фарма2

•Осмотические слабительные: содержащие плохо всасывающиеся углеводы: лак- I тулоза (нормазе, дюфалак) или высокомолекулярные полимеры, способствую-И щие задержке воды: макрогол (форлакс)

•ЛС, тормозящие абсорбцию воды из кишечника: растительные препараты, со-1 держащие антрагликозиды, препараты корня ревеня, коры крушины (рамнил), I плоды жостера, лист сенны (кассия остролистная или александрийский лист) -1 сеназиды А и Б (глаксена, сенадексин, сенаде), антрасеннин, сенналакс, агио-1 лаке, кафиол, регулакс, касторовое масло

•Синтетические слабительные: бисакодил (дульколакс), натрия пикосульфат (гут- I талакс, слабилен), дисахарид лактулозы и макрогол 4000

•Солевые слабительные: натрия сульфат (глауберова соль), соль карловарская I искусственная, магния сульфат (английская соль, горькая соль), моршинская слабительная соль

•Средства, вызывающие увеличение объема каловых масс: препараты морской

' капусты (ламинарии): ламинарид севидал, агар-агар, а также семена подорожника блошного и его препараты (натуролакс, натуркер, агиолакс), слизь льняного семени,отруби

•Средства, смягчающие каловые массы: вазелиновое масло, растительные масла (оливковое, миндальное, хлопковое, кукурузное), норгалакс

•Лекарственные средства, стимулирующие кишечный транзит: пшеничные отруби, дивизит, мукофальк

4.10.Гепатонротекторы

1.Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды расторопши: гепабене, легалон, карсил, гепатофальк-планта, силибор

2.Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды других растений: хофитол, катерген (цианиданол), ЛИВ-52 (гепалив)

3.Органопрепараты животного происхождения: сирепар, генатосан

4.Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды: эссенциале, фосфоглив, эссливер, эплир

5.Препараты разных групп: бемитил, адеметионин (гептрал), кислота липоевая (тиоктацид), гепа-мерц (орнитин), урсодеоксихолевая кислота (урсофальк), нестероидные анаболики (метилурацил, пентоксил, натрия нуклеинат)

Основные требования к идеальному гепагопротектору: достаточно полная абсорбция; наличие эффекта "первого прохождения" через печень; выраженная способность связывать или предупреждать образование высокоактивных повреждающих соединений; возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление; подавление фиброгенеза; стимуляция регенерации печени; естественный метаболизм при патологии печени; экстенсивная энтерогепатическая циркуляция; отсутствие токсичности.

К сожалению, на сегодняшний день ни один из использующихся в медицинской практике гепатопротекторов не удовлетворяет в полной мере этим требованиям, хотя в последние годы арсенал современных гепатозащитных средств и расширился как за счет появления синтетических препаратов, так и новых при-

90

родных средств. В целом, в настоящее время преобладающее использование имеют средства растительного происхождения (до 54%), в то время как на фосфолипидные препараты приходится 16%, а на другие средства, в том числе синтетические, органопрепараты и препараты аминокислот 30% от общего количества "истинных" геиатозащитных препаратов.

4.11.Ингибиторы протеаз

Вотношении ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) на основании РКИ сделаны следующие выводы: препараты обладают низкой эффективностью, проведенные клинические исследования не выявили преимуществ этих препаратов по сравнению с плацебо, так же доказано, что при остром панкреатите не наблюдается дефицита ингибиторов протеаз, кроме того, их применение сопряжено с высокой частотой побочных реакций. Следствием этого стало исключение на настоящий момент этой группы из схем лечения панкреатита.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов:

1.ПРЕПАРАТ, ОСНОВНЫМ ЭФФЕКТОМ КОТОРОГО ЯВЛЯЕТСЯ ПОВЫШЕНИЕ ЗАЩИТНЫХ (ПРОСТАГЛАНДИН-ОПОСРЕДОВАННЫХ) СВОЙСТВ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

1.омепразол (лосек)

2.фамотидин (квамател)

3.вентрисол (де-нол)

4.диосмектит (смекта)

5.мизопростол (сайтотек)

2.ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОМЕПРАЗОЛА МОЖНО ОЦЕНИТЬ ПО

