6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Фотодинамическая_терапия_в_офтальмологии_И_Б_Медведев

ПРЭ – пигментный ретинальный эпителий, МБ – мембрана Бруха

На втором месте среди нозологий, осложняющихся развитием ХНВ, находится миопия. Распространенность миопии варьирует в широком диапазоне в разных географических областях. В Соединенных Штатах у 25% населения выявляется близорукость, в Исландии у 21%, в Швеции у 9%. Частота возникновения миопии является крайне высокой в Азии, особенно в Японии и Китае, где она достигает 75% к 15 годам. Ее распространение также зависит от специфических особенностей каждой страны, пола и расы. Она возникает чаще у женщин и азиатов, но реже встречается у африканцев и афроамериканцев. В то же время, доля миопии не превышает 2 - 5% у австралийских аборигенов и среди жителей Соломоновых Островов.

Патологическая миопия, превышающая 6 диоптрий, выявляется в 6 - 18% среди всей миопической популяции. Она встречается у 0,5 - 2% населения Соединенных Штатов Америки и Европы. Кроме того, она занимает седьмое место среди факторов, приводящих к слепоте в мире. Патологическая миопия характеризуется прогрессирующим удлинением глазного яблока, а также рядом дистрофических изменений в склере, хориоидее, мембране Бруха, пигментном эпителии сетчатки и в других слоях сетчатки. У больных с миопией в 6 и более диоптрий или с длиной зрительной оси 25мм. и более существует высокая вероятность возникновения поражений сетчатки. Подобное удлинение приводит к увеличению объема глазного яблока на 50% по сравнению с нормальным

глазом. В перечень изменений на глазном дне в заднем полюсе, сопровождающих патологическую миопию, входят перипапиллярные дистрофические изменения, задняя стафилома, поверхностные трещины или разрывы мембраны Бруха, субретинальные кровоизлияния, возникновение областей атрофии в пигментном эпителии сетчатки и хориоидее, появление хориоидальной неоваскуляризации.

ХНВ при миопии является следствием атрофии хориокапиллярного слоя и грубых микроциркуляторных нарушений. Ее развитие и прогноз снижения зрения сопоставимы с таким при СМД. К сожалению, ХНВ при патологической близорукости чаще всего располагается субфовеально и ведет себя «агрессивнее» чем при СМД. У 62% пациентов моложе 50 лет ХНВ развивается на фоне близорукости.

Остальные заболевания, которые могут осложниться развитием хориоидальной неоваскуляризации, встречаются несопоставимо реже. Подход к лечению ХНВ независимо от вида первичного патологического процесса в заднем полюсе глаза аналогичен описанному при СМД.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХОРИОИДАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

Флюоресцентная ангиография

Основным методом диагностики и клинической верификации наличия субретинальной неоваскулярной мембраны является флюоресцентная ангиография (1-3). В основе метода лежит возможность наблюдать заполнение сосудов глазного дна красителем благодаря прозрачности оптических сред глаза.

В качестве красителя используется флюоресцеин. Он нетоксичен для пациента. Опасность представляют аллергические реакции и реакции на щелочное вещество, которое используется в качестве растворителя. Наиболее часто, в первую минуту после введения препарата, можно ожидать появление кратковременной тошноты у обследуемого. Крайне редко бывают анафилактические реакции. Описаны инфаркт миокарда, остановка дыхания и сердца во время введения препарата. Учитывая вышеперечисленное, присутствие врача при введении флюоресцеина обязательно. Пациента необходимо предупредить о наступлении кратковременного засвета после процедуры, возможности появления тошноты, прокрашивания склер и кожи красителем в течение суток и интенсивном окрашивании мочи до выведения препарата.

Для выполнения ФА используют готовые формы флюоресцеина в виде 10% (5 мл в ампуле) или 25% (3 мл в ампуле) раствора. 25% раствор флюоресцеина легче переносится пациентами и вызывает меньше осложнений. Препарат вводится в крупную вену, обычно в локтевую, струйно с высокой скоростью. Время введения занимает 2 – 3 секунды. Для улучшения качества снимков затем можно ввести небольшое количество физиологического раствора.

