Методичка. трансплантация печени

-отрицательные ИФА на HBsAg, anti-НСV, anti-HIV и HIVAg.

Вряде случаев (как правило в экстренных, реципиентам статуса 1), печень может быть пересажена от анти-HBс + и от анти-HCV + донора.

Кондиционирование потенциального донора производится в соответствии с инструкцией о порядке забора органов и (или) тканей у трупного донора с момента констатации смерти, утвержденной Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 04.01.2010 г. № 2 и клиническим протоколом трансплантации печени, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.01.2010 г. № 6.

При подборе пары донор-реципиент для трансплантации печени

учитывают следующие факторы:

-совместимость по группам крови системы эритроцитарных антигенов АВО между донором и реципиентом. AB0 – неидентичная трансплантация возможна при экстренной трансплантации печени (реципиенту статуса 1) или родственной трансплантации печени с предшествующим снижением титра анти-A,B антител ниже 1×8 путем плазмафереза, иммуноабсорбции, назначения препаратов моноклональных анти-СD20 антител (Ритуксимаб), спленэктомии [3];

-при трансплантации от CMV-положительного донора СМV-

отрицательному реципиенту обязательна профилактическая (превентивная)

специфическая антивирусная терапия; - качество трансплантата, определяемое причиной смерти донора,

соматическим состоянием на момент смерти мозга, длительностью интенсивной терапии до диагностики смерти мозга, адекватностью кондиционирования после диагностики смерти мозга, качеством и характером консервации трансплантата, длительностью ишемии трансплантата.

13

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАБОРА И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ ОТ

УМЕРШЕГО ДОНОРА

Эксплантация печени выполняется во время мультиорганного забора, в государственных организациях здравоохранения, начиная с районных организаций здравоохранения (центральная районная больница) в порядке, определяемой «Инструкцией о порядке забора органов и (или) тканей у трупного донора с момента констатации смерти», утвержденной Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 04.01.2010 г. № 2.

После доставки донорского органа к месту проведения оперативного вмешательства производится тщательная подготовка печени к имплантации во время операции back-table, которая, как правило, проводится хирургами,

участвовавшими в заборе донорского органа.

Операция по трансплантации печени проводится под общей комбинированной анестезией. Укладка в операционной на обогревающий матрац, позиция на спине, с гелевыми подушками под голову, крестец, пятки, обогрев двумя термоодеялами (верх и низ) с подключенными фенами. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – низкопотоковая анестезия воздушно-кислородной смесью (1/1) с ингаляционным анестетиком Севофлюран (0.8-1.6 МАС) или Изофлюран (0.5-1.2 МАС) под контролем показателей BIS. Во время операции осуществляется гемодинамический мониторинг (ЧСС, АД неинвазивное, АД инвазивное, давление в легочной артерии (по показаниям), постоянный мониторинг ЦВД, ЭКГ в 2-х отведениях с контролем смещения сегмента ST, SpO2,

газовый мониторинг и мониторинг параметров вентиляции (Vt, MV, Ppeak, Pplat, Fi/ET O2, Fi/ETCO2, Fi/ETVA. Мониторинг температуры – пищеводная или в мочевом пузыре ассоциированным с катетером термодатчиком. BIS-мониторинг. При необходимости устанавливается катетер Сван-Ганца или PICCO. При возмещении

14

кровопотери соотношение эритромассы/СЗП 1:2. До проведения операции необходимо заготовить лейкодеплецированную свежезамороженную плазму

(далее – СЗП) – 10 доз к началу гепатэктомии и 10 доз для использования по ходу операции, а также Эритроцитную массу – обедненную лейкоцитами и тромбоцитами (далее – ЭМОЛТ) – 5-10 доз к началу гепатэктомии и 5-10 доз для использования по ходу операции. Цель гемотрансфузии – достичь содержания гемоглобина в пределах 100 г/л и гематокрита – более 30%. Заготавливается также 5-10 доз тромбоконцентрата.

СЕГМЕНТАРНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

После первых трансплантаций печени выполненных T.Starzl в Денвере 43

центра по всему миру выполнили по крайней мере 1 такую операцию до 1975г., но ни один не смог продемонстрировать какую-либо долгосрочную выживаемость.

15

К началу 1980-х трансплантация печени считалась экспериментальной процедурой с одногодичной выживаемостью порядка 25%. Педиатрические пациенты составляли 15% всех ожидающих трансплантацию печени и вследствие нехватки соответствующих по весу и размеру доноров смертность в детском листе ожидания составляла 50%.

