хроническая и острая сосудистая студенты

По степени нарушения кровообращения в нижних конечностях облитерирующий эндартериит подразделяется на 4 стадии:

1. Ишемическая

2. Трофических расстройств

3. Язвенно – некротическая

4. Гангренозная

При ишемической стадии наблюдается быстрая утомляемость, зябкость ног, судороги в мышцах, парестезии.

Стадия трофических расстройств характеризуется резкой утомляемостью, «пермежающейся хромотой», бледность стоп, Деформация ногтевых пластинок, сухость , атрофичность кожи пальцев.

Для язвенно-некротической стадии характерно наличие трофических язв или трещин на пальцах стоп, восходящий тромбофлебит, лимфангоит.

Гангренозная стадия характеризуется появлением обширных участков сухого, а при присоединении гнойной и гнилостной инфекции – влажного некроза тканей пальцев и стоп.

Лечение. Успешное ведение больных с облитерирующим эндартериитом требует обязательного диспансерного наблюдения , обследования не менее 3 раз в год. Амбулаторное лечение возможно только в 1 стадии заболевания. Назначают курс внутривенных вливаний растворов никотиновой кислоты по схеме Руфанова ( начиная по 2 мл 1 % раствора в 20 мл 0,25 % раствора новокаина, ежедневно увеличивая дозу никотиновой кислоты на 2 мл, доводя ее до 10-12 мл, затем уменьшают дозу никотиновой кислоты ежедневно, также на 2 мл, до исходной дозировки ) ; инъекции кокарбоксилазы – 100 мг ежедневно подкожно или внутримышечно, №15, андеколина. Андеколин во флаконах по 5 мл, содержимого 40 ед. препарата. Содержимое флаконов растворяется непосредственно перед применением прилагаемым растворителем, затем вводится внутримышечно через день, в 1 день – 10 ЕД, 2-й-20ЕД, затем 30 и 40 ЕД. При хорошей переносимости препарат в этой дозе (40 ЕД ) вводится уже каждодневно в течение 2-4 недель. Значительный эффект дает курс внутривенных капельных вливаний 400 мл раствора Рингера с 10 мл трентала или пентилина ежедневно в течении 8-10 дней ; раствор солкосерила или актовегина – по 10 мл на 200 мл 0,9 % раствора хлористого натрия, или 5 % глюкозы также ежедневно в течении 8-10 дней ; реополиглюкина и реомакродекса – по 400 мл через день, 4-5 раз. Из таблетированных препаратов используют ангиопротекторы ( пармидин или продектин – по 0,25 4 раза в день 2-6 мес.; доксиум или доксилек – 0,25 4 раза в день во время еды в течение 2 мес.), антиагреганты ( трентал – 0,1 3 раза в день курсами по 2 мес.; тиклид или тиклопедин – 0,25 2 раза в день в течение 1 месяца), спазмолитики ( но-шпа – 2 мл 3 раза в день внутримышечно; папаверина гидрохлорид 2 мл 3 раза в день курсами по 10 дней ), адреноблокаторы ( сермион или ницерголин - 5- 10 мг 3 раза в день в промежутках между едой в течение 1 месяца ; редергин – 1,5 мг 3 раза в день в течение 1 мес.)

Хороший эффект дает физиолечеие : диадинамические токи на бедро , голень стопу, магнитные поля,тепловые процедуры ( азокерит, парафин ) , грязевые апликации, лазеролечение точечно на проеккции крупных артерий конечностей.

При более выраженой ишемии конечностей стационарное лечение. Плановое консервативное лечение необходимо осуществлять не реже 2 раз в год.

Врачебно-трудовая экспертиза. Больные с облитерирующим эндартериитом 2 –4 стадии стойко утрачивают трудоспособность и должны быть направлены на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности. Больным 1 стадии противопоказаны переохлаждения, работа в сырых помещениях, перенос тяжестей, интенсивная работа в ночное время.

Болезнь Рейно.

Болезнь Рейно относится к общим ангиотрофоневрозам. В основном болеют молодые люди 25-35 лет, чаще женщины. Наиболее постоянно в анамнезе отмечалось переохлаждение и мелкая травматизация.

Болезнь характеризуется спазмом и атонией мельчайших сосудов, вследствие повышенной возбудимости периферических рецепторов и сосудистых центров. Поражаются преимущественно 2-4 пальцы обеих кистей. Течение приступообразное. В момент приступа пальцы становятся мертвенно-бледными, холодными нечувствительными. Спазм держится от 5 до 60 минут. Затем бледность сменяется мраморностью и цианозом.

