баиров хирургия

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ

235

Высота расположения свища во влагалище бывает различной, чаще он открывается в верхней трети и при осмотре не виден. У новорожденных слизистая пробка иногда закупоривает узкое свищевое отверстие, меконий не отходит, и тогда возможен ошибочный диагноз. Поэтому при отсутст­ вии анального отверстия у новорожденных девочек всегда надо промыть влагалище через узкий мягкий катетер изотоническим раствором натрия хлорида. При наличии свища введенная жидкость полностью обратно не изливается, а при отсасывании ее шприцем появляется меконий. Девочки с атрезией заднепроходного отверстия и свищом во влагалище в первые месяцы жизни обычно не нуждаются в оперативном лечении, которое по­ казано в более старшем возрасте.

Атрезии со свищом в преддверие влагалища (подлеваторные, рис. 64, в) выявляют при первом осмотре промежности ребенка. В та­ ких случаях вместо нормального анального отверстия имеется лишь не­ большое углубление. Наружный сфинктер сохранен, при механическом раздражении кожи промежности видно его сокращение. У задней спай­ ки больших половых губ имеется свищ, из которого свободно выделяет­ ся меконий. Свищи преддверия влагалища чаще бывают короткими, диа­ метр их варьирует в значительных пределах (2—6 мм). При узких сви­ щах с первых дней жизни ребенка отмечается затруднение отхождения кала, однако острая кишечная непроходимость в периоде новорожден­ ное™ обычно не возникает.

Атрезии со свищами промежности (подлеваторные, рис. 65) — на­ ружное отверстие свищевого хода чаще всего расположено кпереди от нормального места для заднего прохода. Если в свищ ввести изогнутый зонд, то можно установить, что прямая кишка находится близко к коже. При механическом раздражении промежности видно сокращение на­ ружного сфинктера вокруг анальной ямки. Диаметр свищевого отверс­ тия может быть различным. При узких (точечных) свищах в первые дни жизни ребенка наступают явления острой кишечной непроходимос­ ти, требующие экстренной операции.

Свищи мошонки локализуются у ее корня или по ходу шва задней поверхности. В последних случаях под кожей виден узкий проход, через истонченные стенки которого просвечивает меконий. Прямая кишка на-

Рис. 65. Атрезия заднего прохода и прямой кишки со свищом промежности.

236	ГЛАВА 15. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

ходится близко от кожи промежности, о чем свидетельствует «симптом толчка». Наружный сфинктер анального отверстия обычно развит доста­ точно. Диагностика порока проста и не требует дополнительных иссле­ дований. Свищевое отверстие всегда очень узкое, и меконий выделяется с большим трудом, что ведет к развитию симптомов кишечной непрохо­ димости вскоре после рождения ребенка.

Клиническая картина врожденных сужений анального отверстия и прямой кишки зависит от степени и протяженности стеноза. Если име­ ется неполная перфорация заднего прохода (рис. 66, а), который закрыт тонкой кожной перепонкой с небольшим отверстием в центре, то диа­ гноз обычно не вызывает сомнений. Опорожнение кишечника в таких случаях затруднено настолько, что у новорожденного без соответствую­ щей срочной хирургической коррекции развивается картина механичес­ кой кишечной непроходимости.

У некоторых детей анальное отверстие снаружи сформировано нор­ мально, а сужение расположено в дистальном отделе прямой кишки (рис. 66, б). В таких случаях порок развития в первые месяцы жизни обычно не проявляется или вызывает незначительные затруднения акта дефекации.

При обследовании ребенка с атрезией заднепроходного отверстия и прямой кишки надо помнить о часто встречающихся сочетанных поро­ ках развития, которые, по нашим данным, выявляются у половины новорожденных. У некоторых детей имелись множественные пороки, потребовавшие дополнительных экстренных хирургических вмеша­ тельств. Наличие сочетанных пороков развития значительно ухудшает прогноз при оперативном лечении атрезии анального отверстия и пря­ мой кишки.

Лечение. Атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки под­ лежит хирургической коррекции, и только некоторые формы сужения анального отверстия могут быть излечены бужированием. Показания к срочному оперативному лечению возникают при атрезии, атрезии со свищами в мочевую систему и при узких свищах половой системы или

)

а

б

Рис. 66. Врожденное сужение заднего прохода (а) и прямой кишки (б) .

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ

237

промежности, вызывающих задержку отхождения мекония. При других вариантах порока операцию производят в плановом порядке у детей более старшего возраста.

