4 курс / Фак. Терапия / Внутренние_болезни_ревматология_Чупахина_В_А_,_Большакова_Т_Ю_,

Задача№6. Отметить рентгенологические изменения, характерные для анкилозирующегоспондилита:

А. Расширениещелейкрестцово– подвздошныхсочленений Б. Склеротические изменениякрестцово – подвздошныхсочленений В. Квадратизацияпозвонков Г. Образованиесиндесмофитов Д. Всеперечисленноевыше

Задача №7. Больной 30 лет. Поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, ограничение движения, «одеревенелость» позвоночника. Впервые боли появились 5 лет назад, сопровождались субфебрилитетом, позже температура, как правило, была нормальной. Лечился тепловыми процедурами. Через год к болям присоединилось ограничение подвижности в позвоночнике, распространявшееся снизу вверх. При осмотре: бледен, питание пониженное. Движения в позвоночнике резко ограничены, выраженная атрофия мышц спины, бедер. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Печень и селезенка не увеличены. Предположительныйдиагноз?

Какие изменения могут быть обнаружены на рентгенограмме позвоночника? Тактикалечения?

Задача№8. Дляпсориатическогоартритахарактерно: А. Поражениедистальныхмежфаланговых суставов Б. Поражениеногтей В. Тофусы

Г. Энтезопатии(кальцификациясвязокисухожилий) Д. «Штампованные» дефекты эпифизовкостей

Задача№9. ДиагнозболезниБехтерева можнопредположитьнаосновании: А. Болеймеханического типавсуставах Б. Артрита1 плюсне– фаланговогосустава В. Ощущенияскованностивпояснице

Г. Раннихпризнаковдвухстороннего сакроилеитанарентгенограмме Д. HLA – В27.

Задача №10. Больной в течение 5 лет наблюдается гастроэнтерологами по поводу НЯК. Неделю назад появилось повышение температуры до 38 градусов, частый жидкий стул с примесью крови, на коже голеней узловатая эритема, а также припухлость и покраснение правого коленного и левого голеностопного сустава, боль по задней поверхности бедра. Как расценить симптомы со стороны желудочно - кишечного тракта? Имеетсяли связь узловатойэритемы сзаболеванием кишечника? Является ли артрит несимметричных суставов самостоятельным заболеванием?

Назначьтеадекватнуютерапию.

7. СписоктемпоУИРС, УИРкурсантов, предлагаемыйкафедрой:

1.«Локальнаятерапия заболеванийсуставов»

2.«Методыбиологическойтерапиипризаболеваниях суставов»

3.«Дифференциальная диагностикаболезниБехтерева иОстеохондроза».

21

Тема2. Дифференциальнаядиагностикаартропатий: ревматоидный артрит, остеоартроз, подагра.

2. Значениеизучаемойтемы:

Учитывая рост заболеваемости суставов как первичной так и общей заболеваемости, особенно дегенеративных заболеваний суставов изучение данной темы является актуальным. Профессиональная важность изучения данной проблемы в недостаточной изученности многих вопросов диагностики и лечения, что позволило всемирной организации ВОЗ объявить всемирной декадой с 2000 г. по 2010 болезней суставовикостей.

Поэтому учебное значение данной темы: иметь представление о дифференциальной диагностике артропатий: болезни Бехтерева, псориатической артропатии, артропатии при заболеваниях кишечника. Профессиональное значение темы: подготовка высокоспециализированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах дифференциальной диагностики артропатий. Личностное значение темы: развитие ответственности будущего врача за своевременную диагностикуартропатий.

3.Цели занятия: на основании теоретических знаний и практических умений обучающийся должен знать: современные классификации ревматоидного артрита, остеоартроза и подагры согласно классификации МКБ-10, знать дифференциальнуюдиагностику этихзаболеваний.

Уметь: собрать анамнез и обследовать больного с патологией суставов, читать рентгенограммы суставов, формулироватьдиагнозиназначатьлечение (уметьвыписыватьосновныерецепты).

