3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Ткач,_Ильин_оперативная_хирургия

A. circumflexa scapulae проникает через foramen		рущие от него начало m. coracobrachialis и короткую
trilaterum в fossa infraspinata где анастомозирует с		головку двуглавой мышцы плеча.
a. suprascapularis (из truncus thyreocervicalis).		Рассекают fascia clavipectoralis, под малую грудную
A. thoracodorsalis направляется вдоль латерально-		мышцу подводят палец, под контролем которого ее
го края лопатки и кровоснабжает широчайшую мыш-		пересекают вблизи клювовидного отростка лопатки.
цу спины и m. subscapularis.		Мышцу отводят кнутри, тупо разводят клетчатку и
A. circumflexa humeri anterior спереди огибает хи-		обнажают подмышечную вену и боковой пучок пле-
рургическую шейку плеча,	анастомозирует с	чевого	сплетения,		разделяющийся		на
a. circumflexa humeri posterior. Последняя начинается		n. musculocutaneus		и наружную ножку		срединного
рядом с предыдущей, проходит через foramen quadri-		нерва. Подмышечная вена и нервы				прикрывают
laterum и окружает хирургическую шейку плеча сзади		a. axillaris. Между		артерией	и нервом	виден ствол
и снаружи.		a. thoracoacromialis. Поперек артерии проходят мел-
Проекционная линия подмышечной артерии про-		кие вены, которые рассекают. V. axillaris отводят кнут-
ходит на границе между передней и средней третью		ри, после чего становится хорошо видна подмышеч-
ширины подмышечной впадины (по Лисфранку) или		ная артерия.
по передней границе роста волос (по Пирогову) или		Нижний доступ к артерии производится через фу-
по линии, являющейся продолжением sulcus bicipitalis		тляр клювоплечевой мышцы. Ориентиром служит
medialis (по Лангенбеку) вдоль	внутреннего края	m. coracobrachialis. Разрез длиной 5-6 см делают от-
m. coracobrachialis.		ступя от	проекционной		линии кнаружи		вдоль
Для обнажения сосудисто-нервного пучка в под-		m. coracobrachialis		над сухожилием		широчайшей
мышечной области применяют верхний и нижний		мышцы спины. Рассекают над мышцей переднюю
доступы.		стенку фасциального футляра. Мышцу отводят кнару-
Верхний – через sulcus deltoideopectoralis и ниж-		жи. Рассекают по желобоватому зонду заднюю стенку
ний через фасциальный футляр m. coracobrachialis.		влагалища m. coracobrachialis и обнажают сосудисто-
Доступ через sulcus deltoideopectoralis дает воз-		нервный пучок. Срединный нерв прикрывает артерию
можность подойти к подмышечному сосудисто-		спереди, а v. axillaris – изнутри. Отводят срединный
нервному пучку на участке малой грудной мышцы.		нерв и обнажают артерию. (Рис. 276)
Положение больного на спине с отведением руки.		При перевязке a. axillaris в первом отделе выше
Разрез длиной 8-10 см производят вдоль дельтовид-		отхождения	a. thoracoacromialis окольный кровоток
но-грудной борозды. После рассечения кожи и под-		осуществляется следующим образом:
кожной клетчатки рассекают фасцию большой груд-		1) из подключичной артерии в truncus thyreocervi-
ной мышцы. Мышцы разводят крючками и обнажают		calis → a. suprascapularis → a. circumflexa scapulae →
малую грудную мышцу, клювовидный отросток и бе-		a. subscapularis → a. axillaris;

28

27

26 25

		24
		23
		22
		21
		20
Рисунок 275. Топография подмышечной области:		19
1-caput breve m. biceps brachii; 2-m. pectoralis major;		18
3-n. cutaneus brachii medialis; 4-n. medianus; 5-nodi
		17
lymphatici axillares; 6-a. subscapularis; 7-v. axillaris;
8-n. thoracicus longus; 9-nodi lymphatici axillares;		16
10-nodi lymphatici pectorales; 11-m. pectoralis minor;
12-nn. intercostobrachiales; 13-rr. cutanei laterales;
14-r. perforantes a. thoracicae; 15-serratus anterior;
16-m. latissimus dorsi; 17-m. subscapularis;
18-n. thoracodorsalis; 19-20-a. et v. thoracodorsalis;
21-a. circumflexa scapulae; 22-nn. intercostobrachiales;
			15
23-nn. intercostobrachiales; 24-v. basilica; 25-n. ulnaris;
26-n. cutaneus brachii medialis; 27-v. basilica;				14
28-m. coracobrachialis.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

121

2

1

3

5 4

Рисунок 276. Обнажение подмышечной артерии: 1-n. medianus

оттянут кпереди и кнаружи; 2-n. musculocutaneus; 3-a. axillaris; 4- v. axillaris; 5-n. cutaneus antebrachii medialis.

