Экстремальная медицина

Диагностика острого отравления основывается на клиническом проявлении его действия и химико-токсикологическом анализе, проведенном экспресс-методом в лаборатории.

При проведении санитарной обработки персонал, который раздевает пораженных и выносит их одежду на улицу, должен работать в противогазах с дополнительными патронами. В приемном отделении часть пораженных будет нуждаться в первой врачебной помощи: антидотной, противосудорожной, сердечно-сосудистой терапии, даче дыхательных средств, купировании психомоторного возбуждения и др.

Пораженные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, проходят частичную санитарную обработку, все остальные – полную санитарную обработку.

В дальнейшем медицинская помощь в приемном отделении строится на основе развития однотипной клинической картины пораженных. По характеру развивающихся у пораженных клинических симптомов АХОВ подразделяются на четыре группы.

При лечении этих групп пораженных в приемном отделении проводятся следующие мероприятия:

1. Прекращение местного действия яда и его дальнейшей резорбции; проведение частичной или полной санитарной обработки, при необходимости – промывания желудка через зонд (12 15 л воды комнатной температуры по 300 500 мл, при тяжелых степенях отравления промывание производится повторно 2 3 раза в сутки; по окончании промывания в желудок вводят 100 150 мл 30 %-го сернокислого натрия или вазелинового масла).

2.При ингаляционном действии АХОВ – дача кислорода. Форсированное выведение из организма пораженного всосавшегося яда методом форсированного диуреза в токсикологическом отделении. Метод показан при отравлении водорастворимыми веществами, когда их выведение из организма осуществляется преимущественно почками. Эффективность форсированного диуреза снижена у больных старше 50 лет.

3.Гемодиализ с использованием аппарата «Искусственная почка». Применяется метод как мероприятие неотложной помощи, когда яд находится в крови, с целью его ускоренного выведения. По скорости очищения крови гемодиализ превосходит в 2–3 раза метод форсированного диуреза.

4.Детоксикационная гемосорбция с помощью перфузии крови больного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным углем или другим видом сорбента. Это наиболее эффективный метод удаления водонерастворимых токсических веществ из организма.

Операция замещения крови реципиента кровью донора (РЗК) показана при отравлениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови – образование метгемоглобина, длительное снижение активности холинэстеразы, массивный гемолиз.

40

В отделении проводится специфическая терапия острых отравлений (табл. 25.4).

	Таблица 25.4
Специфическая (антидотная) терапия острых отравлений
Токсичное вещество	Препарат
Неспецифический сорбит химических веществ	Активированный уголь
ФОС	Атропин, пилокарпин 0,1 %
Анилин	Гидрокарбонат натрия, витамин С, глюкоза 5 %
Окись углерода, сероуглерод	Кислород в ингаляции, ацизол 1 мл подкожно
Мышьяковистый водород	Мекантид 40 %
Анилин	Метиленовый синий
Синильная кислота	Нитрит натрия 1 %, амилнитрат 1 %
ФОС	Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим 15 %
	1 мл, диэтексим 10 % 5 мл)
Мышьяк, сулема, дихлорэтан, четыреххлористый	Сульфат магния 30 %, барий и его соли, тетацин
углерод	кальция 10 %
Анилин, бензол, йод, медь, цианиды, сулема,	Тиосульфат натрия
фенолы
Медь и ее соли, мышьяк, фенолы, хром	Унитиол 5 %
Метиловый спирт	Хлорид кальция 10 %, антикоагулянты, этиленгли-
	кольный раствор, щавелевая кислота, этиловый ал-
	коголь 30 %

25.6. Работа больницы при массовом поступлении пораженных из очага радиационного поражения

Получив сообщение об аварии на радиационно опасном объекте, дежурный врач согласно Плану-заданию и Инструкции проводит следующие мероприятия:

оповещение главного врача и персонала больницы;

высвобождение коек для размещения пораженных;

организацию защиты персонала при приеме лиц, имевших поверхностное или внутреннее загрязнение радиоактивными веществами;

организацию первичной обработки и обеспечение аппаратного оснащения для дозиметрического контроля (дозиметрические приборы);

создание запаса типовых бланков историй болезни со специальной медицинской картой (в случае массового поступления истории болезни могут быть заполнены не в приемном отделении, а в лечебных отделениях);

использование инструкций по диагностике и лечению пораженных при радиационной аварии, указаний по отбору, сохранению и маркировке проб с одежды, кожи, слизистых, а также первых порций кала, мочи, промывных вод при подозрении на поступле-

41

ние радиоактивных веществ в организм, таблиц противоядий и мер первой помощи при острых отравлениях радионуклидами.

