4 курс / Фак. Терапия / Vnutrennie_bolezni_I_V_N_Fatenkov
.pdfXI
|
Сокращения |
АВ |
атриовентрикулярный |
АД |
артериальное давление |
АДГ |
антидиуретический гормон |
АДФ |
аденозиндифосфат |
АКТГ |
аденокортикотропный гормон |
АЛТ |
аланинаминотрансфераза |
АМК |
азот мочевины крови |
АМФ |
аденозинмонофосфат |
АПУД |
аббревиатура слов: амин, предшественник, утилизация, декарбоксилирование |
АПФ |
ангиотензин-превращающий фермент |
АСТ |
аспартатаминотрансфераза |
АТФ |
аденозинтрифосфат |
АХЭ |
ацетилхолинэстераза |
АЧТВ |
активированное частичное тромбопластиновое время |
БИТ |
блок интенсивной терапии |
в/в |
внутривенно(ный) |
ВИП |
вазоактивный интестинальный пептид |
в/м |
внутримышечно(ный) |
ВОЗ |
Всемирная организация здравоохранения |
ВЧД |
внутричерепное давление |
Г-6-ФД |
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа |
ГАК |
газы артериальной крови |
ГАМК |
γ-аминомасляная кислота |
γ-ГТ |
γ-глутамилтрансфераза |
ГДФ |
гуанозиндифосфат |
17-ГКС |
17-гидроксикортикостероиды |
Г-КСФ |
гранулоцитарный колониестимулирующий фактор |
ГМГ-КоА-редук- |
гидроксиметилглутарил-коферментА-редуктаза |
таза |
|
ГМ-КСФ |
гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор |
ГМФ |
гуанозинмонофосфат |
ГТФ |
гуанозинтрифосфат |
ДВС |
диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
δ-АЛК |
δ-аминолевулиновая кислота |
ДЗЛА |
давление заклинивания легочной артерии |
ДНК |
дезоксирибонуклеиновая кислота |
ДОФА |
диоксифенилаланин |
2,3-ДФГ |
2,3-дифосфоглицерат |
XII |
Сокращения |
|
|
ЖЕЛ |
жизненная емкость легких |
ЖКТ |
желудочно-кишечный тракт |
ИБС |
ишемическая болезнь сердца |
ИВЛ |
искусственная вентиляция легких |
ИЛ |
интерлейкин(ы) |
ИФА |
иммуноферментный анализ |
ИФР |
инсулиноподобный фактор роста |
КДД |
конечно-диастолическое давление |
кДНК |
комплементарная ДНК |
КоА |
кофермент А |
КТ |
компьютерная томография |
КФК |
креатинфосфокиназа |
КЩР |
кислотно-щелочное равновесие |
ЛГ |
лютеинизирующий гормон |
ЛДГ |
лактатдегидрогеназа |
ЛПВП |
липопротеиды высокой плотности |
ЛПНП |
липопротеиды низкой плотности |
ЛПОНП |
липопротеиды очень низкой плотности |
ЛППП |
липопротеиды промежуточной плотности |
ЛФК |
лечебная физкультура |
МАО |
моноаминоксидаза |
М-КСФ |
макрофагальный колониестимулирующий фактор |
МКБ |
международная классификация болезней |
МНО |
международное нормализованное отношение |
МОД |
минутный объем дыхания |
МПК |
минимальная подавляющая концентрация |
мРНК |
матричная РНК (информационная РНК) |
МРТ |
магнитно-резонансная томография |
МСГ |
меланоцитстимулирующий гормон |
МЭН |
множественная эндокринная неоплазия (синдром) |
НАД |
никотинамидадениндинуклеотид |
НАДФ |
никотинамидадениндинуклеотидфосфат |
НПВС |
нестероидные противовоспалительные средства |
ОПН |
острая почечная недостаточность |
ОПСС |
общее периферическое сосудистое сопротивление |
ОРЗ |
острое респираторное заболевание |
ОФВ1 |
объем форсированного выдоха за 1-ю секунду |
ОЦК |
объем циркулирующей крови |
ПВ |
протромбиновое время |
Сокращения |
XIII |
|
|
ПДКВ |
положительное давление в конце выдоха |
п/к |
подкожно(ый) |
ПТГ |
паратиреоидный гормон |
РДСВ |
респираторный дистресс-синдром взрослых |
РИА |
радиоиммунологический анализ |
РНК |
рибонуклеиновая кислота |
рРНК |
рибосомная РНК |
синдром WPW |
синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта |
СКВ |
системная красная волчанка |