При раннем поступлении (1-е сутки) ребенок не нуждается в специ­ альной предоперационной подготовке. Если новорожденный направлен из родильного дома в более поздние сроки, с явлениями интоксикации и обезвоживания, то показано промывание желудка и внутривенное ка­

пельное введение	жидкости в течение 3—4 ч.
В настоящее	время значительно увеличилась выживаемость детей

при аноректальных пороках, но функциональные результаты оставляют желать лучшего. Число пациентов с недержанием кала после операции в период новорожденности по данным Ю. Ф. Исакова и соавт. (1972), Н. Б. Ситковского (1972), Ю. И. Басилайшвили (1990) и др. составля­ ет от 15 до 8 5 % . Однако исследования последних лет показали, что бо­ лее чем у 9 0 % новорожденных, независимо от вида атрезии, достаточно хорошо развиты наружный сфинктер и леваторы. Удерживающий аппа­ рат представлен в виде «мышечного комплекса» воронкообразной фор­ мы и простирается от лобковой кости к крестцу и коже. В верхней час­ ти он формируется волокнами лобково-прямокишечной мышцы, внизу — подкожной порцией наружного сфинктера, которые направлены сагит­ тально; связывают «мышечный комплекс» волокна, проходящие в цефа- ло-каудальном направлении. Функция удержания кишечного содержимо­ го осуществляется координированной работой внутреннего сфинктера и «мышечного комплекса». Первый поддерживает замкнутое состояние анального канала и предотвращает случайное прохождение газов и жидких каловых масс, наружный сфинктер своими мощными сокраще­ ниями сохраняет удержание в экстремальных ситуациях и участвует в акте дефекации. Однако основной структурой, обеспечивающей удержа­ ние твердых каловых масс, является лобково-прямокишечная мышца, в результате сокращений которой уменьшается аноректальный угол, про­ исходит сближение боковых стенок анального канала, а передняя стенка прямой кишки перекрывает вход в него, образуя «клапан-заслонку» (рис. 67).

Повреждение запирательного аппарата обычно происходит во время первичной коррекции порока. Это делает актуальной проблему выбора наиболее адекватного метода операции и ее технического исполнения. Она должна проводиться одномоментно и предусматривать низведение кишки, ликвидацию свища, сохранение или тщательное восстановление взаимоотношений кишки и мышц тазового дна, всех элементов удержи­ вающего аппарата: внутреннего и наружного сфинктеров, лобково-пря­ мокишечной петли, аноректального угла. Неудачная первичная операция значительно ухудшает состояние тазового дна, уменьшает возможности для восстановления сфинктеров вследствие возникновения рубцов, по­ вреждения сосудов и нервов. В связи с этим, при отсутствии необходи­ мых условий и при надлеваторных пороках целесообразно ограничиться колостомой на дистальном отделе сигмовидной кишки, а радикальную коррекцию провести через 2—3 мес.

г

238	ГЛАВА 15. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

а

Рис. 67. Схематическое изображение «мышечного комплекса».

а — в покое, аноректальный угол 90°; б — во время дефекации, аноректальный угол 120°.

Т е х н и к а с о з д а н и я к о л о с т о м ы (рис. 68). Разрез произво­ дят в нижнем левом квадранте живота. Послойно вскрывают брюш­ ную полость. В рану извлекают дистальный отдел сигмовидной кишки. В брыжейке выведенной петли образуют отверстие (рис. 68, а), через которое проводят резиновую трубку или марлевую «держалку». Затем приступают к выкраиванию двух встречных апоневротических лоску­

тов	из	рассеченного апоневроза наружной	косой	мышцы живота
(рис.	68,	б). Апоневротический лоскут, который	будет	прилежать к при­

водящему отделу, берут с мышечными волокнами. Подтягивая «держал­ ку», из брюшной полости извлекают петлю сигмовидной кишки и через отверстие в брыжейке проводят выкроенные лоскуты (рис. 68, в), кото­ рые подшивают к противоположным краям апоневроза. Оба колена вы­ веденной петли кишки несколькими швами крепят к апоневротическим лоскутам (рис. 68, г). Далее послойно к выведенной петле подшивают атравматичными иглами брюшину, мышцы с апоневрозом и кожу. Швы на брюшину накладывают с промежутками не более 0,5 см. Апоневроз и мышцы подшивают несколько выше предыдущего слоя с промежутка­ ми между швами около 0,5 см, а затем с таким же интервалом к киш­ ке подшивают кожу (рис. 68, д). Для предупреждения эвентрации тща­ тельно сшивают между собой ткани по углам раны. При наличии свища, который обеспечивает достаточное опорожнение, просвет выведенной кишки вскрывают через 2— 3 дня. При атрезии без свища — в конце операции.

