травматология для ленивых

Перелом луча в типичном месте типа Колеса.

(ладонная сторона определяется по I пальцу, который на боковой проекции - с ладонной стороны

Первая помощь

введении обезболивающих средств

фиксации транспортной шиной от локтевого сустава, включая кисть. Лечение. Основным методом лечения является одномоментное вправление отломков с фиксацией гипсовой шиной. Уровень гипсовой повязки: от локтевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели.

У детей иммобилизация продолжается 10-15 дней.

В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации.

Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.

Переломы ладьевидной кости кисти

Механизм травмы –

падение с упором на ладонь прямой удар по ладони удар кулаком о твердый предмет.

Клиника

в области "анатомической табакерки": 1.припухлость 2.болезненность

болезненна нагрузка по оси I-П пальцев

ограничены движения в лучезапястном суставе в тыльно-лучевую сторону

слабость при захвате предметов рукой

невозможность полного сжатия кисти в кулак

Рентгенограммы делать в трех проекциях: переднезадней, боковой и косой. В сомнительном случае надо повторить рентгенографию через 2-3 недели, когда наступает резорбция кости в месте перелома и линия перелома становится более заметной.

Лечение основной метод лечения - циркулярная гипсовая повязка в положении тыльного сгибания кисти от головок пястных костей до локтевого сустава, I палец в положении отведения фиксируется до ногтевой фаланги Длительность иммобилизации в среднем от 8-10 недель до 10-12 месяцев.

21

При развитии аваскулярного некроза одного из фрагментов кости показано удалений омертвевшего фрагмента.

Повреждение сухожилий пальцев

Особое место среди травм кисти принадлежит повреждениям сухожилий. Потеря сухожилия на пальце равноценна потере самого пальца. Если же функцию всех пальцев принять за 100%, то утрата первого пальца уменьшает функцию кисти на 40%, второго - на 20%, третьего - на 20%, четвертого - на 12% и пятого - на 8%.

Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям:

1.по отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;

2.по степени повреждения сухожилия - полные и частичные;

3.по количеству повреждений сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований - изолированные, множественные и сочетанные;

4.по сроку повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и

застарелое (свыше 3-х недель).

Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные, которые возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия.

Открытые - разделяют на повреждения с дефектом покровных ткани и без дефекта.

Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фаланг.

Клиника повреждения сухожилия сгибателей пальца ставится на основании нарушения активной функции пальца. При повреждении сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами сухожилия может достигать 6-7 см.

Палец при повреждении сухожилий сгибателей занимает вынужденное положение – разгибание во всех межфаланговых суставах.

Рана на ладонной поверхности пальца

При повреждении сухожилия глубокого сгибателя отсутствие сгибания ногтевой фаланги.

При повреждении глубокого и поверхностного сгибателей невозможно согнуть ногтевую и среднюю фаланги.

При повреждении поверхностного сгибатели функция пальца сохраняется за счет глубокого сгибателя.

активное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохраняется за счет

функции червеобразных и межкостных мышц.

Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти всегда оперативное – первичная хирургическая обработка раны и шов поврежденного сухожилия.

При невозможности быстро доставить пострадавшего в специализированную клинику, необходимо произвести хирургическую обработку раны для предупреждения развития гнойной инфекции.

22

В литературе имеется описание более 120 способов и методик сухожильного шва и пластического восстановления сухожилия. По схожим признакам всех их можно объединить в несколько групп:

1.поверхностные швы - с нитями и узлами, расположенными на поверхности сухожилий;

2.внутриствольные погружные швы - с нитями и узлами, погруженными внутрь сухожильного ствола и между его концами;

3.внедряющиеся швы - "опутывающие", "переплетающиеся", "в расщеп";

4.разгрузочные швы или швы на расстоянии;

5.удаляемые блокируемые швы;

6.швы, применяемые на уровне дистальной фаланги для прикрепления сухожилия к кости.

Выбор метода сухожильного шва зависит от уровня повреждения. Наиболее трудно получить положительный результат при шве сухожилий сгибателей пальцев в средней зоне кисти.

