pp5lechbelovakuzmin

Особенности оформления дневника производственной практики по терапии

Дневник должен содержать следующие данные:

1.Характеристику поликлиники как лечебного учреждения.

2.Характеристику участка.

3.Содержание работы за каждый день.

4.Ежедневные и итоговые цифровые показатели работы.

5.Отчет о практике (оформленный перечень практических умений с указанием достигнутого уровня).

6.Характеристику и оценку работы студента базовым руководителем практики – заведующим терапевтическим отделением поликлиники.

Дневник работы в поликлинике ведется в свободном изложении каждый день. На первой странице в первый трудовой день составляется график, где указываются часы работы с учетом приема в поликлинике и посещений больных на участке. График утверждается базовым руководителем практики.

Впервый день производственной практики дается краткая характеристика поликлиники: численность обслуживаемого населения, количество врачебных участков, наличие специализированных кабинетов, среднедневная нагрузка участкового врача на приеме и на участке. В первый же день дается характеристика закрепленного участка обслуживания: возрастной и половой состав населения, структура заболеваемости на участке, характеристика диспансерной группы.

Впоследующие дни дневник должен отражать основное содержание рабочего дня с описанием наиболее значительных моментов во время приема больных, посещения их на дому (см. приложение № 1), участие в работе ВК, в диспансеризации, противоэпидемической работе и других профилактических мероприятиях, проведении санитарно-просветительной работы на участке, чтении лекций

ит.д.

Каждый день один из осмотренных на приёме или на дому больных (указываются его инициалы и возраст) описывается в дневнике подробно с оформлением записи, соответствующей записям в амбулаторной карте (приложение № 3), с описанием жалоб, анамнеза, статуса, методов постановки диагноза, назначенного лечения и тактики дальнейшего ведения больного. У остальных больных, обслуженных в этот день, указываются только диагнозы. Особое внимание следует обратить на оформление диагнозов. Они должны соответствовать принятым классификациям и быть по возможности более полными. Вы должны быть готовы к тому, что на зачёте члены комиссии могут задать вам вопросы по критериям установления диагноза, стадии заболевания и т.д. Если вы расходитесь с врачом во мнениях по диагнозу, лечению или тактике ведения больного, то должны в дневнике указать наряду с мнением врача свои взгляды на данную проблему. Дневник заполняется ежедневно и подписывается врачом, к которому прикреплён студент.

Заведующий отделением по окончании практики дает краткую характеристику студенту и оценивает его работу по пятибалльной системе. Характеристика заверяется подписью базового руководителя практики и печатью лечебного учреждения. К дневнику прилагается заверенная путевка о прочитанной лекции или проведенной беседе и УИРС.

11

Требования к усвоению практических умений

На зачёте оцениваются, прежде всего, не теоретические знания, а те практические умения, которыми Вы должны были овладеть во время производственной практики. Члены комиссии могут проверит ваше умение оформлять основные документы. На зачёте вас могут попросить оформить листок нетрудоспособности, талон амбулаторного пациента (уч. ф. 025-10/у), контрольную карту диспансерного наблюдения (уч. ф. 030/у), справку о временной нетрудоспособности учащихся и студентов (уч. ф. 095/у). Вы должны также уметь рассказать о назначении и правилах оформления следующих документов: экстренное извещение в СЭС (уч. ф. 058/у), справка для получения путёвки на санаторно-курортное лечение, санаторно-курортная карта, справка врачебной комиссии, направление на МСЭ.

Члены комиссии могут также попросить вас выписать рецепт на те лекарственные препараты, которые вы использовали для лечения больных. Вы должны изучить и быть готовыми заполнить рецептурные бланки на получение обычных лекарственных препаратов, препаратов, относящихся к группе «А» (сильнодействующие и токсичные вещества), а также рецептурные бланки, дающие право на получение лекарственных препаратов по системе дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий граждан.