Вскрытие просвета выведенной кишки проводится электроножом по tenia libera на протяжении 1,5—3 см. «Шпора» при таком направлении разреза получается более широкой. Края вскрытой кишки к коже не подшивают. Они постепенно выворачиваются и через 10—12 дней срас­ таются с краями операционной раны. Кожно-кишечные швы снимают через 2 нед.

В период формирования колостомы необходим особенно тщательный уход за кожей.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ

239

Рис. 68. а, б, в, г, д. Техника создания противоестественного заднего прохода (по А. Гирголадзе с изменениями).

Объяснение в тексте.

Р	адикальная коррекция	порока.	Т е х н и к а	о п е р а ц и и
п р и	м е м б р а н о з н о й а т р е з и и		а н а л ь н о г о	о т в е р с т и я .
Положение ребенка — на спине		с приведенными к животу ногами, кото­

рые фиксируют манжетками. Под таз подкладывают валик. Проводят крестообразный разрез 1x1 см на вершине выпячивания, образованного мембраной. После того, как прекратилось выделение мекония, проверя­

ют	диаметр	созданного анального отверстия расширителем Гегара
(№	9—10).	После повторного туалета промежности иссекают передний

240	ГЛАВА 15. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

и задний свисающие треугольные лоскуты, возникшие после рассече­ ния кожной мембраны.

При всех других формах атрезии заднего прохода методом выбора в

настоящее время	считается з а д н я я с а г и т т а л ь н а я а н о р е к т о -
п л а с т и к а . Этот	метод позволяет визуально оценить состояние тазово­

го дна, минимально травмировать мышечные структуры, сосуды и нервы, оперировать с небольшой кровопотерей, максимально использовать мест­ ные ткани для восстановления удерживающего аппарата. Возможность значительной мобилизации прямой кишки позволяет в 9 0 % случаев из­ бежать брюшно-промежностного вмешательства.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Положение ребенка — на животе с при­ поднятым тазовым отделом, конечности разведены и согнуты в тазо­ бедренных суставах. В мочевой пузырь должен быть введен катетер. Путем электростимуляции идентифицируют подкожную порцию наруж­ ного сфинктера и анальную ямку. Разрез кожи при полной задней са­ гиттальной аноректопластике проводят строго по средней линии, начи­ ная от средней части крестца, через анальную ямку и заканчивают кпе­ реди от нее на 2—2,5 см. Длина его может варьировать в зависимости от сложного порока, при низкой атрезии без свища обычно достаточен разрез от копчика до переднего края анальной ямки.

Копчик рассекают. Все мышечные структуры (наружный сфинктер, леваторы) определяют при помощи электродиагностики, маркируют цветными нитями и послойно, с тщательным гемостазом, разделяют по средней линии. Обнажают заднюю стенку прямой кишки. Затем опе­ рацию продолжают в зависимости от типа порока. При наличии сви­ ща рассекают заднюю стенку прямой кишки, отсепаровывают кишеч­ ник от мочевых путей или влагалища, ликвидируют свищ и мобилизу­ ют кишку так, чтобы было возможно низвести ее на промежность без натяжения. При значительном расширении дистального отдела толстой кишки необходимо уменьшить ее поперечный размер, для этого выкраи­ вают и резецируют лоскут из задней стенки. Далее создают внутрен­ ний сфинктер одним из методов «выворачивающей» гладкомышечной пластики (рис. 69), затем проводят реконструкцию поперечно-полосато­ го «мышечного комплекса с созданием аноректального угла». Заключи­ тельный этап операции — формирование анального отверстия. Если имеется ректовезикальный свищ, то для его ликвидации и низведения кишки заднюю сагиттальную аноректопластику дополняют лапаротомией.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Параректальным левосторонним досту­ пом вскрывают брюшную полость (если имеется колостома слева, то разрез окаймляет последнюю, разделяют приводящий и отводящий ее отделы). Производят мобилизацию сигмовидной кишки с таким расче­ том, чтобы не повредить основные питающие аркады. В полости малого таза рассекают париетальную брюшину и выделяют дистальный отдел толстой кишки со свищом, идущим в направлении мочевого пузыря, свищ пересекают между лигатурами, кишку резецируют. Убедившись, что кровоснабжение мобилизованной сигмовидной кишки достаточное

С-

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ

241

II

б

Рис. 69. I. Метод «выворачивающей» гладкомышечной пластики по Шмидту.