Впределах сухожильных влагалищ на пальцах и кисти производится сшивание только сухожилий глубоких сгибателей, а на предплечье необходимо восстановить сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей.

Если упущено время для наложения шва, или же он не дал ожидаемых результатов, прибегают к пластике сухожилий. Необходимым условием пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти является полный объем пассивных движений в суставах пальцев.

Впослеоперационном периоде после шва и пластики сухожилий необходима иммобилизация пальцев кисти и предплечья в течение трех недель. Кожные швы снимают на 12-14 сутки, а удаляемые швы сухожилий – на 21-е.

Первичный сухожильный шов противопоказан, если рана кисти получена

при разделке сырого мяса

при вскрытии мясных консервов

Клиника повреждения сухожилия разгибателей пальца

поврежденный палец занимает вынужденное положение сгибания во всех межфаланговых суставах

рана на тыльной поверхности пальца

повреждение разгибательного аппарата в каждой зоне проявляется характерной деформацией:

В1 зоне на уровне дистального межфалангового сустава на фоне повреждения боковых лент тыльного апоневроза формируется деформация “палецмолоточек”, отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги.

Во 2 зоне повреждается центральная порция апоневроза, что проявляется отсутствием активного разгибания средней фаланги и переразгибанием с ограничением функции ногтевой фаланги. Постепенно формируются контрактуры суставов: сгибательная - проксимального межфалангового и разгибательная - дистального межфалангового (двойная контрактура).

23

В 3 и 4 зонах повреждение проявляется сгибательным положением пальца и полным отсутствием его активной разгибательной функции.

Лечение повреждений тыльного апоневроза пальцев кисти После повреждения концы тыльного апоневроза не расходятся на большое

расстояние. Это позволяет применить консервативный фиксационный метод лечения при закрытых повреждениях.

Повреждение в 1 зоне - палец фиксируется при сгибании в пястнофаланговом, проксимальном межфаланговом суставах и умеренном переразгибании в дистальном межфаланговом суставах (положение “писчее перо”), на срок 4-5 недель.

Во 2 зоне гипсовая повязка должна удерживать палец в положении разгибания во всех суставах в течение 5 недель.

Оперативному вмешательству при закрытых повреждениях тыльного апоневроза в настоящее время отдается предпочтение.

При повреждениях сухожилий разгибателей в 3 и 4 зонах выполняется шов апоневроза с последующей иммобилизацией гипсовой шиной в положении разгибания кисти и пальцев.

4-езанятие

Переломы шейки бедра (медиальные)

Чаще встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы.

Взависимости от уровня повреждения шейки бедра переломы делятся насубкапитальные;интермедиарные (трансцервикальные);

базальные переломы.

Взависимости от механизма травмы и величины шеечно-диафизарного угла, изменившегося в результате травмы переломы шейки бедра бывают:

абдукционные (вальгусные) - шеечно-диафизарный угол увеличивается или не изменяется (вколоченные переломы)

аддукционные (варусные) - шеечно-диафизарный угол уменьшается,

возникает (никогда не могут быть вколоченными).

* шеечно-диафизарный угол (ШДУ) в норме = 125° - 135°.

Клиника

боль в области тазобедренного сустава (в паху).

боль усиливается при пальпации, движении, при поколачивание по пятке

наружная ротация конечности

положительный симптом «прилипшей пятки»

усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (симптом С. С. Гирголава)

надацетабулярное укорочение конечности

большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона

24

нарушение равнобедренности треугольника Бриана При вколоченных переломах ряд перечисленных симптомов (укорочение и

ротация конечности, симптом «прилипшей пятки») выражены слабо или

отсутствуют.	Больной	может	самостоятельно		ходить. Окончательно
определить	характер	повреждения		помогает	рентгенологическое
исследование.

Первая помощь

обезболивание

иммобилизации шиной Дитерихса или тремя шинами Крамера.

Лечение

Основным методом лечения является оперативный (эндопротезирование или остеосинтез).