Вас могут попросить дать заключение по общему анализу крови или мочи, ЭКГ, решить ситуационную задачу.

Отчетом о проделанной работе является оформленный Вами перечень практических умений (приложение № 2).

Чтобы достигнуть цели практики: приобретение организационных, лечебнодиагностических и профилактических умений, на кафедре поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии разработан перечень практических умений для студентов 5 курса, который конкретно определяет, чему должен научиться студент к окончанию практики по терапии. В нём схематично представлена технология достижения этого результата. Для каждого конкретного умения указаны рекомендуемые уровень освоения и число повторений данного умения. Ваша цель – достижение рекомендованного уровня освоения. А для этого необходимо поработать над совершенствованием умения (расспрос, аускультация, выписывание рецепта, оценка данных ЭКГ и т.д.), выполнив его несколько раз. Освоение умений на рекомендованном уровне будет означать, что цель практики достигнута. Об этом следует сделать соответствующую запись в перечне практических умений.

Комиссия преподавателей на зачете оценит объективность Вашей самооцен-

ки.

Уровни освоения умений:

1.Иметь представление, профессионально ориентироваться, знать показания к применению.

2.Оценить, принять участие.

3.Выполнить под контролем, под руководством.

4.Выполнить самостоятельно.

12

Перечень практических навыков, которым Вы должны овладеть за время прохождения производственной практики, представлен в приложении № 2.

Перечень документов, назначение и правила оформления которых должен знать студент

Название документа	Учетная форма №
Медицинская карта амбулаторного больного	025/у
Талон амбулаторного пациента	025-10/у
Контрольная карта диспансерного наблюдения	030/у
Книга записи вызовов врача на дом	031/у
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром	058/у
профессиональном отравлении
Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение	070/у
Санаторно-курортная карта	072/у
Листок нетрудоспособности
Книга регистрации листков нетрудоспособности	036/у
Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся школ и	095/у
профтехучилищ
Врачебное свидетельство о смерти	106/у
Направление во МСЭ	088/у
Справка для поступающих в высшие и средние учебные заведения	086/у

Санитарно-просветительная работа

Одной из форм работы врача в поликлинике является проведение профилактики возникновения заболеваний или их обострений. Оно заключается в умении в доступной для пациента форме рассказать пациенту о причинах его заболевания, о факторах прогрессирования, о принципах лечения, об особенностях питания и образа жизни при конкретном заболевании. Умение провести беседу с больным достигается путем ее подготовки и проведения. Санитарнопросветительная работа может проводиться как в индивидуальной, так и в групповой форме (беседа, лекция). Для подготовки беседы необходимо составить ее план и конспект, где отразить основные положения (тезисы).

Примерные темы лекций и бесед с больными в поликлинике

1 .Профилактика гипертонической болезни.

2.Профилактика хронического бронхита.

3.Профилактика бронхиальной астмы.

4.Профилактика ИБС.

5.Рациональное питание при сердечно-сосудистых заболеваниях.

6.Профилактика простудных заболеваний.

7.Профилактика кишечных инфекций.

13

8.Здоровый образ жизни.

9.Диета при заболеваниях желудка.

10.Профилактика гипертонических кризов.

Требования к оформлению учебно-исследовательской работы студентов (УИРС)

УИРС в ходе производственной практики имеет целью сравнить реальные жизненные ситуации с теми теоретическими знаниями, которые вы получили за время обучения в академии. В качестве УИРС может быть оформлен любой случай из вашей практики в поликлинике с отражением особенностей работы амбулаторного терапевта и течения заболевания у данного пациента.

УИРС фактически представляет собой историю болезни амбулаторного пациента и ее анализ. Вы сами можете выбрать для написания учебноисследовательской работы пациента с любым диагнозом, входящим в компетенцию участкового терапевта. Вы неоднократно писали истории болезни при изучении различных дисциплин в ходе обучения в академии, но в основном это были стационарные истории болезни. Обращаем ваше внимание на ряд особенностей, отличающих амбулаторную историю болезни от стационарной.