4.Планизучениятемы:

4.1. самостоятельнаяработа:

-курациябольныхспатологиейсуставовсзаписьювисторииболезни. 40 мин.

4.2.Исходныйконтрользнаний: Приложение№1- 20 мин.

4.3.Самостоятельнаяработапотеме:

-разборбольныхсРА, ОАиподагрой50 мин.

-заслушивание рефератов на тему: «Дифференциальная диагностика остеоартроза и подагры», «Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита и остео- артроза»-15мин;

-выписать рецепты (вольтарен (таб., амп.), нимесулид, сульфасалазин, метотрексат, ремикейд (инфликсимаб), арава (лефлуномид), мабтера (ритуксимаб), дона, структум, аллопуринол10 мин.

4.4.Итоговыйконтрользнаний:

-решениеситуационныхзадач; (Приложение№2)- 30 мин

-подведениеитогов- 5 мин

5. Основныепонятияиположениятемы:

Наглядные формы - таблица «современная классификация ревматоидного артрита», набор рентгенограмм с патологией суставов различной локализации и наборрентгенограммилеосакральныхсочленений.

В классификации ревматических болезней (1988 г.) выделены следующие рубрики:

22

IV. Ревматоидныйартрит

V. Ювенильныйартритвт.ч. ювенильныйРА VIII.Микрокристаллический артрит IX.Остеоартрозиостеохондроз.

Очень важна XIII рубрика артропатии при неревматических заболеваниях. Следует помнить об этом разделе, т.е. исключать артриты при аллергических заболеваниях (сывороточная, лекарственная болезнь); метаболические нарушения (амилоидоз), артропатии при врожденных дефектах соединительной ткани (синдром Марфана), при болезнях крови (гемофилия, лейкоз). Паранеопластические артропатии и при профзаболеваниях (вибрационная болезнь). Как правило, гипердиагностика ревматоидного артрита и гиподиагностика остеоартрита и подагры. Важно уточнить ритм болей:воспалительные или механические, определить объем активных и пассивных движений в суставах, наличие синовита, тонуса мышц, окружающих сустав. Необходимо установить этиологическую связь заболеваниясинфекцией, приемомпищи илифизическойнагрузкой.

КРИТЕРИИРЕВМАТОИДНОГОАРТРИТА АРА

Критерии	Значение
1.Утренняяско-	Утренняя скованность в суставах и вокруг них длительно-
ванность	стьюнеменее1 ч., домаксимальногоулучшениясостояния.
2.Артриттрех	По меньшей мере в трех суставных зонах должны опреде-
илиболее сус-	ляться отечность или наличие выпота (а не только костные
тавныхгрупп.	изменения); возможные суставные зоны; правые и левые
	проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучеза-
	пястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефа-
	ланговыесуставы (всего14).
3.Артритсуста-	Отечность по меньшей мере в одной из следующих сустав-
вовкисти.	ных зон: лучезапястные, пястно-фаланговые или прокси-
	мальныесуставы.
4.Симметричност	Одновременное поражение тех же суставных зон справа и
ьартрита	слева (двустороннее вовлечение проксимальных межфалан-
	говых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов
	можетинебытьабсолютносимметричным).
5.Ревматоидные	Подкожные узелки над костными выступами, на разгиба-
узелки.	тельныхповерхностяхиливокругсуставов.
6.РФвсыворотке	Повышенные титры РФ в сыворотке крови, выявленные лю-
крови	бым методом, при котором положительные результаты ис-
	следования и у здоровых лиц определяются менее, чем в 5%
	случаев.
7.Рентгенологиче	Типичные для РА изменения на рентгенограммах кистей и
с-	лучезапястных суставов, которые должны включать эрозии
киеизменения.	или значительную декальцификацию кости в пораженных
	суставах или в непосредственной близости от них (не учиты-
	ваютсяизолированныеостеоартритическиеизменения).

