3 курс / Фармакология / Диссертация_Ромодановский_Д_П_Разработка_требований_для_оценки_фармакокинетики

Рисунок 2. Тенденция к снижению размера выборки при увеличении коэффициента

внутрииндивидуальной вариабельности (данные из таблицы 4).

Примечания: CVintra – коэффициент внутрииндивидуальной вариабельности; линии обозначают принадлежность к значению точечной оценки (PE).

Рисунок 3. Тенденция к увеличению размера выборки при увеличении коэффициента

внутрииндивидуальной вариабельности (данные из таблицы 4).

Примечания: CVintra – коэффициент внутрииндивидуальной вариабельности; линии обозначают принадлежность к значению точечной оценки (PE).

В связи с этим можно рекомендовать увеличить выборку по отношению к расчетным значениям, приведенным в таблицах 3-4. При планировании размера выборки в исследованиях с репликативным дизайном с целью масштабирования соответствующих границ доверительных интервалов для высоковариабельных препаратов разумно предполагать PE геометрических средних ФК параметров в пределах 90,00% – 111,11% (0,9-1,1), что предполагает разницу между препаратами не более 10%. Для препаратов с УТД следует предполагать разницу не более 5% (0,95-1,05) [67].

41

При планировании исследования биоэквивалентности вне зависимости от дизайна целесообразно увеличивать размер выборки, т.к. невозможно исключить погрешности в оценке предполагаемого CVintra и предполагаемого значения РЕ [95]. Значения CVintra и РЕ по результатам исследования могут значимо отличаться от предполагаемых при планировании исследования. Возможно выбывание добровольцев в ходе исследования.

Однако увеличивать размер выборки следует в пределах разумного, например, не более чем на 5-10%. Т.к. увеличение выборки – увеличивает мощность исследования (рисунок 4).

Рисунок 4. Увеличение мощности исследования при увеличении размера выборки (CVintra

30%; РЕ 0,95, дизайн 2х2х2).

Тогда как, увеличение мощности исследования ведет к снижению риска разработчика (ошибка второго рода), к чему регуляторы обращения лекарственных средств,

в том числе FDA и EMA, относятся строго [67].

Исследования с адаптивным дизайном

Двухэтапный (или адаптивный дизайн) – исследование с перекрестным или параллельным дизайном, с приемом однократной дозы, проводимое в два этапа [83, 252, 262, 290, 444]. На первом этапе проводится исследование на начальной (первичной) группе субъектов с анализом полученных результатов [386]. Если биоэквивалентность не подтверждается, то можно набрать дополнительную группу и объединить результаты,

полученные в обеих группах для окончательного анализа (вероятность ошибки I рода для всего исследования должна быть неизменна, статистические критерии остановки исследования должны быть определены в протоколе исследования) [83, 309, 339, 365]. Как правило, предполагается использование адаптивного дизайна, в случае если отсутствуют литературные сведения о CVintra, и нежелании разработчиком проведения пилотного исследования биоэквивалентности.

42

Сложность подобных исследований заключается в необходимости множественного тестирования гипотезы биоэквивалентности (отрицания «нулевой гипотезы»), что приводит к повышению вероятности ошибки первого рода (риска потребителя) [53]. В связи с этим требуется коррекция ошибки первого рода. Для этого были разработаны несколько подходов, например, подход S. Pocoсk, подход D. Potvin и соавт. и др. (методы A, B, C, D –

см. рисунок 5) [354, 356].

Наиболее приемлемыми были признаны методы B и C по Potvin [66].

Рисунок 5. Алгоритм оценки биоэквивалентности в случае адаптивного дизайна [53].

Оценка БЭ после первого этапа исследования при α=0,05

≥80% <80%

Оценка мощности после первого этапа

	Итоговая оценка	Итоговая оценка БЭ после	Перерасчет размера
		объединения данных при	выборки; GMR
	α=0,05
		α=0,05	0,95-1,05; α=0,05