Выясняя анамнез развития заболевания, студент должен использовать не только данные, полученные при беседе с пациентом, но и сведения, которые можно получить при анализе амбулаторной карты (результаты исследований, заключения специалистов, выписки из стационара и т.д.), что может пригодиться при обосновании диагноза.

Вразделе «анамнез жизни» основное внимание должно уделяться выяснению наличия факторов риска, предрасполагающих или пусковых моментов развития заболеваний, по которым студент пишет учебно-исследовательскую работу.

Вамбулаторной истории болезни не требуется описания состояния всех органов и систем пациента. Необходимо отметить лишь основные данные (пульс, АД, ЧД) и подробно описать выявленную патологию.

Научно-исследовательские начала студент может проявить при формулировке

иобосновании диагноза и предложению рекомендаций по дополнительному обследованию, проведению дифференциального диагноза и назначению лечения. Диагноз, который сформулирует студент, может отличаться от диагноза, поставленного лечащим врачом. Однако в случае несогласия с диагнозом врача студент обязан обосновать свою точку зрения, подкрепив её имеющимися в его распоряжении данными (в том числе данными литературы). При несогласии с предложенным лечением, студент вправе предложить свой вариант терапии, также обосновав выбор конкретных лекарственных препаратов с указанием рекомендованной дозы и кратности приёма.

Заканчиваться УИРС, вы должны дать рекомендациями по профилактике. Если речь идёт об остром заболевании, необходимо указать меры первичной профилактики для недопущения повторных заболеваний. При наличии хронического заболевания необходимо оговорить меры вторичной профилактики и решить вопросы диспансерного наблюдения, включая курсы противорецидивной и поддерживающей терапии.

Вописании УИРС необходимо отразить:

14

1.Данные опроса больного, жалобы общие и местные, дать детальную характеристику жалобам, позволяющую определить пораженный орган или систему.

2.Анамнез заболевания и (или) обострения, явившегося основанием для обращения.

3.Анамнез жизни: выявить хронические заболевания, обострение которых может вызвать подобные симптомы.

4.Анамнез жизни, отраженный в записях в амбулаторной карте (анализ амбулаторной карты).

5.Осмотр больного: отразить и описать состояние пораженных органов и систем и ту норму, которая имеет дифференциально-диагностическое значение в данном случае.

6.Обосновать и сформулировать предварительные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний (опираясь на данные анамнеза, физикальных методов исследования, сведения из амбулаторной карты). Опираясь на сведения из учебника по внутренним болезням, выделите особенности данного случая, его отличие от классического описания заболевания. В описании этого раздела УИРС будет полезно воспользоваться также и монографической литературой.

7.Определить набор дополнительных методов, позволяющих уточнить или подтвердить диагноз, указать с какой целью будет проведено данное исследование, какое значение будут иметь его результаты для определения тактики лечения пациента.

8.Составить план обследования с учетом предварительного диагноза, определить реальность выполнения плана обследования в данном лечебном учреждении, определите возможность использования результатов обследования из амбулаторной карты.

9.Составьте план наблюдения и определите тактику ведения пациента: повторная явка, активное посещение, определите возможные осложнения, возможные неотложные состояния, мероприятия по их профилактике и мероприятия доврачебной помощи, определите показания для плановой или экстренной госпитализации определите прогноз.

10.Определите показания для участия врачей-специалистов в обследовании и лечении больного, форму участия (консультация, лечение, диспансерное наблюдение).

11.Составьте план лечения больного, сформулируйте принципы лечения пациента, обоснуйте назначение лекарственных препаратов с учетом этиологии и патогенеза заболевания, противопоказаний и нежелательных побочных эффектов. Отразите отличие в лечении пациента от классических схем и стандартов.