До и после операции - с помощью деротационного гипсового «сапожка». Оперативное лечение проводят на 2-3 сутки после травмы.

Профилактика послеоперационных осложнений:

активизация больного в постели со 2-3 дня послеоперационного периода

дыхательная гимнастика с первого дня

антикоагулянты!

После снятия швов (на 12-14 сутки) больного обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу.

Оперативное лечение противопоказано

истощенным и ослабленным больным

с хроническими сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации,

тем, кто до операции уже не ходил

больным с нарушениями психики (старческий маразм).

Этим больным проводят функциональное лечение ранними движениями. Сращение перелома при данном методе лечения никогда не наступает и больной вынужден пользоваться костылями на протяжении всей жизни.

Причины несращения переломов шейки бедра при консервативном лечении:

значительное нарушение кровообращения центрального отломка

отсутствие надкостницы в месте повреждения

наличие синовиальной жидкости, замедляющей регенерацию.

Вертельные (латеральные) переломы бедра

Классификация

чрезвертельные

межвертельные

подвертельные

изолированные переломы (отрывы) вертелов

25

Вколоченный	Базальный(варусный	Чрезвертельный	перелом
перелом шейки бедра	) перелом шейки	бедра с отрывом	малого
Клиника	бедра	вертела

боль по наружной поверхности в/3 бедра

боль усиливается при пальпации, движении, при поколачивание по пятке

положительный симптом «прилипшей пятки»

анатомическое укорочение конечности

большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона

нарушение равнобедренности треугольника Бриана

Лечение

Основным методом лечения переломов вертельной области со смещением отломков является метод постоянного скелетного вытяжения и (или) остеосинтез. Скелетное вытяжение проводится в положении отведения поврежденной ноги. Величина угла отведения конечности равна углу отведения центрального отломка. После снятия скелетного вытяжения (6 недель со дня травмы) больным разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на больную ногу. Нагружать конечность можно спустя 4,5 - 5 месяцев со дня перелома после выполнения контрольной рентгенограммы.

Лечение методом постоянного скелетного вытяжения, особенно лиц

старческого	возраста, является крайне			тягостной процедурой и часто
сопровождается развитием		пролежней,		пневмонии,	инфекционных
осложнений	мочевыводящих	путей.	Поэтому отдается		предпочтение
оперативному методу лечения.

Консолидация наступает через 3 - 5 - 7 месяцев. Нагрузку на поврежденную конечность разрешают через 4,5 – 6 месяцев.

Переломы диафиза бедренной кости

Механизм травмы

Переломы диафиза бедренной кости могут возникать как в результате прямого, так и непрямого механизма травмы. Они составляют 20-25% от всех

26

переломов нижней конечности, и часто сопровождаются развитием травматического шока.

Классификация

В зависимости от локализации выделяют переломы верхней, средней и нижней трети.

Механогенез смещения отломков

У взрослых, как правило, возникает типичное смещение отломков в зависимости от уровня перелома.

Перелом в верхней трети

центральный отломок в положении сгибания (m. Ileopsoas) и ротируется кнаружи (mm. Gluteus);

периферический отломок приводится (mm. adductor fem.);

Перелом в средней трети характерно смещение по длине с захождением отломков, по ширине и под углом; Перелом в нижней трети

центральный отломок смещается кпереди

периферический отломок – кзади (икроножная мышца). При таком смещении возможно повреждение подколенных артерии, вен, седалищного

нерва.

У детей довольно часто возникают поднадкостничные переломы, не сопровождающиеся значительным смещением отломков. Возможны переломы у новорожденных – результат раннего применения ручного пособия в родах для рождения ножек при ягодичном предлежании.

Клиника

боль сильная (нередко – шок);

нарушение опороспособности ноги;

деформация бедра типа «галифе»;

анатомическое укорочение конечности;

крепитация отломков

При переломах бедра в	нижней трети выявляется деформация	и
значительная припухлость	в области коленного сустава. По передней

поверхности бедра - западение мягких тканей из-за смещения дистального отломка кзади. Проведение рентгенологического исследования необходимо во всех случаях при подозрении на повреждение кости. Это позволяет уточнить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения.