1.уменьшению болевого синдрома

2.интрагастральной рН-метрии

3.усилению перистальтики кишечника

4.ФГДС-контролю

5.уровню гастрина в крови

3.ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ФАМОТИДИНА

1.повышение уровня рН

2.активация факторов защиты слизистой оболочки

3.антигеликобактерная активность

4.нормализация моторно-эвакуаторной функции желудка

5.снижение продукции пепсиногена

4.ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ УЛЬЦЕРОГЕННОГО ЭФФЕКТА БОЛЬНОМУ, ПОЛУЧАЮЩЕМУ ГЛКЖОКОРТИКОСТЕРОИДЫ, СЛЕДУЕТ НАЗНАЧИТЬ

1.мизопростол (сайтотек)

2.фосфалюгель

3.пилорид (ранитидин висмут цитрат)

4.сукральфат (вентер)

5.фамотидин

91

5. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Мотивация темы: Различные нарушения ритма сердца встречаются часто (до 30-40% в популяции), и поэтому с ними могут столкнуться врачи любых специальностей (хирурги, акушеры-гинекологи, терапевты, узкие специалисты). В 10% случаев из них речь касается жизнеугрожающих состояний, где необходимо срочное оказание неотложной помощи. От грамотного и своевременного оказания ее может зависеть жи>нь больного.

Цель:

Научиться:

1. Рационально выбирать ЛС для купирования различных форм нарушения сердечного ритма.

2.Индивидуально подбирать антиаритмические Л С данному больному.

3.Объективно контролировать эффективность и безопасность ЛС. Студент должен уметь:

1.Анализировать действия ЛС по совокупности их фармакокинетических свойств, механизма и локализации действия.

2.Оценивать возможность применения противоаритмических средств для целенаправленной фармакотерапии на основе представления об их свойствах, а также основной и сопутствующей патологии у больного.

3.Обосновать правильный выбор необходимого лекарственного препарата, форму выпуска, дозу, путь и режим введения.

4.Уметь проанализировать возможность появления побочных эффектов и их предупреждение.

Механизм действия и классификация антиаритмических препаратов

Основной механизм действия антиаритмических препаратов определяется их способностью связываться с ионными каналами или рецепторами клеток миокарда, модулировать трансмембранный ионный транспорт и электрофизиологические процессы в миокарде. Антиаритмические препараты способны влиять на электрофизиологические механизмы развития аритмий или на условия, необходимые для возникновения нарушений ритма.

Наиболее популярная классификация Вогана Уильямса (1969) подразделяет антиаритмические препараты на четыре класса.

•I класс - мембраностабилизирующие препараты (блокаторы натриевых каналов)

•II класс - (3-адреноблокаторы

•III класс - препараты, замедляющие реполяризацию (блокаторы калиевых каналов)

•IV класс - блокаторы медленных кальциевых каналов

5.1. Антиаритмические препараты I класса (блокаторы натриевых каналов)

Общие свойства антиаритмических препаратов I класса - блокада натриевых каналов, замедление натриевого тока, уменьшение максимальной скорости деполяризации, увеличение порога возбудимости и снижение скорости распространения возбуждения в миокарде. По влиянию на кинетику взаимодействия с

96

натриевыми каналами и процесс реноляризации антиаритмические препараты I класса подразделяют на три подкласса:

•антиаритмические препараты 1А класса блокируют калиевые каналы, увеличивают ППД и эффективный рефрактерный период клеток проводящей системы, миокарда предсердий и желудочков

•антиаритмические препараты 1В класса характеризуются "быстрой" кинетикой взаимодействия с натриевыми каналами и укорачивают ППД и эффективный рефрактерный период, в основном миокарда желудочков

•антиаритмические препараты ] С класса обладают "медленной" кинетикой взаимодействия с натриевыми каналами и практически не влияют на ППД и эффективный рефрактерный период

5.1.1. Антиаритмические препараты IA класса

Основными представителями этой группы препаратов являются: хинидин, прокаинамид, дизопирамид. Необходимо помнить, что все они обладают отрицательным инотропным эффектом.

Характерна проницаемость через ГЭБ и плацентарный барьер, но для хинидина и дизопирамида она низкая. Выводятся препараты почками, 10-60% в неизменённом виде, дизопирамид частично с жёлчью - около 15%.

Показания:

Хинидин рекомендуют применять для восстановления синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий или для поддержания синусового ритма при рецидивирующей фибрилляции предсердий у пациентов без органических заболеваний сердца, а также у пациентов с АГ и ИБС. При этом хинидин рассматривают как препарат второй линии, применяемый при неэффективности других, более активных и безопасных препаратов.