23

У пациента диагностируется РА, если выявлено как минимум 4 из 7 приведенных выше критериев, при этом первые 4 критерия должны присутствоватьнеменее6 нед.

НеобходимообращатьвниманиенаранниепризнакиРА: -Положительныйтест«сжатия»

-утренняяскованностьболее 30 мин.

-поражение 2 и более суставов, особенно пястно-фаланговых и плюснефаланговыхсуставов.

Приосмотредеформации в суставах имеются своиособенности, так шаровидная деформация коленных суставов при ювенильном ревматоидном артрите, веретенообразная при туберкулезном поражении, деформация межфаланговых суставов кистей за счет костных разрастаний характерна для ОА, ульнарная девиация кистей (плавник моржа) для РА. Выявить симметричное или несимметричное поражениесуставов, лестничныйтиппоражения.

СкакимизаболеваниямиследуетдифференцироватьРА?

На ранних стадиях диагностика РА может быть существенно затруднена и нередко приходится прибегать к правилу: «Иди и наблюдай». Прежде всего приходится дифференцировать от ревматического артрита, реактивных артритов, подагры, ОА, болезниБехтерева.

В отличие от ОРЛ, РА чаще начинается постепенно. При ОРЛ полиартрит имеет острый и «летучий» характер. При РА полиартрит склонен к затяжному прогрессирующему течению на протяжении 2-3 месяцев, тогда как при ревматизме полиартрит редко продолжается свыше срока и хорошо поддается адекватнымдозамаспирина.

ОРЛ почти постоянно связана с фарингеальной инфекцией, с самого начала сопровождается более выраженным кардитом и не дает положительной реакции наревматоидныйфактор.

Подагра (по классификации МКБ-10 М-10) системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержание мочевой кислоты в крови, отложением уратов в суставах и околосуставных тканях и развитием воспаления. Протекает в виде острых атак, которые начинаются внезапно и сопровождаются «пылающим» воспалением, особенно плюсно- фаланговыхипястно-фаланговыхсуставовпервыхпальцев. Вобластисуставови по краям ушных раковин при подагре образуются плотноватые узелкитофусы, из которых при распаде выделяются кристаллы мочевой кислоты. Уровень мочевой кислоты в крови при подагре также повышен. Рентгенологически при подагре отмечается не столько сужение суставной щели, сколько очаговая деструкция эпифизовкостейвпораженныхсуставах.

Необходимо РА дифференцировать с ОА, который относится к группе дегенеративных заболеваний суставов, в первую очередь поражается хрящ, а далее субхондральная кость, синовиальные оболочки, связки, капсулы. По классификации МКБ-10 М15-М19. в диагностике ОА следует учитывать следующие особенностипоражениясуставов:

24

-постепенноеначалоболезни;

-больвсуставемеханического характера, т.е. после нагрузки вечеромивпервую половинуночи. Улучшается кутру;

-припухлость сустава за счет небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки;

-утренняяскованностьменее 30 мин;

-крепитацияприактивномдвижениивсуставе;

-ограничение в движении, активных и пассивных, но менее выраженных, чем приРА;

-атрофияокружающихмышц

постепенно развиваются деформации конечностей (варусная деформация коленных суставов, «квадратная кисть», узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей). Поражаются преимущественно суставы, несущие физическую нагрузкуколенные, голеностопные, тазобедренные, дистальные межфаланговые суставы, поясничный и шейныйотделпозвоночника.

Про ОА отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови (небольшое повышение СОЭ может быть при синовите), не обнаруживается РФ. При исследовании синовиальнойжидкости при ОА невоспалительного характера (прозрачная, вязкая, количество лейкоцитов менее 2000/мм3. При рентгенологическом исследовании выявляется сужение суставных щелей, остеосклероз, краевыеостеофиты.

Построениедиагнозадолжно соответствоватьследующей классификации: - первичный(идиопатический) ОА:

локализованный: суставы кистей, тазобедренные суставы, коленные суставы, позвоночник, другиесуставы.