При подготовке приемного отделения больницы к приему пораженных из очага радиационной аварии должна быть предусмотрена подготовка следующих помещений:

помещения для снятия загрязненной одежды;

комнаты-душевой со сливом для обмывания и первичного контроля его эффективности;

комнаты для размещения пораженных после обмыва и радиометрического кон-

троля;

комнаты, где пораженных, переодетых в чистую одежду, опрашивают и осматривают врачи и проводят неотложные мероприятия, после чего их переводят в стационар;

выхода из приемного отделения в стационар.

Средства, которые необходимо предусмотреть при подготовке приемного отделения к приему пораженных из очага радиационной аварии, следующие:

–спецодежда для персонала, принимающего участие в приеме пораженных;

–средства специализированной помощи в аптечке приемного отделения при поступлении больных с радиационной патологией.

В составе приемно-сортировочного отделения оборудуются распределительный пункт, площадка специальной обработки (ПСО), приемное отделение для носилочных и ходячих, загрязненных РВ и незагрязненных.

На РП работает фельдшер в средствах защиты органов дыхания и кожи, оснащенный радиометром. В его задачу входит выявление среди поступающих пораженных с опасными для окружающих уровнями ионизирующего излучения при радиоактивном загрязнении.

В приемном отделении часть помещения выделяют для носилочных, ходячих с повышенным уровнем ионизирующего излучения и чистых пораженных, желательно с отдельным входом и выходом.

Персонал, работающий в вестибюле, где проводится медицинская сортировка, и в санитарном пропускнике, использует средства защиты органов дыхания, кожи, принимая внутрь стабильный йод, цистамин из расчета 1,2 г на прием за 30 мин до начала поступления пораженных. Этот персонал оснащается также индивидуальным дозиметром для учета дозы облучения. В вестибюле проводится медицинская сортировка с радиометрией для определения вида санитарной обработки, после чего пораженные направляются в санитарный пропускник. У всех пораженных до обработки стригут волосы, которые также упаковывают в пластиковые пакеты и отправляют на ПСО.

После санитарной обработки пораженных переодевают в чистое белье, и сортировочными бригадами, в которые входит специалист-радиолог, проводится медицинская сортировка. Заполняются история болезни, первичная и медицинская карты, если

42

они не были заполнены, в которые записываются паспортные данные, анамнез, объективные показатели со стороны внутренних органов, и в случае инкорпорации радиоактивных веществ на силуэте человека отмечаются наиболее зараженные зоны, ставится предварительный диагноз, и пораженный направляется в соответствующее лечебное отделение. В процессе медицинской сортировки выделяют следующие группы пораженных:

–с механической травмой и ожогами с последующей сортировкой по степени тяжести;

–лучевые больные, которые направляются в «чистую» часть стационара;

–«загрязненные» больные с инкорпорацией радиоактивных веществ, направляемые в «грязную» часть стационара (палаты).

Пораженные с РП, у которых не выявлен уровень ионизирующего излучения, направляются отдельным потоком в приемное отделение.

Мероприятия по деконтаминации поверхности тела:

смена загрязненной одежды, которая должна быть сохранена и помечена на принадлежность пострадавшему (при превышении уровня А);

проведение дезактивации кожных покровов и слизистых оболочек рта и носо-

глотки;

повторные измерения поверхностной - и (или) -загрязненности и оценка величины неснимаемой поверхностной загрязненности;

отбор проб экскрементов, крови и промывных вод;

начало системной деконтаминационной терапии;

проведение лаважа легких только при уверенности, что содержание радионуклидов в легких превышает 100–300 ПГП (при отсутствии медицинских противопоказаний) и оценка соотношения риск/польза квалифицированным врачом.