12.Проведите экспертизу трудоспособности, определите признаки временной или стойкой утраты трудоспособности, определите критерии выздоровления.

13.При повторной явке пациента оцените данные дополнительных методов исследования для уточнения диагноза, оцените эффективность лечения, проведите и обоснуйте его коррекцию.

14.Оформите запить в амбулаторной карте, больничный лист (если он был выдан), выпишете рецепты.

Написание УИРС по такому плану является обязательным для каждого студента. Работать с конкретным пациентом, разобраться в особенностях клиники

15

конкретного заболевания Вам поможет унифицированная схема обследования амбулаторного больного, разработанная в ИвГМА (приложение № 4).

Схема предназначена для унификации необходимого и достаточного минимума при обследовании пациентов, впервые обратившихся на прием к терапевту или после перерыва в наблюдении (на первичный прием). Схема поможет Вам детализировать жалобы пациента и провести целенаправленное исследование пораженных органов и систем.

Зачёт по практике по разделу поликлинической терапии

Зачет по практике будет проходить в сентябре – октябре по расписанию, составленному учебной частью. Зачет будет принимать комиссия преподавателей во главе с заместителем декана, ответственного за старшие курсы.

Зачет по поликлинической практике – это оценка того, чему Вы научились на практике, что Вы умеете делать, в какой мере Вы научились выполнять те практические умения, овладение которыми составляло задачу практики. На зачет выносятся исключительно практические вопросы: методика постановки диагноза, значение дополнительного метода исследования в диагностике данного заболевания, принципы лечения конкретной нозологической формы, организация работы врача поликлиники, оформление рецептов (приложение № 5) и другой медицинской документации, принципы ведения больного в поликлинике, в том числе показания для госпитализации.

Оценка за практику по поликлинической терапии выставляется из расчёта максимально возможного количества баллов, равного 50 (40 баллов за работу на практике и 10 баллов за УИРС).

Контрольные вопросы для подготовки к зачету по поликлинической практике по терапии

1.Организация деятельности врача-терапевта участкового (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 765 от 07.12.05 г.)

2.Правила выписывания рецептов на лекарства (в том числе оформление рецепта на льготные лекарства)

3.Основные правила выдачи и заполнения листов нетрудоспособности.

4.Основные группы больных, подлежащих диспансерному наблюдению у врача-терапевта поликлиники.

5.Знание основной поликлинической документации.

6.Порядок оформления журнала записей вызовов врача на дом.

7.Определить показания для госпитализации

8.Порядок оформления санаторно-курортной карты.

9.Методы постановки диагноза гипертоническая болезнь в амбулаторных условиях.

10.План обследования больного с язвенной болезнью.

11.План обследования больного с холециститом.

12.План обследования больного с хроническим гастритом.

13.Тактика ведения и лечения больного с ангиной, методы постановки ди-

16

агноза, дифференциальная диагностика.

14.Лечение ведения и лечения больного с ОРЗ.

15.Тактика ведения и лечения больных с ИБС в амбулаторных условиях и

на дому.

16.Тактика ведения больных с хроническим бронхитом в амбулаторных ус-

ловиях.

17.Особенности ведения и лечения больных с гипертонической болезнью в амбулаторных условиях.

18.Особенности лечения больных с язвенной болезнью в амбулаторных ус-

ловиях.

19.Лечение больных холециститом в амбулаторных условиях.

20.План обследования больных с подозрением на ИБС.

21.План обследования больного с подозрением на острую пневмонию.

22.Какие изменения ЭКГ возможны при ИБС?

23.Как оценить данные ЭКГ при гипертонической болезни

24.Как оценить результаты осмотра глазного дна при гипертонической бо-

лезни

25.Какие данные рентгенограммы подтверждают диагноз хронического бронхита.

26.Принципы диагностики стенокардии в поликлинике.

27.Неотложная помощь при приступе стенокардии в поликлинике.