Генерализованный: поражениетрехиболееразличныхсуставныхгрупп. - вторичныйОА. Развивается вследствиерядапричин. Посттравматический.

Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдромгипермобильностиидр.)

Метаболические болезни: охроноз, гемохромотоз, болезнь ВильсонаКоновалова, болезньГоше.

Эндокринопатии6 сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотире-

оз.

Болезньотложениякальция(фосфат кальция, гидроксиапатиткальция). Невропатии(болезньШарко).

Другиезаболевания: аваскулярныйнекроз, РА, болезньПеджетаидр. - рентгенологическаяклассификация.

Для определения рентгенологической стадии ОА используют классификацию КеллгренаиЛоуренса(1957):

0 стадияизмененияотсутствуют.

1стадиясомнительныерентгенологическиепризнаки.

2 стадия - минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичныеостеофиты).

25

3 стадия - умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественныеостеофиты).

4 стадия - выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубыеостеофиты).

Необходимоучитыватьфакторыриска:

-возраст;

-женский пол;

-избыточныйвес;

-профессиональная нагрузка;

-спорт;

-травма;

-наследственная предрасположенность;

-дефекты развития, нарушениястатики.

При болезни Бехтерева на первый план в клинической картине выступает поражение позвоночника с обызвествлением его продольных связок с характерным нарушением функции в виде «позы просителя» и формированием «бамбуковой палки» рентгенологически.

РФ редко встречается при болезни Бехтерева, но зато в этих случаях чаще, чем в популяции, встречается HLA-B27 антиген (в 80-90% случаев), тогда как при РА- лишьв5-8%.

Поражение суставов может быть при следующих системных заболеваниях: СКВ, склеродермия. При СКВ может быть ревматоидоподобный артрит, который может рецидивировать и продолжаться несколько лет, но затем развивается полиморфизм клинической картины, характерной для СКВ. При склеродермии преимущественное поражение периартикулярных тканей и рано развивается уплотнениекожи, - контрактурысуставовсвязанысэтим.

ПринципылеченияРА: Немедикаментозныеметоды:

А) Физиолечениеэритемныедозыкварца, токиБернара.

Б) ЛФК – ежедневно. Всегда не следует забывать классическое правило: «По- кой-смертьдлясуставов».

Медикаментозные методы:

Необходимо сочетание препаратов быстрого действия НПВП с «базисной», т.е. препаратами длительного действия. НПВП назначается эмпирически. Если нет эффекта через 7-10 дней, то заменяют другими. Следует шире применять НПВП пролонгированного действия: селективные ЦОГ-2 мовалис и немисил, целебрекс, аркоксиа, которые принимают 1 раз в сутки, у них меньше побочных влиянийнажелудочно-кишечныйтракт.

Базиснаятерапия:

А) Д-пенициллин (купренил) - доза – 300-600 мг в сутки, в амбулаторных условияхдо 150 мг в сутки. На курс лечения 53-54 грамма. Механизм действия: разрушениеиммунныхкомплексов, вт.ч. ревматоидногофактора;

26

Б) препараты золота (кризанол) - доза – 2-4 мг 5% раствора кризанола в/м 1 раз в неделю. На курс лечения в теченпие 8-12 месяцев вводится до 1 грамма чистого золота. Механизмдействия: уменьшениеактивностилизосомальных ферментов; В) метотрексат(еженедельная доза7,5-15 мг); Г) циклофосфамид - (суточная доза100-150 мг);

Д) лефлуномид(арава) по100 мгвтечении3 сут., затемпо200 мгвсут.

Е) антицитокиновая терапия - инфликсимаб (ремикейд) - разовая доза 3 мг\кг, затемповторновтойжедозечерез2 и6 нед, затемкаждые8 нед.; Ж) блокаторы В-лимфоцтиов - ретуксимаб (мабтера) - 2 инфузии по 1000 мг с промежутком14 дней; З) адалимумаб (хумира) - 40 мгодинразв2 нед, подкожно.

