Студенты трофическ язва
.docСледующим важным диагностическим приемом является аускультация зоны сонных подключичных артерий, брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий. Наличие систолического шума в проекции сосудов указывает на стенозирование его просвета более чем на 40-50%.
Чрезвычайно трудным , но актуальным является вопрос о дифференциальной диагностике «чисто» диабетической язвы и нарушений трофики у больного с атеросклерозом артерий на фоне сахарного диабета. Разобраться в этой ситуации врачу могут помочь следующие особенности клиники этих состояний.
При «чистой» диабетической язве у больных :
1.отсутствуют симптомы перемежающейся хромоты.
2.Сохранена пульсация артерий на уровне лодыжки
3.Наличие язвы, даже обширной и глубокой, не вызывает значительных локальных болевых ощущений ( это объясняется гибелью нервных рецепторов в зоне тканевого ацидоза ).
Такие язвы возникают , как правило, у больных с сахарным диабетом, осложненным тяжелой нейропатией, с полной или частичной потерей чувствительности со стороны нижних конечностей. Для этих случаев характерно наличие симптома «рваных чулок или перчаток». Суть данного симптома в том, что при исследовании поверхностной чувствительности у пациента на конечности ( стопа и н/3 голени) отмечаются рядом расположенные участки кожи с сохраненной чувствительностью и полной анестезией.
Отсутствие боли в области язв, объясняемой нарушением иннервации, приводит к тому, что пациенты очень поздно обращаются к хирургу, длительное время занимаясь самолечением в домашних условиях или в поликлинике. Самым тяжелым осложнением в данной ситуации является присоединение инфекции с быстрым развитием влажной гангрены, требующей ампутации для спасения конечности и даже жизни.
Главным принципом лечения «диабетической» язвы является соблюдение постельного режима или исключения нагрузки на конечность с нарушенной трофикой, особенно если поражена подошвенная поверхность стопы.
Лечение таких пациентов в амбулаторных условиях можно считать тактической ошибкой, грозящей быстрым усугублением трофических нарушений и инфицированием.
Все эти больные должны быть госпитализированы в хирургический стационар, т.к. важнейшим условием лечения трофических язв на фоне сахарного диабета является полная коррекция уровня глюкозы под тщательным эндокринологическим контролем, а также местное интенсивное лечение язвы. Особо следует подчеркнуть принципиальное отличие лечения больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности от больных с артериальными язвами на фоне хронической ишемии. Указанная последняя группа обязательно требует специализированного ангиологического обследования, желательно в профильных отделениях сосудистой хирургии. В комплекс обследования входят ультразвуковое определение разницы давления на разных уровнях артерий нижних конечностей и плечевой артерии; дуплексное исследование аортоподвздошнобедренного сегмента; контрастная рентгеноангиография конечности перечисленных сегментов. Также желательно определение po2 о значении которого указывалось выше.
Только такой подход к лечению данного контингента позволяет оценить возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции для ликвидации угрозы ампутации конечности. В арсенале современной сосудистой хирургии имеются разнообразные виды реваскуляризирующих операций, позволяющих снять симптомы ишемии на длительный срок у 75-90% больных. Благодаря успехам современной фармакологии в арсенале врачей появляются весьма эффективные лекарственные препараты из группы простагландинов ( алпростадил ) значительно улучшающие микроциркуляцию и повышение pO2 в зоне ишемии, что позволяет снизить частоту ампутации в 3,5 раза.
Но широкое применение этой схемы лечения ограничивается высокой стоимостью курса и необходимостью его повторения для сохранения достигнутого клинического эффекта.
Нейротрофические язвы наблюдаются у пациентов, имеющих в анамнезе травму позвоночника и периферических нервов. Появление трофических язв на нижних конечностях у больных, перенесших травму, обычно связано с повреждением седалищного или большеберцового нерва. Внешние проявления наиболее выражены в трех точках: на подошвенной поверхности стопы первый палец, пятка и наружная половина стопы. Кроме кожных проявлений, имеется неврологическая симптоматика и явления остеопороза. В зоне этих язв отмечается полная анестезия или резкое снижение чувствительности. В большинстве случаев такие трофические язвы развиваются в поздние сроки после перенесенной травмы. Тактика лечения таких больных сложна и определяется результатами специального неврологического обследования и заключения нейрохирурга.
Испанский хирург Мартелл в 1944 году описал появление язв у женщин от 40-60 лет страдающих гипертонией. Основным заболеванием у них является стойкая артериальная гипертензия преимущественно злокачественного течения, на фоне которой происходит стойкий спазм, а затем и полная окклюзия на уровне мелких артерий и артериол по переднезадней поверхности голени в нижней и средней трети, причем, как правило, поражение симметрично на обеих ногах. Особенностью этих язв является резко выраженный болевой синдром, постепенное прогрессирование в размерах и склонность к инфицированию. Подтверждением диагноза является гистологическое исследование кожи с оценкой состояния артериол. В лечении главное внимание уделяется терапии артериальной гипертензии и локальной санации язв.