2) из подключичной артерии в a. transversa colli → r. profundus a. transversa colli → a. circumflexa scapulae →

a.subscapularis → a. axillaris;

3)a. subclavia → a. thoracica interna → aa. intercostales anteriores → a. thoracica lateralis → a. axillaris;

4)a. subclavia → a. axillaris → a. thoracica superior → aa. intercostales anteriores et posteriores → a. thoracica lateralis → a. axillaris.

При перевязке a. axillaris во втором отделе, ниже отхождения a. thoracica lateralis окольный кровоток осуществляется за счет выше указанных анастомозов. Кроме них будут функционировать:

1) a. subclavia → a. thoracica interna → aa. intercostales anteriores → a. thoracodorsalis → a. subscapularis → a. axillaris;

2) a. subclavia → a. axillaris → a. thoracoacromialis → r. acromialis → rete acromiale → a. circumflexa humeri anterior et posterior → a. axillaris;

3)a. axillaris → thoracica lateralis → aa. intercostales → a. thoracodorsalis → a. subscapularis → a. axillaris.

При перевязке a. axillaris в III отделе, ниже отхождения a. subscapularis окольный кровоток осуществляется только за счет rete acromiale в образовании которого принимают участие: a. suprascapularis, a. circumflexa humeri anterior et posterior.

Таким образом при перевязке подмышечной артерии окольное кровообращение развивается лучше, если лигатура накладывается выше отхождения a. subscapularis.

Обнажение и перевязка плечевой артерии

Плечевая артерия является продолжением подмышечной артерии, идет вдоль внутреннего края m. coracobrachialis и m. biceps brachii в sulcus bicipitalis medialis. В локтевой ямке делится на локтевую и лучевую артерии. На своем пути в области плеча отдает ряд ветвей: a. profunda brachii, aa. collaterales ulnares superior и inferior. Проецируется по линии, соединяющий точку, расположенную на границе передней и средней ⅓ ширины подмышечной впадины с серединой локтевой ямки. (Рис. 277)

10

11

9

			12
			13
	8
				14
	7

								15
		6
						16
		5
						17
							18
	4						19
3

2

1

Рисунок 277. Топография плечевой артерии: 1-nodus lymphaticus antebrachii; 2-n. medianus; 3-a. brachialis; 4-v. cephalica;

5-v. basilica; 6-m. biceps brachii; 7-v. cephalica; 8-m. pectoralis major; 9-m. coracobrachialis; 10-n. cutaneus antebrachii medialis; 11-m. latissimus dorsi; 12-m. teres major; 13-nn. intercostobrachialis; 14-v. bacilica; 15-caput longum m. triceps brachii; 16-caput mediale m. triceps brachii; 17-m. brachialis; 18-n. ulnaris;

19-a. collateralis ulnaris superior.

7

1

			2
	6
			3

5

4

Рисунок 278. Обнажение плечевой артерии: 1-vasa brachialis; 2- caput mediale m. tricipitis brachii (под фасцией); 3-septum intermusculare brachii mediale; 4-m. brachialis; 5-n. medianus; 6-m. biceps brachii; 7-собственная фасция плеча.