Базисную терапию обычно сочетают с одним из неспецифических противовоспалительных преператов (НПВП)- вольтареном, бруфеноном, бутадионом, амидопириномипролонгированныепрепараты(мовалисинемисил).

При неэффективности указанных средств назначают стероидные гормоны. Наиболее широкое применение имеет преднизолон, который назначается в ми- нимально-оптимальных дозах, подбираемых индивидуально: 10-20-40 мг в сутки иболее.

ОбязательноприРАпроводитсяЛФКимассаж.

Больные РА подлежат диспансерному наблюдению у ревматолога в поликлинике. Трудоспособность определяется степенью поражения суставов и активностью процесса. Вторичная профилактика РА предусматривает прежде всего профилактику обострений, т.е. настойчивое проведение поддерживающей базисной терапии.

ПринципылеченияОАследующие:

1.Прежде всего, необходимо уменьшить нагрузку на суставы и снизить массу тела;

2.Показаны хондропротекторы (ДОНА, структум, стопартроз)- структурные аналоги протеогликанов и гликозаминогликанов. Они способствуют восстановлению клеток и межклеточного вещества хряща, стимулируют обменные процессы, ингибируютферменты деградации.

Комбинированные препараты терафлекс, артра и препарат растительного происхождения приаскледин, а также животного происхождения – алфлутоп (хрящи рыб), хондролон(хрящиживотных).

3.Местно применяются внутрисуставные введения ГКС – дипроспан, внутрисуставнойжидкостисинокром.

Для улучшения местного кровообращения и снятия мышечных спазмов неоценимоезначениеимеютмассаж, физеотерапия, ЛФК, тепловыепроцедуры.

При выраженных болях в суставах назначают - вольтарен 75-100 мг/сут, мовалис 7,5 мг/сут, нимесил200 мг/сут, целебрекс200 мг/сут, аркоксиа60 мг/сут.

При выраженном синовите показаны в/суставные инъекции гидрокортизона (50-

75мг в коленные суставы). Однако, от частых инъекций стероидов следует воздержаться;

27

4.Санаторно-курортное лечение: Сочи-Мацеста, Старая Русса, Евпатория, Саки, Пятигорск.

5.Втяжелыхслучаяхэндопротезированиесустава.

Больные ОА тазобедренных и коленных суставов подлежат диспансерному набдюдению. Трудоспособность больных резко ограничивается при двустороннем коксартрозе. При его прогрессировании могут нуждаться в оперативном лечении ирешениивопросаогруппеинвалидности.

Первичная профилактика ОА должна начинать с детства. При наличии факторов риска по ОА необходима правильная профориентация. Вторичная профилактика заключается в физической реабилитации и постоянном приеме препаратов хондропротективногодействия.

Принципылеченияподагры:

Немедикаментозное лечение: обучение больного правильному образу жизни (уменьшениеприемаалкоголя, особеннопива, ипереедания).

Сцелью снятия острого приступа подагры прием НПВС как в инъекциях, так

иперорально (вольтарен 100 мг в сут, мовалис 7,5-15 мг, целебрекс 200 мг в сут, нимесил по саше 2 раза, аркоксиа 120 мг в сут) прием щелочных минеральных вод. На суставы аплекации с димексидом. Для купирования острого приступа можно применять колхицин 1 мг каждые 30 минут. Первый день-4 табл., 2 день- 3 табл., 3 день- 2 табл., затемпо1 табл.1 раз3-4 дня.

Сцелью нормализации уровня мочевой кислоты длительный прием препаратов, уменьшающих синтез мочевой кислоты алопуринол 100-300 мг в сутки. Базисную терапию аллопуринолом необходимо проводить годами. В настоящее время появилист препараты, срособствующие расщеплению мочевой кислоты: уратоксидаза идр.

Длительный прием сбора трав: крапива, листья березы, цветы пиона, дист брусники, календулавравныхколичествах.