При прогрессировании болезни появляются трофические нарушения- участки поверхностных некрозов и изъязвлений в области ногтевых фаланг. Развивается тугоподвижность суставов пальцев. Может развиться сухая гангрена ногтевых фаланг.

Болезнь Рейно необходимо дифференцироать с вторичным синдромом Рейно. Последний является следствием какого-либо скрыто протекающего заболевания. ( атеросклероз периферических артерий, интоксикации солями тяжелых металлов ), компрессионные поражения подключичных артерий ( шейное ребро, остеофит ключицы ), шейно-грудной радикулит, сколиозы. Общим для этих заболеваний является наличие окклюзий мелких артерий, расстройств периферической микроциркуляции.

Лечение . Спазмолитики, курс по Руфанову. Физиолечение.

Стойко утратившие трудоспособность должны быть направлены на медико-социальную экспертизу с целью получения группы инвалидности.

Варикозное расширение вен нижних конечностей

Различают первичное расширение вен нижних конечностей ( варикозная болезнь, эссенциальный варикоз ) и вторичное варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей.

Первичное варикозное расширение вен , по данным М.П. Вилянского (1988 год ) частота варьирует от 9,3- 25 %, среди молодого трудоспособного возраста –10-48 %.

Различают стадию компенсации, субкомпенсации, декомпенсации венозного кровообращения .

В первой стадии появляется чувство дискомфорта, тяжести, распирания в больной ноге. Появляются видимые на глаз единичные участки извитости и расширения подкожных вен.

В стадии субкомпенсации болевой синдром постоянный и выраженный. Характерно наличие отеков, исчезающих после ночного отдыха. Участки варикозной трансформации подкожных вен более значительны по размерам.

В стадии декомпенсации появляются отечный синдром , фиброз кожи и подкожной клетчатки с последующем возникновением трофических язв.

К другим осложнениям первичного варикоза относятся: острый тромбофлебит варикозных вен, варикозный дерматит, или экзема больной конечности, кровотечение, инфицирование трофической язвы с возникновением флегмоны в окружающих мягких тканях.

Обследование включает в себя пробу Гаккенбруха ( определение недостаточности клапанов большой подкожной вены ), маршевую пробу Дельбе-Пертеса ( состояние глубоких и коммуникантных вен ), а также доплерометрия ( графия ) и дуплексное сканирование подкожных и магистральных вен нижних конечностей.

Лечение. В амбулаторной практике наиболее доступным и эффективным является метод флебосклерозирующей терапии.

Показания для его использования следующие :

1. Начальные стадии варикозной болезни при наличии локальных участков варикозной деформации подкожных вен.

2. Оставленные после операции одиночные стволы или узлы вен.

3. При противопоказаниях к оперативному лечению или отказе больного от операции.

Процедуру флебосклерозирования проводят со строгим соблюдением правил асептики. Больной стоит на кушетке. Тонкими острыми иглами пунктируют 2-3 набухшие варикозные вены на голени. После того как из иглы начинает капать кровь, больной осторожно ложится на кушетку с несколько приподнятой больной конечностью. В запустевшие вены через иглы шприцем вводят по 0,3-0,5 мл склерозирующего препарата ( 3 % тромбовар, 1 % полидеканол или этоксиклерол , вистарин ). В последующем при хорошей переносимости препарата его дозировку можно увеличить до 2,0-4,0 мл.

После инъекции иглы удаляют, места проколов крепко прижимают ватными тампонами, стопу и голень бинтуют эластичным бинтом. Через 5-10 мин. Больной может идти домой. При переносимости препарата сеансы склерозирования повторяют через 2-3 дня. Наиболее тяжелым осложнением флебосклерозирующей терапии является попадание значительного количества склерозата через коммуникантные вены в глубокие вены нижней конечности с возникновением тромбофлебита последней. Для предотвращеия данного осложнения не рекомендуется вводить склерозант в дозе 1- 1,5 мл в зонах расположения крупных коммуникантных вен по внутренней поверхности бедра и голени. Также возможна выраженная реакция вплоть до некроза тканей при попадании склерозанта в подкожную клетчатку.

Можно сочетать склеротерапию с прошиванием варикозных вен. Данные швы снимаются через 5-6 дней до образования грубых пролежней на коже.

Для проведения флебэктомий в поликлинических условиях требуется наличие операционного блока с соответствующим оборудованием и инструментарием. Должна быть предусмотрена комната для послеоперационного наблюдения оперированого больного в течение 2-4 часов. Необходимый персоонал – хирург, операционная сестра, врач анестезиолог,медсестра-анестезистка,санитарка. Оперционному лечению в амбулаторных условиях подлежат больные первичным варикозом подкожных вен конечностей 1-2 стадии, с магистральным и магистрально-рассыпным типом вне стадии осложнений, без сопутствующей тяжелой патологии. ( сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь ИБС).

