Лекция ВБ по ИБС

Принципы медикаментозного лечения.

1. Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель)

	Действующее	Препарат	Дозировка при
	вещество		стенокардии
	АСК, в том числе:	Аспирин
		Ацетилсалициловая	75-150 мг/сут
		кислота
	покрытые	Аспирин кардио	75-150 мг/сут
	кишечнорастворимой	ТромбоАСС
	оболочкой
	АСК + гидроксид	Кардиомагнил	75-150 мг/сут
	магния
	Клопидогрель	Плавикс
			75 мг/сут

•статины

•фибраты

•никотиновая кислота и ее лекарственные формы?

•секвестранты желчных кислот или анионообменные смолы?

•полиненасыщенные жирные кислоты (рыбий жир)

3.Ингибиторы АПФ (рамиприл, периндоприл)

4.Антиангинальные препараты

- β- адреноблокаторы (селективные без внутреннего симпатомиметического эффекта – метопролол, бисопролол) Влияют на продолжительность жизни

Целевой уровень ЧСС- 55-60 ударов в минуту.

-Антогонисты кальция(дигидропиридиновые и негидропиридиновые) -это

средства второго ряда при непереносимости β- адреноблокаторов. Влияние на продолжительность жизни не доказано.

-Нитраты

*Всасывающиеся через слизистую оболочку рта – таблетки нитроглицерина, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата

*Всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте –изосорбид динитрат, изосорбид- 5-мононотрат, нитроглицерин пролонгированный

*Для внутривенного введения – растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата *Для накожного применения

*Препараты короткого действия для быстрого купирования ангинозного приступа – продолжительностью эффект < 1 часа

*Умеренно пролонгированного действия 1-6 часов *Значительного пролонгированного действия 12-18 часов

Помнить о безнитратном интервале не менее 6-8 часов при длительном лечении

На продолжительность жизни влияние не доказано

5. Миокардиальные цитопротекторы

Триметазидин

6. Комбинированная антиангинальная терапия:

Бета-блокаторы+АК (амлодипин) Нитраты+АК (амлодипин)

Триметазидин МВ следует назначать по мере необходимости в любой комбинации для

усиления антиангинальной активности

НЕ рекомендовать больным стенокардией

•

•

•

•

•

•

Витамины

Антиоксиданты Женские половые гормоны Рибоксин АТФ

Кокарбоксилаза

Патогенез острого коронарного синдрома

Длительная боль в груди ишемического характера

Подъема	Подъем
сегмента ST нет	сегмента ST

		Инфаркт без	Инфаркт c
	Нестабильная		патологическими
		патологических
	стенокардия		зубцами Q
		зубцов Q

Тропониновый комплекс миокардиоцитов

Тропонинуниверсальная для поперечно-полосатой мускулатуры(миокард, скелетные мышцы) структура белковой природы.

Тропониновый комплекс состоит из 3-х компонентов – ТнС, ТнТ и Тнl.(кардиоспецифические - ТнТ и Тнl)

У здоровых лиц тропонины в крови не обнаруживаются. При развтии некроза тропонины поступают в периферический кровоток как в свободном, так и связанном с другими компонентами тропонинового комплекса. В венозной крови тропонины определяются спустя 4.5-5 часов и достигают своего пика в первые 12-24 часа от начала ИМ. Процесс освобождения Тнl имеет однофазный харакер, а ТнТ двухфазный.

При крупноочаговых ИМ обнаруживаемое содержание Тнl в системном кровотоке сохраняется на протяжении 5-7 дней, ТнТ – до 14 дней.

Подъем сегмента ST:

вероятен инфаркт с патологическими зубцами Q

Аспирин β-блокаторы Гепарин (НМГ)

≤12 ч

≥12 ч

	Тромболизис	Тромболизис	Восстановление	Боль
			перфузии
	возможен	противопоказан		продолжается
			не показано
	Алтеплаза	Первичная		нет
	или
		БКА
	стрептокиназа
				да
		Ингибиторы АПФ		Восстановление
		Нитраты(?)
				Перфузии (?)
		Препараты магния(?)

Депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т вероятен инфаркт без патологических зубцов Q

Гепарин, аспирин, при возобновлении болей - нитраты

Β-блокаторы не назначались	Β-блокаторы
или их доза недостаточна	противопоказаны или не помогают
Β-блокаторы	Добавить антагонисты
в достаточной дозе	кальция

Влияние факторов риска осложнений

1.Возобновление ишемии

	2. Сердечная недостаточность		Факторов риска,
	3. Изменения ЭКГ в нескольких отведениях		осложнений нет
	4. Инфаркт миокарда в анамнезе
	Могут быть проведены БКА		Наблюдение, затем нагрузочные
		или АКШ
			пробы
	Да	Нет

БКА или АКШ

Медикаментозное лечение