Метод А

ДА

Оценка БЭ после первого этапа исследования при α=0,0294

БЭ подтверждена

≥80%

БЭ не подтверждена

Итоговая оценка БЭ после объединения данных первого и второго этапа при α=0,0294

НЕТ

Оценка мощности исследования после первого этапа

<80%

Перерасчет размера выборки; GMR 0,95- 1,05; α=0,0294

Метод В

43

Оценка БЭ после первого этапа исследования при α=0,05

	≥80%	<80%
		Оценка мощности исследования
		после первого этапа

Итоговая оценка БЭ после первого этапа при α=0,05

Итоговая оценка БЭ после объединения данных первого и второго этапа при α=0,0294

Оценка БЭ после первого этапа при α=0,0294

БЭ не подтверждена

Перерасчет размера выборки; GMR 0,95-1,05;

α=0,0294

		Метод С
	≥80%		<80%
	Оценка мощности после первого
	этапа исследования при α=0,05
	Оценка БЭ после первого этапа при	Оценка БЭ после первого этапа при
	α=0,05		α=0,028

БЭ не подтверждена

Перерасчет размера выборки; GMR 0,95-1,05;

α=0,028

Итоговая оценка БЭ после объединения данных первого и второго этапа при α=0,0294

Метод D

1.1.7 Биоаналитическая методология

Биоаналитическая часть исследований БЭ должна осуществляться в соответствии с принципами Надлежащей лабораторной практики (GLP). Для получения надежных результатов, поддающихся удовлетворительной интерпретации, используемые биоаналитические методы должны быть детально описаны, полностью валидированы и документированы. В каждом аналитическом цикле в рамках исследования необходимо провести валидацию метода с использованием образцов для контроля качества [35, 63]. В

настоящее время основным методом анализа является ВЭЖХ МС/МС и наиболее часто

44

используется в исследованиях биоэквивалентности [35, 147, 148, 165, 178, 209, 217, 280].

Основными характеристиками биоаналитического метода, являющимися ключевыми для гарантии приемлемости получения аналитических данных и их достоверности, служат селективность, нижний предел количественного определения,

фактор отклика (форма калибровочной кривой), точность, воспроизводимость и стабильность [24, 35].

В виду того, что концентрация действующего вещества до приема препарата,

поддающаяся обнаружению, должна составлять 5 % и менее от Cmax, нижний предел определения метода должен позволять определить содержание действующего вещества в

1/20 от Cmax или ниже. Лица, осуществляющие анализ образцов крови, не должны знать о принимаемых субъектами препаратах [24, 35].

1.1.8 Оценка результатов

AUC0–t должна перекрывать не менее 80 % AUC0–∞. Это достигается достаточным по длительности периодом забора образцов крови (более 4-х периодов полувыведения). В

таком случае для подтверждения биоэквивалентности можно использовать и AUC0–t и

AUC0–∞. Если AUC0-t/AUC0-∞ ≤ 80% или AUCt-∞/AUC0-∞ ≥ 20%, данные в отношении AUC0-∞

могут быть недостоверными. И если недостоверность данных не обусловлена ошибкой в расчетах, то это говорит о том, что необходимо больше образцов крови для более точного установления константы элиминации (kel). Таким образом, показатель AUC0-∞ не может использоваться для доказательства биоэквивалентности сравниваемых препаратов [35].

Тем не менее, если это правило не выполняется, субъекты не должны исключаться из статистического анализа. Однако, если AUC0–t не перекрывает 80 % AUC0–∞ в более чем

20 % случаев, результаты такого исследования должны быть поставлены под сомнение. Это требование не применимо в отношении исследований с длительностью отбора образцов в течение 72 ч и более, когда вместо AUC0–t используется AUC0–72 ч. Возможно усечение AUC

[35, 320, 335, 358].

Исследуемый препарат признается биоэквивалентным референтному препарату, в

случае если границы оцененного доверительного интервала для AUC0-t (AUC0–72 ч) и Сmax

находятся в пределах 80,00-125,00% [35].

1.1.9 Представление данных

Подробно с требованиями к отчетности исследований БЭ можно ознакомиться в Руководстве по экспертизе лекарственных средств, том 1, глава 7, ГОСТе Р 57679–2017

«Исследования биоэквивалентности лекарственных препаратов» и Правилах проведения исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов в рамках Евразийского экономического союза[10, 24, 35].

45

При предоставлении результатов исследования в отчете биоэквивалентности следует указывать не только построенные 90% доверительные интервалы, но и значения

MSE после дисперсионного анализа ANOVA, значения точечной оценки (отношения геометрических средних), и значения CVintra для AUC и Cmax [53]. Следует представить подробные данные по субъектам исследования, включая табличные значения всех фармакокинетических параметров [24].

