- •Внутривенный наркоз. Местная анестезия.
- •Цель занятия
- •Место занятия
- •План и расчет времени
- •Содержание занятия
- •Препараты барбитурового ряда
- •Кетамин
- •Пропофол
- •2.7.4. Нейролептаналгезия (нла)
- •Мидозолам (Дормикум)
- •Атаралгезия
- •Оксибутират натрия
- •Регионарное обезболивание
- •Клиническая характеристика местных анестетиков
- •Местные анестетики эфирного ряда
- •Местные анестетики амидного ряда
- •Системное действие местных анестетиков
- •Спинномозговая анестезия
- •Показания и противопоказания к спинномозговой анестезии
- •Техника спинномозговой анестезии
- •Продленная спинномозговая анестезия
- •Осложнения спинномозговой анестезии
- •Эпидуральная (перидуральная) анестезия
- •Показания и противопоказания к эпидуральной анестезии
- •Техника выполнения эпидуральной анестезии
- •Осложнения эпидуральной анестезии
- •Спинально-эпидуральная анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Регионарная внутривенная и внутрикостная, анестезия
- •4.6.1.Регионарная внутривенная анестезия
- •Регионарная внутрикостная анестезия
- •Местная инфильтрационная анестезия
- •Литература
- •Контрольные вопросы Внутривенный накроз
- •Местные анестетики
- •Спинномозговая анестезия
- •Перидуральная анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Другие виды местной анестезии
Показания и противопоказания к спинномозговой анестезии
Показаниемк спинномозговой анестезии служит проведение операций на органах, расположенных ниже диафрагмы.
Абсолютные противопоказания к спинномозговой анестезии:
Гнойно-воспалительные заболевания поясничных областей
Некоррегированная гиповолемия
Костная патология позвоночника, делающая невозможным проведение пункции
Непереносимость местных анестетиков
Коагулопатии и лечение антикоагулянтами
Нежелание пациента подвергаться этому виду анестезии
Относительные противопоказания к спинномозговой анестезии:
Выраженная сердечная недостаточность и ИБС
Сепсис
Тяжелая анемия
Повышенная психо-эмоциональная лабильность
Частые головные боли в анамнезе
Психические заболевания
ВИЧ-инфекция
Техника спинномозговой анестезии
Для профилактики гипотензии за 30 минут до спинномозговой пункции больному производится внутривенная инфузия 800-1200 мл кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей в соотношении 1:1. Ранее с той же целью подкожно вводили 2 мл 20% раствора кофеина или 2мл 5% раствора эфедрина. В настоящее время от этого мероприятия чаще отказываются, ограничиваясь инфузионной терапией.
Пункция спинномозгового канала осуществляют в положении больного сидя или лежа. Спина должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожа в месте пункции обрабатывается тщательно, но без применения йода, т.к. его попадание в спинномозговой канал даже в ничтожных количествах приводит к асептическому воспалению и проявляется длительными болями в позвоночнике, головными болями, вегетативными дисфункциями. Выполняют инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки в месте пункции.
В принципе, пунктировать спинномозговой канал можно почти на всем его протяжении, однако, в шейном и грудном отделе спинномозговую анестезию выполняют редко из-за сложности пункции (косое расположение остистых отростков, возможности повреждения спинного мозга - у взрослых заканчивается на уровне Th12- L1) и риска блока дыхательной мускулатуры.
Типичной точкой для выполнения спинальной пункции и спинномозговой анестезии является промежуток между IVиVпоясничными позвонками, лежащий на уровне горизонтальной линии, проведенной через задние верхние ости подвздошных костей.
