязи, удалить инородные тела.

2.Рассечь отслоенные мягкие ткани с тем, чтобы не осталось «карманов».

3.Иссечь абсолютно нежизненные и разможжённые ткани.

4.При нарушении целостность кости удаляются обломки, утратившие связь с окружающими тканями.

5.Первичные швы нельзя накладывать при поздних сроках ПХО – летом через 2 часа, зиомй через 3 часа.

6.Первичные швы нельзя накладывать при невозможном: - иссечении разможжённой ткани, - иссечения раневых карманов, - при заведомом присутствии в ране инородных тел, - при начавшемся нагноении раны.

16. Трепанация черепа. Понятие о костно-пластической трепанации. Хирургические инструменты для операций на черепе.

Трепанациячерепаэтодоступ к разнымотделаммозга. При любой локализации местатрепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа) с тем, чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно-апоневротических лоскутов. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3-4 см в диаметре могут самопроизвольно закрываться соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами. При костно-пластической трепанации по Оливеркрону операция состоит из трех главных этапов.

Первый этап - выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Мягкие ткани рассекают до кости. Временный гемостаз достигается прижатием пальцами ассистента краев раны. Лоскут откидывается. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах.

Второй этап- выкраивание костно-надкостничного лоскута. Для этого вначале рассекают надкостницупо линии предполагаемого распила кости. Фрезой делают ряд отверстий в кости и затем с помощью проволочной

78

пилы Джигли, которую с помощью элластичного проводника проводят из одного отверстия в другое, перепиливают кость. Можно соединить отверстия с помощью специальных кусачков Дальгрена. Основание костного лоскута слегка подпиливают, что позволяет приступить к основному этапу операции, оперативному приему, перевязке a. meningea media, эвакуации гематомы или удалению опухоли, и т. д.

Кровотечение из краев раны останавливают втиранием в спонгиозный слой теплой пасты, состоящей из смеси воска с вазелином. После операции костный лоскут укладывают на место. Чтобы он не провалился, распил кости следует делать скошенным. Рану мягких тканей ушивают послойно.

При декомпрессивной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута,

кость выпиливают по окружности и удаляют так, что образуется дефект кости, размером 6×6 см. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом.

17. Декомпрессивная трепанация по Кушингу.

Трепанациячерепаэтодоступ к разнымотделаммозга. При любой локализации местатрепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа) с тем, чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно-апоневротических лоскутов. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3-4 см в диаметре могут самопроизвольно закрываться соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами.

Трепанация черепа декомпрессивная (t. cranii decompressiva) — двусторонняя т. ч. в височной области с резекцией чешуи височной кости и вскрытием твердой мозговой оболочки; производится для уменьшения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях головного мозга. При декомпрессивной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута, кость выпиливают по

окружности и удаляют так, что образуется дефект кости, размером 6×6 см. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом.

18. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

В общем виде техника Н. б. состоит в следующем. Больному, лежащему на операционном столе, после обработки операционного поля в толщу кожи тонкой иглой вводят раствор новокаина до появления желвака, напоминающего лимонную корочку. Затем меняют тонкую иглу на длинную и продвигая ее в ткани непрерывно вводят раствор новокаина. Периодически снимают шприц с иглы и контролируют возможность прокола сосуда с развитием кровотечения. После достижения необходимой глубины вводят весь раствор, извлекают иглу, место пункции прижимают на 2 мин стерильным марлевым шариком и заклеивают асептической наклейкой. При несоблюдении техники выполнения Н. б. возможны повреждения иглой внутренних органов, кровотечение, попадание раствора в кровеносный сосуд. Важным условием Н. б. является безупречное владение техникой ее выполнения.

Вагосимпатическую блокаду (по Вишневскому) применяют для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травмах органов грудной клетки или при операциях на них, при лечении воспалительных процессов средостения и легких. Положениебольного — наспинесваликомпод шеей, голова повернута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу. У заднего края грудино-ключичио-сосцевидной мышцы, выше или ниже места пересечения ее с наружной яремной веной, указательным пальцем левой руки отодвигают кпереди и кнутри мышцу с расположенными под ней сосудами. Длинную иглу продвигают кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника и вводят 40—50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируется симпатический и частично блуждающий нервы, а также иногда диафрагмальный нерв.

19. Трахеотомия.

Трахеостомия — операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия — стомы. Производится для обеспечения дыхания, а также проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций.

Основными показаниями инородные тела гортани, отёки, вызывающие непроходимость голосовй щели, ранения гортани, острые восп. процессы гортани и трахеи, опухоли гортани, опухоли шеи, сдавление дыхательных путей извне, переломы нижней челюсти с западением языка, отёк лёгких, проведение эндотрахеального наркоза при невозможности заинтубировать трахею через гортань. В зависимости от показаний Т. может быть экстренной и плановой.