Должны быть представлены отчет по валидации аналитического метода и аналитический отчет, который должен содержать не только хроматограммы 20%

добровольцев. В аналитический отчет об исследовании биоэквивалентности необходимо включить хроматограммы из полных аналитических циклов, так чтобы они включали не менее 20% субъектов, а также соответствующие хроматограммы образцов для контроля качества и градуировочных растворов (стандартов) [24, 35].

Должен быть представлен подробный статистический отчет в формате данных позволяющих провести полноценную экспертизу и оценку результатов исследования. Т.е.

отчет должен позволять свободный перенос табличных ФК данных в программное обеспечение, имеющееся в наличии экспертной организации [53].

1.1.10 Риск-ориентированная стратегия оценки лекарственных препаратов

Риск-ориентированная модель – это модель оценки каких-либо данных, основанная на системе выявления, описания возможных рисков и разработке стратегий управлениями данными рисками. Российское законодательство выделяет несколько аспектов применения риск-ориентированного подхода, в основном для осуществления контрольно-надзорной деятельности3.

Риск-ориентированная оценка дает объективное и полное представление об уровне эффективности или целесообразности какой-либо деятельности, эффективности принимаемых решений и эффективности затрат, исходя из сопоставления существующих рисков и принимаемых мер по обработке таких рисков4.

В настоящее время в отношении планирования КИ и оценки безопасности ЛП применяются риск-ориентированные подходы с целью минимизации негативных исходов как для потребителей, так и для разработчиков ЛП [31].

Также модель применяется для обеспечения качества лекарственных средств и доклинических исследований [3], для управления данными клинических исследований5.

3Четыре шага к построению риск-ориентированной модели управления компанией. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/chetyre-shaga-k-postroeniyu-risk-orientirovannoy-modeli-upravleniya-kompaniey

(дата обращения: 25.05.2020).

4Внутренний аудитор. URL: https://www.iia-ru.ru/upload/iblock/e43/e432e2312fa7d3566a3b75d408235b06.pdf.

5Риск-ориентированный подход в управлении данными клинического исследования. URL:

https://www.1spbgmu.ru/images/home/Konferencii/2018/pdf/6.__%d0%a1%d0%b2%d0%b8%d1%82%d0%b5%d0

46

Актуальным является провести анализ по выявлению факторов, ассоциированных с планированием, проведением и оценкой результатов исследований БЭ воспроизведённых ЛП с целью внедрения риск-ориентированной модели по управлению рисками связанных с негативными исходами БЭ. Для реализации данной модели должен помочь SWOT анализ,

который позволит выявить вышеперечисленные факторы и распределить их на четыре категории: Strengths (сильные стороны), Weaknesses (слабые стороны), Opportunities (возможности), Threats (угрозы). Факторы относящиеся к категории угрозы и будут основными факторами для риск-ориентированной модели.

1.1.11 Влияние гендерных различий на фармакокинетику лекарственных

препаратов и результаты исследований биоэквивалентности

К настоящему времени накоплен большой объем работ характеризующих наличие выраженных различий в действии ЛП у мужчин и женщин. Как правило, они проявляются в отличиях фармакологического ответа (не достаточная эффективность или, наоборот,

более высокая токсичность). Данные отличия вызваны прежде всего разницей в фармакокинетике и фармакодинамике лекарственных веществ у мужчин и женщин [50, 118, 325,].

Чтобы установить статистически значимые различия фармакокинетики у мужчин и женщин могут потребоваться исследования со значительным количеством субъектов,

например, в одной работе был проведен симуляционный анализ требуемого количества субъектов для алпразолама, нифедипина, триазолама, мидазолама. Было показано, что требуется более 100 субъектов для алпразолама, нифедипина, триазолама и 300 субъектов для мидазолама [50, 124]. В тоже время исследования биоэквивалентности могут дать ориентировочную информацию о наличии или отсутствии гендерных различий у мужчин и женщин, при пропорциональном соотношении субъектов мужского и женского пола в исследованиях и при проведении дополнительного статистического анализа результатов исследований [50, 120, 231].

