Цирроз печени, Мазурчик Наталья Владимировна ЦИП РУДН, 2011 г

Цирроз печени

Рекомендации по лечению асцита (II)

•Диуретическая терапия:

антагонисты альдостерона (верошпирон 50-400 мг/сут, альдактон)

плюс натрийуретики при отсутствии эффекта антагонистов

альдостерона (фуросемид 20-160 мг/сут, урегит 50-100 мг/сут)

Критерием эффективности проводимой терапии служит положительный водный баланс, составляющий 200-400 мл/сут при малом объеме асцита и 500800 мл/сут при отечно-асцитическом синдроме

Форсированнный диурез (более 1 л/): опасность развития ПЭ, ГРС, “ложной” (гипокалиемической) комы

Возможные осложнения диуретической терапии при циррозе печени

	Спиронолактоны	Петлевые диуретики
Гиперкалиемия и метаболический	+ + +	—
ацидоз
Гипокалиемия и метаболический	—	+ + +
алкалоз
Азотемия	+	+ + +
Гинекомастия	+ + +	—
Ототоксичность	—	+ + +

Точки парацентеза

Правила парацентеза

•Удаление до 5 л жидкости возможно без замещения

•Введение плазмы или тромбомассы нецелесообразно

•«Большой» центез требует восполнения альбумином 8 г/л удаляемой жидкости.

Рефрактерный асцит, прогноз

•Высокий риск развития спонтанного бактериального перитонита и гепаторенального синдрома.

•Выживаемость в течение 1 года

–менее 40%

Рефрактерный асцит, определение

•Диуретико-резистентный:

Асцит, не реагирующий на интенсивную терапию диуретиками

•Диуретико-некупируемый:

Асцит, при котором невозможно назначения высоких доз диуретиков из-за развития их побочных эффектов

Диагностические критерии диуретикорезистентного асцита

•Отсутствие ответа на терапию

-нет регресса асцита на фоне приема в течение недели максимальных доз диуретиков (верошпирон 400 мг/сут + фуросемид 160 мг/сут)

•Недостаточный ответ на терапию

-снижение веса менее, чем 800 г за последние 4 дня

•Быстрый возврат асцита

–Появление умеренного или большого асцита менее, чем за 4 недели после успешной терапии

Диагностические критерии диуретико-некупируемого асцита

•Нарастание энцефалопатии

•Развитие мышечных судорог

•Гиперили гипо-калиемия. Уровень калия сыворотки более 6 или менее 3 ммоль/л

•Гипонатриемия. Уровень натрия менее 125 ммоль/л, либо его снижение более, чем на 10 ммоль/л

•Почечная недостаточность. Удвоение креатинина либо его повышение до 2 мг/дл

Структура циррозов печени скоропомощной больницы г. Москвы

•Алкогольные 60%

•Алкоголь+вирусные 25%

•Вирусные 10%

•Прочие 5%

ДФ>32 У 90%

Рефрактерный асцит у 1/3 пациентов

•Диуретико-резистентный 10%

•Диуретико-некупируемый 90% максимальные дозы:

верошпирона 200-250 мг/сут, фуросемида 80-120 мг/сут

Недостаточный ответ на терапию?

снижение веса на 800 г за последние 4 дня

Уменьшение асцита на 7 литров за период госпитализации