3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРАКТИКУМ_ПО_ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ_АНАТОМИИ_И_ОПЕРАТИВНОЙ_ХИРУРГИИ

Практическое занятие 9

211

2)средняя лестничная;

3)длинная мышца шеи;

4)грудино-ключично-сосцевидная.

18.От подключичной артерии в лестнично-позвоночном треугольнике не отходит:

1)позвоночная артерия;

2)щитошейный ствол;

3)реберно-шейный ствол;

4)внутренняя грудная артерия.

19.К предлестничному промежутку не относится:

1)подключичная артерия;

2)подключичная вена;

3)общая сонная артерия;

4)внутреняя яремная вена.

20.В образовании лопаточного артериального круга участвует ветвь подключичной артерии:

1)восходящая шейная артерия;

2)глубокая шейная артерия;

3)поверхностная шейная артерия;

4)надлопаточная артерия.

21.При производстве вагосимпатической блокады по Вишневскому новокаин вводится между:

1)листками 4-й фасции шеи;

2)листками 2-й и 3-й фасций шеи;

3)листками 4-й и 5-й фасций шеи;

4)листками собственной фасции шеи.

22.При производстве доступа к трахее при нижней трахеостомии можно повредить:

1)наружную яремную вену;

2)внутреннюю яремную вену;

3)сонную артерию;

4)яремную венозную дугу.

Правильные ответы

1 — 2; 2 — 2; 3 — 3; 4 — 4; 5 — 2; 6 — 4; 7 — 1; 8 — 4; 9 — 1; 10 — 3; 11 — 1; 12 — 3; 13 — 2; 14 — 2; 15 — 2; 16 — 3; 17 — 1; 18 — 3; 19 — 1; 20 — 4; 21 — 3; 22 — 4.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

212	Практическое занятие 9

Ситуационные задачи

1.У больной 36 лет во время операции резекции щитовидной железы наступило нарушение дыхания, появилась осиплость голоса. Дайте анатомическое объяснение появившегося осложнения. Какова тактика хирурга?

2.В реанимационное отделение переведен ребенок 1,5 лет

спневмонией, у которого после инъекции пенициллина развился острый отек слизистой гортани, консервативные мероприятия не имели успеха. Дайте анатомическое объяснение появившегося осложнения. Какова тактика хирурга с учетом анатомических особенностей шеи ребенка?

3.У больного с хроническим гнойным мастоидитом справа появились припухлость в области правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы, краснота, боли. Дайте анатомическое объяснение появившегося осложнения. Обоснуйте оперативный доступ.

4.У ребенка, перенесшего флегмонозную ангину, появились припухлость в подчелюстной области, краснота, боли, при пальпации определяется флюктуация. Дайте анатомическое объяснение появившегося осложнения. Какова тактика хирурга?

5.У больного рак шейного отдела пищевода, симптомы дисфагии, несколько дней назад появилась гиперемия левой половины лица, дисфагия усилилась, стала нарастать осиплость голоса. Дайте анатомическое объяснение описанным симптомам.

6.В травматологическое отделение доставлен больной с тяжелой черепно-мозговой травмой, без сознания, диагностирован перелом основания черепа, крово-ликворотечение в носоглотку, нарушен акт глотания. С чего надо начинать лечебные мероприятия?

7.Больному после улучшения состояния хирург удалил трахеостомическуюканюлюиналожилшвынакожу,черезнесколько часовсостояниебольногосталоухудшаться,появиласьподкожная эмфизема, стали нарастать признаки асфиксии. Какую ошибку допустил хирург? Какова тактика дежурного врача?

8.Доставлен больной с тяжелой черепно-лицевой травмой, в области верхней челюсти размозженная рана, которая сильно кровоточит.Какойсосуднадоперевязать,чтобыуменьшитькровотечение?Опишитееготопографиюнашееиотличительныепризнаки.

Практическое занятие 9

213

9.Доставлен больной, у которого во время завтрака сломался протез верхней челюсти, при этом одну половинку он проглотил, обломок застрял в шейной части пищевода, попытка удалить через рот была безуспешной, так как острыми крючками обломок протеза зацепился за слизистую. Какова тактика хирурга? Опишите доступ.