После выполнения деконтаминации возможно также осуществление следующих мероприятий:

а) своевременная блокировка поступления веществ в органы и ткани пострадавшего и снижение доз внутреннего облучения органов до минимального уровня (10–100 рад), выявление лиц, у которых поступление радиоактивных веществ находится на клинически значимом уровне;

б) предварительная оценка дозы внутреннего облучения (с точностью до 2–3 раз), проведение эффективной дезактивации тела пораженных, предотвращение распространения радиоактивного загрязнения.

Площадка специальной обработки развертывается на заранее выделенном месте, куда подведен водопровод, есть слив, электрическая розетка для подключения пылесоса. На площадке отводятся место для обработки автотранспорта и место для проверки

43

степени загрязнения одежды, обуви; допустимый уровень загрязнения по НРБ-96 – 2000 -частиц/см2/мин.

Автотранспорт, прибывающий из очага, подвергается специальной обработке, салон санитарных машин пылесосят, после чего проводятся влажная внутренняя обработка и повторная дозиметрия. Машины с допустимыми уровнями загрязнения возвращаются в очаг за следующей группой пораженных.

Старшая медицинская сестра приемного отделения ведет учет доз облучения персонала, занятого на РП, ПСО и на разгрузке носилочных пораженных из машин в помещения, врачей, медицинских сестер, младших сестер приемного отделения.

В лечебном отделении больные острой лучевой болезнью (ОЛБ) распределяются по тяжести поражения и степени опасности для окружающих. Больные с ОЛБ, неопасные для окружающих, те у которых нет инкорпорации РВ, размещаются в палатах, желательно по два человека, в зависимости от степени ОЛБ. Больные с инкорпорацией РВ должны быть размещены в отдельных палатах, желательно, по одному или, если по двое, с экранированием каждой койки.

25.7. Работа больницы при массовом поступлении инфекционных больных

При чрезвычайных ситуациях массовое поступление инфекционных больных возможно в двух случаях: при авариях на биологически опасных объектах с выбросом в атмосферу возбудителей опасных инфекций и при несоблюдении элементарных са- нитарно-гигиенических, противоэпидемических мероприятий после аварий, катастроф.

В первом случае массовые инфекционные заболевания среди населения зависят от вида возбудителя, его вирулентности, устойчивости во внешней среде, контагиозности, степени защищенности проживающих вблизи места аварии. Во втором случае массовые инфекционные заболевания возникают от неудовлетворительной организации необходимых санитарно-гигиенических противоэпидемических мероприятий в очагах аварий, катастроф.

При массовом поступлении инфекционных больных дежурный врач приемного отделения действует согласно Инструкции:

1)доклад главному врачу больницы, в Управление здравоохранения, Центр Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН), штаб ГО и ЧС города, области;

2)оповещение и сбор сотрудников приемного отделения, лечебных отделений в ночное время и оповещение в дневное время;

3)отдача распоряжения о подготовке больницы согласно Плану перевода к работе как инфекционного стационара (в строгом противоэпидемическом режиме).

В соответствии с Планом перевода больницы к работе как инфекционного стационара до прибытия главного врача дежурный врач отдает следующие распоряжения:

44

1)о подготовке к выписке части больных на амбулаторное лечение;

2)о подготовке лечебных отделений к приему больных;

3)о подготовке помещений к размещению сотрудников, которые переводятся на казарменное положение;

4)об одевании противочумных костюмов в приемном отделении;

5)о проведении неспецифической профилактики сотрудников антибиотиками до установления вида возбудителя;

6)о дезинфекционных мероприятиях в приемном отделении и при поступлении больных в лечебные отделения больницы;

7)о разделении территории больницы на две зоны:

–зону строгого режима: приемное отделение, лечебные отделения, морг;

–зону ограничения: управление больницы, кухня, лабораторно-диагностическое отделение, аптека, склады, помещение, где размещается персонал, поликлиническое отделение.

Организуются охрана территории больницы с задачей не допустить самовольный вход и выход больных и посторонних, оповещается о случивщемся население ближайших кварталов, даются соответствующие рекомендации в зависимости от вида заболевания. Вещи больных направляются на дезинфекцию.

Все помещения маркируются согласно прилагаемой схеме развертывания больницы в ЧС при массовом поступлении инфекционных больных. Между «чистой» и инфицированной половинами организуется шлюз или передаточное окно. Персонал, работающий в зоне строгого режима, должен быть обеспечен противочумными костюмами на период работы в зоне.