Из физиолечения при хроническом течении заболевания: фонофорез с гидрокортизоном на суставы, минеральные ванны - сероводородные, родоновые; грязевыеаппликации, ЛФК.

Вторичная профилактика подагры заключается в соблюдении диеты и проведениидлительнойбазиснойтерапииаллопуринолом.

6. Заданиядляуяснениятемызанятия. Тестовыйконтроль

1.Какиесуставынаиболеечастопоражаютсяприревматоидномартрите?

А. Тазобедренныесуставы Б. Проксимальныемежфаланговыесуставы

В. Первыйпятнозапястныйсустав Г. Дистальныемежфаланговыесуставы

2.Областьнаиболеечастойлокализации ревматоидныхузелков?

А. Сгибательнаяповерхностьдистальных межфаланговыхсуставов Б. Волосистаячастьголовы

В. Разгибательнаяповерхностьпроксимальныхмежфаланговыхсуставов

Г. Разгибательнаяповерхностьлоктевойкостивблизилоктевогосустава

3.КакиесуставынепоражаютсяприРА?

А. Грудногоипоясничногоотделовпозвоночника Б. Проксимальныемежфаланговыесуставы мизинца

В. Илеосакральныесочленения Г. Плюснефаланговыесуставы Д. Всеперечисленноевыше

4.Кмаркерамревматоидногоартритаотносятвсе, кроме?

А. РФ+

28

Б. Эрозиисуставныхповерхностей В. Ревматоиднаякисть Г. Двустороннийсакроилеит

5.КакиеклиническиепроявленияхарактерныдляРАвпожиломвозрасте?

А. Поражениекрупныхсуставов Б. РФ- В. Остроеначало

Г. Быстроеразвитиекостныхдеструкций Д. Всеперечисленноевыше

6.Выбратьсимптомы, характерныедля синдромаСтиллавзрослых:

А. Лихорадка Б. Кожнаясыпь

В. Спленомегалия Г. Миокардит Д. Лимфаденопатия

Ж. Всеперечисленноевыше

7.Кнеблагоприятнымпрогностическим критериямРАотносят:

А. ВысокийтитрРФ Б. Большоечисловоспалительныхсуставов В. Женскийпол

Г. Внесуставныепроявления

Д. Всеперечисленноевыше

8.Какиеклиническиепроявления, характерныедляРАвотличиеотревматическогополиартрита?

А. Постепенноеначало Б. Затяжноепрогрессирующеетечение

В. Положительныйревматоид Г. Всеперечисленноевыше

9.Выберитеклиническиепризнаки, наиболеехарактерныедляОА?

А. Скованностьвпораженномсуставе20-30 минут Б. Больвсуставемеханическогохарактера

В. Ограничениеобъемадвижениявсуставе Г. Увеличениесуставазасчетотечности Д. Всеперечисленноевыше

10.Какиесимптомынехарактерныдля подагры?

А. Острыйартритплюснефаланговыхсуставов1 пальца Б. Тофусывобластилоктевыхсуставов

В. Повышениеревматоидногофактора Г. Повышениемочевойкислотывкрови Д. Всеперечисленноевыше

Ситуационныезадачи Задача №1. После длительной ходьбы у больного 47 лет с избыточным весом

тела появились боли в коленных суставах, боли носят постоянный характер. Коленные суставы отечны, гиперемии нет. Температура тела нормальная, показатели крови не изменены. СОЭ+12 мм/ч. На рентгенограмме коленных суставов подхрящевой остеосклероз, межсуставная щель сужена. Морфологические изменения: атрофия синовиальных ворсинок и слоя кроющих клеток, склероз стромы и периваскулярный склероз, уменьшение васкуляризации. Ваш диагноз? Лечебныемероприятия?