10.Доставлен больной с множественными переломами ребер, имеется подкожная эмфизема. Какую манипуляцию надо предпринять? Дайте анатомическое объяснение механизма действия.

11.У больного с глубокой флегмоной шеи после удаления тампона появилось профузное кровотечение из раны пульсирующей струей алого цвета. Хирург заткнул рану пальцем, больной взят в операционную, рана расширена, при ревизии найдена аррозия общей сонной артерии. Какова тактика хирурга? Опишите коллатеральный путь кровообращения.

12.Больная после неудачной пункции подключичной вены отмечает боли в месте пункции, иррадиирующие в область плеча, предплечья и кисти, гиперестезии, слабость в руке. Дайте анатомическое объяснение данному осложнению.

13.В хирургическое отделение поступил больной с геморрагическим панкреатитом, решено провести дренирование грудного лимфатического протока. Где это делается на шее? Дайте топографо-анатомическое описание взаимоотношений протока с сосудами и органами шеи.

14.У больного во время производства операции нижней трахеостомии, при создании оперативного доступа началось сильное кровотечение темной кровью. Назовите источник кровотечения. Какова тактика хирурга?

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Практическое занятие

10

Топографическая анатомия области груди. Операции в области груди. Пункция

и дренаж плевральной полости. Операции при гнойных маститах.

Топографическая анатомия средостения. Пункция перикарда

Границы и внешние ориентиры. Верхняя граница области груди проводится по яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц, акромиальным отросткам лопатки до остистого отростка 7-го шейного позвонка. Нижняя граница идет от основания мечевидного отростка по реберным дугам к 12-му грудному позвонку. Кромехорошовыраженныхкостныхориентиров(ключицы,ребра, грудина, лопатка, позвонки) на грудной стенке проводят условные вертикальные ориентирные линии: 1) переднюю срединную; 2) грудинные — по краям грудины; 3) окологрудинные — посередине между грудиной и среднеключичной линией; 4) среднеключичные; 5) передние подмышечные; 6) средние подмышечные; 7) задние подмышечные; 8) лопаточные — через угол лопатки; 9) околопозвоночные — посередине между позвоночной и лопаточной линиями; 10) позвоночные — по поперечным отросткам грудных позвонков; 11) заднюю срединную — по остистым отросткам грудных позвонков.

Слои области. Кожа и подкожная жировая клетчатка составляют поверхностные слои области. Поверхностная фасция на передней поверхности груди образует капсулу молочной железы и ее связочный аппарат.

Собственная фасция области образует фасциальное покрытие большой и малой грудных мышц, широчайшей мышцы спины и плотно срастается с надкостницей грудины, а сзади сращена с остистыми отростками грудных позвонков. Основу области обра-

Практическое занятие 10

215

зует особый костно-мышечный слой: ребра и межреберные мышцы. Со стороны грудной полости грудная стенка покрыта внутригрудной фасцией, которая сращена с надкостницей ребер. На внутригрудной фасции лежат слой околоплевральной клетчатки и париетальная плевра.

Межреберный промежуток. Пространство между двумя смежными ребрами, заполненное межреберными мышцами, называют межреберными промежутками. Ширина их неодинакова. Наиболее широкие 1, 2 и 3-й межреберные промежутки. Как и все прочие, они спереди шире, чем сзади. Выполняющие их межреберные мышцы состоят из двух слоев. Наружные межреберные мышцыmm.intercostalesexternaрасположенывмежреберныхпромежутках на протяжении от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. Волокна этих мышц направлены сверху вниз и снаружи внутрь. В области реберных хрящей эти мышцы отсутствуют и вместо них здесь имеются апоневротические пластинки, так называмые lig. corruscantia, особенно выраженные от 3-го до 7-го промежутков. Волокна внутрених межреберных мышц идут противоположно направлению волокон наружных межреберных мышц, т. е. они идут сверху вниз и изнутри кнаружи. Внутренние межреберные мышцы распространяются не по всей длине межреберных промежутков, а идут спереди от края грудины до углов ребер сзади, где переходят в апоневротические пластинки-membrana intercostalis interna. В промежутках между наружными и внутренними межреберными мышцами расположен тонкий слой рыхлой клетчатки, а к их внутренней поверхности прилежат внутригрудная фасция (fascia endothoracica) и париетальная плевра.