28.Неотложная помощь при гипертоническом кризе в поликлинике.

29.Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы в поликлинике.

Приложение № 1

Пример оформления записи в дневнике за день работы.

Первый день

1. На приёме. Больной Н., 50 лет.

Предъявляет жалобы на периодически возникающие боли сжимающего характера за грудиной при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 500 м длительностью до 3 минут, не иррадиирующие, купирующиеся приёмом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально в течение 3 минут. Боли возникают обычно в сырую и ветреную погоду. При подъёме по лестнице на 2 этаж, при ходьбе в гору отмечает появление одышки. В анамнезе – гипертоническая болезнь, стенокардия в течение 3 лет, хронический обструктивный бронхит. Курил в течение 25 лет, последние 2 года не курит. Регулярно принимает нитросорбит по 1 табл. –2 раза в день. Работает инженером в проектном бюро.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Рост 178 см, вес 82 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет. Грудная клетка правильной формы. ЧД 18 в мин. Перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком. В лёгких – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Пульс

17

одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, не напряжен, 88 в мин, ритмичный. АД – 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Щитовидная железа не пальпируется.

Диагноз. ИБС, стенокардия напряжения, II функциональный класс. Н-I. Гипертоническая болезнь 3 ст. АГ 1 степени. Риск 4 - очень высокий. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Эмфизема лёгких. ДН – I.

План обследования: ЭКГ в покое, ФВД, биохимический анализ крови (холестерин, сахар), общий анализ мочи, осмотр глазного дна, УЗИ, измерение АД в динамике.

Лечение:

1)придерживаться гиполипидемической диеты;

2)перед выходом на улицу в холодную или ветреную погоду принять сублингвально таблетку нитроглицерина или использовать нитроспрей;

3)нитросорбит по 1 табл – 3 раза в день.

Явка после завершения обследования.

2. На приёме. Больная М. 25 лет. Диагноз: острый назофарингит.

Под руководством врача оформлен листок нетрудоспособности, назначена симптоматическая терапия.

3.На приёме. Больная О., 60 лет. Диагноз. Гипертоническая болезнь II стадии, ОН, ГЛЖ, гиперхолестеринемия. Риск 3 -высокий. Остеоартроз правого коленного сустава II стадия, с явлениями вторичного синовита. НФС – I.

Проанализирована ЭКГ, назначена противовоспалительная и гипотензивная терапия с учетом сопутствующей патологии.

4.Активное посещение больного. Больной Б., 20 лет. Диагноз. Фолликулярная ангина, лёгкой степени тяжести. Второй день от начала заболевания. Проанализирована динамика состояния больного, проведён осмотр зева, сделана соответствующая запись в амбулаторной карте.

5.Активное посещение больной. Больная С., 30 лет. Диагноз. Внебольничная правосторонняя пневмония с локализацией в нижней доле правого лёгкого. ДН –

0.Течение лёгкой степени.

Проанализировано заключение рентгенолога, результаты общего анализа крови и мокроты, динамика состояния больной.

За день принято на приёме трое больных, обслужено 2 активных посещения. Выписано четыре рецепта, проанализирована 1 ЭКГ, заполнено 3 талона амбулаторного пациента.

Второй день 1. Больная И., 48 лет. Беспокоят боли тупого распирающего характера в правом

подреберье, чувство тяжести в правом подреберье, отрыжка горечью. Ухудшение около недели. Страдает хроническим холециститом несколько лет. Систематически не лечилась.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Рост 164 см, вес 68 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные.

18

Молочные железы визуально не изменены, при пальпации уплотнений не выявлено. ЧД 16 в 1 мин. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Пульс одинаковый на обеих руках, 76 в 1 мин, ритмичен, АД 130/80. Язык обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не пальпируется. Симптом Кера (-), симптом Ортнера (+), симптом Георгиевского-Мюсси (+).. Стул регулярный, дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не пальпируется.