Регистрацию ФА осуществляют с помощью фундус-камеры, излучающей синий свет с длиной волны 480 – 500 нм и имеющей фильтр 500 – 600 нм в режиме фотографирования. Данные длины волны соответствуют пикам поглощения света флюоресцеином и его свечения в возбужденном состоянии. Высококачественно ФА можно выполнить так же на лазерном ретинальном томографе и лазерном сканирующем офтальмоскопе.

На начальном этапе применения методики осуществляли фотографирование глазного дна на пленку с интервалом в 1 секунду. Затем пленка проявлялась, печатались фотографии, по которым проводился окончательный анализ ФА. Развитие техники позволило выполнять цифровое фотографирование, архивирование и обработку данных. Это значительно сократило временные затраты и увеличило

информативность исследования. Есть возможность видеорегистрации ФА и просмотра ангиографии в масштабе реального времени.

Выделяют несколько фаз заполнения сосудов глазного дна.

Впервую (преартериальная фаза) заполняются сосуды хориоидеи. Ее продолжительность около 1 секунды. Характеризуется появлением свечения глазного дна. Ретинальные сосуды темные. Начало этой стадии или время «рука – сетчатка» составляет 12 – 15 секунд. Это время может увеличиваться при нарушении техники введения препарата и снижении скорости кровотока.

Во вторую (артериальную фаза) заполняются артерии сетчатки. Появление пристеночного свечения вен говорит о начале

артериовенозной (третьей) фазы.

Вчетвертую (венозная фаза) вены на всем протяжении полностью заполняются красителем, а интенсивность свечения артерий уменьшается.

Затем следует фаза рециркуляции, в течение которой флюоресцеин циркулирует в крови, разводится и теряет яркость свечения.

Анализируется время заполнения сосудов, их калибр, форма, ход, характер свечения хориоидеи (фоновое свечение). В области расположения ксантофильного пигмента и отсутствия ретинальных сосудов (окружность 350 мкм в диаметре в центре макулы) в норме свечения нет.

Нормальные сосуды сетчатки не пропускают флюоресцеин. Пропотевание флюоресцеина, или leakage, указывает место нарушения целостности и позволяет оценить характер патологического процесса. Фенестрированные стенки хориокапилляров попускают флюоресцеин. В результате может наблюдаться прокрашивание склеры и рубцов красителем. По этой же причине хориоидея на ФА выглядит как пятнистое поле.

К патологическим изменениям на ФА относят гиперфлюореценцию, которая может быть обусловлена повышенной яркостью свечения сосудов, наличием патологических новообразованных сосудов, выходом (пропотеванием) красителя из сосудов или дефектами в экранирующем пигментном ретинальном эпителии, и гипофлюоресценцию вследствие снижения кровенаполнения хориоидеи и сосудов сетчатки, наличия патологических экранирующих образований.

При проведении ФА можно столкнуться с аутофлюоресценцией некоторых образований на глазном дне, например, друз. Чтобы исключить ложную интерпретацию ангиографии, до введения флюоресцеина, необходимо в возбуждающем свете фундус-камеры выполнить несколько контрольных снимков. Качественные фильтры современных камер отсекают аутофлюоресценцию.

Изменения, выявленные на ФА, описываются по отношению к анатомическому строению макулы (диаметр около 500 мкм), в центре

которой выделяют ямку желтого пятна или фовеолу (50 мкм) и само желтое пятно или фовеа (350 мкм). Фовеола расположена под центральным (фовеолярным) световым рефлексом.

По данным ФА принято выделять две большие группы ХНВ: классическую и скрытую (4).

При наличии классической СНМ, область патологических новообразованных сосудов расположена между слоем пигментного ретинального эпителия и нейроэпителием. Локальная гиперфлюоресценция неоваскулярной сети с четкими границами проявляется сразу за заполнением хориоидеи красителем. Иногда отчетливо просматривается питающий сосуд. По мере заполнения сосудов сетчатки флюоресцеином неоваскулярная сеть теряет свои очертания, «смазывается» (2,5). Вследствие пропотевания флюоресцеина «замазываются» и границы СНМ. Чем сильнее leakage, тем «активнее» мембрана и выше риск ее осложнения отслойкой нейроэпителия и кровоизлиянием.