Любые длительно существующие язвы таят угрозу малигнизации в 1,6 –3,5% случаях. Так по данным М.М. Синявского, среди 1234 больных с трофическими язвами различной этиологии малигнизация отмечена лишь в 1,1% наблюдений. Клинические симптомы малигнизации проявляются в увеличениях размера язвы и степени болевого синдрома. Кроме этого, вокруг язвы формируются валообразные утолшения. Малигнизация является следствием неадекватного лечения ( раздражающие мази, УФО, лазерное облучение ). Но в тоже время трудно представить, что 1-2 курса указанного воздействия могут привести к такому исходу. Бабаджанов Б.Р. (2002 год ) сообщает, что короткий 2-х недельный курс лазеротерапии привел к полному заживлению язв у 84,6%, а по данным Ковчур О.И. (2002 год), аналогичный эффект достигает в 50% наблюдений.
В клинической практике могут встречаться еще более редкие формы трофических язв, обусловленных лучевой терапией, отморожениями и ожогами, врожденными артериовенозными свищами, туберкулезом, сифилисом.
Вне всякого сомнения, большинство форм трофических язв требует комплексного воздействия на саму язву и коррекции сопутствующих нарушений. Для начала лечения необходимо провести посев с поверхности язвы для определения характера микрофлоры, ее чувствительности к антибиотику.
В литературе приводится Орегонский протокол лечения венозных трофических язв, содержащий 7 пунктов :
-
строгий постельный режим.
-
Системная антибактериальная терапия.
-
Ежедневный туалет раны мыльной водой.
-
Сухая ватно-марлевая повязка.
-
Компрессионные гольфы 30-40 мм рт.ст.
-
Местная терапия кортикостероидами при дерматите и экземе.
-
Постоянная компрессионная терапия после заживления язвы.
Для лечения язв другой этиологии из этого протокола будет оправдано применение 1,2,3,6 пунктов. Непосредственный выбор лекарственных средств зависит от фазы раневого процесса ( экссудации 6-14 суток; грануляции 15-30 суток; эпителизации 30-40 с уток ).
При этом учитывают этиологический фактор возникновения язвы, который требует при венозных язвах обязательного применения флеботоников, дезагрегантов, компрессионной терапии. Ишемические язвы целесообразно лечить с помощью интенсивной терапии дезагрегантами, антикоагулянтами, алпростадилом.
Диабетические язвы , кроме вышеуказанного, требуют нормализации уровня глюкозы с помощью диеты и медикаментозного лечения. Вполне оправданным является включение в схему лечения любых язв метода гипербарической оксигенации для купирования ишемии и борьбы с инфекцией.
Любая язва сопровождается развитием значительных по площади зон воспаления вокруг язвы с нарушением системы микроциркуляции, поэтому патогенетически наиболее целесообразно локальное применение лекарственных средств, воздействующих на эти два фактора. При лечении язв с этой целью использовались самые разнообразные препараты. Для уменьшения проницаемости капилляров и венул и снижения отечности тканей применяют троксевазин или анавенол по 1 капсуле 2 раза в день в течении 2-3 месяцев; детралекс или гинкор –форт- по капсуле 2 раза в день в течении 2-3 месяцев; добезилат кальция или доксиум – по 0,25 4 раза в день во время еды по 2 месяца, препараты , улучшаюшие микроциркуляцию в венозной и лимфатической системах ( пентоксифилин или трентал – по 0,1 3 раза в день курсами по 2 месяца 3 раза в год.) , биостимуляторы ( экстракт алоэ или ФИБС, или пеллоидин по 1-2 мл подкожно ежедневно курсами по 1 мес 2 раза в год). Хорошим эффектом обладает магнгитотерапия, лазеротерипия.
Препарат Гепатромбин ( Hemofarm Югославия ) с успехом применяется в лечении данной патологии. В отличии от всех ранее применявшихся мазевых форм ( гепериновая мазь, гепароид ) данное средство содержит от 30 000 до 50 000 ЕД гепарина, т.е. в 3-5 раз больше, чем в старых формах. Такое локальное воздействие на зону нарушенной микроциркуляции будет значительно более сильным.
В состав препарата входит также декспантенон 0,25 г, являющийся производным пантотеновой кислоты, оказывающей выраженное влияние на образование и функцию эпителиальной ткани. Положительным является также антивоспалительное и дерматопротективное действие препарата. Аналогичный эффект достигается аллантоином 0,25 г, входящим в состав мази и геля «Гепатромбин».