Для пункции используются специальные иглы. В нашей стране длительное время использовались иглы типа «Crawford» толщиной 17-20G(0,9-1,4 мм) и длиной 8-12 см, традиционно ошибочно именуемые иглами Бира. Их отличительной особенностью является более тупой срез (45°) и наличие мандрена. К настоящему времени выяснено, что развитие головных болей после пункции в значительной степени зависит от повреждения волокон твердой мозговой оболочки. Для ее меньшей травматизации стали применяться иглы с заточкой типа «Quincke», «Pencilpoint» и «Ballpen» (рис 20). Кроме того, используется пункция сверхтонкими иглами 25-26G(0,45-0,5 мм) через толстую иглу (интродьюсер), которой прокалывают над- и межоститые связки.
Вкол иглы производится в сагитальной плоскости. При использховании иглы типа «Crawford» срез иглы должен быть направлен вертикально (вдоль волокон твердой мозговой оболочки). Последовательно прокалываются кожа, подкожная клетчатка, надостистая, межостистая и задняя желтая связка, эпидуральная клетчатка и твердая мозговая оболочка. Введение иглы до "ощущения провала" производится с вставленным мандреном, т.к. в противном случае ее просвет может забиться фрагментами прокалываемых плотных связок. После "провала" мадрен извлекают и контролируют появление из иглы ликвора. При его отсутствии мандрен вновь вставляют и продвигают иглу вглубь на несколько миллиметров, после чего вновь извлекают мандрен и контролируют появление ликвора.
После получения ликвора анестетик медленно вводят в спинномозговой канал (см. таблицу 1). Раньше производили медленное отсасывание шприцем 1-1,5 мл ликвора, затем, отсоединив шприц от канюли, смешивают ликвор с раствором анестетика и вводили смесь в субарахноидальное пространство. В настоящее время это мероприятие признано ненужным.
Таблица 1.
Характеристика местных анестетиков, используемых для спинномозговой анестезии.
Анестетики |
Концентрация |
Дозировка |
Длительность действия |
Гипербарические растворы | |||
Лидокаин |
5% на 7,5% р-ре глюкозы |
60 мг (1,2мл) |
0,75-1,5 часа |
Бувпикаин |
0,75% на 8,25% р-ре глюкозы |
9 мг (1,2 мл) |
2,0-4,0 часа |
Тетракаин |
0,5% на 5% р-ре глюкозы |
12 мг (2,4 мл) |
2,0-3,0 часа |
Изобарические растворы | |||
Лидокаин |
2% водный раствор |
60 мг (3,0 мл) |
1,0-2,0 часа |
Бувпикаин |
0,5% водный раствор |
15 мг (3,0 мл) |
2,0-4,0 часа |
Тетракаин |
0,5% водный раствор |
15 мг (3,0 мл) |
3,0-5,0 часа |
Гипобарические растворы | |||
Тетракаин |
0,1% водный раствор |
10 мг (10 мл) |
3,0-5,0 часа |
После введения гипербарических (имеющих большую плотность по сравнению с ликвором) растворов анестетиков головной конец операционного стола должен быть приподнят, чтобы анестетик не распространился вверх и не вызвал паралич шейных и грудных корешков (передних), иннервирующих дыхательную мускулатуру. При использовании гипобарических растворов головной конец должен быть опущен.
Для потенциирования и пролонгирования действия местных анестетиков в субарахноидальное пространство вводят наркотические анальгетики (Морфин 1-2 мг; Фентанил 50-100мкг; Петидин 1,0 мг/кг). Их применение основано на наличии непосредственно на спинномозговых корешках опиоидных рецепторов. Кроме того, применяется центральный α2-адреномиметикКлофелин (50-100 мкг). Механизм его действия окончательно не изучен. По-видимому, он действует на центральные механизмы ноцицептивной регуляции.
Анестезия начинается через 4-5 мин. с ощущения тепла, ползания мурашек, покалывания (парестезии) в области промежности и на нижних конечностях. Через 10-15 мин. наступает полная анестезия нижней половины тела до уровня диафрагмы, сопровождающаяся параличом скелетной мускулатуры до этого же уровня (анестетик блокирует как задние, чувствительные, так и передние, двигательные корешки спинного мозга).