27

«Бамперный» перелом		Двойной			Оскольчатый		перелом
с/3 диафиза бедра		(сегментарный)			н/3	бедра		с
		перелом диафиза бедра			интерпозицией отломка

Лечение переломов диафиза бедра при необходимости должно начинаться с противошоковых мероприятий.

Основным методом лечения диафизарных переломов бедра со смещением отломков у взрослых является метод постоянного скелетного вытяжения с первоначальным вправляющим грузом по оси бедра около 15% веса тела больного. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по рентгенограмме, проведенной через 24 – 48 часов от начала лечения.

Спица Киршнера проводится за надмыщелковую область бедренной кости, а клеевое вытяжение осуществляют за голень (груз 1-2 кг), стопа удерживается в нейтральном положении при помощи подстопника (груз 1 кг).

При переломах в нижней трети, надмыщелковых переломах, выраженном травматическом синовите, проникновении трещин до субхондральной зоны скелетная тяга осуществляется за бугристость большеберцовой кости. Лечение проводят на шине Белера. Здоровая конечность должна быть разогнутой в коленном и тазобедренном суставе и упираться в специальный упор, укрепленный к ножной спинке кровати. Продолжительность такого лечения - 6 недель.

В особо сложных случаях смещения отломков перелома нижней трети диафиза бедра следует применять скелетное вытяжение двумя тягами 1. За надмыщелковую область периферического отломка перпендикулярно оси бедра и 2. За бугристость большеберцовой кости по оси бедра.

28

Кабсолютным показаниям к оперативному лечения относятся: 1. открытые переломы; 2. переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка; 3. двойные переломы;

4. переломы с интерпозицией мягких тканей или осколков;

5. больные с психическими расстройствами.

Котносительным показаниям относится

наличие поперечного перелома бедренной кости.

Во всех случаях оперативного лечения следует стремиться к выполнению стабильно-функционального остеосинтеза (накостный остеосинтез пластинами или остеосинтез аппаратами внешней фиксации).

5-езанятие

Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости

Относятся к внутрисуставным повреждениям и возникают в следствие прямого и непрямого механизма травмы.

Различают переломы одного из мыщелков и обоих мыщелков (межмыщелковые Y- и Т – образные). Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри или кнаружи. Переломы обоих мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу.

Клиника

боль

нарушение опороспособности ноги

вальгусная или варусная деформация конечности

анатомическое укорочение при переломах обоих мыщелков со смещением вынужденное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах

движений в коленном суставе резко болезненны

При пальпации - усиление боли и симптом баллотирование

надколенника (гемартроз)

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома.

29

Перелом наружного	Перелом надколенника с	Оскольчатый			перелом
мыщелка	допустимым смещением	надколенника				со
большеберцовой	отломков	смещением отломков
кости со смещением
Лечение	Переломы		мыщелков		бедра	и
	голени без смещения отломков
	лечат		иммобилизацией
	гипсовой повязкой (3-5 недель)
	или по И. Р. Вороновичу:
	боковой		компрессионный
	остеосинтез			спицами		с
	упорными площадками (рис.
	79),	который		полностью
	выполняет		все	4	принципа

лечения внутрисуставных повреждений (см. выше).

До фиксации проводят пункцию коленного сустава для эвакуации крови и введения в сустав 20-30 мл. 1% раствора новокаина Скелетное вытяжение за надлодыжечную область или бугристость

большеберцовой кости с использованием боковых тяг в течение 4-6 недель позволяет в ряде случаев достичь репозиции и сращения отломков. Оперативное вмешательство имеет преимущество в том, что позволяет более точно репонировать отломки, провести их прочную фиксацию и раньше начать функциональное лечение (2-3 недели с момента операции). Полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 3,5 - 4,5 месяца.

Переломы надколенника

Эти повреждения происходят чаще всего в результате прямой травмы. Необходимо различать переломы надколенника без расхождения и с расхождением отломков (с образованием диастаза), что имеет значение для выбора оптимального метода лечения.

30