122

При определении доступа к плечевой артерии ее	и v. basilica, при отведении последних виден n. ulnaris,
разделяют на три участка первый – в верхней трети	который прилежит к задневнутренней поверхности
плеча от нижнего края широчайшей мышцы спины до	плечевой артерии.
отхождения a. profunda brachii. Второй участок в	При доступе в средней трети плеча разрез длиной
средний трети плеча начинается ниже глубокой арте-	5 см производят вдоль внутреннего края двуглавой
рии плеча и продолжается до a. collateralis ulnaris in-	мышцы, отступя 1 см от проекционной линии кнаружи.
ferior. Третий участок – в нижней трети плеча от ниж-	После рассечения кожи, подкожной клетчатки, по-
ней коллатеральной локтевой артерии до бифурка-	верхностной фасции	и фасциального футляра
ции плечевой артерии.	m. biceps brachii обнажается сосудисто-нервный пу-
В верхней трети разрез длиной 5 см делают отступя	чок. Спереди от артерии – n. medianus. (Рис. 278)
1 см кпереди от проекционной линии вдоль внутрен-	Для доступа к дистальному отделу плечевой арте-
него края m. coracobrachialis. Рассекают кожу, подкож-	рии и ее ветвям локтевой и лучевой артериям разрез
ную клетчатку и поверхностную фасцию. Рассекают	проводят в локтевой ямке. Он проходит через сере-
переднюю стенку влагалища m. coracobrachialis, мыш-	дину локтевого сгиба от точки, расположенной на
цу оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю стенку вла-	2 см выше медиального надмыщелка к наружному
галища клювоплечевой мышцы по желобоватому зон-	краю предплечья. Разрезают кожу. В подкожной
ду и обнажают сосудисто-нервный пучок. Латерально	клетчатке перевязывают	v. intermedia cubiti. Меди-
от плечевой артерии располагается срединный нерв.	альный кожный нерв предплечья отводят кнутри. По
Медиально от артерий n. cutaneus antebrachii medialis	желобоватому зонду рассекают апоневроз m. biceps

А

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

32 31

1

Б

17

18

19

20

Рисунок 279. А-топография сосудов и нервов в передней локтевой области (собственная фасция

21области с поверхностными сосудами и нервами оттянута, m. biceps brachii и m. pronator teres

22разведены, a. ulnaris взята на лигатуру):

1-v. cephalica;

2-n. cutaneus antebrachii lateralis;

3-a. interossea anterior;

234-a. interosseaposterior;

5-a.interossea communis;

6-a. et vv. radiales;

7-m. brachioradialis;

248-m. supinator;

		9-aponeurosis m. bicipitis brachii (fascia Pirogowi);
	25
		10-n. cutaneus antebrachii posterior;
		11-vv. brachiales;

2612-n. musculocutaneus;

13-v. cephalica;

14-m. biceps brachii;

15-m. brachialis;

2716-a. brachialis;

17-n. medianus;

28 18-n. cutaneus antebrachii medialis;

2919-v. basilica;

20-a. collateralis ulnaris inferior;

21-m. cutaneus antebrachii medialis;

22-nodi lymphatici cubitales;

3023-rami musculares n. mediani;

24-a. recurrens ulnaris (r. anterior);

25-m. pronator teres (caput humerale);

26-m. pronator teres (caput ulnare);

27-a. ulnaris;

28-m. palmaris longus;

29-m. flexor carpi radialis;

30-n. cutaneus antebrachii medialis;

31-v. basilica;

32-v. mediana antebrachii.

Б-обнажение плечевой артерии в локтевой ямке:

1-линия разреза.

123

brachii (фасцию Пирогова), m. pronator teres отводят кнутри и у медиального края сухожилия m. biceps brachii обнажают a. brachialis. Медиально от нее распо-

ложен n. medianus. (Рис. 279)

Наиболее опасна перевязка плечевой артерии в верхней трети плеча, выше отхождения a. profunda brachii, где окольными путями являются лишь мышечные ветви.

При перевязке плечевой артерии ниже места отхождения a. profunda brachii окольный кровоток востанавливается за счет rete cubiti:

1)из a. brachialis → a. profunda brachii → a. collateralis radialis → a. recurrens radialis → a. radialis;

2)a. brachialis → a. profunda brachii → a. collateralis media → a. interossea recurrens → a. interossea posterior

→a. interossea communnis → a. ulnaris.

При перевязке плечевой артерии ниже места от-

А

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2
1
Б				1
		2

хождения a. collateralis ulnaris superior помимо ука-

занных анастомозов возможен кровоток по a. collateralis ulnaris superior в r. posterior a. recurrens ulnaris и в a. ulnaris. При перевязке плечевой артерии ниже отхождения a. collateralis ulnaris inferior допол-

нительно функционирует ее анастомоз с r. anterior a. recurrens ulnaris.

Обнажение лучевой артерии

Проекционная линия лучевой артерии проходит от середины локтевой ямки (медиальный край сухожилия m. biceps brachii) к пульсовой точке (на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка луча).