СКФ |
скорость клубочковой фильтрации |
СМЖ |
спинномозговая жидкость |
СОС25-75 |
средняя объемная скорость середины выдоха |
СОЭ |
скорость оседания эритроцитов |
СПИД |
синдром приобретенного иммунодефицита |
СТГ |
соматотропный гормон |
тРНК |
транспортная РНК |
ТТГ |
тиреотропный гормон |
ТЭЛА |
тромбоэмболия легочной артерии |
УЗИ |
ультразвуковое исследование |
ФЖЕЛ |
форсированная жизненная емкость легких |
ФНО |
фактор некроза опухолей |
ФОЕ |
функциональная остаточная емкость |
ФСГ |
фолликулостимулирующий гормон |
ХГ |
хорионический гонадотропин |
ХОБЛ |
хроническая обструктивная болезнь легких |
ХПН |
хроническая почечная недостаточность |
цАМФ |
циклический аденозинмонофосфат |
ЦВД |
центральное венозное давление |
цГМФ |
циклический гуанозинмонофосфат |
ЦНС |
центральная нервная система |
ЧСС |
частота сердечных сокращений |
ЩФ |
щелочная фосфатаза |
ЭДТА |
этилдиаминтетрауксусная кислота |
ЭКГ |
электрокардиография (электрокардиограмма, электрокардиографический) |
ЭКС |
электрокардиостимуляция |
ЭМГ |
электромиография (электромиограмма) |
ЭхоКГ |
эхокардиография |
ЭЭГ |
электроэнцефалография |
С1, С2, …, С9 |
компоненты комплемента |
XIV |
Сокращения |
|
|
CD |
кластеры дифференцировки |
FAB |
франко-американо-британская группа |
FDA |
Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных |
|
средств |
FO2 |
фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси |
HAAg |
антиген вируса гепатита А |
HACEK |
аббревиатура названия родов: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, |
|
Eikenella, Kingella |
HBcAg |
ядерный антиген вируса гепатита В |
HBeAg |
e-антиген вируса гепатита В |
HBsAg |
поверхностный антиген вируса гепатита В |
HCAg |
антиген вируса гепатита С |
HDAg |
антиген вируса гепатита D |
HLA |
антигены главного комплекса гистосовместимости человека |
|
(human leukocyte antigens) |
IgA |
иммуноглобулины класса А |
IgD |
иммуноглобулины класса D |
IgE |
иммуноглобулины класса Е |
IgG |
иммуноглобулины класса G |
IgM |
иммуноглобулины класса M |
P(A-a)O2 |
альвеолярно-артериальная разница парциального давления кислорода |
PaCO2 |
парциальное давление углекислого газа в артериальной крови |
PaO2 |
парциальное давление кислорода в артериальной крови |
PCO2 |
парциальное давление углекислого газа |
pH |
водородный показатель |
|
(отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода) |
PO2 |
парциальное давление кислорода |
PvO2 |
парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови |
Rh |
резус |
SaO2 |
насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови |
spp |
виды (микроорганизмов) |
SvO2 |
насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови |
T1/2 |
период полувыведения (полужизни) |
T3 |
трийодтиронин |
T4 |
тироксин |
TNM |
международная классификация злокачественных новообразований |
|
(tumor, nodus, metastasis) |
|
соотношение вентиляции и перфузии |
XV
Предисловие
Изучение внутренних болезней является одной из важнейших задач теоретической и практическойподготовкиврачаобщейпрактики.ОноначинаетсянаIIIкурсемедицинских вузов на кафедре пропедевтической терапии, на которой студенты овладевают основными клиническими, лабораторными и функциональными методами исследований; осваивают основные симптомы и синдромы, характеризующие заболевания внутренних органов, и знакомятся с наиболее часто встречающимися заболеваниями внутренних органов.