Сосудыинервы.В клетчатке между межреберными мышцами расположен межреберный сосудисто-нервный пучок, который включает межреберную артерию, вену и нерв.

Межреберные артерии (аа. intercostales) могут быть разде-

лены на передние и задние. Передние являются ветвями внутренней грудной артерии­ . Это сравнительно тонкие артерии, располагающиеся по две в каждом межреберном промежутке — одна по нижнему, а другая — по верхнему краю соответствующего ребра. Они анастомозируют с задними­ межреберными артериями.

Задние межреберные артерии крупнее передних. Они начинаются из двух источников: из реберно-шейного ствола подклю-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

216	Практическое занятие 10

чичной артерии (a. intercostalis suprema из truncus costocervicalis) и

из грудной аорты. Из первого источника снабжаются­ верхние два промежутка, от аорты отходят 10 межреберных артерий, по одной в каждый межреберный промежуток.

Межреберные артерии в своем начальном отрезке располагаются кзади от пограничного ствола симпатического нерва. Задние межреберные артерии правой стороны располагаются кзади отнепарнойвены(v. azygos)ивпадающихвнеемежреберныхвен, а на левой стороне — кзади от полунепарной вены (v. hemiazygos) и впадающих в нее вен.

На уровне головок ребер задние межреберные артерии делятся на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь (ramus posterior)­ проходит на дорсальную поверхность грудной клетки и позвоночника и снабжает мышцы и кожу спины. На уровне межпозвонкового отверстия от нее отходит ветвь (ramus spinalis), проникающая­

в позвоночный канал и участвующая в кровоснабжении спинного­ мозга и его оболочек, а также тела позвонка. Более крупная передняя ветвь (ramus anterior) и является собственно межреберной артерией, которая участвует в образовании межреберного сосудисто-нервного пучка и анастомозирует с передней межреберной артерией ветвью внутренней грудной артерии, образуя артериальное кольцо.

В межреберном промежутке задние межреберные артерии на участке от поперечного отростка позвонка до реберного угла располагаются под нижним краем соответствующего ребра. Вена находится выше артерии, нерв не закрыт ребром.

От уровня реберных углов артерия ложится в sulcus costalis. Примерно на уровне средней подмышечной линии от межреберной артерии отходят в поверхностные слои ее латеральные­ ветви (rami perforantes laterales). Кпереди от средней подмышечной линии задняя межреберная артерия обычно оказывается уже разделенной на две ветви, анастомозирующие с передними межреберными артериями из внутренней грудной артерии и располагающиеся по верхнему и нижнему краю соседних ребер. Здесь они легко могут быть поранены при разрезе по межреберью, особенно если разрез приближается к верхнему или нижнему краю ребра. Легче сохранить сосуды, если вести разрез точно по середине ширины межребер­ного промежутка, к тому же такое располо-

Практическое занятие 10

217

жение разреза даже и при ранении артерии позволяет легко захватить кровоточащий сосуд зажимом­ , что бывает сделать труднее, если артерия перерезана вплотную у ребра.

Межреберные вены справа впадают в непарную вену, слева — в полунепарные вену, эти вены лежат в заплевральной клетчатке около позвоночника.

Межреберные нервы (nn. intercostales) являются передними ветвями смешанных грудных нервов (nn. thoracales), которые, выйдя из межпозвонкового отверстия и получив название по расположенному выше позвонку, делятся: на оболочечную ветвь (ramus meningeus), соединительную ветвь с узлом пограничного ствола

(ramus communicans), заднюю ветвь (ramus posterior) и переднюю,

самую крупную, ветвь или собственно межреберный нерв (ramus anterior, s. n. intercostalis). Передняя ветвь первого межреберного нерва участвует в образовании плечевого сплетения, остальные пучки передней ветви являются собственно первым межреберным нервом.