Задача №2. Больной 40 лет. Заболел остро, накануне был на банкете. По натуре гурман, любит мясо, соленую рыбу. Избыточного питания. Ночью, в 3 часа, внезапно появилась сильная боль в плюсне-фаланговом суставе большого пальца левой ноги. Боль резкая, усиливается при малейшем движении. Сустав в течении 4 часов распух, горячий, красный, блестящий. Повысилась температура до 39, 5 с. При осмотре обнаружены тофусы на ушных раковинах. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Анализ крови: Л 12*10/л, СОЭ 32 мм/ч, СРБ (+++), сиаловые кислоты 240, серомукоид 0,28. ваш диагноз? Дополнительные методыобследования? Лечебныемероприятия?

Задача №3. Больную 62 лет последние 2 года беспокоят боли в коленных суставах, больше в правом, возникающие при ходьбе, усиливающиеся при спуске с лестницы. При осмотре правый коленный сустав несколько увеличен в размере за счет выпота. Кожа над ним теплее, чем над левым суставом. На рентгенограммах коленных суставов выявляется остефитоз, одинаково выраженный с обеих сторон. Поставьтенозологическийдиагноз.

29

Задача №4. У больного 60 лет диагностирован острый приступ подагры. Из сопутствующих заболеваний мочекаменная болезнь, последний приступ почечной коликибылнеделю назад. Какиепрепаратыследуетприменить?

Задача №5. Больной 58 лет, жалуется на боли преимущественно в лучезапястных суставах, коленных, особенно при изменении атмосферного давления, и небольшую припухлость. Заболела 10 лет назад, постоянно болели то суставы рук, то коленные. Температура всегда была нормальная. Объективно: тучная женщина. Сердце увеличено влево. Систолический шум на верхушке сердца, тоны приглушены, акцент 2 тона на аорте, пульс 68 уд. В мин., АД 140/80 м рт. Ст. межфаланговые суставы рук слегка утолщены и болезненны при движении. Хруст при движении коленных суставов, по медиальной поверхности коленного сустава покраснение и крепитация. Рентгенография коленных суставов: сужение щели, выражены остеофиты. Анализ крови: Л 6,2*10/л, СОЭ 12 мм/ч, ДФА 0,420, СРБ+. РеакцияВалерРоузаотрицательная. Вашдиагноз?

Задача №6 Больной К., 62 года обратился к врачу общей практики с жалобами на боли в суставах кистей рук, болезненность при движении, припухлость. Боли в суставах кистей беспокоят более 10 лет, к врачу не обращался. В анамнезе периодические боли в суставах стоп, в 1 пальце правой стопы, боли в коленных суставах. Болевой синдром, припухлость держались в течении нескольких дней, проходилисамостоятельно.

Боливсуставах кистейиприпухлостьусилилисьвтечениипоследней недели. Объективно: рост 178 см, вес 98 кг, АД 150/95 мм.рт.ст. Припухлость, деформация дистальных и проксимальных межфаланговых суставов, болезненность при пальпациивсуставахкистейрук, особенно5 пальцаправойкисти.

1.Какиедеталинеобходимоуточнитьприопросебольного?

2.Уточнитьданныеобъективногостатуса?

3.Методыдиагностики?

4.Скакими заболеваниями следуетпровестидифдианостику?

5.Сформулироватьдиагноз.

6.Назначитьлечение.

Задача №7. Больная 53 лет жалуется на боли в мелких суставах кистей, ограниченме их подвижности. При осмотре: плотные, симметричные, узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов кистей. При рентгенографии определяются краевые разрастания костной ткани концевых фаланг пальцев. Сформулируйте диагноз. Прогноз для жизни и трудоспособности. Какие препаратыследуетназначить?

Задача №8. Больной 49 лет. Диагностирован острый приступ подагры. Страдает данным заболеванием в течение 10 лет, с обострениями 2-3 раза в год. Уровень мочевой кислоты в крови часто повышен. Какие рентгенологические признаки можно выявить? Как предупредить обострения? Какой базисный препарат следуетприменять?

Задача №9. Женщина, страдающая ожирением, лечилась голоданием. На 5 день появились боли в левом коленном суставе и его припухлость. При исследовании выявленагиперурикемия. Диагноз?

30