Также используется метод стерильной компрессионной губки. Из поролоновой губки толшиной до 5 см выкраивается кусок сответствующей язве. После автоклавирования накладывается на промытую антисептиками язву. Сверху кусок плотного картона, осуществляется плотное бинтование. Перевязка через день, затем через 3-5 дней.
Метод цинк –желатиновой повязки. Рецептура цинк-желатиновой пасты : окиси цинка и желатины по 100,0; глицерина 600,0 ; дистиллированной воды 200,0. Пасту подогревают до 50-60 градусов. Перед наложением повязки больная нога от пальцев до коленного сустава смазывается ЦЖП, включая язву, затем бинтуется и смазывается трижды. Контрольная перевязка через 1-2 суток. В последующем раз в неделю. При обширных язвах лечение может превышать год. Заживление язв небольших размеров 3-4 недели.
Таким образом, комплексное воздействие на язву и окружающие ткани способствует снятию воспаления, улучшению микроциркуляции и, следовательно, приводит к уменьшению язв в размерах вплоть до полного заживления.
Лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей является сложной и трудной проблемой как для пациента ,так и для врача. Самым важным залогом успеха в лечении такого больного является точное выяснение причины, вызвавшей появление этой язвы, и фона сопутствующих изменений в организме пациента (заболевание сердечно-сосудистой системы, диабет и т.д.)
Амбулаторное лечение этого контингента должно включать комплексное воздействие на язву , включая физиотерапевтические методы, внутривенные инфузии , хирургические методы, перевязки. При отсутствии эффекта больные подлежат госпитализации.
Контрольные вопросы :
-
Анатомия сосудов верхних и нижних конечностей.
-
Патофизиология течение раневого процесса
-
Классификация , причины трофических язв нижних конечностей.
-
Дифференциальная диагностики трофических язв
-
Методы обследования больных с трофическими язвами
-
Медикаментозная терапия лечения трофических язв
-
Местные методы воздействия на трофическую язву
-
Хирургические методы лечения трофических язв
-
Флебосклерозирующая терапия
-
Физиотерапевтические методы лечения
-
Методы профилактики и социальной реабилитации больных с трофическими язвами нижних конечностей
Л И Т Е Р А Т У Р А
-
Благитко Е.М. Амбулаторная поликлиническая хирургия, 2001г.
-
Кузин М.И. Хирургические болезни, М, 1987г.
-
Кутушев Ф.Х., Либов А.С., Мичурин Н.В., Справочник хирурга поликлиники., Л, 1982г.
-
Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. М , 1992г.
-
Одинов Д.Э. Хирургия амбулаторного врача, М., 1973г.
-
Пауткин Ю.Ф. , Малярчук В.И. Поликлиническая хирургия (учебник) М., 2000г.
-
Панцырев Ю.М. Клиническая хирургия (учебник) М., 1988г.
-
Петровский Б.В., Хирургические болезни (учебник ) М., 1980г.
-
Рывлин Я.Б. Атлас амбулаторно – поликлинической хирургии. Л, 1973г.
10.Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия (учебник)., М., 1988г.
11.Хромов Б.М. Хирургическая помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях.,Л., 1963г.
12. Хромов Б.М. Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях, Л.,1980г.
13. Хай Г.А. Амбулаторная медицина, М.,2002г.
14. Богачев В.Ю. Хронические заболевания вен нижних конечностей: соаременный взгляд на патогенез, лечение и профилактику /В.Ю. Богачев // Флебология.-2008г-№34.-С 2-10.
15.Григорян Р.А., Богачев В.Ю. идр. Варикозная болезнь. Флебология // руководство для врачей /под редакцией акад В.С. Савельева. М. Медицина, 2001- гл.13.-С.438-490.
16.Валыка Е.Н. Сонькин И.Н. Анбулаторное лечение варикозного расширение вен нижних конечностей // Хирургия. 2003.-№2.-стр 38-41.
17.Бурляева Е.П., Денисов Р.Е. Амбулаторная специализированная помощь пациентам с начальными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.2005г Т.2.-С 71-74.
18. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. - М.,
1993; 160.
19. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. - М., 1999.
20. Вин Ф. Трофические язвы нижних конечностей.//Флеболимфология 1998; 7:
10–2
21. Савельев В.С. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности//Флеболимфология 1996; 1: 5–7.
22. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы.
23.Мифы и реальность.//Флеболимфология 2000; 11: с–10.
24. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы голени и стопы. М.: Медицина, 1993; 160 с.
25. Балас П. Новый подход к болезням вен: контроль за качеством жизни пациента. Флеболимфология 1997; 5: 1–3.