Полученные знания являются основой для углубленного изучения на старших курсах этиологии, патогенеза, клинического течения, диагностики и дифференциальной диагностики, профилактики и лечения основных заболеваний внутренних органов с использованием результатов методов функциональных и лабораторных исследований.
Впроцессе обучения у студентов формируется клиническое мышление, позволяющее у постели больного выделить ведущие признаки заболевания, диагностировать его и определить тактику лечения.
Внастоящее время происходит лавинообразное увеличение медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств. Значительное повышение точности диагностики связано с внедрением неинвазивных и инвазивных методов исследований. Например, с помощью различных методов эхокардиографии (одномерная, двумерная, спектральная ЭхоКГ, цветная и контрастная), магнитно-резонансной томографии (МРТ), перфузионной визуализации (сцинтиграфии) миокарда с помощью 201Tl и 99mТс, катетеризации и вентрикулографии с высокой точностью диагностируются заболевания сердечно-сосудистой системы. Эзофагогастродуоденоскопия, компьютерная томография (КТ), эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ), радионуклидные методы,
ангиография и венография значительно повышают точность и своевременность диагностики болезней желудочно-кишечного тракта, печени и почек. Широко используются прижизненные морфологические исследования, позволяющие дифференцировать различные поражения внутренних органов. Значительные успехи достигнуты в лабораторной диагностике. В настоящее время возможно определение в крови и в моче целого ряда веществ, с помощью которых диагностируются заболевания различных органов и систем и нарушения их функционального состояния.
Расшифровка генома человека позволила сегодня описать генетические нарушения, определяющие развитие болезней системы крови, заболеваний эндокринной системы и обмена веществ. Создана генетическая база данных, позволяющая клиницисту определить генетические аномалии, приводящие к нарушению нормальной жизнедеятельности организма. С помощью клинико-генетических исследований стало возможным установление взаимосвязи генетических особенностей конкретного пациента и популяции в целом, что позволяет глубже понять механизмы развития заболеваний человека. Современные достижения генетики и молекулярной биологи позволяют уточнить влияние изменяющихся факторов внешней среды, способствующих появлению новых видов патологии и уменьшению частоты и трансформации существующих.
XVI |
Предисловие |
|
|
Современный врач в повседневной практике сталкивается с огромным постоянно пополняющимся объемом информации, в котором нередко сложно ориентироваться при выборе наиболее эффективного и безопасного метода диагностики и лечения. В большинстве существующих руководств и справочников имеются рекомендации по всем этим вопросам, но они не ранжированы по степени их достоверности. Поэтому с середины 90-х гг. в странах Европы и США профессиональные объединения врачей начали разработку клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине. "Основанный на доказательной медицине" (evidence based medicine) – главный принцип включения в клинические рекомендации результатов нового типа исследований, проведенных в соответствии со строгой методологией.
Международные требования к клиническим рекомендациям разработаны в 2003 г.
специалистами Великобритании, Канады, Германии, Франции, Финляндии и других стран. Они основываются на качественных клинических исследованиях, проведенных в соответствии со строгой методологией и именуемых "проспективными когортными исследованиями". Основными требованиями к когортному исследованию являются изучение значительной по размерам выборки, состоящей из пациентов, подверженных и не подверженных действию анализируемых факторов, и длительное наблюдение за обеими группами с детальным анализом и оценкой по соответствующим протоколам течения заболевания и его осложнений под воздействием какого-либо фактора. Исключительное значение придается многоцентровым контролируемым рандомизированным исследованиям, проводимым одновременно во многих лечебных учреждениях с участием тысяч пациентов. В результате получают достоверные (с наименьшей вероятностью ошибок) данные в каждом когортном исследовании. Доказанными являются сведения, полученные при систематическом поиске данных из всех опубликованных клинических исследований, их оценке и обобщении, проведенных ведущими клиницистами, профессиональными врачебными обществами, главными специалистами министерств здравоохранения, научными редакторами, руководителями ведущих научно-исследовательских учреждений. Одним из первых фундаментальных руководств по доказательной медицине является учебник, подготовленный в Северном Кокрановском центре.