а, б — создание неосфинктера; в, г — трехслойная гладкомышечная стенка анального

канала после отсечения избытка слизистой оболочки помещена на тазовое дно.

II. Метод анопластики по Баранову и Ленюшкину с соавт.

а — мышечный футляр вывернут на 360°; б — помещен на тазовое дно.

(сосуды оставленных аркад пульсируют, цвет не изменен), приступают к промежностному этапу операции, который описан выше.

Послеоперационное лечение. Ребенка помещают в обогреваемый ку­ вез в положении на спине. Ноги разводят, сгибают в коленных суставах и подтягивают к животу, фиксируя повязкой-распоркой в положении раз­ ведения. Такое положение, предохраняющее раны от загрязнения, сохра­ няют в течение 5—10 дней. Туалет промежности производят несколько раз в день, после каждого физиологического отправления. Катетер из мо-

ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ	243
Повреждения при половых преступлениях .у мальчиков	встречаются

в два раза чаще, чем у девочек, обычно они внебрюшинные, однако со­ провождаются тяжелыми поражениями сфинктерного аппарата.

Повреждения при травме таза относятся к тяжелым и комбинирован­ ным и обычно сочетаются с разрывом уретры или мочевого пу­ зыря.

Повреждения во время хирургических операций по поводу опухолей малого таза обусловлены интимными сращениями новообразования с прямой кишкой и сфинктерным аппаратом.

Падение на торчащие предметы часто сопровождается проникающим повреждением прямой кишки и инфицированием околопрямокишечного пространства, возможны внутрибрюшные ранения.

Ожоги III степени могут приводить к тяжелым деформациям перианальной области и сужению анального канала.

Повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях связа­ ны с выполнением диагностических и лечебных процедур (клизма, взя­ тие кала на анализ, ректороманоскопия), чаще встречаются у детей до 2—3 лет. Они редко бывают тяжелыми и не распространяются за пре­ делы слизистой оболочки, однако наблюдались случаи перфорации стен­ ки прямой кишки.

Клиническая картина. Травмы аноректальной области имеют ха­ рактерную клиническую картину: выделение крови и боль при дефека­ ции, наличие раны, иногда выделение кишечного содержимого через ра­ невое отверстие, нарушение функции удерживающего аппарата, отек промежности, возможна задержка мочеиспускания, деформация анального отверстия.

При легких повреждениях общее состояние не страдает. При сочетанной травме таза тяжесть состояния обусловлена шоком, боль­ шим объемом кровопотери, ранениями других органов. При внебрюшинных разрывах прямой кишки через 2—3 дня состояние значи­ тельно ухудшается за счет возникновения флегмоны параректальной области. Проникающие ранения брюшной полости сопровождаются бы­ стрым ухудшением состояния больного вследствие развития перито­ нита.

Диагностика. Принципиально важно определить:

1) наличие или отсутствие повреждения прямой кишки, а также уста­ новить его вид — внебрюшинный или внутрибрюшинный;

2) степень повреждения сфинктерного аппарата.

Для этого сразу после поступления необходимо тщательно исследо­ вать живот, при подозрении на наличие перитониальных симптомов — сделать обзорную рентгенограмму брюшной полости при вертикальном положении или латеропозиции для выявления свободного газа; под наркозом выполнить пальцевое ректальное исследование и осмот­ реть дистальный отдел прямой кишки на зеркалах, что позволяет оценить тонус сфинктера, состояние слизистой оболочки и выявить на-

244	ГЛАВА 15. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

личие дефектов прямой кишки, инородных тел; серьезным симптомом является кровь, поступающая из вышележащих отделов кишеч­ ника. Важным методом считается электродиагностика наружного сфинктера. Во всех случаях при подозрении на внутрибрюшинный раз­ рыв прямой кишки показана лапароскопия. Нецелесообразно проведе­ ние ректороманоскопии, так как при нагнетании воздуха при разрыве кишки увеличивается поступление кишечного содержимого в брюш­ ную полость.