При доступе к a. radialis в верхней трети предплечья разрез длиной 5 см производят вдоль проекционной линии по лучевой борозде. После рассечения фасции отводят край m. brachioradialis и обнажают

13

14

15

			17
		16
	18
		19
			20
	21
						Рисунок 280. А-топография передней области предплечья:
						1-a. radialis;
						2-m. abductor pollicis longus;
						3-m. flexor pollicis longus;
						4-r. superficialis n. radialis;
						5-m. brachioradialis;
						6-v. mediana antebrachii;
						7-septum intermusculare anterius;
						8-v. mediana antebrachii;
						9-v. cephalica;
						10-n. cutaneus antebrachii lateralis;
						11-v.mediana cephalica;
22
						12-v. mediana basilica;
						13-tendo m. bicipitis brachii;
23						14-aponeurosis m. bicipitis brachii (fascia Пирогова);
						15-m. pronator teres;
24
						16-a. et v. radialis;
25

17-v. basilica;

2718-n. cutaneus antebrachii medialis;

19-m. palmaris longus;

2620-m. flexor carpi radialis;

21-m. flexor digitorum superficialis;

28 22-m. flexor carpi ulnaris;

2923-a. ulnaris;

24-n. ulnaris;

25-r. cutaneus palmaris n. ulnaris;

26-v. bacilica;

27-m. flexor digitorum superficialis;

28-n. medianus;

29-r. palmaris n. mediani;

Б-обнажение лучевой артерии:

1-проекционная линия лучевой артерии; 2-линия разреза в нижней трети предплечья.

124

лучевую артерию. Поверхностная ветвь лучевого нерва находится кнаружи от артерии под m. brachioradialis.

При доступе в нижней трети предплечья разрез проводят по проекционной линии по лучевой борозде. После рассечения фасции артерию обнажают между сухожилиями m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. (Рис. 280)

После перевязки лучевой артерии окольный кровоток осуществляется за счет локтевой артерии.

Обнажение локтевой артерии

Проекционная линия локтевой артерии проходит от внутреннего мыщелка плеча к гороховидной кости.

При обнажении артерии в средней трети предплечья разрез длиной 5 см производят по проекционной линии по локтевой борозде. Под фасцией находят m. flexor carpi ulnaris. Между последним и m. flexor digitorum superficialis обнажают a. ulnaris, а кнутри от нее – локтевой нерв. (Рис. 281)

Обнажение и перевязка бедренной артерии

Бедренная артерия является продолжением наружной подвздошной артерии. Из таза она выходит на бедро через сосудистую лакуну, проходит под пупартовой связкой и проникают в скарповский тре-

угольник (trigonum femorale).

В верхней части треугольника (в области его основания) артерия располагается более поверхностно, чем в нижней. Ее покрывает кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции. Артерия залегает снаружи от бедренной вены. В этом месте можно прощупать пульсацию артерии. У верхушки скарповского треугольника артерия покрывает бедренную вену. Бедренный нерв располагается кнаружи от артерии и отделяется от нее посредством arcus ileopectineus. (Рис. 282)

8				10		11		12		13
		9

1

2

3

4

Рисунок 281. Обнажение локтевой артерии:1-a. ulnaris; 2- n. ulnaris; 3-m. flexor digitorum superfilis; 4-m. flexor carpi ulnaris.

Бедренную артерию разделяют на три отдела. Первый отдел соответствует верхней трети бедра и находится в скарповском треугольнике. Он расположен на протяжении от пупартовой связки до отхождения глубокой бедренной артерии. Второй отдел расположен в sulcus femoralis anterior на протяжении от глубокой артерии бедра до входа сосуда в гунтеров канал (canalis vastoadductorius). Третий отдел распо-

ложен в гунтеровом канале.

Вклинике сосудистой хирургии сегмент бедренной артерии от паховой связки до уровня отхождения глубокой артерии бедра носит название "общая бедренная артерия", а дистальный бедренно-подколенный сегмент артерии называется "поверхностная бедренная артерия".

Впервом отделе от бедренной артерии отходят следующие сосуды:

1) a. epigastrica superficialis, прободает fascia cribrosa и выходит на переднюю область бедра направляется вверх в подкожной клетчатке к области пупка, анастомозирует с ветвями верхней надчревной артерии;

14

								3		2		1
7		6				4
				5

Рисунок 282. Топография передней области бедра (trigonum femorale): 1-m. vastus medialis; 2-m. rectus femoris; 3-m. sartorius; 4-vasa femoralis; 5-m. tensor fasciae latae; 6-n. femoralis; 7-m. iliopsoas; 8-m. pectineus; 9-v. saphena magna; 10-m. adductor longus; 11-m. adductor magnus; 12-m. gracilis; 13-m. adductor magnus; 14-m. semimembranosus.