На основании опыта 300 операций, полученного из центров с хорошо организованной клинико-экспериментальной трансплантационной программой в Кэмбридже (R.Calne), Ганновере (R.Pychlmayr), Гронингене (R.Crom) и Питсбурге

(T.Starzl) Согласительная конференция по Трансплантации печени в 1983 г., под эгидой Института Здоровья США, признала ТП клинически оправданной процедурой. Результат конференции в немалой степени был обусловлен успехом в педиатрической трансплантации, где потребность в спасении жизни перевешивала неудовлетворительную статистику трансплантации печени у

16

взрослых.

Reduced Size Liver Transplantation

В 1983г. H.Bismuth и Didier Houssin выполнили и в 1984 г. опубликовали опыт Редуцированной трансплантации левой доли печени (сег. 2-3-4) с НПВ (по классической методике) от умершего 75 кг донора 10-летнему реципиенту 26 кг весом. Однако наличие НПВ в трансплантате ограничивало применение этого метода только соотношением размеров донор:рецпиент = 1:3.

Broelsch C, P. Neuhaus, Burkhard Ringe, 1984, выполнили трансплантацию редуцированной левой доли (сег 2-3) пациентам 1,5 и 2 лет.

1987 г. R.Strong, Австралия, предложил методику и выполнил пересадку сег. 2-3 без НПВ от 80 кг. умершего донора 6,5 кг реципенту.

Почти одновременно в Ганновере B.Ringe, R.Pychlmayer и M.Burdelski

применили такую же методику (1988).

17

Этот метод, с некоторыми модификациями, революционизировал детскую трансплантацию печени и послужил в последующие годы основой для трансплантации 75% всех нуждающихся в ТП детей и 90% детей до 3-х лет.

Live Donor Liver Transplantation

18

8 Декабря 1988 г., S. Raia, Бразилия, предпринял попытку родственной трансплантации печени. Реципиент 4,5 летняя девочка, страдавшая от билиарной атрезии. Ребенок умер на 6 ПОД во время диализа. Донор выписался без осложнений.

21 Июля 1989г., Бразилия, вторая попытка S.Raia выполнить родственную трансплантацию печени ребенку по поводу болезни Кароли. Донор выписался без осложнений. В послеоперационном периоде у реципиента имела место дисфункция трансплантата, на 24 ПОД еще сохранялась желтуха, но больше сообщений о судьбе реципиента не было.

Июль 1989г. R.Strong, Австралия, выполнил первую в Мире успешную

ортотопическую родственную трансплантацию 2-3 сег. печени в том виде, в

котором она выполняется до сих пор.

Донор (мать) и реципиент (сын) прилетели в Брисбан из Японии в ожидании трансплантации печени. Оба живы, реципиент учится на 5-м курсе одного из медуниверситетов Японии.

29 Ноября 1989г. Broelsch C. открыл первую родственную программу трансплантации печени в Чикаго с операции по пересадке сегментов 2-3 от матери

19

дочери Смит. Тери Смит, донор, позже говорила: "Once you've given someone a big piece of your heart, it's easy to throw in a little bit of liver." - Teri Smith. Согласно протокола было выполнено 20 таких процедур.

Позже в 1989г. в Азиатском регионе, Nagasue (Япония) выполнил родственную трансплантацию сег. 2-3 за чем последовали такие же операции в Гон-Конге (1993), Корее (1994), Тайвани (1994), Китае (1997).

Во всех этих операциях использовались трансплантаты 2-3 ± 4 сег. За исключением одной. Yamaoka (Киото, Япония) в 1994 во время операции изменил план резекции с левой на правую долю из-за неподходящей анатомии левой печеночной артерии.

В 1992г. R.Strong, Австралия, выполнил первую успешную моносегментарную (сег. 3) транспланатацию печени маловесному пациенту в возрасте до года, реципиент живет. В 1997г. Moahamed Rela и соавт. из Kings College. опубликовал свой опыт моносегментарной трансплантации печени реципиентам до 3 мес. возраста.

20

1996г., S.T. Fan (Qeen Mary Hospital, Гон-Конг) выполнили первую в Мире

родственную трансплантацию правой доли печени с включением средней

печеночной вены (910 гр, 39% от SLV) от 74 кг донора 90 кг реципиенту, оба

пациента живы сейчас.

21

В1998г. в Европе C. Broelsch и в США Wachs последовали в выполнении

AA LDLT правой доли печени без включения MHV в трансплантат.

AA LDLT левой доли печени. Haberal M.1992 – но пациент умер.

M Makuuchi 1993 – первая успешная AA LDLT левой доли печени.

Очевидным преимуществом является безопасность для донора. Но неизбежным следствием малого веса левой доли является SFSS, для преодоления которого используется лигирование селезеночной артерии или геми-портокавальный шунт для снижения портального давления ниже 15 мм.рт.ст. или уменьшения объемного кровотока ниже 250мл/мин/0,1кг паренхимы печени.

22