Диагноз: Хронический холецистит в стадии обострения? Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу.

План обследования: ан. крови общий, биохимический анализ крови (билирубин, трансаминазы), УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы. Лечение: диета, аллохол по 1 таблетке З раза в день после еды, отвар шиповника по 1/2 стакана 3 раза в день. Повторный осмотр через 3 дня.

2.Больная С., 48 лет. Диагноз: ОРЗ, средне-тяжелое течение. Под руководством врача оформил больничный лист (первичный).

3.Больная Ф., 45 лет. Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертония 2 степени, ОН, ГЛЖ, ИМТ. Риск 3 - высокий.

Проанализировал данные ЭКГ, описание глазного дна, анализы крови и мочи, выписал рецепт на арифон.

4.Больная Ф., 67 лет. Диагноз: Хронический холецистит в стадии обострения? Больной с целью уточнения диагноза было назначено обследование: общий анализ крови, УЗИ печени и желчного пузыря, биохимический анализ крови: билирубин, трансаминазы. Оформлены бланки направлений на анализы, выписаны рецепты.

3.Больной П., 36 лет. Диагноз: Хронический гастрит с пониженной секреторной функцией в стадии ремиссии. Оформил санаторно-курортную карту в санаторий «Зеленый городок».

6.Больной Т., 57 лет. Инвалид 3 группы, сторож. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз Н - IIА. Направлен на ВК для решения вопроса о направлении на МСЭ для повышении группы инвалидности, принял участие в работе ВК.

Проанализировал выписку из стационара, данные ЭКГ.

Приложение № 2.

Перечень практических умений для производственной практики по поликлинической терапии

	Реко-	Чис-	Достиг-	Фактиче-
Умения	мендуе-	ло по-
	мый	вто-	нутый	ски вы-
			уровень	полнено
	уровень	рений
1. Сбор и оценка анамнеза: социального;	4	20
биологического; генеалогического

19

2.Клиническое обследование здорового и			4	20
больного пациента: осмотр, аускультация,
перкуссия, пальпация
3. Оценка выявленных при обследовании па-			4	20
циента патологических изменений и форму-
лировка предварительного диагноза
4. Определение набора дополнительных ме-			3	20
тодов диагностики, позволяющих подтвер-
дить или поставить диагноз в амбулаторных
условиях
5.Оценка результатов лабораторных и инст-
рументальных методов исследования
1.Анализ крови общий			4	10
2. Анализ мочи общий			4	10
3.Анализ мочи по Нечипоренко			4	2
4.Анализ крови биохимический			4	5
5.Анализ копрограммы			4	1
6.УЗИ			3	5
7.Рентгенографическое исследование			3	5
8.ЭКГ			3	10
9.ФГДС			3	1
6.Обоснование тактики ведения больного,			3	20
методов лечения и профилактики, определе-
ние прогноза
7.Составить план лечения больного с учетом			3	20
предварительного диагноза
8. Обоснование тера-		а) синдромной	4	20
пии заболеваний (со-		б) этиологической	3	20
гласно перечня ква-		в) патогенетической	3	20
лификацион-ной
характеристики
9. Использование знания основных групп ле-			3	20
карственных препаратов, механизмов их дей-
ствия, показания и противопоказания к их
применению.
10.Оформленеие записи в амбулаторной кар-			3	20
те
11.Оформление рецептов на лекарства			3	20
12.Оформление рецептов на льготные, нар-			3	3
котические и приравненные к ним препараты
13.Определение ВН, ее причины, критерии			2	5
выздоровления
14.Оформление больничных листов			3	3
15.Оформление направления на МСЭК			2	1
16. Проведение диспансеризации населения			2	3
17. Проведение первичной и вторичной про-			2	3
филактики заболеваний
18. Определение показаний для госпитализа-			2	3
ции
19. Оформление направление на госпитали-			2	3
зацию

20