Скрытая хориоидальная неоваскуляризация подразделяется на фиброваскулярную отслойку пигментного эпителия (тип 1) и просачивание из неопределяемого источника (тип 2) (2).

Фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия характеризуется наличием неоваскуляризации под пигментным ретинальным эпителием. На ФА появляется точечное свечение в раннюю венозную фазу, которое в фазу рециркуляции «растекается» в светящееся пятно с относительно четкими границами.

Для 2-го типа скрытой ХНВ характерно наличие позднего многофокусного свечения с прогрессивным увеличением яркости. Гиперфлюоресценция не имеет четких границ.

Для определения характера скрытой ХНВ полезно выполнение индицианин зеленой ангиографии (6,7).

Довольно часто в одном глазу встречается сочетание классической и скрытой ХНВ (8). В этих случаях выделяют преимущественно классические очаги ХНВ - площадь классической СНМ в которых более 50%, и минимально классические очаги ХНВ, в которых достоверно определяются участки классической СНМ, площадь которых не превышает 50%.

По отношению к фовеа очаги ХНВ могут быть экстрафовеальными (200 мкм от фовеа), юкстафовеальными (от 1 до 199 мкм от фовеа) и субфовеальными. Экстрафовеальные СНМ можно достаточно безопасно лечить прямой лазеркоагуляцией. При юкстафовеальном и субфовеальном расположении неоваскуляризации велик риск прямого и опосредованного повреждения центральной части желтого пятна с необратимой потерей зрения в случае агрессивных вмешательств. Реальную помощь данной группе больных может оказать ФДТ с визудином.

Проведение ФА в динамике у больных, которые не получали ФДТ, показало достаточно быстрый рост ХНВ, в среднем 18 мкм в сутки. Отсутствие своевременного, патогенетически обусловленного воздействия на ХНВ приводит к развитию кровоизлияний, иногда профузных, и развитию дисковидного рубца с различной степенью пигментации. В редких случаях возможно самопроизвольное запустевание ХНВ.

Через 3 месяца после ФДТ проводят контрольную ФА. Оценивают размеры ХНВ, соотношение классических и скрытых очагов ХНВ (стабильность и тип). Наличие пропотевания (раннего или отсроченного) из любого компонента ХНВ является показанием к повторению ФДТ. В идеале ожидается полная облитерация ХНВ и повышение остроты и качества зрения. Чаще регистрируется неактивная (без пропотевания) ХНВ с частичной или отсроченной перфузией. Это позволяет сохранить пациенту остроту зрения на прежнем уровне или сдержать развитие процесса с потерей не более 1 – 3 строк в остроте зрения. Достижение такого результата вероятно при проведении 5 – 6 (максимально до 8) сеансов ФДТ в течение 2 лет.

От проведения повторных сеансов ФДТ отказываются при крайне низкой остроте зрения и большом очаге поражения, когда низка вероятность предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса и повысить качество жизни больного.

Также противопоказанием к проведению повторных сеансов ФДТ является разрыв ретинального пигментного эпителия, который может возникнуть в области отслойки пигментного эпителия. На ФА он виден в виде гиперфлюоресцирующего полумесяца. При возникновении разрыва может возникнуть профузное кровотечение, маскирующее подлежащие изменения.

При наличии диагностированной в начале лечения преимущественно классической ХНВ через 12 месяцев после ФДТ ожидается наличие пропотевания в 46% случаев, а через 24 месяца - в 23%. При скрытой форме ХНВ этот процент возрастает до 55 и 46 соответственно. Однако при этом не отмечается значительной потери остроты зрения (3 - 6 строк). Следовательно, только по данным ФА нельзя говорить о критериях успеха ФДТ с визудином.

Установлено, что только при наличии классической СНМ, выявленной в начале лечения, по ее размерам, расположению и активности можно прогнозировать успех ФДТ. При наличии скрытых форм ХНВ значительное влияние на успех лечения оказывают исходный размер очага и острота зрения. При начальном размере ХНВ менее 4 площадей диска зрительного нерва в обеих формах ХНВ результаты лечения ожидаются гораздо выше, чем при больших размерах.

