3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Том_2_Рациональная
.pdfГлава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов
Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс
Указатель описаний ЛС |
|
|
Паратонзиллит — воспаление паратонзиллярной |
||
|
|
клетчатки. |
|
||
Линкозамиды |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Эпидемиология |
|
||
Клиндамицин |
789 |
|
|
||
Пенициллины |
|
|
Паратонзиллит является осложнением ангины |
èëè |
|
Амоксициллин/клавуланат |
717 |
|
хронического тонзиллита и развивается преимущест- |
||
Амоксиклав |
709 |
|
|||
|
венно у лиц в возрасте от 15 до 30 лет. Заболевание |
||||
Аугментин |
726 |
|
|||
|
одинаково часто поражает мужчин и женщин. |
|
|||
Медоклав |
813 |
|
|
|
|
Тикарциллин/клавуланат |
901 |
|
|
|
|
Классификация |
|
||||
Цефалоспорины |
|
|
|
||
|
|
На основании клинико-морфологических изменений |
|||
Цефотаксим |
940 |
|
|||
Клафоран |
785 |
|
выделяют три формы паратонзиллита: |
|
|
Тиротакс |
902 |
|
|
отечную; |
|
Цефтриаксон |
946 |
|
|
инфильтративную; |
|
Лендацин |
803 |
|
|
абсцедирующую (паратонзиллярный абсцесс). |
|
Мегион |
812 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Офрамакс |
849 |
|
Этиология |
|
|
Цефуроксим |
946 |
|
|
||
|
Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще вызы- |
||||
Аксетин |
707 |
|
|||
|
вают анаэробные микроорганизмы: Bacteroides |
spp., |
|||
Кетоцеф |
779 |
|
|||
|
Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococ- |
||||
|
|
|
cus spp. Среди аэробных возбудителей следует выделить: S. aureus, S. saprophyticus, E. faecalis, E . faecium, Bacillus spp. В настоящее время большинство выделяемых при паратонзиллитах микроорганизмов резистентны к незащищенным бета-лактамным антибиотикам (бензилпенициллину, ампициллину, амоксициллину).
Патогенез
снижение защитной функции гисто-гематических анатомических барьеров в области анатомических границ небных миндалин;
проникновение инфекционного агента (токсина) в паратонзиллярную клетчатку.
Клинические признаки и симптомы
Паратонзиллит обычно возникает спустя несколько дней после ангины. В подавляющем большинстве случа- ев наблюдается односторонний процесс. У пациентов, обращающихся за медицинской помощью, в 80—85% случаев наблюдается паратонзиллярный абсцесс (отеч- ная форма воспаления встречается редко, инфильтративная — в 15—20% случаев). Частота определенной локализации абсцесса представлена в таблице 44.
235
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблица 44. Частота локализации паратонзиллита в паратонзиллярном пространстве
Форма заболевания |
Частота |
|
|
Супратонзиллярный и передний абсцесс |
Более |
(между капсулой миндалины и верхней |
70% |
частью передней небной дужки) |
|
|
|
Задний абсцесс (между капсулой минда- |
16% |
лины и задней небной дужкой) |
|
|
|
Нижний абсцесс (между нижним полюсом |
7% |
миндалины и боковой стенкой глотки) |
|
|
|
Латеральный абсцесс (между средней частью |
4% |
миндалины и боковой стенкой глотки) |
|
|
|
Симптомы:
боль в горле — резкая; односторонняя; затрудняющая глотание (впоследствии приводящая к невозможности глотания даже слюны);
выраженные симптомы интоксикации — фебрильная температура; головная боль; "ломота" во всем теле;
тризм жевательной мускулатуры разной степени выраженности.
Данные объективного исследования:
асимметрия мягкого неба (отек и инфильтрация паратонзиллярной клетчатки);
гиперемия и ограничение подвижности мягкого неба;
регионарный лимфаденит;
флюктуация в месте наибольшего выбухания неба (при абсцедировании);
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Осложнения
Тяжелые осложнения паратонзиллита:
парафарингит;
флегмона шеи;
медиастинит;
сепсис.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз основан преимущественно на анамнезе (предшествующая ангина) и клиниче- ской картине. Обследование включает:
клинический анализ крови;
микробиологическое исследование материала, полученного при пунктировании абсцесса, и исследование чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам;
посев из носа и ротоглотки на кровяной агар с целью исключения дифтерии;
рентгенографию шеи и органов средостения (при опасности формирования флегмоны шеи и медиастинита).