Лечение. При поверхностных ранениях слизистой оболочки назнача­ ют средства, облегчающие опорожнение (вазелиновое масло через рот по 15—30 мл 2 раза в день), микроклизмы с маслом облепихи, шипов­ ника. При внебрюшинных проникающих ранениях прямой кишки необ­ ходимо создать противоестественный задний проход на левую половину толстой кишки и дренировать околоректальное пространство. Восста­ навливать запирательный аппарат сразу после травмы нецелесообразно, так как небольшие его повреждения могут не отразиться на функции удержания каловых масс, а значительные ранения с размозжением тка­ ни требуют широкой реконструкции, эффект которой сомнителен на фо­ не массивного инфицирования вследствие повреждения кишки. Коррек­ цию сфинктерного аппарата лучше выполнять в плановом порядке че­ рез 2—3 мес после стихания острых явлений, когда можно будет точно оценить степень нарушения его функции и выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства.

При внутрибрюшинных повреждениях показана срочная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. Дефект кишки зашивают, тща­ тельно санируют полость малого таза. Если имеется повреждение аналь­ ного жома, то его не восстанавливают. Операцию заканчивают наложе­ нием противоестественного заднего прохода (в месте дефекта толстой кишки) и дренированием околоректального пространства. Реконструк­ цию удерживающего аппарата проводят после нормализации состояния больного и при отсутствии воспалительного процесса в области малого таза.

При изолированных повреждениях наружного сфинктера (с сохране­ нием целости прямой кишки) делают частичную хирургическую обра­ ботку раны с экономным иссечением краев поврежденного мышечного жома и восстановлением его непрерывности под контролем электродиа­

гностики.
Послеоперационное лечение	внутрибрюшинных	ранений	прямой

кишки, во всех случаях сопровождающихся инфицированием брюшной полости, проводят по общим правилам терапии перитонита, описанным в соответствующих разделах. Местное лечение раны промежности заключается в тщательном ее туалете, при наличии дренажей в око­ лоректальном пространстве — промывании его антисептическими растворами. Если у больного возникло недержание кала, то необходимо детально обследовать запирательный аппарат с использованием колонодинамического исследования, миографии наружного сфинктера, баллонопроктографии, эндоректальной сонографии, компьютерной томогра-

ПАРАПРОКТИТЫ

245

фии малого таза для выявления пораженных структур. После этого оп­ ределяют план лечения. Оперативная коррекция должна предусматри­ вать восстановление W e x поврежденных элементов удерживающего комплекса: внутреннего и наружного сфинктеров, пуборектальной петли.

ПАРАПРОКТИТЫ

Парапроктит — неспецифическое воспаление клетчатки, окружающей ко­ нечный отдел прямой кишки. Принято различать острый и хронический парапроктит.

Острый парапроктит

Считается, что острый парапроктит у детей встречается редко. Судить о причинах его возникновения порой весьма непросто. Наиболее вероят­ ными предрасполагающими факторами являются опрелость околоаналь­ ной области, расчесы, пиодермия и другие воспалительные заболевания этой локализации. По нашему мнению, этиологическая роль запоров или травмы слизистой оболочки прямой кишки несколько преувеличе­ на. В нашей клинике наблюдались большое число детей с длительными задержками стула, которым проводилась регулярная механическая сана­ ция кишки, однако ни в одном случае не было острого парапроктита. Очевидно, у детей наиболее вероятен лимфогенный или гематогенный путь возникновения этого заболевания.

Анатомически и клинически острые парапроктиты принято разделять на подкожные (перианальные), седалищно-прямокишечные (ишиоректальные), подслизистые, тазово-прямокишечные (пельвиоректальные) и позадипрямокишечные (ретроректальные) (рис. 70). У детей чаще (до 95%) встречаются подкожные парапроктиты, причем преимущест­ венно в возрасте до 1 года. В этой возрастной группе возникновению парапроктита в большинстве случаев предшествуют фурункулы, пио­ дермия, опрелость, септическое состояние. У старших детей парапроктит иногда развивается после травмы околоанальной области. Большинство гнойников занимают нижнюю околоанальную полуокружность. Очевид­ но, это связано со значительным развитием здесь рыхлой жировой клетчатки.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Парапроктит чаще	начинается с высокого
подъема температуры тела (38—40 °С), реже — на	фоне нормальной или

субфебрильной температуры. У грудных детей заболевание проявляется беспокойством, усиливающимся при каждом пеленании, физиологичес­ ких отправлениях, подмывании. Прогрессивно ухудшается общее состоя­ ние, ребенок отказывается от пищи. Иногда бывают рвота, жидкий стул. Старшие дети предъявляют жалобы на «стреляющие» боли в области