Вторичная варикозная болезнь подкожных вен нижних конечностей

возникает в связи с резким повышением внутривенозного давления при патологии глубокой венозной системы или при наличии артериального сброса ( артериовенозные свищи) в подкожные вены конечности. Наиболее частой причиной вторичного варикоза является развитие посттромбофлебитического синдрома . Данная патология возникает после перенесенного тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей и характеризуется наличием болей, отеков, вторичного варикоза подкожных вен и трофических расстройств мягких тканей и кожи дистальных отделов больной конечности. Также различают 3 стадии : компенсации, субкомпенсации, декомпенсации. В 1 стадии явления хронической венозной недостаточности возникают только после нагрузки. При субкомпенсированной форме болевой и отечный синдром выражены, признаки варикозного расширения вен. Стадия декомпенсации- грубые обширные индуративные отеки кожи, подкожной клетчатки, появление трофических язв. Наиболее информативным методом исследования считается ультразвуковой. Согласно данным этого обследования различают окклюзионные и реканализованные формы посттромбофлебитического синдрома с локализацией патологического процесса в подвздошно-бедренном, бедренно-подколенном или берцовом отделах магистральных вен нижних конечностей.

Лечение. Медикаментозное лечение включает препараты «флебодинамического действия», улучшающие трофику и мышечный тонус венозной стенки, уменьшающие проницаемость капилляров и венул, снижающие отечность тканей(троксевазин или анавенол по1 капсуле 2 раза в день в течение 2-3 месяцев; детралекс или гинкор –форт – по 1 капсуле утром и вечером в течение 2-3 месяцев; добезилат кальция или доксиум – по 0,25 4 раза в день во время еды по 2 мес.) препараты, улучшающие микроциркуляцию в венозной и лимфатической системах ( пентоксифилин или трентал- по 0,1 3 раза в день курсами по 2 мес 3 раза в год.), биостимуляторы ( экстракт алоэ или ФИБС, или пеллоидин –по- 1-2 мл подкожно ежедневно курсами по 1 мес. 2 раза в год.). Хорошим эффектом обладают диадинамические токи, амплипульс, магнитотерапия, фонофорез с лидазой, пеллоидином, лазеротерапия. Хороший эффект дает( при отсутствии трофических язв ) пневмокомпрессорный массаж конечностей. Используют аппарат АПКУ или его аналоги. Также необходимо бинтование конечности и снижение нагрузки.

Особого терпения и настойчивости требует лечение трофических язв. При лечении применяют местно некролитические и антисептические препараты, затем мази стимулирующие грануляции. Также используется метод стерильной компрессионной губки- из поролоновой губки толщиной до 5 см выкраивается кусок соответствующий язве. После автоклавирования накладывается на промытую антисептиками язву. Сверху кусок плотного картона, осуществляется плотное бинтование.. Перевязка через день, затем через 3-5 дней.

Метод цинк-желатиновой повязки. Рецептура : цинк –желатиновой пасты: окиси цинка и желатины по 100,0; глицерина 600,0; дистиллированной воды 200,0. Пасту подогревают до 50-60 градусов. Перед наложением повязки больная нога от пальцев до коленного сустава смазывется ЦЖП, включая язву, затем бинтуется и смазывается трижды. Контрольная перевязка через 1-2 сток. В последующем 1 раз в неделю. При обширных язвах лечение может превышать год. Заживление язв небольших размеров 3-4 недели.

Врачебно-трудовая экспертиза. С декомпенсированными формами заболевания с наличием трофической язвы больные подлежат направлению на врачебную экспертизу для определения группы инвалидности.

Слоновость нижних конечностей.

Слоновостью называют хроническое заболевание лимфатической системы нижних конечностей, приводящее к стойкому прогрессивному увеличению их размеров. Различают первичную слоновость и вторичную.

Первичная бывает врожденной ( простая и семейная болезнь Милроя ) и идиопатической, связанной, в основном, с гипо- или гиперплазией лимфатических путей, редукцией их клапанного аппарата.

Вторичная слоновость возникает после перенесенных обширных инфекционо-воспалительных процессов в подкожной клетчатке конечностей ( чаще всего рожи, целлюлитов, обширных лимфангоитов, флегмон и др.), лучевого воздействия на лимфатические узлы и мягкие ткани конечностей, а также бывает невоспалительного происхождения ( посттравматическая, обусловленная сдавлением лимфатических сосудов рубцовой тканью и как следствие удаление лимфоузлов ).