Учитывая, что в основном исследования биоэквивалентности проводятся с перекрестным дизайном, и каждый субъект исследования получает исследуемый и референтный препарат (т.е. субъект является по сути «контролем» для самого себя),

считается, что любые различия во всасывании, распределении, метаболизме или выведении между субъектами женского и мужского пола не будут иметь значение, потому что, если различия между препаратами имеются – они будут выявлены вне зависимости от пола субъекта. Этот принцип основан на предположении об идентичности

%bb%d1%8c%d0%bc%d0%b0%d0%bd_%d0%9c.%d0%95._1_Med_Risk_based_approach_19_APR_2018_FINA L.pdf.

47

внутрииндивидуальной вариабельности у мужчин и женщин. Соответственно до последнего времени, считалось, что достаточно включить в исследование субъектов мужского пола и экстраполировать результаты биоэквивалентности на женщин. Однако стали появляться работы, опровергающие данный подход и призывающие к более пристальному изучению данного вопроса, в отношении лекарственных средств,

назначаемых как мужчинам, так и женщинам [38, 50, 120, 231, 260, 259, 308, 397].

Игнорирование различий, обусловленных полом у мужчин и женщин, с одной стороны, может привести к снижению эффективности терапии у одной популяции, а с другой стороны, может привести к повышению риска НР. В случае если предполагается применение препарата у мужчин и женщин, то в исследование следует включать достаточное количество и мужчин, и женщин, для достижения приемлемой мощности исследования [50, 259]. В случае недостаточной мощности и незначительного количества субъектов женского пола, результаты таких исследований БЭ, могут неадекватно отражать экспозицию лекарства у женщин [50, 260].

В зарубежной литературе встречается два термина в отношении половой принадлежности – «gender» и «sex» [50, 397]. В русском языке существует один термин –

«пол», однако англоязычный термин «гендерный» является более предпочтительным, с

научной точки зрения, для сравнительной характеристики мужчин и женщин.

Можно выделить следующие основные факторы, обуславливающие наличие различий фармакокинетики лекарственных средств у мужчин и женщин:

-обусловленные анатомо-конституциональными особенностями,

-обусловленные физиологическими особенностями.

Анатомо-конституциональные особенности.

В среднем в популяции рост и вес у мужчин выше, чем у женщин (рост 176 см против

163 см, масса тела 73 кг против 60 кг). Также у женщин более выражена подкожно-жировая клетчатка (в среднем 18 кг у женщин по сравнению с 14,6 кг у мужчин), в то время как у мужчин более выражена мышечная ткань, за счет чего у мужчин выше объем распределения (мышечная ткань лучше кровоснабжена чем жировая) [50, 308]. По данным других авторов, выявлены близкие значения – масса жировой ткани у среднестатистического мужчины составляет 13,5 кг против 16,5 кг у женщин. Указанные различия могут приводить к тому, что при применении лекарственного препарата в одинаковых дозах, у женщин будет выше концентрация лекарственного средства и соответственно будет больше площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) [50, 120].

К примеру, за счет большего содержания жировой ткани и большей белково-связывающей способности объем распределения диазепама у женщин, выше, чем у мужчин [50, 397].

48

Нивелировать различия фармакокинетики в некоторых случаях возможно при назначении ЛП в дозировках с поправкой на различия массы тела. Для клиндамицина было показана более высокая концентрация у женщин при назначении в одинаковой дозировке. После коррекции дозировки на массу тела были показаны эквивалентные концентрации у мужчин

иженщин [50, 397].

Вработе Hounnou и соавторов сравнивалась анатомическая длина разных отделов кишечника у мужчин и женщин. Было показано, что общая длина кишечника была выше у мужчин (средняя длина у мужчин составила 836,7 см против 754,2 см у женщин). Средняя длина тонкой кишки составила 670,7 см у мужчин в сравнении с 599,2 см у женщин; длина толстой кишки, соответственно, 166 см и 155 см [50, 224].

Физиологические особенности.

Особенности функционирования желудочно-кишечного тракта.

