3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ТАиОХ_операции_на_мозговом_отделе_
.pdfОколоушно-жевательная область
Границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы, сзади – задний край ветви нижней челюсти.
Послойная топография
1.Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами.
2.Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соединительнотканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией. Состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией. В глубоком слое проходят ветви лицевого нерва.
3.Собственная (околоушно-жевательная) фасция представляет собой плотную соединительнотканную пластинку, которая окружает околоушную железу и жевательную мышцу.
4.Околоушная железа расположена основной своей массой в зачелюстной ямке, которая является ее ложем. Собственная фасция околоушной железы не только образут для нее фасциальную капсулу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы и делящие ее на дольки. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилегающей к наружному слуховому проходу, а также с медиальной стороны в области глоточного отростка, где ложе околоушной железы сообщается с окологлоточным пространством. Последнее обстоятельство объясняет возможность проникновения гноя из околоушной железы в окологлоточное пространство, а также в наружный слуховой проход при гнойном паротите, и переход гнойно-воспалительного процесса из полости наружного уха на железу. В толще околоушной железы проходят наружная сонная артерия и ее конечные ветви, занижнечелюстная вена, ушновисочный и лицевой нервы, а также располагаются глубокие и поверхностные околоушные лимфатические узлы. Лицевой нерв в околоушной слюнной железе разделяется на 5 групп ветвей: височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная.
5.Выводной проток околоушной железы расположен в горизонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает внутрь,
прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой оболочке преддверия рта между первым и вторым верхними большими коренными зубами.
6.Жевательная мышца - от скуловой дуги к углу нижней челюсти.
7.Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное пространство.
8.Ветвь нижней челюсти.
Глубокая область лица
Глубокая область лица становится доступной после удаления ветви нижней челюсти, жевательной мышцы и скуловой дуги. Область представляет собой пространство, ограниченное с наружной стороны восходящей ветвью нижней челюсти, с передней – бугром верхней челюсти, с медиальной – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Она заполнена мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Из мышц здесь располагаются латеральная и медиальная крыловидные и височная мышцы.
В глубокой области выделяют два межфасциальных клетчаточных промежутка:
1.височно-крыловидный (между латеральной крыловидной и височной мышцами), содержащий верхнечелюстную артерию с ее ветвями
имногочисленные вены, образующие крыловидное венозное сплетение;
2.межкрыловидный (между латеральной и медиальной крыловидными мышцами), содержащий крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстную артерию и ее ветви, нижнечелюстной нерв.
Височно-крыловидный промежуток сообщается с:
1.жировым телом щеки и с крылонебной ямкой;
2.полостью черепа – через круглое отверстие;
3.полостью глазницы – через нижнюю глазничную щель;
4.полостью носа – через крылонебное отверстие;
5.полостью рта – через небный канал.
Межкрыловидный промежуток сообщается с:
1.височно-крыловидным и окологлоточным пространствами;
2.полостью черепа – через овальное и остистое отверстия;
3.дном полости рта – по ходу язычного нерва. Особенности лицевого отдела головы у новорожденных и детей
У новорожденных кожа лица нежная, тонкая. Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно жировой комок Биша, связанный отрогами с жировой клетчаткой подвисочной ямки. Благодаря наличию отрогов и фиксации к окружающим тканям жировое тело выполняет роль
своеобразного стабилизатора, препятствующего втягиванию мягких тканей в ротовую полость во время сосания. Собственная фасция, мимические и жевательные мышцы развиты слабо, за исключением сосательных мышц, расположенных в толще губ. С возрастом происходит не только увеличение размеров и объема мускулатуры лица, но и ее дифференцировка.
Околоушная железа у новорожденного развита слабо, толщина ее достигает 5-7 мм. Капсула на внутренней поверхности железы слабо выражена, в некоторых случаях может отсутствовать, что облегчает проникновение гноя из области железы в клетчатку подвисочной ямки. Выводной проток у новорожденных расположен ниже, чем у взрослых, дугообразной выпуклостью, обращенной книзу.