Для купирования пароксизма фибрилляции предсердий используют нагрузочную дозу 0,2-0,4 г, с последующим приёмом 0,2 г каждый час до суммарной дозы 1 г. Для длительного лечения применяют пролонгированные формы - 0,3- 0,6 г через 8-12 ч.

Прокаинамид показан для купирования пароксизмальных аритмий, применяется в следующих ситуациях:

•лечение резистентной к электроимпульсной терапии желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков

•купирование устойчивой желудочковой аритмии без существенных гемодинамических нарушений

•лечение непрерывно рецидивирующей желудочковой тахикардии в комбинации с БАБ у пациентов с ОКС/ИМ

•купирование мономорфной устойчивой или рецидивирующей желудочковой тахикардии

•купирование тахикардии с широкими комплексами QRS с неизвестным источником возбуждения - либо желудочковой, либо суправентрикулярной тахикардии с участием дополнительных путей проведения; купирование пароксизмов фибрилляции предсердий

97

Вводят в/в со скоростью не более 50 мг/мин до прекращения пароксизма аритмии или достижения суммарной дозы 1 ООО мг.

Дизопирамид показан лишь для лечения рецидивирующей предсердной очаговой тахикардии и только в комбинации с другими препаратами, замедляющими атриовентрикулярную проводимость. Дизопирамид используют в нагрузочной дозе 300 мг с последующим приёмом 100-200 мг 4 раза в сутки.

Противопоказания

Атриовентрикулярная блокада II-III степени, передозировка сердечных гликозидов, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Осторожность следует соблюдать при бронхиальной астме, блокадах ножек пучка Гиса, нарушениях функций печени или почек, гипертиреозе, гипокалиемии, миастении, псориазе, тромбоцитопении, ХСН, СД, закрытоугольной глаукоме, гипертрофии предстательной железы.

Нежелательные лекарственные реакции Отмечаются у 30-50% пациентов. К ним относятся желудочковые тахиарит-

мии и системные токсические и аллергические эффекты (желудочно-кишечные расстройства, неврологические нарушения, реакции гиперчувствительности в виде гемолитической анемии и тромбоцитопении). Относительно редко наблюдается развитие волчаночного синдрома и гепатита. При лечении дизопирамидом также отмечаются сухость во рту, запоры, задержка мочи, развитие или прогрессирование симптомов сердечной недостаточности, гипотензия, мышечная слабость, агранулоцитоз, обострение глаукомы, холестаз, гипогликемия, депрессия.

Для контроля за безопасностью лечения проводят мониторирование АД, ЭКГ (увеличение продолжительности QRS, удлинение QT), функций печени и почек, уровня калия в сыворотке крови, ВГД, оценку общего анализа крови, титров антиядерных антител, а также определение сывороточной концентрации прокаинамида, N-ацетилпрокаинамида и хинидина в сыворотке крови.

Взаимодействия Увеличивают эффект непрямых антикоагулянтов, миорелаксантов, сердечных

гликозидов, гипотензивных, антигистаминных, холиноблокирующих и цитостатических средств. Риск аритмогенных эффектов возрастает при применении с другими антиаритмическими препаратами, трициклическими антидепрессантами, галоперидолом и эритромицином. Применение препаратов этой группы с алкоголем вызывает развитие гипотензии и гипогликемии, повышает риск развития аритмий, прием с БАБ усугубляет симптомы ХСН, с пероральными противодиабетическими средствами и инсулином, с индукторами ферментов печени вызывает снижение концентрации.

Антациды и противодиарейные препараты замедляют абсорбцию, выведение. Применение в особых ситуациях Препараты проникают через плацентарный барьер, однако какого-либо неблаго-

приятного действия на плод и новорождённого не отмечено. В грудное молоко проникают в низких концентрациях, однако связанных с этим осложнений не зарегистрировано. В педиатрической практике каких-либо специфических осложнений, ограничивающих применение прокаинамида, не выявлено. Для достижения терапевтического эффекта могут быть необходимы более высокие дозы, чем у взрослых. У пожилых пациен-

98

тов более вероятно развитие гипотензии. При возрастных изменениях функции почек может быть необходима коррекция дозы.

5.1.2. Антиаритмические препараты IB класса

К ним относятся: лидокаин, мексилетин, токаинид.

Лидокаин проникает через ГЭБ, плацентарный барьер и в грудное молоко. В основном подвергается печёночной трансформации (до 90%), преимущественно с участием микросомальных ферментов. Активные метаболиты могут способствовать проявлению терапевтического и токсического эффектов. Лидокаин выводится почками (до 10% в неизменённом виде) и печенью. При ХСН возможна кумуляция метаболитов.