125

2)a. circumflexa ilium superficialis, проходит парал-

лельно паховой связки, анастомозирует с одноименной глубокой артерией;

3)aa. pudendae externae, 2-3 стволика выходят че-

рез hiatus saphenus и направляются к коже половых органов, отдавая rr. scrotales anteriores и rr. inguinales

кпаховым лимфатическим узлам.

На границе между первым и вторым отделом от задней полуокружности общей бедренной артерии отходит глубокая артерия бедра (a. profunda femoris). Чаще всего она отходит на расстоянии 5-6 см от паховой связки и идет вдоль задней стенки бедренной артерии. От глубокой артерии бедра в пределах бедренного треугольника отходят:

1) a. circumflexa femoris lateralis проникает под rectus femoris и делится на r. ascendens, которая прохо-

дит по передней поверхности шейки бедренной ко-

сти, кровоснабжает сустав и окружающие мышцы,

анастомозирует с a. circumflexa ilium profunda и с a. glutea inferior, и r. descendens, которая направляется вниз между vastus intermedius и m. rectus femoris и

анастомозирует с ветвями подколенной артерии;

2)a. circumflexa femoris medialis у внутреннего края m. iliopsoas делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная идет в поперечном направлении к приводящим мышцам бедра, а r. profundus является продолжением основного ствола, делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь анастомозирует с ягодичными сосудами, а нисходящая с a. obturatoria и с ветвями передней прободающей артерии;

3)aa. perforantes (3-4 стволика) направляются в заднюю область бедра. Нижняя анастомозирует с ветвями подколенной артерии.

70

69

68

67

66

65

64

63

62

61

60

59

58

57

56

55

54

53

52

51

50

49

48

47

46

45

44

43

42

41

40

39

38

37

1

2

3

4

5

6

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

Рисунок 283.Топография сосудов и нервов передней области бедра:

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1-r. fem. n. genitofemoralis;

2-lig. inguinale;

3-m. obl. abd. ext. (apon.);

4-a., v. epigastr. superf., v. pud. ext.;

5-canalis femoralis;

6-anulus inguin. subcut;

7-funiculus sperm., n. ilioinguin;

8-aa. pudendae ext.;

9-m. pectineus;

10-a. circumflexa fem. med. (r. superf.);

11-n. obturatorius (r. ant.);

12-m. adductor longus;

13-m. gracilis;

14-v. saphena magna;

15-n. cut. fem. med., r. mus. n. obtur. (m. gracilis);

16-a., v. femor., n. saphenus;

17-r. musc. m. vasti med.;

18-m. vastus med.;

19-m. adductor long.;

20-m. gracilis;

21-m. adduct. magnus;

22-n. saphenus, a., v. femor.;

23-r. comm.: n. saph. – n. cut. fem. med.;

24-membr. vastoadductoria, canalis adductorius;

25-n. cut. fem. med.;

26-n. saphenus, a. genus descendens;

27-m. adduct. magnus (tendo);

28-m. gracilis;

29-m. vastus med.;

30-m. sartorius;

31-a. genus descendens;

32-a. genus sup. med.;

33-v. saphena magna;

34-epicondylus fem. medialis;

35-retinaculum patellae med.;

36-fascia cruris;

37-bursa praepatell. subfasc.;

38-rete articul. genus, patella;

39-a. genus sup. lat.;

40-tractus iliotibialis;

41-m. quadriceps fem. (tendo);

42-m. vastus lat.;

43-m. rectus fem.;

44-n. cut. fem. ant.;

45-m. sartorius;

46-m. vastus lat.;

47-m. rectus fem.;

48-a. perforans III;

49-n. cut. fem. lat.;

50-tractus iliotibialis;

51-a. perforans II;

52-n. cut. fem. ant.;

53-a. perforans I;

54-rr. musculares n. femoralis;

55-m. rectus fem.;

56-m. vastus lat.;

57-a. profunda fem.;

58-a. circumflexa fem. lat. (r. asc., r. desc.);

59-a. profunda fem.;

60-m. rectus fem.;

61-m. tensor fasciae latae;

62-a. circumflexa fem. med.;

63-a., v., n. femoralis;

64-n. cut. fem. lat.;

65-m. iliopsoas;

66-m. sartorius;

67-m. tensor fasciae latae;

68-a., v. circumflexa ilium superf.;

69-n. iliohypogastricus (r. cut. lat.);

70-spina iliaca ant. sup.