При Т. помимо общехирургических инструментов — скальпеля, ножниц и др. , используют острый трахеостомический крючок и трахеотомический расширитель. Среди множества трахеостомических канюль,

79

изготавливаемых из металла, пластмасс, каучука, резины, стекла и других материалов, наиболее широкое распространение получили металлическая канюля Люэра, состоящая из наружной и свободно вставляемой в нее и извлекаемой внутренней трубки и подвижного щитка, а также подобные ей по конструкции пластмассовые жесткие и термопластические канюли. Применяют также трахеостомические канюли специального назначения: укороченные прямые — для отсасывания секрета из трахеи, удлиненные гибкие — для устранения стенозав груднойчасти трахеи,снадувнымиманжетами — длясозданиягерметичностимежду трубкой и стенкой трахеи при искусственной вентиляции легких. При выборе трахеостомической канюли в каждом конкретном случае необходимо учитывать возраст и пол больного, размеры трахеи, причины, по поводу которых проводится Т. , и ее цели.

Доступы простые. П оуровню пересечения трахеи они бывают – тиреотомия (пересекается щитовидный хрящ), коникотомия (перстно-щитовидный хрящ), и операции при которой пересекается перстневидный хрящ.

Все три доступа сопряжены с опасностью повреждения голосовых связок. Место трахеотомии зависит от возраста. Наиболее часто – верхняя трахеотомия (над перешейком щитовидки), или нижняя (под перешейком).

Микротрахеостомия – трубочку – через неё отсасывается кровь, мокрота, внутрь – протеолитические ферменты и т. д.

Рассекать трахею – продольно, поперечно или т-образно. Продольно – рассекаются два-три кольца трахеи. Поперечно – по связкам, но есть возможность циркулярно порвать трахею.

В послеоперационном периоде в среднем у 10—15% больных (чаще после экстренной Т.) наблюдаются ранние и поздние осложнения. Значительное число осложнений возникает в результате закупорки канюли, несоответствия ее трахее по длине, диаметру или кривизне, неправильного положения канюли в трахее, ее смещения, выпадения, вклинения в правый главный бронх, использования неисправной канюли и др. Вследствие этого нередко развиваются трахеомаляция и некроз стенки трахеи с образованием трахеопищеводного свища, кровотечения, обильно разрастаются грануляции, наблюдаются нагноение раны, эмфизема мягких тканей и средостения, ателектаз легкого, аспирационная пневмония и др.

20. Операциинащитовиднойжелезе– энуклеация,струмэктомия,гемиструмэктомия. Операциипри хемодектомах.

Энуклеация кисты или узла щитовидной железы в техническом отношении не сложна. Эта операция предпринимается, когда в остальном неизмененной железе обычных размеров и нормальной структуры находят один или несколько увеличенных узлов или дегенеративно измененную кисту (кисты). Без опасения может быть энуклеирована и аденома железы, вызывающая токсикоз.

Энуклеация может быть проведена только после полного выделения железы и последующей тщательной ревизии. Следует при этом иметь в виду, что предоперационный диагноз в 25-30%) случаев расходится с поставленным в ходе операции.

Техника энуклеации Пораженная доля щитовидной железы выделяется по вышеизложенным правилам. Кровеносные сосуды, проходящие над кистой или узлом, прошивают с двух сторон, между лигатурами рассекают капсулу железы. Долю выводят из ее ложа наружу. Узел выдавливают со стороны задней поверхности по направлению кпереди и вылущивают ножницами через отверстие в капсуле. Кровоточащие сосуды его ложа перевязывают. Раневую полость ушивают, вворачивая внутрь края, чтобы не было остаточной полости.

Обычная резекция щитовидной железы. Залогом успеха оперативного вмешательства является полноценная терапевтическая подготовка, которая желательна при участии эндокринолога (В. Г. Баранов). Положение больного на операционном столе. При операциях на щитовидной железе больного укладывают на операционном столе горизонтально, на спину, с подложенной под плечи подушкой и с запрокинутой головой. Горизонтальное положение способствует заполнению вен шеи кровью, что уменьшает опасность возникновения воздушной эмболии.

Обезболивание. Интубационный наркоз при операциях нащитовиднойжелезе в настоящее время является общепринятым. Преимущество его состоит в том, что опасность возникновения воздушной эмболии уменьшается, а при трахеомаляции предохраняется от спадения стенки трахеи.

Лучший доступ и самый хороший косметический эффект обеспечивает воротникообразный разрез по Kocher. Этот разрез проводится дугообразно между двумя грудино-ключично-сосцевидными мышцами, по кожной складке шеи на 1-2 поперечных пальца выше вырезки грудины. При зобе больших размеров разрез кожи производят несколько выше из косметических соображений, чтобы избыток кожи верхней части разреза не нависал бы над нижней его частью (О. В. Николаев). Длина разреза не зависит от косметических соображении, так как концы разреза хорошо заживают и малозаметны; только средняя часть рубца бывает склонна к деформации. Линия разреза помечается еще поперечными царапинами в целях маркировки сопоставляемых в конце операции краев раны, что обеспечивает хорошее заживление.

80