Показания: Лидокаин используют для купирования желудочковых аритмий - мономорфной и полиморфной желудочковой тахикардии, ассоциированной с ОИМ или ОКС, устойчивой и рецидивирующей мономорфной желудочковой тахикардии и желудочковой тахикардии типа "пируэт", а также тахикардии не-

уточнённого генеза с широкими комплексами QRS.
Лидокаин применяют в/в н вдзде бош.оса I шг/isx (5Q-12Q со.	IS-

50 мг/мин, при необходимости введение дозы повторяют через 5 мин. При заболеваниях печени и ХСН дозу снижают на 30-40%.

Противопоказания Выраженная атриовентрикулярная и внутрижелудочковая блокада. С осто-

рожностью лидокаин следует применять при ХСН, нарушениях функций печени и почек, гиповолемии или шоке, синусовой брадикардии, синдроме Вольфа-Пар- кинсона-Уайта, повышенной чувствительности к лидокаину.

Нежелательные лекарственные реакции: гипотония, брадикардия, риск развития асистолии, остановки дыхания ирн передозировке, сшлпточлы нейротоксичности, аллергические реакции.

Методы контроля за безопасностью: мониторирование АД и ЭКГ, определение концентрации калия и лидокаина в сыворотке крови.

Взаимодействие: С БАБ возможно развитие брадикардии; при применении с другими антиаритмическими препаратами - негативное влияние на проводимость и сократимость. При совместном внутривенном применении с барбитуратами возрастает риск остановки дыхания.

У пожилых пациентов нежелательные лекарственные реакции лидокаина отмечают несколько чаще. При наличии возрастных изменений функций почек у пожилых может быть необходима коррекция дозы лидокаина.

Мексилетин хорошо всасывается (до 90%) из верхних отделов пищеварительного тракта, его можно принимать внутрь. Проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. Биотрансформация преимущественно в печени (до 85%).

Показания: Лечение желудочковой тахикардии типа "пируэт" у пациентов с синдромом удлинённог о QT. Режим дозирования: нагрузочная доза 400 мг внутрь с последующим назначением 200 мг через 8 ч.

Противопоказания: АВ блокады высокой степени и кардиогенный шок. С осторожностью испо льзуют при ХСН, нарушениях функции печени, гипотензии, СССУ, эпилепсии, повышенной чувствительности к мексилетину.

99

Нежелательные лекарственные реакции: боль в грудной клетке, одышка, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, судороги, симптомы нейротоксичности, нарушения со'стороны пищеварительного тракта - нарушения вкуса, тошнота, запоры или диарея.

Контроль за безопасностью: мониторирование ЭКГ, определение активности трансаминаз, концентрация мексилетина в крови.

В современной клинической практике мексилетин и токаинид практически не применяются.

5.1.3.Антиаритмические препараты 1С класса

Основные представители: пропафенон, флекаинид, этацизин.

Пропафенон - активный блокатор натриевых каналов. Вызывает умеренную блокаду b-адренорецепторов, а также медленных кальциевых каналов, обладает отрицательным инотропным эффектом. Воздействует практически одинаково на миокард предсердий и желудочков, эффективен как при предсердных, так и при желудочковых аритмиях.

Пропафенон быстро и хорошо всасывается в пищеварительном тракте (до 90%). Есть эффект первичного прохождения через печень, что определяет системную биодоступность 5-50%. Метаболизируется преимущественно в печени. Проницаемость через ГЭБ и плацентарный барьер низкая. Препарат выводится с мочой (до 38%) в виде метаболитов и с жёлчью (до 53%).

Показания:

•Купирование гемодинамически стабильной нредсердной очаговой тахикардии и профилактика рецидивов предсердной очаговой тахикардии

•Купирование, длительное лечение атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии и лечение эктопической атриовентрикулярной узловой тахикардии

•Купирование пароксизма фибрилляции предсердий давностью до 7 дней

•Препарат выбора для поддержания синусового ритма у пациентов с идиопатической фибрилляцией предсердий

Для купирования аритмий нагрузочная доза 600 мг внутрь или 1,5-3,0 мг/кг в/в в течение 10-20 мин. При длительном приёме стартовая доза 150 мг через 8 ч (450 мг/ сут) с постепенным увеличением дозы до 300 мг через 8 часов (900 мг/сут).