126

Второй отдел бедренной артерии расположен в sulcus femoralis anterior между m. vastus medialis и m. adductor longus. Спереди прикрыт m. sartorius. Этот отдел соответствует средней трети бедра. Здесь от бедренной артерии отходят только мышечные ветви. Артерия и n. saphenus располагаются спереди, а вена сзади. Третий отдел артерии расположен в гунтеровом канале. Артерия проходит спереди, вена сзади. На передней поверхности артерии располагается n. saphenus. От третьего участка бедренной артерии отходит a. genus descendens и мышечные ветви. A. genus descendens принимает участие в образова-

нии rete articulare genus. (Рис. 283)

Обнажение бедренной артерии в скарповском треугольнике

Первый отдел бедренной артерии обнажают под пупартовой связкой в области основания бедренного треугольника.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-10 см начинают на 2 см выше пупартовой связки и продолжают вниз по проекционной линии Куэйна, которая соединяет середину пупартовой связки с медиальным надмыщелком бедра. По желобоватому зонду рассекают поверхностный листок широкой фасции бедра. Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены. Бедренный нерв расположен латерально от артерии. (Рис. 284)

Окольный кровоток после перевязки артерии осуществляется благодаря следующим анастомозам:

1) a. iliaca interna → a. glutea inferior → r. ascendens a. circumflexa femoris lateralis → a. profunda femoris → a. femoralis;

2) a. iliaca interna → a. glutea inferior → r. profundus a. circumflexa femoris medialis → a. profunda femoris →

a. femoralis;
3) a. iliaca interna →	a. obturatoria →	r. profundus
a. circumflexa femoris medialis → a. femoralis;
4) a. thoracica interna	→ a. epigastrica	superior →

a. epigastrica superficialis → a. femoralis;

5) a. iliaca externa → a. circumflexa ilium profunda →

a.circumflexa ilium superficialis → a. femoralis;

6)a. iliaca interna → a. pudenda interna → a. pudenda externa → a. femoralis. (Рис. 285)

		1
4
		2
3

Б

Рисунок 284. Обнажение бедренной артерии в скарповском треугольнике:А-проекция бедренной артерии; Б-схема разреза: 1-v. femoralis;

А2-v. saphena magna; 3-n. femoralis; 4-a. femoralis.

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

23

24

25

26

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

29

27

28

30

31

32

Рисунок 285. Коллатеральное кровообращение при перевязке артерий нижней конечности (место перевязки указано стрел-

ками): 1-нисходящая ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость; 2-глубокая артерия бедра; 3-латеральная артерия, огибающая бедренную кость; 4-медиальная артерия, огибающая бедренную кость; 5-глубокая артерия, огибающая подвздошную кость; 6-восходящая ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость; 7-нижняя надчревная артерия; 8-верхняя ягодичная артерия; 9-четвёртая поясничная артерия; 10-внутренняя грудная артерия; 11-грудные ветви грудоакромиапьной артерии; 12-подключичная артерия; 13-грудная аорта; 14-брюшная аорта; 15-общая подвздошная артерия; 16- внутренняя подвздошная артерия; 17-наружная подвздошная артерия; 18-нижняя ягодичная артерия; 19-запирательная артерия; 20-бедренная артерия; 21-артерия, сопровождающая седалищный нерв; 22-прободающие артерии; 23-латеральная верхняя коленная артерия; 24-латеральная нижняя коленная артерия; 25-передняя большеберцовая возвратная артерия; 26-малоберцовая артерия; 27-задняя большеберцовая артерия; 28-передняя большеберцовая артерия; 29-подколенная артерия; 30-латеральная подошвенная артерия; 31-тыльная артерия стопы; 32-медиальная подошвенная артерия.