В настоящее время в Российской Федерации разрабатываются отечественные клинические рекомендации, источниками информации для которых утверждены:
1.Опубликованные рекомендации: Американского общества врачей (АСР), Финско-
го общества врачей (DUODECIM), Национального института совершенствования клинической практики Великобритании (NISE), Шотландской клинической группы по разработке клинических рекомендаций (SIGN).
2.Систематические обзоры: Кокрановская база данных систематических обзоров эффектов медицинских вмешательств (DARE, некокрановские систематические обзоры).
3.Обобщение клинических испытаний и систематических обзоров: издание Clinical Evidence.
Рекомендуется критический подход к рекламе отдельных препаратов фармацевтических фирм, иногда искусно выстраивающих систему продвижения их на рынок.
Создаваемыеклиническиерекомендациисодержатсовременнуюнаучнуюбазуновых эффективных и безопасных методов диагностики и лечения, которые позволяют практику-
ющему врачу экономить время, затраченное на поиск информации и принятие решений,
иснижают риск врачебных ошибок. В клинических рекомендациях используют единые критерии достоверности, которые условно разделены на четыре уровня: А, В, С и D.
|
Предисловие |
XVII |
|
|
|
|
|
|
А |
Высокая |
Основана на заключениях систематических обзоров, которые получают |
|
достоверность |
путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических |
|
|
исследований, критической оценки их качества и обобщения результатов |
|
|
методом метаанализа |
В |
Умеренная |
Основана на результатах нескольких рандомизированных контролируе- |
|
достоверность |
мых клинических испытаний |
С |
Ограниченная |
Основана на результатах одного клинического испытания, не удовлетво- |
|
достоверность |
ряющего критериям качества, например, без рандомизации |
D |
Неопределенная |
Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования |
|
достоверность |
отсутствуют |
В настоящем учебнике обобщены сведения из многих отечественных и зарубежных руководств по основным разделам внутренних болезней. В отличие от существующих учебников в нем объединены материалы по двум программам: программе по пропедевтике внутренних болезней и программе по внутренним болезням старших курсов высших медицинских учебных заведений. В связи с подписанием Россией Болонской декларации подготовка врачей-терапевтов, семейных врачей и врачей общей практики должна основываться на новых принципах, главным из которых является освоение студентами классических методов исследования больного, новых знаний по лабораторной и инструментальной диагностике и лечению в соответствии с положениями доказательной медицины.
Автор надеется, что настоящий учебник будет полезным для студентов всех курсов высших медицинских учреждений, преподавателей и интернов. Все замечания и предложения по улучшению и совершенствованию настоящего учебника будут приняты автором с благодарностью.
1
Введение
Глава 1
ИЗ ИСТОРИИ ТЕРАПИИ
Терапия – самая древняя наука. Человек с самого начала своего существования встречался с различными болезнями и травмами, которые заставляли его искать способы уменьшения страданий и лечения развившейся болезни. Веками человек накапливал опыт воздействия средствами растительного и животного происхождения на больного, параллельно накапливались знания и о самих болезнях. Потребовались тысячелетия, чтобы сформировалась наука о заболеваниях внутренних органов – терапия, самая обширная из медицинских дисциплин.
Первый научный подход к систематизации накопившихся данных о здоровье, болезнях и способах лечения был заложен в трудах выдающегося ученого Древней Греции Гиппократа (460–377 гг. до н.э.). Гиппократ в своих работах широко использовал материализм Демокрита и диалектику Гераклита.