Многие вопросы, возникающие при проведении ФА, могут быть разрешены при проведении индицианин зеленой ангиографии.

Ангиография с индицианин зелёным

Индицианин зеленый (ИЗ) представляет собой стерильный водорастворимый краситель, который в возбужденном состоянии излучает свет с длиной волны от 790 до 805 нм (красный пограничный с инфракрасным) (9-12). Данное излучение хорошо проходит через пигментный ретинальный эпителий, кровоизлияния, скопление липидов, пигмента, отеки (13). Благодаря этому удается получить подробное изображение хориоидеи, очагов ХНВ.

На индицианин зеленой ангиографии выделяют четыре типа ХНВ:

«горячие» узлы,

бляшки,

полипоидную хориоидальную васкулопатию (ПХВ)

ангиоматозное разрастание сетчатки (АРС).

К«горячим» узлам относят четко определяемые области гиперфлюоресценции, которые обычно появляются в ранней или промежуточной фазе исследования с ИЗ и сопровождаются растеканием в поздней фазе. Таким образом проявляют себя области активной ХНВ. Бляшки ХНВ представляют собой менее четко очерченные области позднего окрашивания ИЗ, размер которых превышает по площади 1 ДЗН. Они соответствуют менее активному компоненту комплекса ХНВ.

Полипоидная хориоидальная васкулопатия является проявлением первичного нарушения циркуляции в хориоидее. Для нее характерно завершение сосудов хориоидеи аневризмоподобными вздутиями или расширениями, клинически определяемыми в виде красно-оранжевых, сфероподобных, полипоидных структур. Эта патология сопровождается возникновением множественных, рецидивирующих, серозногеморрагических отслоений пигментного ретинального эпителия и нейросенсорного отдела сетчатки, вторичных изменений хориоидальных сосудов (14,15). При проведении ангиографии с ИЗ в начальной фазе появляется четкая сеть сосудов хориоидеи. У больных с вовлечением в процесс юкстапапиллярного слоя сосуды распространяются радиально, с образованием арок, и связаны между собой мелкими ответвлениями, которые становятся более видимыми и многочисленными по краям области ПХВ. На ранних стадиях ангиографии с ИЗ более крупные сосуды

вобласти ХНВ начинают наполняться перед заполнением сосудов сетчатки, а сам патологический очаг выглядит темнее общего фона. Сосуды ПХВ заполняются медленнее сосудов сетчатки. Сразу после появления на ИЗ ангиографии сети в пределах хориоидеи визуализируются небольшие гиперфлюоресцирующие «полипы». Эти структуры соответствуют красно-оранжевым образованиям, выявляемым

при клиническом обследовании. Их появление сопровождается медленным формированием областей выпота и интенсивной гиперфлюоресценцией. В поздней стадии расширенные полипоидные области теряют свечение, что нетипично для скрытой ХНВ. Возможно, что при подобной форме ХНВ с помощью ФДТ можно получить эффективное блокирование сети патологических сосудов.

Ангиоматозные разрастания сетчатки являются первым проявлением целой группы неоваскулярной сенильной макулодистрофии (16-18). Расширенные сосуды сетчатки, преретинальные, интраретинальные и субретинальные кровоизлияния и экссудаты развиваются вокруг ХНВ. Один или несколько компенсаторно расширенных ретинальных сосудов перфузируют и дренируют область неоваскуляризации. По мере разрастания интраретинальной неоваскуляризации в направлении субретинального пространства, ХНВ («горячие» узлы) становится частью неоваскулярного комплекса. Ангиография с ИЗ способствует более четкому выявлению отслойки пигментного эпителия (ОПЭ), так как серозный компонент ОПЭ остается затемненным в процессе исследования, а сосудистый компонент проявляется в форме «горячего» узла (19-21). Иногда удается получить изображения ретинохориоидальных анастомозов. На ФА обычно выявляются сливающиеся области пропотевания характерные для скрытой ХНВ. Эта форма неоваскуляризации хорошо отвечает на ФДТ и лазеркоагуляцию на ранних стадиях. При развитии васкуляризации областей ОПЭ и ретинохориоидальных анастомозов ни один из видов известного лечения не оказывает заметного влияния на патологический процесс.