127

Обнажение бедренной артерии в средней трети бедра

Разрез длиной 8-10 см проводят по проекционной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Вскрывают фасциальный футляр m. sartorius. Оттянув мышцу кнаружи обнажают глубокий листок ее футляра. Вскрыв глубокий листок по желобоватому зонду обнажают сосудистонервный пучок. Наиболее поверхностно на передней поверхности бедренной артерии располагается n. saphenus. Тупо выделяют артерию от расположенной позади нее вены. (Рис. 286)

При перевязке бедренной артерии в средней трети бедра окольный кровоток осуществляется следующим образом:

1) a. femoralis → a. profunda femoris → a. circumflexa femoris lateralis → r. descendens a. circumflexa femoris lateralis → a. genus superior medialis et lateralis →

a.poplitea;

2)a. femoralis → a. profunda femoris → a. circumflexa femoris medialis → r. profundus a. circumflexa femoris medialis → aa. perforantes → a. genus superior medialis et lateralis a. poplitea;

3) a. glutea inferior → a. comitans nervi ischiadici → aa. perforantes → a. genus superior medialis et lateralis → a. poplitea.

Обнажение бедренной артерии в гунтеровом канале

Положение больного на спине, конечность ротирована кнаружи и согнута в тазобедренном и коленном суставах. Разрез длиной 8-10 см проводят по

4

3

5

2

1

6

Рисунок 286. Обнажение бедренной артерии в средней трети бедра: 1-линия разреза; 2-бедренная артерия; 3-портняжная мышца; 4-широкая фасция бедра; 5-бедренная вена; 6-подкожный нерв.

проекционной линии в нижней трети бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы. Мышцу оттягивают кнаружи. Обнажают m. vastus medialis, сухожилие m. adductor magnus и lamina vastoadductoria. Последнюю рассекают по зон-

ду и обнажают артерию и расположенный спереди от нее n. saphenus. При рассечении передней стенки гунтерова канала необходимо избегать повреждения подкожного нерва и нисходящей коленной артерии, играющей важную роль в окольном кровотоке.

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Рисунок 287. Топография сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке:

1-v. saphena parva;

2-n. cutaneus surae medialis;

163-m. popliteus;

174-caput mediale m. gastrocnemii;

18 5-a. genus inferior medialis;

6-lig. popliteum obliquum;

7-a. genus superior medialis;

8-facies poplitea femoris;

199-tendo m. adductoris magni;

10-tendo m. semitendinosi;

2011-m. semimembranosus;

12-m. vastus medialis;

13-а. et v. poplitea;

2114-r. anastomoticus v. saphenae parvae et v. saphenae magnae;

2215-m. adductor magnus;

16-n. peroneus communis;

2317-m. biceps femoris;

18-n. tibialis;

2419-a. genus superior lateralis;

20-n. cutaneus surae lateralis;

2521-aa. genus mediae;

22-a. genus inferior lateralis;

23-m. plantaris;

24-caput laterale m. gastrocnemii;

25-m. soleus.

128

Окольный кровоток при перевязке бедренной артерии в нижней трети бедра осуществляется за счет ветвей глубокой артерии бедра и a. genus descendens, которая принимает участие в образовании rete articulare genus.

Обнажение подколенной артерии

Подколенная артерия является продолжением бедренной артерии и расположена в подколенной ямке. В подколенной ямке располагается сосудистонервный пучок. Наиболее поверхностно (если смотреть сзади) лежит n. fibialis, занимающий срединное

положение. Кпереди от него и кнутри	находится
v. poplitea, в которую впадает v. saphena	parva. В

непосредственной близости от кости (кпереди и кнутри от вены) располагается подколенная артерия.

Подколенную артерию делят на два участка. Пер-

вый – от начала артерии	до места	отхождения
aa. genus superior medialis et	lateralis.	Второй – от

верхних артерий коленного сустава до разделения подколенной артерии. Здесь от артерии отходят: a. genus media, aa. genus inferiores medialis et lateralis

и мышечные ветви. (Рис. 287)

Для обнажения подколенной артерии применяют срединный и медиальный доступы.

При срединном доступе положение больного на животе. Производят вертикальный разрез кнутри от срединной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Выделяют большеберцовый нерв. Глубже и кнутри от него находят подколенную вену, под которой располагается подколенная артерия. (Рис. 288)

3 4

2

5

6

1

7

8

Рисунок 288. Обнажение подколенной артерии срединным досту-

пом: 1-линия разреза; 2-подколенная артерия; 3-подколенная вена; 4-широкая мышца бедра; 5-двуглавая мышца; 6-большеберцовый нерв; 7-общий малоберцовый нерв; 8-икроножная мышца.