Противопоказания АВ блокада высокой степени или двухпучковые внутрижелудочковые блока-

ды у пациентов без электрокардиостимуляции. Применение пропафенона требует осторожности при бронхообструктивных заболеваниях, синусовой брадикардии и СССУ, ХСН, нарушениях функций печени и почек, гипоили гиперкалиемии, гипотензии, повышенной чувствительности к пропафенону.

Нежелательные лекарственные реакции Аритмии, в том числе развитие АВ блокады, прогрессирование ХСН, гипо-

тония, агранулоцитоз, тромбоцитопения, появление антинуклеарных антител, нейротоксичность (головокружение, атаксия), аллергические реакции, артралгии,бронхоспазм.

Методы контроля за безопасностью: ЭКГ (возможно аритмогенное действие пропафенона).

100

Взаимодействие: Повышает концентрации дигоксина, варфарина, пропранолола и метопролола в плазме крови, усиливает антиаритмический эффект БАБ.

Применение при беременности и лактации; в геронтологии: Контролируемых исследований приёма пропафенона во время беременнос-

ти у человека не проводилось. Пропафенон проникает в грудное молоко, однако связанных с этим осложнений не зарегистрировано. Специфических осложнений, связанных с применением пропафенона у пожилых пациентов, не отмечено (при возрастных нарушениях функций печени и почек может быть необходима коррекция дозы).

5.2. Антиаритмические препараты II класса

Антиаритмические препараты II класса (p-адреноблокаторы) способны подавлять воздействие катехоламинов на скорость спонтанной диастолической деполяризации клеток-водителей ритма синусового узла, что приводит к снижению ЧСС. БАБ замедляют проведение импульса и увеличивают рефрактерный период атриовентрикулярного узла. Они уменьшают патологический автоматизм и следовые деполяризации.

Эффективность БАБ при желудочковых аритмиях обусловлена их способностью устранять и предотвращать ишемию - важный фактор индукции данных нарушений ритма. БАБ активно изменяют базовые патологические процессы, лежащие в основе структурно-функционального ремоделирования миокарда. Некоторые БАБ (карведилол) обладают свойствами антиоксиданта. БАБ предотвращают апоптоз кардиомиоцитов, опосредованный катехоламинами. Таким образом, БАБ способны модифицировать процессы, влияющие на формирование кругов re-entry в ткани желудочков, а также блокировать механизмы, которые могут приводить к их активации. В отличие от антиаритмических препаратов других классов, у БАБ отсутствует проаритмогенное действие. Они обладают антиангинальной и гипотензивной активностью.

Показания БАБ - препараты выбора при различных типах аритмий, как суправентрикуляр-

ных, так и желудочковых, показаны при следующих нарушениях ритма сердца:

•Симптоматическая синусовая тахикардия на фоне психоэмоционального стресса, тревожности или панических атак, а также при тиреотоксикозе

•Пароксизмальная синоатриальная реципрокная тахикардия, предсердная очаговая тахикардия, атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия, реципрокные аритмии у пациентов с дополнительными путями проведения (при отсутствии аномально быстрых путей), эктопическая атриовентрикулярная узловая тахикардия, контроль ЧСС у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий

•Желудочковая экстрасистолия и суправентрикулярная тахикардия у пациентов с острым коронарным синдромом или острым инфарктом миокарда (профилактический приём БАБ)

•Желудочковая тахикардия, не связанная с ОКС: рецидивирующая мономорфная желудочковая тахикардия, полиморфная желудочковая тахикардия, желудочко-

101

вая тахикардия типа "пируэт" - совместно с элекгрокардиостимуляцией, непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикардия

•Первичная профилактика внезапной сердечной смерти у пациентов, перенесших ИМ (метопролол, бисопролол, карведилол), в том числе тем, у которых были эпизоды фибрилляции желудочков, устойчивой желудочковой тахикардии с выраженными нарушениями гемодинамики или эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии без значимых гемодинамических нарушений

•Профилактика внезапной сердечной смерти у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, особенно при наличии факторов риска - перенесённой фибрилляции желудочков или эпизода устойчивой желудочковой тахикардии

•Врождённый синдром удлинённого QT (для профилактики желудочковых аритмий как при бессимптомном течении заболевания, так и при наличии эпизодов тахикардии типа "пируэт" в анамнезе)

•Первичная и вторичная профилактика у пациентов с катехолзависимой полиморфной желудочковой тахикардией

•Желудочковые аритмии у пациентов без органического поражения миокарда (идиопатическая левожелудочковая тахикардия или желудочковая тахикардия из выносящего тракта правого желудочка)

Режимы дозирования (З-адреноблокаторов представлены в таблице 6.