Ангиография с ИЗ дает возможность более детально рассмотреть изображение хориоидеи и оценить результаты ФДТ.

Оптическая когерентная томография

Хорошим подспорьем в диагностике и динамическом наблюдении за больными с СНМ может стать оптическая когерентная томография (ОКТ) (22).

При проведении ОКТ, на сетчатку и хориоидею направляется свет длиной волны 830 нм. Он отражается от границы сред и плотных структур. Отраженный свет регистрируется. По насыщенности отраженного света и времени его возвращения формируется карта среза хориоидеи и сетчатки. Красный и белый цвета полученного изображения соответствуют областям с высокой отражающей способностью (пигментный эпителий сетчатки, мембрана Бруха, хориокапилляры, ХНВ), синий и черный – областям с низкой отражающей способностью (жидкости). Исследователь может увидеть псевдогистологический ретинальный срез.

ОКТ позволяет количественно оценить толщину и протяженность нормальных структур и патологических изменений (ХНВ, ОПЭ, отслойка нейроэпителия и т.п.).

ХНВ выглядит в виде области гиперотражения, расположенной над или внутри пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), над хориоидеей. Четкого разделения между ПЭС и ХНВ может не быть, так как они имеют одинаковые отражающие характеристики. Классическая ХНВ обычно выглядит веретенообразным утолщением комплекса ПЭС - мембрана Бруха – хориокапиллярный слой. Скрытая ХНВ (тип 2) характеризуется появлением фокальной, слабо определяемой области повышения отражающей способности перед хориоидеей. Как классическая, так и скрытая ХНВ могут быть связаны с отслоенным ПЭС.

При проведении ОКТ оценивается сохранность средних и внутренних слоев сетчатки, выраженность ОПЭ и скопления жидкости внутри сетчатки. ОКТ помогает выявить участки скрытой ХНВ, не определяемой при проведении ФА.

Четкие корреляции ФА и ОКТ не установлены.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХОРИОИДАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

Проблема лечения центральных дегенеративных изменений макулярной зоны сетчатки и их осложнений беспокоит офтальмологов достаточно давно. Тактика лечения и подходы к ранней диагностике развивались вместе с развитием офтальмологии и становились более адаптированными и патогенетически направленными с внедрением новых методик исследования.

В настоящее время существует большое количество методов лечения субмакулярных неоваскулярных мембран: консервативные (альфа-интерферон, талидомид и другие системные антиангиогенетики); лазерные (пороговая ограничительная лазеркоагуляция сетчатки, пороговая прямая "щадящая" лазеркоагуляция сетчатки, пороговая прямая "послойная" лазеркоагуляция сетчатки, субпороговая прямая инфракрасная лазеркоагуляция сетчатки, инфракрасная микроимпульсная лазеркоагуляция сетчатки, совмещенная с высокоскоростной цифровой индоцианин зеленой ангиографией фидерных сосудов); транспупиллярная термотерапия (ТТТ); микрохирургические (транслокация макулы, субмакулярное удаление СНМ и др.) и радиотерапевтические.

Каждый из них имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки, поэтому необходимо выбрать такой метод (или их сочетание), который бы являлся оптимальным с терапевтической и финансовой точки зрения и был бы наименее травматичным и наиболее доступным для пациентов.

Консервативная терапия СНМ

Для поиска адекватных методов терапевтического лечения неоваскуляризации необходимо в первую очередь понять механизм роста новообразованных сосудов или ангиогенеза. Более 50 лет назад было сделано предположение, что неоваскуляризация возникает в ответ на действие фактора, стимулирующего процесс ангиогенеза. Этот фактор был назван фактором Х. Он освобождается из тканей, находящихся в состоянии ишемии, которые требуют новых сосудов с целью доставки питательных веществ. Ишемия тканей развивается при повреждении сосудов, как при СМД, диабете или в результате быстрого роста тканей, опережающего рост сосудов, так и при опухолях. Освобождение фактора Х приводит к его распространению в окружающие ткани к близлежащему сосудистому ложу, что стимулирует рост новых кровеносных сосудов к тканям, находящимся в состоянии ишемии. В 1989 году учеными был выделен эндотелиальный сосудистый фактор роста (ЭСФР). С тех пор