Дифференциальный диагноз
Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс необходимо дифференцировать с:
дифтерией и скарлатиной (пленчатые налеты в горле, отсутствие тризма, сыпь, данные бактериологического исследования);
раком и саркомой (нет выраженных признаков воспаления, отсутствует острое на- чало);
редко: аневризмой сонных артерий (определяется пульсация);
ангиной Симановского — Венсана (отсутствие общей симптоматики; наличие кратерообразной язвы, дно которой покрыто некротическим налетом).
Клинические рекомендации
Лечение паратонзиллита проводится в стационаре. Основными лекарственными препаратами являются системные антибиотики. С учетом резкой боли при глотании или невозможности глотания антибиотики следует вводить парентерально или проводить ступенчатую терапию.
ЛС выбора (схемы лечения):
В/в в течение 7—10 дней: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут; Цефтриаксон 1 г 1 р/сут;
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут; Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут.
Цефтриаксон, цефотаксим, цефуроксим применяют в сочетании с метронидазолом в/в 0,5 г 3 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â:
Клиндамицин по 0,6—0,9 г 3 р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут.
236
Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов
В составе комплексной терапии целесообразно применение антигистаминных ЛС.
При паратонзиллярном абсцессе рекомендуется активное хирургическое вмешательство:
вскрытие абсцесса в месте наибольшего выбухания
срочная абсцесс-тонзиллэктомия (при рецидивирующем абсцессе или дальнейшем распространении воспаления по клетчатке шеи)
При дальнейшем распространении гнойного процесса на клетчатку шеи, средостения необходимо срочное хирургическое вмешательство; при необходимости — продолжение лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, проведение активной дезинтоксикационной терапии.
Ошибкa и необоснованные назначения
Наиболее частой ошибкой является неправильный выбор антибиотиков, в частности:
незащищенных бета-лактамных антибиотиков (высокая резистентность возбудителей);
аминогликозидов (ототоксичность; неактивны в отношении анаэробов);
тетрациклинов (токсичность; высокий уровень резистентности);
ко-тримоксазола (неэффективность, токсичность).
Оценкa эффективности лечения
Эффективность лечения оценивается на основании нормализации местной картины и общего состояния больного:
отсутствие гноя при разведении краев разреза (после вскрытия абсцесса);
исчезновение асимметрии и гиперемии мягкого неба;
нормализация глотания;
нормализация температуры тела. Неэффективность лечения (сохранение
первоначальных локальных симптомов) свидетельствует:
об отсутствии чувствительности возбудителя к выбранному антибиотику и/ или
о недостаточности дренирования абсцесса (многокамерный, нижне-задний или боковой абсцесс).
Литература
1.Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Стра- чунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н., М.: Боргес, 2002.
2.Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. — М.: Универсум Паблишинг, 1996. — 176 с.
3.Миронов А.А. и др. Микрофлора паратонзиллярных абсцессов. Вестник оториноларингологии 1989; ¹ 1: 49—52.
4.Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей, 2001.
5.Сельцовский А.П. Состояние здоровья и медицинское обеспечение населения Москвы. Здоровье столицы: Первая московская ассамблея: тез. докл. М., 2002; 7—10.
6.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии: Учебное пособие. 1994.
7.Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Антибактериальная терапия синусита. Антибиотики и химиотерапия. 1999.
8.Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антибактериальная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес. 2002.
9.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (28th ed.). Ed. by D.Gilbert, R.Moellering, M.Sande. Antimicrobial Therapy Inc, New York, USA, 1998.
10.Holm S.T. Treatment of recurrent tonsillopharyngitis. J Antimicrob Chemother 2000; 45 (Topic T): 31—35.
237
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Современное значение
пероральных цефалоспоринов
Цефалоспориновые антибиотики применяются в медицине около 40 лет. За это время синтезировано три поколения пероральных цефалоспоринов, включающих более 50 соединений этой группы. Большинство из них выпускаются в форме таблеток или капсул для взрослых, а также в виде порошка для приготовления суспензии для детей. Лекарственные формы выпуска препаратов пероральных цефалоспоринов, их режим дозирования у взрослых и детей представлены в таблице 45.