		Таблица 6
	Режимы дозирования (З-адреноблокаторов
Название	Внутривенное применение	Прием внутрь
Пропранолол	В/в 1 мг медленно, с повторением дозы через 2-3 мин	10-80 мг 4 раза в сут.
	до суммарной дозы 10 мг
Атенолол	В/в 2-5 мг медленно, с повторением дозы через 5 мин	12,5-100 мг 2 раза в сут.
	до суммарной дозы 15 мг
Метопролол	В/в 2-5 мг медленно, с повторением дозы через 5 мин	12,5-100 мг 2-3 раза в сут.
	до суммарной дозы 15 мг
Бисопролол	-	1,25-10 мг 1 раз в сут.
Карведилол	-	6,25-25 мг 2 раза в сут.
	Нагрузочная доза 500 мкг/кг/мин в течение 4-5 мин,
Эсмолол	поддерживающая доза для длительного введения 25	-
	мкг/кг/мин

Противопоказания:

СССУ, АВ блокада II-III степени, БА тяжёлого течения. Осторожно при бронхообструктивных заболеваниях, декомпенсации ХСН, СД, заболеваниях периферических артерий.

Побочные эффекты: брадиаритмии, нарушения АВ проведения, бронхоспазм, обострение периферических артериопатий, сексуальная дисфункция, депрессия.

Взаимодействия: Совместное применение с блокаторами медленных кальциевых каналов, амиодароном, дигоксином увеличивает риск развития брадиаритмии и нарушений АВ проведения.

102

5. 3. Антиаритмические препараты III класса

Основное электрофизиологическое свойство антиаритмических препаратов III класса - блокада калиевых каналов и замедление калиевого тока, что приводит к увеличению ППД и эффективного рефрактерного периода в ткани предсердий и желудочков. Антиаритмические препараты III класса подавляют автоматизм. Основные представители: амиодарон, соталол, ибутилид.

Амиодарон незначительно блокирует натриевые каналы, медленные кальциевые каналы, а также проявляет умеренно выраженные свойства блокатора р- и а-адренорецепторов. Амиодарон влияет на метаболизм гормонов щитовидной железы.

Всасывание амиодарона из пищеварительного тракта медленное и вариабельное (20-55%). Проникает через ГЭБ и плаценту, секретируется с грудным молоком. Характерен большой и вариабельный объём распределения в результате интенсивного накопления в жировой ткани и в органах с хорошим кровоснабжением. Особенности фармакокинетики препарата требуют применения высоких нагрузочных доз. Время достижения максимальной концентрации в плазме крови - 3-7 ч. Начало действия колеблется от 2-3 сут. до 2-3 мес. даже при использовании нагрузочных доз. Терапевтическая концентрация 1-2,5 мкг/мл. Амиодарон метаболизируется в печени, выводится в основном с жёлчью (80-95%), с мочой выделяется менее 1%.

Показания:

•Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия, особенно при плохо переносимых пароксизмах с нарушениями гемодинамики

•Суправентрикулярные аритмии у пациентов с дополнительными путями проведения - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия или фибрилляция предсердий, а также предсердная очаговая тахикардия и эктопическая атриовентрикулярная узловая тахикардия

•Восстановление синусового ритма при персистирующей фибрилляции предсердий; поддержание синусового ритма у пациентов с ХСН, ИБС, выраженной гипертрофии левого желудочка, а также при отсутствии органического поражения сердца в случае неэффективности флекаинида, пропафенона или соталола

•Неотложная терапия желудочковых аритмий:

-желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков при неэффективности кардиоверсии, устойчивая желудочковая тахикардия без нарушений гемодинамики у пациентов с ОКС/ОИМ

-желудочковые аритмии, не связанные с ОКС/ОИМ

-желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков при неэффективности кардиоверсии, устойчивая желудочковая тахикардия с гемодинамическими нарушениями, желудочковая тахикардия, резистентная к другим антиаритмическим препаратам, рецидивирующая мономорфная желудочковая тахикардия, полиморфная желудочковая тахикардия (при отсутствии удлинённого QT), непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикардия

•Амиодарон назначают пациентам с инфарктом миокарда в анамнезе для первичной профилактики внезапной сердечной смерти, а также пациентам с эпизодами желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков в анамнезе, при рецидивах желудочковой тахикардии на фоне лечения БАБ, а также после пе-

103