При массовом поступлении больных в приемном отделении проводится медицинская сортировка с использованием показателей, приведенных в табл. 25.5, для распределения больных в соответствии со степенью тяжести по палатам лечебного отделения. Персонал лечебного отделения работает в противочумных костюмах по графику, установленному заведующим отделением, не более 4 ч в смену.

Если при сортировке выявляются 4 из 10 признаков, больные относятся к первой сортировочной группе с крайне тяжелым состоянием и нуждаются только в облегчении страданий. Они размещаются в специально выделенных для этой цели помещениях.

При выявлении возбудителя, который отличается высокой вирулентностью, устойчивостью во внешней среде, выживаемостью в пищевых продуктах и воде (чума, холера, сибирская язва, геморрагические лихорадки и др.), в отделениях должны быть организованы соответствующие меры предосторожности.

45

Таблица 25.5

Основные показатели табличного метода прогноза инфекционных заболеваний

Наименование признака	Характеристика признака
Возраст	До 1 года или свыше 50 лет
Сознание	Нарушено, отсутствует
Острая сердечно-сосудистая	АД 80/40 мм рт. ст. и ниже, цианоз кожи и видимых
недостаточность	слизистых, акроцианоз
Острая дыхательная недостаточность	Одышка, дыхание прерывистое
Острая печеночная недостаточность	Печеночный запах, печень увеличена или уменьшена
Острая почечная недостаточность	Олигурия, анурия
Поражение центральной нервной системы	Двоение в глазах, снижение остроты зрения,
	головная боль, рвота, психомоторное возбуждение
	или депрессия, судороги
Геморрагический синдром	Имеется
Менингеальный синдром	Имеется
Токсико-инфекционный шок	Имеется

25.8. Работа больницы в автономном режиме при ЧС

При техногенных авариях, катастрофах, стихийных бедствиях в зоне действия их поражающих факторов (ударной волны, высокой температуры, колебаний почвы, подъема воды, радиоактивного загрязнения, химического заражения) может оказаться больница. Следствием действия этих факторов возможны частичное или полное разрушение ее зданий, отключения электроэнергии, тепло-, газо-, водоснабжения, которые нарушат нормальную жизнедеятельность лечебного учреждения. Такая же ситуация возникает в больнице при взрыве и захвате ее вооруженными формированиями при военных конфликтах.

В этих случаях персонал больницы не сможет выполнять свою основную функцию оказание медицинской помощи пораженным из очагов ЧС, а будет вынужден обеспечивать защиту, медицинскую помощь стационарным больным и при необходимости организовывать их эвакуацию из зоны поражения, т.е. будет работать изолированно в автономном режиме. В этом режиме больница должна работать на спасение больных и персонала от действия поражающих факторов техногенных аварий, катастроф и стихийных бедствий, их укрытие и лечение, при необходимости оказание медицинской помощи и организацию эвакуации, а также оказание неотложных мероприятий первой врачебной помощи ограниченному числу обратившихся пораженных из очагов катастрофы.

46

При аварии на радиационно опасном объекте больница может оказаться в зоне действия радиоактивного загрязнения. По указанию главного врача больницы дозиметрист проводит замеры уровней загрязнения. При подтверждении данных о радиоактивном загрязнении проб главный врач больницы при согласовании с заведующим отделом здравоохранения, директором территориального центра медицины катастроф и штабом ГО ЧС территории вводит в больнице автономный режим работы.

Всоответствии с Планом действия больницы в ЧС прекращается прием плановых больных, организуется защита персонала и больных. Персоналу выдаются средства защиты органов дыхания: респиратор-лепесток, или противогаз ГП-5, йодистый калий, разовые защитные костюмы. Готовятся списки больных на случай эвакуации,

вкоторых больных делят на три группы: на амбулаторно-поликлиническое лечение, на эвакуацию общим транспортом, носилочных – на эвакуацию санитарным транспортом. В палатах и коридорах окна занавешиваются смоченными в воде простынями, которые поддерживаются во влажном состоянии. В палатах отделения проводится влажная уборка. Лечение, питание больных организуются согласно существующему распорядку.