Клиническая картина. Развитие слоновости проходит стадию лимфэдемы и фибрэдемы. В первой стадии доминируют функциональные растройства лимфаобращения, а фиброз тканей выражен слабо. При фибрэдеме подкожно-жировая клетчатка претерпевает значительные фиброзные изменения, иногда полностью замещается грубоволокнистой фиброзной тканью. Частые повторные рожистые воспаления, целлюлиты и лимфангоиты усугубляют хроническую недостаточность лимфатической системы, ускоряют прогрессирование фиброза и слоновости.

Для первичной слоновости характерно медленное прогрессирующее течение. Заболевание женщин в 3 раза больше чем мужчин. Врожденная слоновость наблюдается только у женщин.

При вторичной слоновости постепенный мягкий отек сменяется плотным не остается следа в виде ямки. Мягкие ткани уплотняются, что соответствует переходу лимфэдемы в фибрэдему. Кожа уплотняется, с трудом собирается в складку, ее смещаемость ограничена. Отмечаются гипергидроз, гипертермия, гиперпигментация, экземы.

Лечение. В комплекс лечения входят возвышенное положение конечности, эластическое бинтование, применение антиагрегантов, флеботоников, Физиопроцедур.

Врачебно-трудовая экспертиза. В начальной стадии работа не противопоказана. В поздних стадиях дается инвалидность 3 и 2 группы.

Врожденные артериовенозные свищи конечностей,

(Болезнь Паркс-Вебер-Рубашова, или Клипель-Треноне ), является результатом патологического эмбриогенеза сосудистой системы конечностей. Различают венозную, лимфатическую и артериальные формы течения. Лечение в специализированных отделениях.

Контрольные вопросы :

1. Анатомия сосудов верхних и нижних конечностей.

2. Тромбофлебит поверхностных подкожных вен. Понятие, этиология диагностика, лечение.

3. Болезнь Мондора. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

4. Острый тромбофлебит магистральных вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

5. Эмболии магистральных вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

6. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Клиника, диагностика, лечение. Врачебно-трудовая экспертиза.

7. Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика , лечение. Врачебно-трудовая экспертиза.

8. Болезнь Рейно. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Врачебно-трудовая экспертиза.

9. Варикозное расширение вен нижних конечностей ( понятие первичного и вторичного ) Этиология, патогенез , клиника, диагностика. Лечение. Врачебно-трудовая экспертиза.

10. Посттромбофлебитический синдром и хроническая венозная недостаточность. Клиника, диагностика, лечение. Врачебно-трудовая экспертиза.

11. Методы лечения трофических язв голени.

12. Слоновость нижних конечностей , этиология, клиника, диагностика, лечение. Врачебно-трудовая экспертиза.

13. Врожденные артериовенозные свищи конечностей. Этиология, диагностика, лечение.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Благитко Е.М. Амбулаторная поликлиническая хирургия, 2001г.

2. Кузин М.И. Хирургические болезни, М, 1987г.

3. Кутушев Ф.Х., Либов А.С., Мичурин Н.В., Справочник хирурга поликлиники., Л, 1982г.

4. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. М , 1992г.

5. Одинов Д.Э. Хирургия амбулаторного врача, М., 1973г.

6. Пауткин Ю.Ф. , Малярчук В.И. Поликлиническая хирургия (учебник) М., 2000г.

7. Панцырев Ю.М. Клиническая хирургия (учебник) М., 1988г.

8. Петровский Б.В., Хирургические болезни (учебник ) М., 1980г.

9. Рывлин Я.Б. Атлас амбулаторно – поликлинической хирургии. Л, 1973г.

10.Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия (учебник)., М., 1988г.

11.Хромов Б.М. Хирургическая помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях.,Л., 1963г.

12. Хромов Б.М. Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях, Л.,1980г.

13. Хай Г.А. Амбулаторная медицина, М.,2002г.

14. Богачев В.Ю. Хронические заболевания вен нижних конечностей: соаременный взгляд на патогенез, лечение и профилактику /В.Ю. Богачев // Флебология.-2008г-№34.-С 2-10.

15.Григорян Р.А., Богачев В.Ю. идр. Варикозная болезнь. Флебология // руководство для врачей /П00од редакцией акад В.С. Савельева. М. Медицина, 2001- гл.13.-С.438-490.

16.Валыка Е.Н. Сонькин И.Н. Анбулаторное лечение варикозного расширение вен нижних конечностей // Хирургия. 2003.-№2.-стр 38-41.

17.Бурляева Е.П., Денисов Р.Е. Амбулаторная специализированная помощь пациентам с начальными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.2005г Т.2.-С 71-74.