Антимикробная активность пероральных цефалоспоринов представлена в таблице 46.
К I поколению пероральных цефалоспоринов относятся цефалексин è цефадроксил. Эти препараты обладают преимущественным действием на грамположительные бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки), причем их природная
активность ниже, чем у пенициллинов. Активность цефалоспоринов I поколения против грамотрицательных бактерий слабая, в основном они действуют на M. catarrhalis и внебольничные штаммы кишеч- ной палочки. Другие энтеробактерии, а также гемофильная палочка устойчивы к цефалоспоринам I поколения. Антимикробная активность цефалексина и цефадроксила практически одинаковая, но цефадроксил характеризуется более длительным периодом полувыведения, что позволяет его дозировать с интервалом в 12 часов в отличие от цефалексина, который назначается каждые 6 часов. Строгое соблюдение столь частого приема препарата в амбулаторной практике сомнительно.
II поколение пероральных цефалоспоринов представлено двумя препаратами —
цефуроксим аксетилом è цефаклором. Хотя цефаклор и относят к препаратам II
Таблица 45. Пероральные цефалоспорины, зарегистрированные в Российской Федерации
Ïî- |
Препараты |
Формы выпуска* |
Дозирование |
|
êîëå- |
|
|
|
|
|
|
Взрослые |
Äåòè |
|
íèÿ |
|
|
||
|
|
|
|
|
I |
Цефалексин |
Таблетки 500 мг |
0,25—1 ã 4 ð/ñóò |
25—100 мг/кг/сут (в 4 приема) |
|
|
Капсулы 250 и 500 мг |
|
|
|
|
Суспензия 125 и 250 мг в 5 мл |
|
|
|
Цефадроксил |
Таблетки 1 г |
0,5—1 ã 2 ð/ñóò |
30 мг/кг/сут (в 2 приема) |
|
|
Капсулы 250 и 500 мг |
|
|
|
|
Суспензия 125 и 250 мг в 5 мл |
|
|
II |
Цефаклор |
Капсулы 250 и 500 мг |
250—500 ìã 3 ð/ñóò |
20—40 мг/кг/сут (в 3 приема) |
|
|
|
|
|
|
|
Суспензия 125, 250 и 375 мг в 5 мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефуроксим акТаблетки 125, 250 и 500 мг |
250—500 ìã 2 ð/ñóò |
20—40 мг/кг/сут (в 2 приема) |
|
|
сетил (Зиннат) |
|
|
|
|
Суспензия 125 и 500 мг в 5 мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Цефиксим |
Капсулы 200 мг |
200 ìã 2 ð/ñóò èëè |
8 мг/кг/сут (в 1 или 2 приема) |
|
|
|
400 ìã 1 ð/ñóò |
|
|
Цефтибутен |
Капсулы 400 мг |
400 ìã 1—2 ð/ñóò |
7—14 ìã/êã/ñóò (â 1 èëè 2 |
|
|
|
|
приема) |
|
|
Суспензия 180 мг/5мл |
|
|
|
Цефподоксим |
Таблетки 100 мг |
200 ìã 2 ð/ñóò |
10 мг/кг/сут (в 2 приема) |
|
проксетил |
|
|
|
|
|
|
|
|
* Приведены для патентованных средств.
238
Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов
Таблица 46. Сравнительная природная антимикробная активность пероральных цефалоспоринов
Препараты |
Микроорганизмы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Грамположительные |
Грамотрицательные |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Стрептокок- |
Стафилококки |
Гонококки |
H. influenzae |
Enterobacteriaceae |
|
|
ки, пневмо- |
|
|
|
E.coli,P.mirabilis, |
Другие |
|
кокки |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Klebsiella |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефалексин |
+ |
++ |
+/- |
0 |
+/- |
0 |
Цефадроксил |
|
|
|
|
|
|
Цефаклор |
++ |
++ |
+/- |
+/- |
+/- |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
Цефуроксим аксетил |
++ |
++ |
+ |
+ |
+ |
0 |
Цефтибутен |
+/- * |
0 |
++ |
++ |
++ |
+ ** |
|
|
|
|
|
|
|
Цефиксим |
+ |
0 |
++ |
++ |
++ |
+ ** |
Цефподоксим проксетил |
++ |
+/- |
++ |
++ |
++ |
+ ** |
|
|
|
|
|
|
|
*Отсутствие активности против пневмококков.