Вслучае если в больницу поступают пораженные из очага, необходимо организовать их прием и сортировку. На распределительном посту фельдшер-дозиметрист разделяет поток пораженных на «загрязненных» и «чистых». «Загрязненными» считаются те

пораженные, у которых уровень загрязнения на кожных покровах 200 -частиц/см2/мин и на одежде 2000 -частиц/см2/мин.

Необходимо помнить, что все выделения больных, перевязочные материалы, пробы для анализов и т.п. опасны для окружающих и требуют особого с ними обращения и утилизации. В тех случаях, когда радиоактивность местности не нарастает и остается на уровне 14 мрад/ч больница продолжает работать в автономном режиме и не эвакуируется. Если же уровень радиоактивности нарастает и превысит 140 мрад/ч, по согласованию со штабом ГО ЧС может быть принято решение на ее эвакуацию.

При аварии на химически опасном объекте с выбросом АХОВ перед главным врачом больницы встает задача определить, попадет ли его лечебное учреждение в зону заражения или нет.

В помещениях больницы закрываются все окна, на них навешивают влажные простыни или одеяла, которые поддерживают во влажном состоянии. Персоналу, а при достаточном количестве и больным, выдают средства индивидуальной защиты органов дыхания, антидоты против отравляющего вещества. После прохождения первичного облака штабом ГО ЧС и управлением здравоохранения может быть принято решение об эвакуации больных и персонала в загородную зону.

При попадании в зону действия поражающих факторов аварии на пожаро-, взрывоопасном объекте на персонал и больных могут оказывать воздействие дым и его

47

составляющая CO, ударная волна взрыва, которая может быть причиной частичных и полных разрушений зданий больницы и пожара.

В этом случае при переводе больницы на автономный режим работы необходимо предусмотреть перевод больных из наиболее опасных частей здания, подвергающегося воздействию ударной волны, в сохранившиеся; запретить подход больных и персонала к окнам; осуществить выдачу средств защиты органов дыхания с дополнительным гопкалитовым патроном для задержки CO; проверить готовность спасательных команд больницы к проведению спасательных аварийно-восстановительных работ и в случае высоких величин избыточного давления к организации эвакуации.

Основная задача главного врача больницы в сейсмической зоне (Бурятия, Сахалин, Камчатка, Курильские острова и др.) – уточнить с помощью специалистов сейсмические возможности зданий, в которых расположена больница, и соответствие их действующим требованиям.

При наводнении больница вследствие расположения на возвышенных местах может оказаться вне зоны затопления. Своевременное обеспечение больницы кухнями, подвижной электростанцией позволит относительно быстро наладить нормальные условия жизнедеятельности учреждения.

В случае эвакуации больницы из зоны поражения заранее необходимо предусмотреть и составить списки сортировочных групп, подлежащих эвакуации. Целесообразно среди подлежащих эвакуации больных выделить следующие сортировочные группы:

1)больные, которые самостоятельно покинут больницу и перейдут на амбула- торно-поликлиническое лечение;

2)больные, которые переводятся в другие лечебные учреждения по тяжести со-

стояния;

3)больные, которые эвакуируются лежа и сидя.

Как показывает анализ сведений по эвакуации больниц в России и за рубежом, большая часть времени уходит на организацию сбора и систематизацию сведений о количестве, характере тяжести больных в стационаре, времени готовности их к эвакуации в ночное время, выходные и праздничные дни. Это определяется тем, что работает только дежурный медицинский персонал, отсутствует на рабочем месте управленческий и технический персонал больницы, в ночное время отмечаются общая растерянность и паника. Все это может усугубляться отсутствием необходимой документации о числе больных, подлежащих эвакуации, сортировочных группах, укладках, необходимых для сопровождения больных. Поэтому при организации автономного режима работы больницы в «Планах действия объекта здравоохранения в ЧС мирного времени» и в «Плане основных мероприятий по повышению устойчивости работы объекта в ЧС» необходимо предусмотреть:

48

1)организацию автономного энерго-, водо-, теплоснабжения, канализации;

2)повышение степени физической устойчивости зданий от колебаний почвы, ударной волны, взрыва;

3)повышение пожароустойчивости;

4)обеспечение защиты и жизнедеятельности персонала, больных в защитных сооружениях, обеспечение их средствами индивидуальной защиты от химических, радиоактивных веществ;

5)создание запаса продовольствия, топлива, медикаментов на 72 ч работы;

6)повышение устойчивости управления.

49