Медиальный доступ осуществляют через ямку Жобера. Положение больного на спине. Конечность отведена и ротирована кнаружи. Разрез проводят по проекционной линии Куэйна в нижней трети бедра вдоль выпуклого края m. sartorius до медиального надмыщелка бедра. Под собственно фасцией обна-

жают m. sartorius, m. gracilis, m. semitendinosus и m. semimembranosus. Оттянув мышцы кзади между ними и m. adductor magnus в жировой клетчатке выделяют подколенную артерию. Вена расположена кнаружи от артерии. (Рис. 289)

6

5

4

3

2

1

7

13

14

15

16

17

8

9

10

11

Рисунок 289. Ямка Жобера (топография

12сосудов и нервов):

1-vasa fibialis posterior;

2-a. genus inferior medialis;

3-bursa m. semimembranosi;

4-a. genus descendens et n. saphenus;

5-patella;

6-fascia m. vasti medialis;

7-r. cutaneus anterior (ramus infrapatellaris) n. femoralis;

8-m. sartorius;

9-m. adductor magnus;

10-a. et v. poplitea;

11-m. semimembranosus;

12-m. gracilis;

13-tendo m. semitendinosi;

14-caput mediale m. gastrochnemii;

15-n. tibialis;

16-v. saphena magna;

17-m. soleus.

129

После перевязки подколенной артерии во втором отделе окольный кровоток осуществляется за счет rete articulare genus.

Обнажение передней большеберцовой артерии

A. tibialis anterior выходит из канала Грубера через membrana interossea cruris и проникает в переднее костно-фиброзное ложе голени. Проецируется по линии, соединяющей точку, расположенную на середине расстояния между tuberositas fibia и головкой малоберцовой кости с серединой межлодыжковой линии.

Для обнажения артерии в верхней трети голени разрез длиной 6-8 см проводят по проекционной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Тупо раздвигают m. fibialis anterior и m. extensor digitorum longus и на membrana interossea обнажают переднюю большеберцовую артерию, которую сопровождают две вены. N. peroneus profundus расположен кнаружи от арте-

рии. (Рис. 290)

При обнажении передней большеберцовой артерии в средней и нижней трети голени разрез проводят по проекционной линии. После рассечения кожи,

подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций тупо раздвигают m. fibialis anterior и m. extensor hallucis longus и на межкостной мембране обнажают артерию. В средней трети голени нерв расположен спереди от артерии, в нижней трети медиально от артерии.

При перевязке передней большеберцовой артерии окольный кровоток осуществляется за счет задней большеберцовой артерии.

Обнажение задней большеберцовой артерии

Задняя большеберцовая артерия является продолжением подколенной артерии. Она проходит канал Грубера с двумя венами и большеберцовым нервом. Проекционная линия проводится вдоль медиального края большеберцовой кости, отступя 1 см кзади (сверху) к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

При обнажении артерии в средней трети голени разрез проводят по проекционной линии. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Большую подкожную вену и n. saphenus отводят в сторону. Отсе-

кают от кости и отводят m. soleus и caput mediale m.

6

7

А5

8

4

3

2

Б

1

9

В

Рисунок 290. Обнаженеие передней большеберцовой артерии:

А-проекционная линия передней большеберцовой артерии; Б-линия разреза кожи; В: 1-n. cutaneus dorsalis intermedius; 2-n. peroneus superficialis; 3-m. extensor hallucis longus; 4-m. extensor digitorum longus;

5-n. peroneus profundus; 6-a. recurrens tibialis anterior; 7-a. tibialis anterior; 8-m. tibialis anterior; 9-n. cutaneus dorsalis medialis.

		5
		6
		7
		8
		9
4

10

11

12

3

13

	2
				14
				15
				16
	1

Рисунок 291. Топография задних большеберцовых сосу-

дов и нерва в канале Грубера: 1-m. flexor hallucis longus; 2-m. soleus; 3-vasa fibialis posterior; 4-n. fibialis;

5-n. peroneus communis; 6-n. peroneus profundus;

7-n. peroneus superficialis; 8-m. peroneus longus; 9-fibula; 10-m. fibialis posterior; 11-vasa peronea; 12-septum intermusculare anterius et posterius; 13-n. peroneus superficialis; 14-tendo m. peronei longi; 15-m. peroneus brevis; 16-vasa peronea.

130