В истории терапии есть много выдающихся работ, но на первом месте стоит "Гиппократов сборник", включивший 72 сочинения, многие из которых принадлежат Гиппократу. Можно выделить несколько
основныхнаправленийвсочиненияхГиппократа.Одноизних–соз- дание системы диагностики заболеваний на основании тщательного сбора жалоб и деталей исследования больного. Впервые Гиппократ суммировал симптомы заболеваний, выделяемые при осмотре, паль-
пации, аускультации. "Суждения делаются посредством глаз, ушей, носа, рук и других известных нам способов, т.е. взглядом, осязани- Гиппократ
ем, слухом, обонянием и вкусом", – писал Гиппократ. Стали класси-
ческими некоторые синдромы и симптомы, описанные Гиппократом: facies Нурросrаtіса
–лицо тяжелобольного, характеризующееся страдальческим выражением, землистым оттенком кожи, заостренными чертами, неподвижным взглядом; succusio Нурросrаtіса
–шум плеска при развитии гидропневмоторакса и др.
Гиппократ создал знаменитое учение о четырех типах телосложения и темперамента людей. В основе его лежит теория Демокрита о природе человека, которая состоит из двух положений: 1 – природу человека "создает" окружающая его природа; 2 – общество с его законами перестраивает вышедшую из рук "физис" природу человека. По мнению Гиппократа, природа, окружающая человека, многообразна, многообразны поэтому и люди по их телосложению и темпераменту. Но из всех типов Гиппократ выбирает четыре – в соответствиисчетырьмясторонамисвета:Востоком,Западом,СеверомиЮгом,каждаяизкоторых
2 |
Введение |
|
|
имеет своеобразные и противоположные друг другу природные условия: сухость, влажность, холод, тепло. По Гиппократу, первый тип – сангвиники (люди Востока), второй – холерики (люди Севера), третий – флегматики (люди Юга), четвертый – меланхолики (люди Запада). Каждому типу Гиппократ дает краткую характеристику, отражающую телосложение и темперамент.
Впервые Гиппократ формулирует представления о влиянии внешней среды на разви- тиезаболеваний,посутиимсозданофизико-географическоенаправлениевученииобэтио- логии некоторых заболеваний. Например, он указал на связь жаркого и сухого времени года с развитием заболеваний желудочно-кишечного тракта, влажного теплого климата – с развитием малярии.
Гиппократ детально изучил течение заболеваний и описал три периода их развития.
Первый он назвал периодом сырости, второй – сварения, третий – извержения. Сегодня при описании любой болезни мы выделяем те же три периода, называя их продромальным периодом, периодом выраженных клинических проявлений и периодом выздоровления.
Исключительную роль сыграл Гиппократ в систематизации накопленного опыта по лечению больных. Он описал множество лекарственных средств, из них свыше 250 растительного и 50 животного происхождения, указал способы, показания и противопоказания их применения.
Выдающийся гуманист и мыслитель, Гиппократ впервые четко сформулировал основы медицинской деонтологии в своей знаменитой "Клятве Гиппократа". Сотни тысяч врачей принимали и принимают эту клятву, вступая на трудный путь врачевания. И если бы Гиппократ написал только клятву врача, его имя повторялось бы в любом учебнике по медицине.
Следующий ученый, совершивший в полном смысле слова подвиг в медицине, был Гален(132–201 гг.). Он написал свыше 430 различных трудов, в которых излагал свои представления об анатомии и физиологии человека, диагностике и лечении различных заболеваний. Гален работал во времена всесилия церкви, категорически запрещавшей проведение вскрытия трупов, эксперименты на животных. Сегодня мы преклоняемся перед мужеством и целеустремленностью Галена, его смелостью и аналитическим умом. Только Гален смог впервые детально изучить строение и написать анатомию человека, вскрывая по ночам трупы гладиаторов и преступников, обезьян
и других животных.
Знание анатомии позволило создать физиологическое направление в медицине. Он описал физиологию органов дыхания, сердечнососудистой системы, нервной системы. Но отсутствие точных знаний
Гален о строении и функции различных органов и систем заставило Галена выдвинуть умозрительные заключения, в которых было много ошибочного. Так, например, при описании физиологии сердечно-сосудистой системы Гален
правильно выделил большой и малый круги кровообращения. Однако, по Галену, печень вырабатывает определенную порцию крови, которая поступает в правый желудочек, где смешивается с "пневмой" и поступает в левый желудочек. Оттуда кровь разносится к различным органам, где полностью утилизируется. Очередная порция крови вновь вырабаты-
вается в печени, и повторяется тот же цикл.