Первые два нерва являются­ самыми тонкими из межреберных. Остальные межреберные нервы всеми своими пучками снабжают межреберные промежутки, ткани грудной стенки, плевру, кожу, а нижние, начиная с шестого, — и переднюю брюшную стенку. Двенадцатый межреберный нерв, который часто называют подреберным (n. subcostalis), принимает участие в формировании поясничного сплетения. Так же, как и межреберные сосуды, нерв на участке от позвоночника до угла ребер отделен от париетальнойплеврытольковнутригруднойфасцией,представленнойв задних отделах очень тонким и рыхлым листком, и подплевральной клетчаткой. Такое расположение облегчает вовлечение нерва в воспалительный процесс при плеврите с иррадиацией болей в этих случаях по типу межреберной невралгии.

Нижние 6 межреберных нервов распространяются на брюшную стенку, снабжая там париетальную брюшину, мышцы и кожу. Десятый межреберный нерв доходит до уровня пупка, нижние два — до подвздошной области. Именно расположением этих нервов и объясняется мышечное напряжение передней брюшной стенки, которое наблюдается иногда при повреждениях 6 нижних

ребер с раздраже­ нием соответствующих нервов и может явиться причиной диагностических­ ошибок.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

218	Практическое занятие 10

Положение нерва в отношении одноименных сосудов меняется на протяжении межреберных промежутков. Вблизи межпозвонкового отверстия нерв располагается глубже сосудов (кзади от них). На протяжении от головки ребра до реберного угла нерв располагается приблизительно по середине ширины межреберного промежутка и не покрыт межреберной мышцей. Здесь нерв отделен от плевры межреберной перепонкой.

Сосуды на этом участке могут находиться выше, ниже нерва

ина одном уровне с ним. Кпереди от реберных углов, на участке, закрытом внутренними­ межреберными мышцами, нервы приближаются к нижнему краю вышележащего ребра, но при этом обычно только 3 верхних­ нерва подходят вплотную к ребру или даже скрываются за его нижним­ краем. Нервы других межреберных промежутков, начиная с четвертого­ , располагаются, как правило, близкоккраюребра,нонескрываютсявребернойбороздке.Вдругих случаях нервы приближаются к верхнему краю нижележащего ребра. Кпереди от реберных углов сосуды располагаются обычно выше нерва и закрыты сзади наружным краем реберной бороздки.

Вгрудной хирургии необходимо учитывать особенности топографиимежреберныхнервов,таккаквозможныповрежденияих при оперативных доступах в грудную полость с развитием болей в зоне разветвления этих нервов.

Связи между пограничным стволом симпатического нерва

имежреберными нервами осуществляются посредством соединительных ветвей (rami communicantes). Межреберные нервы, так же как сосуды, располагаются кзади от узлов пограничного ствола. Мышечные ветви межреберных нервов многочисленны и тонки. Они снабжают внутренние и наружные межреберные мышцы, поперечную мышцу груди, задние зубчатые (верхнюю и нижнюю); нижние же, начиная с шестого или седьмого, снабжают все мышцы передней брюшной стенки. Длинные мышцы спины снабжаются задними ветвями грудных нервов.

Примерно по средней подмышечной линии, прободая межреберные мышцы, выходят в поверхностные слои боковые прободающие ветви межреберных нервов (rami perforantes laterales). Все прободающие ветви проходят через межреберные промежутки, как правило, вплотную к нижнему краю вышележащего ре-

Практическое занятие 10

219

бра. Выходя в поверхностные слои, эти ветви делятся на передние и задние. Передние прободающие ветви (rami perforantes ant.) проходят через межреберные промежутки по сторонам от грудины вместе с передними прободающими ветвями внутренних грудных сосудов.

Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка в межреберном промежутке следующее: сверху лежит вена, затем артерия, еще ниже, у края ребра — нерв.