**Отсутствие активности против Serratia spp., E. cloacae, C.freundii.
поколения, по антимикробному спектру он, скорее, занимает промежуточное положение между цефалоспоринами I и II поколения. Цефаклор по сравнению с цефуроксим аксетилом проявляет слабую активность против гемофильной палочки
èнекоторых энтеробактерий (Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp.). По действию на грамположительные бактерии цефаклор также уступает цефуроксим аксетилу. Последний является пролекарством и при приеме внутрь метаболизирует в стенке кишки до активного соединения — цефуроксима. Биодоступность цефуроксим аксетила увеличивается после приема пищи.
ÊIII поколению пероральных цефалоспоринов относятся цефиксим, цефтибутен
èцефподоксим проксетил. В отличие от парентеральных цефалоспоринов III поколения пероральные препараты обладают более слабой природной активностью в отношении пневмококков и практически лишены антистафилококковой активности. Кроме того, пероральные препараты существенно слабее действуют на некоторые энтеробактерии (Serratia spp., Enterobacter spp., Citrobacter freundii) и неэффективны в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.).
Все пероральные цефалоспорины не ме-
таболизируют в организме и имеют преимущественно почечный путь элиминации, поэтому при нарушении функции по- чек следует корректировать их режим дозирования (òàáë. 47).
Область клинического применения пероральных цефалоспоринов определяется исключительно спектром их антимикробной активности (òàáë. 48).
Основным показанием к применению пероральных цефалоспоринов I поколения являются стрептококковые или стафилококковые инфекции. Цефадроксил и цефалексин альтернативны природным и аминопенициллинам при лечении стрептококкового тонзиллита (ангины). Эти препараты эффективны при остром гнойном артрите, в этиологии которого доминируют стафилококки, а также являются основными средствами лечения неосложненных инфекций кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях. Из пероральных цефалоспоринов I поколения предпочтение следует отдавать цефадроксилу.
Наиболее широко в амбулаторной практике применяются пероральные цефалоспорины II поколения, однако по уровню антимикробной активности и фармакокинетике цефуроксим аксетил значительно превосходит цефаклор. Цефуроксим аксетил в настоящее время рассматривается как основной препарат для лечения
239
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблица 47. Режим дозирования пероральных цефалоспоринов у взрослых при нарушенной функции почек (разовая доза в г/интервал в ч )
Препараты |
Обычная |
Дозирование в зависимости от клиренса креатинина Гемо- |
Перитонеаль- |
|||
|
äîçà |
|
|
|
диализ |
ный диализ |
|
90—50 ìë/ìèí |
50—10 ìë/ìèí |
<10 ìë/ìèí |
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Цефалексин |
0,5/6 |
0,5/6 |
0,5/8—12 |
0,5/12—24 |
0,25 |
0,25/8 |
Цефадроксил |
0,5/12 |
0,5/12 |
0,5/24 |
0,25/24 |
0,5 |
0,5/24 |
|
|
|
|
|
|
|
Цефаклор |
0,5/8 |
0,5/8 |
0,5/8 |
0,5/12 |
0,5 |
0,25—0,5/8 |
Цефуроксим аксетил |
0,5/12 |
0,5/12 |
0,5/12 |
0,5/24 |
0,5 |
0,5/24 |
|
|
|
|
|
|
|
Цефиксим |
0,4/24 |
0,4/24 |
0,4/24 |
0,2/24 |
0,2 |
0,2/24 |
Цефтибутен |
0,4/24 |
0,4/24 |
0,2/24 |
0,2/48 |
0,4 |
0,4/24 |
|
|
|
|
|
|
|
Цефподоксим проксетил |
0,4/12 |
0,4/12 |
0,4/24 |
0,2/24 |
0,4 |
0,2/24 |
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 48. Область применения пероральных цефалоспоринов
Ïîêî- |
Препараты |
Эмпирическая терапия |
|
|
ления |
|
|
|
|
|
Основные показания |
Возможное применение |
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
I |
Цефадроксил |
Острый стрептококковый тонзиллит (ангина) |
Острый гнойный артрит |
|
|
Цефалексин |
Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей: |
|
|
|
|
|
Фурункулы |
|
|
|
|
Панариций |
|
|
|
|
Фолликулит |
|
Стафилококковые инфекции нетяжелого течения
II |
Цефуроксим |
Внебольничные респираторные инфекции: |