Знание анатомии человека позволило Галену разработать основы топической диагностики с выделением наиболее пораженного органа или системы. Как и Гиппократ, Гален указывал на необходимость детального расспроса, осмотра и исследования больного.
Гален продолжил изучение различных способов и средств лечения заболеваний человека. Впервые в истории терапии он описал способы приготовления простых и сложных лекарств и указал их точные дозы. Благодарное человечество увековечило имя Галена в
Глава 1. Из истории терапии |
3 |
|
|
названиях фармацевтических фабрик и производств, которые называются сегодня галеновыми.
Последующее тысячелетие в Европе характеризуется как эпоха застоя, в медицине полностью отсутствовало какое-либо движение вперед. И в это время ярко блеснула звезда выдающегося таджикского ученого Àáó-Àëè-Èáí-Ñèíû, известного в Европе под именем Авиценны (980–1037 гг.).
Всю жизнь Авиценна был вынужден странствовать. Султаны и шахи, феодалы и мусульманское духовенство преследовали величай-
шего врача средневековья не только при жизни, но и после его смерти, предав публичному сожжению его труды. Ибн-Сина (Авиценна)
Авиценна создал капитальный труд "Канон медицины", принесший ему мировую славу, в котором решена проблема перехода от умозрительного рассмо-
трения организма к опытному его изучению. Клиническое наблюдение является наиболее характерной чертой врачевания Ибн-Сины.
Впервые с клинических позиций Авиценна описывает плеврит и менингит. Он установил различие между чумой и холерой, выделил как самостоятельное заболевание оспу, детально описал клинические проявления язвы желудка, сибирской язвы и сахарного диабета, указав на сладкий вкус мочи при этом заболевании.
"Канон" Авиценны состоит из 5 книг. В первой книге даны понятия о медицине, анатомии человека, болезнях вообще и здоровье, в которых отражены материалистические философские воззрения автора. Вторая книга посвящена лекарственным средствам, третья – частной патологии и терапии, в них автор изложил четкие концепции лечения больного. Авиценна указывает на необходимость выполнения строго определенных условий правильного лечения больного:
1.Осознанный выбор лекарства с учетом его действия.
2.Точное знание клиники заболевания и оценки состояния конкретного больного.
3.Качество лекарственного средства.
4.Правильная доза лекарства и кратность его введения.
5.Место и способ введения лекарства.
Втретьей книге "Канона" большое место уделяется мерам личной и коммунальной гигиены: правилам хранения пищевых продуктов, охране открытых водоемов, устройству
водопроводов и т.п. В этой же книге большое внимание уделяется воспитанию ребенка.
Вчетвертой книге Авиценна суммирует имеющиеся сведения о хирургии и излагает свое учение о лихорадке. Он детально описывает технику трахеотомии, экстирпации некоторых опухолей, кровопускания, способ вправления вывиха плеча (давление по Авиценне).
Пятая книга "Канона" посвящена сложным лекарственным средствам, ядам и противоядиям.
"Канон медицины" Авиценны был хорошо известен в Европе. В эпоху Возрождения он переиздавался на латинском языке более 30 раз.
Эпоха Возрождения явилась началом развития подлинно научной медицины, небывалым развитием анатомии и физиологии. В 1543 г. выходит в свет знаменитый труд "De corporis humani fabrica" Андрея Везалия, которого по праву называют Лютером анатомии.
Это было первое и точное описание анатомии человека.
В1628 г. публикуется трактат ВильямаГарвея"Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных", в котором изложено новое учение о кровообращении.
В1772 г. Фаренгейт изобретает термометр, который впоследствии усовершенствует
Цельсий.
В1761 г. австрийский врач Леопольд Ауэнбруггервозрождает метод перкуссии. В 1819 г. французский врач Рене Лаэннек вводит во врачебную практику метод аускультации.