Межреберные сосуды и нервы не на всем протяжении межреберных промежутков раположены одинаково. По средней подмышечной линии они проходят по нижнезадним краям ребер в реберной бороздке (sulcus costalis), а затем делятся, и ветви их располагаются как по верхнему, так и по нижнему краям ребра. Особенности хода сосудов и нервов межреберных промежутков требуют, чтобы пункции грудной клетки проводились кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра. В передних отделах грудной стенки пункцию следует проводить посередине межреберного промежутка.

Внутренняя грудная артерия (a. thoracica int.) отходит от нижней дуги подключичной­ артерии в ее первом отделе, медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы, кнаружи от позвоночной­ артерии (a. vertebralis). На уровне I ребра артерия находится­ на 1–1,5 см глубже внутренней­ поверхности передней грудной стенки. На высоте верхнего­ края хряща II ребра артерия­ приближается к задней поверхности грудной стенки и лежит вдоль края грудины, отступая от него в сторону в среднем­ на 1,5– 2 см. Сосуд располагается непосредственно на реберных­ хрящах и внутренних межреберных­ мышцах.

Наиболее широкими промежутками между реберными хрящами являются третий и второй, здесь легче выделить и перевязать артерию без нарушения целости­ хрящей. В верхнем отделе грудины артерия покрыта изнутри внутригрудной фасцией. Обе аа. mammariae internae, левая и правая, связаны друг с другом поперечными анастомозами, образованными за счет сосудов надкостницы грудины.

От внутренней грудной артерии отходят ветви в переднем, заднем и боковом направлениях. Кпереди, прободая меж-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

220	Практическое занятие 10

реберные промежутки вблизи края грудины, идут в подкожную клетчатку и кожу rami perforantes anteriores. Назад идут ветви к вилочковой железе, перикарду­ и диафрагме, переднему средо-

стению (аа. thymicae, aa. pericardiacophrenicae, aa. mediastinales anteriores). Кроме того, в каждом межреберном промежутке отходят в боковом направлении по две передних межреберных артерии (аа. intercostales anteriores), анастомозирующие с задними межреберными артериями (аа. intercostales posteriores). На уровне VI–VII реберных хрящей артерия разделяется на две конечные ветви: диафрагмальную и верхнюю надчревную (a. epigastrica superior), кровоснабжающую переднюю брюшную стенку.

Следует иметь в виду, что повреждение как межреберных сосудов, так и a. thoracica interna весьма опасно и может привести к сильной, даже смертельной кровопотере.

Топографическаяанатомияпариетальнойплевры.Вну-

тренняя поверхность грудной клетки и легкие покрыты плеврой, образующей замкнутые плевральные мешки и полость плевры. Плевра, покрывающая внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму, называется париетальной, а покрываю- щаялегкие —висцеральной. Различаюттриотделапариетальной плевры: реберную, диафрагмальную и медиастинальную и купол плевры.Знаниеграницыплевры,илипроекцииееходанагрудной клетке, позволяет избежать повреждения плевральных полостей при тех операциях и манипуляциях на грудной клетке, при которых вскрытие плевры не показано, например при торакопластике, проколах перикарда и т. д. Купол плевры проецируется в область шеи на 2–3 см выше ключиц. Передние границы правой и левой плевральной полостей различны и весьма вариабельны. Передняя граница правой плевральной полости справа, т. е. линия перехода pl. costales в pl. mediastinalis, как это установлено работами Н. И. Пирогова, А. Р. Войнич-Сеноженцкого и А. В. Мельникова, начинается обычно в промежутке между грудинной и ключичной ножками m. sternoclеidomastoideus. Следуя книзу, она пересекает грудино-ключичное сочленение, отклоняется несколько влево от правого края грудины, идет книзу позади тела грудины, иногда прямо вниз, в других случаях отклоняется несколько влево и, дойдя до 6-го межреберного промежутка справа, поворачивает кнаружи и далее переходит в нижнюю границу. Слева, начина-