Острый синусит |
|
|
аксетил |
|
Пневмония |
Острый гнойный артрит |
|
|
|
Обострение хронического бронхита |
Острый цистит |
|
|
|
Острый средний отит |
Стафилококковые инфекции нетя- |
|
|
|
Острый или рецидивирующий стрептококковый |
желого течения |
|
|
|
тонзиллит (ангина) |
Стрептококковые инфекции |
|
|
Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей: |
Инфекции, вызванные H.influenzae |
|
|
|
|
Мастит |
|
|
|
|
||
|
|
|
Фурункулы |
|
Инфекции мочевыводящих путей:
Пиелонефрит
Бессимптомная бактериурия
Цефаклор |
Внебольничные респираторные инфекции: |
|
|
|
Пневмония |
|
|
Острый или рецидивирующий стрептококковый |
|
|
тонзиллит (ангина) |
Острый средний отит
Обострение хронического бронхита Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей Инфекции мочевыводящих путей:
Пиелонефрит
Бессимптомная бактериурия
III |
Цефиксим |
Инфекции мочевыводящих путей: |
Острая гонорея |
||
|
|
|
Пиелонефрит острый и обострение хронического |
Внебольничные инфекции дыха- |
|
|
|
|
Неуточненная инфекция мочевыводящих путей |
тельных путей: |
|
|
|
|
(как внебольничная, так и госпитальная) |
|
Обострение хронического брон- |
|
|
Кишечные инфекции (особенно у детей): |
|
õèòà |
|
|
|
|
Диарея |
|
Пневмония |
|
|
|
Шигеллезы |
|
|
|
|
|
Брюшной тиф |
|
|
|
Цефтибутен |
Инфекции мочевыводящих путей: |
Острая гонорея |
||
|
|
|
Пиелонефрит острый и обострение хронического |
Кишечные инфекции |
|
|
|
|
Неуточненная инфекция мочевыводящих путей |
|
|
|
|
|
(как внебольничная, так и госпитальная) |
|
|
|
Цефподоксим |
Внебольничные инфекции дыхательных путей: |
Острый средний отит |
||
|
проксетил |
|
Обострение хронического бронхита |
Инфекции мочевыводящих путей |
|
|
|
|
Пневмония |
|
|
|
|
|
|
|
|
240
Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов
любых внебольничных респираторных инфекций (наряду с амоксициллин/клавуланатом), причем при внебольничной пневмонии и хроническом бронхите он является препаратом выбора. Высокая эффективность цефуроксим аксетила отме- чена у детей с острым средним отитом, а также при стрептококковом тонзиллите — в контролируемом исследовании показано, что этот препарат превосходит феноксиметилпенициллин в эрадикации S. pyogenes. Цефуроксим аксетил может назна- чаться при стафилококковых инфекциях кожи, мягких тканей (мастит, фурункулы) и при внебольничных инфекциях мо- чевыводящих путей, главным образом пиелонефрите. В качестве альтернативы цефалоспоринам I поколения цефуроксим аксетил может применяться для ле- чения острого гнойного артрита, причем у детей раннего возраста он обладает преимуществом, так как в этиологии заболевания может иметь значение гемофильная палочка. Кроме того, это единственный цефалоспориновый антибиотик, доступный как для перорального (Зиннат), так и для парентерального (Зинацеф) введения, что открывает возможность прове-
дения ступенчатой терапии, в том числе у амбулаторных больных. Переход с внутримышечного или внутривенного введения на прием препарата внутрь при достижении улучшения состояния обычно осуществляется на 2—3 сутки от начала парентеральной терапии.
Следует помнить о недостаточной активности цефаклора против гемофильной палочки, поэтому назначение препарата ограничено при хроническом бронхите и остром среднем отите, при которых эти возбудители доминируют.
Основными показаниями для применения пероральных цефалоспоринов III поколения являются неосложненные и осложненные инфекции мочевыводящих путей, причем препараты могут назначаться как при внебольничных, так и госпитальных инфекциях.
При внебольничных респираторных инфекциях значение пероральных цефалоспоринов III поколения ограничено вследствие не слишком высокой активности против пневмококков. Препаратом, назна- чение которого оправдано по этим показаниям, является цефподоксим проксетил, в меньшей степени — цефиксим.
241
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/