Поверхностные и глубокие вены лица у детей раннего возраста имеют больше связей между собой, чем у взрослых. Хорошо развиты анастомозы между крыловидными венозными сплетениями и поверхностными венами лица, а также с синусами твердой мозговой оболочки. В ткани околоушной железы лицевой нерв у детей расположен более поверхностно.
Пороки развития
В тех случаях, когда челюстные отростки не срастаются между собой (полностью или частично), образуются врожденные уродства лица – расщелины, которые располагаются по типичным направлениям, соответственно первоначальным зародышевым щелям. Среди них выделяют:
1. Расщелины верхней губы:
*срединные;
*боковые: u односторонние; u двухсторонние.
Этот порок развития часто комбинируется с дефектами альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого и мягкого неба и другими. Протяженность расщелины может быть различной. Если она идет через всю высоту губы, но не проникает в полость носа, то щель называете) частичной, если же проникает – полной.
2. Расщелины нёба:
*несквозные:
*полные – это щель нёба, доходящая до альвеолярного отростка;
*частичные – ограничиваются отдельными участками твердого или мягкого нёба (почти всегда имеется дефект мягкого нёба и задней части твердого неба);
*сквозные – проникающие через альвеолярный отросток в преддверие рта: u двусторонние; u односторонние.
3. Расщелины лица:
*Поперечные – дефект, распространяющийся от угла рта на область щеки. Сопровождается обычно деформацией наружного уха, а в некоторых случаях и недоразвитием всей половины лица;
*двусторонние;
*односторонние.
*Срединные – дефект располагается вертикально по; срединной линии верхней или нижней губы. Кроме мягких тканей, может оказаться разделенной верхняя челюсть с дефектом в виде борозды кончика и пере городки носа. В тяжелых случаях наблюдается разделение нижней губы, нижней челюсти и языка.
*Косые (колобома) – изъян идет через верхнюю губу щеку и нижнее веко к глазу.
Несращение тканей иногда ограничивается только отдельными слоями, тогда они называются скрытыми.
Операции в области лицевого отдела головы
Хирургическое лечение ран
Техника операций на лице руководствуется главным образом косметическим результатом.
Основные требования к хирургической обработке ран лица:
1.направление разрезов кожи должно совпадать с расположением ее естественных складок (косметичность), с учетом направления ветвей лицевого нерва;
2.первичная хирургическая обработка ран должна быть не только ранней, но и окончательной;
3.края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизнеспособные ткани экономно острым скальпелем одним сечением;
4.тщательный гемостаз;
5.ушивание раны от дна и точно по слоям с точным сопоставлением краев раны.
Вмешательства при гнойных процессах на лице
Цель операции – при сформировавшемся очаге создать отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага обычно производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез обычно делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Разрез может быть произведен через слизистую оболочку полости рта или через кожу. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами.
При вскрытии поверхностных гнойников кожный разрез выполняют, исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей
лицевого нерва и выбирая наиболее нейтральные пространства между ними.
Операция при остром гнойном паротите
Цель операции - вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей.
Техника:
1.рассечение кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы параллельно ходу ветвей лицевого нерва (при расположении гнойнонекротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти);
2.расслоение мягких тканей железы тупым способом (во избежание повреждения лицевого нерва);
3.дренаж гнойно-некротического очага.
Оперативное лечение заглоточного абсцесса
Доступ - через рот.
Положение больного - сидя.
Техника:
1.лезвие скальпеля оборачивают марлей, лейкопластырем или ограничивают зажимом, оставляя свободный конец длиной 1 см;
2.вертикальным разрезом глубиной 1 см и длиной 2 см над местом выбухания вскрывают гнойник;
3.после разреза голову больного резко наклоняют кпереди, для профилактики аспирации гноя в дыхательные пути.
Операции при расщелинах лица
Операцию производят в возрасте 10-12 месяцев.
Техника:
1.разрез по краям расщелины на границе кожи и красной каймы;
2.рассечение подкожной клетчатки, мышц и слизистой оболочки полости рта;
3.иссечение избытка слизистой оболочки;
4.послойное наложение швов на слизистую, мышцы, подкожную клетчатку, кожу.