Крайне важное значение на фармакокинетику лекарственных веществ оказывают физиологические различия желудочно-кишечного тракта. Среди таких различий в литературе описаны разные значения внутриполостного давления желудка и кишечника,

которые характеризуют различную двигательную активность желудочно-кишечного тракта

[50, 70]. В месте перехода пищевода в желудок находится циркулярный мышечный жом

(нижний пищеводный сфинктер), женщины отличаются более сильным сокращением этого сфинктера [19, 50]. Кроме того, женщины характеризуются относительно слабым сокращением анального сфинктера [19, 50]. На всасывание ЛП оказывает влияние кислотность желудочного сока. Показано, что у мужчин кислотность выше (pH 1,92 против

2,59). В связи с этим у мужчин происходит хуже абсорбция антидепрессантов, т.к. они являются слабыми основаниями [50, 106, 397]. Опорожнение желчного пузыря у женщин происходит медленнее, чем у мужчин, также имеются различия в составе желчи (которые могут влиять на растворимость лекарств). У мужчин выше содержание холиевой кислоты,

у женщин выше – хенодезоксихолиевая кислоты [50, 329]. Все вышеприведенные факторы приводят к тому, что у женщин замедляется время транзита лекарства по желудочно-

кишечному тракту (у мужчин время короче – 44,8 ч, в сравнении с женщинами – 91,7 ч [50, 308, 397].

Существенное влияние могут оказать различия пресистемного метаболизма и энтерогепатической рециркуляции у мужчин и женщин [50, 259, 308, 397]. Биодоступность некоторых лекарств может отличаться у мужчин и женщин в зависимости от приема пищи,

так для циклоспорина показано снижение биодоступности у женщин и повышение у мужчин при приеме жирной пищи [50, 248]. Показано, что у женщин кровоток в органах пищеварительной системы менее интенсивный, что может приводить к снижению скорости

49

и степени всасывания лекарств [50, 397].

Примеры гендерных различий фармакокинетики лекарственных средств.

Всасывание и биодоступность.

В исследовании биоэквивалентности амлодипина была показана более высокая максимальная концентрация (Cmax), а также AUC у женщин по сравнению с мужчинами [50, 436]. Точные причины найденных различий обнаружить не удалось, т.к. на выявленные различия могли оказать влияние множество факторов, например, отличия в массе тела у мужчин и женщин, разный объем распределения, и другие [50, 259, 308, 397].

Анализ, проведенный FDA, 26 исследований биоэквивалентности продемонстрировал, что в трети исследований у женщин наблюдаются более высокие Cmax

и больше, чем в половине случаев, выше AUC. Было выявлено, что значения AUC выше у женщин для метсуксимида и спиронолактона, значения Cmax для гидрохлоротиазида. У

мужчин были выявлены большие значения AUC для нитроглицерина, и большие значения

Cmax для алпразолама, циметидина, эритромицина, гемфиброзила, метсуксимида,

нитроглицерина [50, 120].

Для аторвастатина показано, что Cmax у женщин на 20% выше, чем у мужчин, а AUC

на 10% ниже [50, 20]. В исследованиях биоэквивалентности эритромицина имелись значимые различия в отношении геометрических средних исследуемого и референтного препарата у мужчин и женщин по параметру Cmax, что говорит о том, что при доказательстве биоэквивалентности воспроизведенного препарата эритромицина в исследовании с участием только мужчин, у женщин он может быть менее эффективен или неэффективен и,

соответственно, не взаимозаменяем [50, 120, 259].

Биодоступность некоторых лекарств у мужчин и женщин может значимо различаться в зависимости от состава вспомогательных веществ препарата.

Полиэтиленгликоль увеличивает биодоступность ранитидина у мужчин, в то время как снижает у женщин [50, 260, 259].

У мужчин и женщин может отличаться экспрессия транспортных белков, что в свою очередь, может приводить к различиям во всасывании лекарств. Так экспрессия белка P-

гликопротеида (PGP) в энтероцитах у мужчин выше, что приводит к выведению лекарственного средства из энтероцитов обратно в просвет кишечника и соответственно к меньшей концентрации в системном кровотоке [50, 259]. PGP в гепатоцитах способствует выведению лекарств в желчь, PGP в клетках почечных канальцев способствует секреции лекарств в мочу. В свою очередь, на экспрессию PGP могут оказывать влияние гендерные гормоны [50, 260]. Соответственно этому лекарственные средства, являющиеся субстратами PGP, будут иметь различия в скорости и степени абсорбции.

50