дифдиагностика
.pdfпробой Реберга, УЗ-исследованием почек, радиоизотопным исследованием почек, биопсией почек.
2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Признаки, характерные для хронического пиелонефрита:
Лихорадка, повышение СОЭ, лейкоцитоз в крови, боли в пояснице. В анамнезе: дизурия, превалирование числа лейкоцитов над эритроцитами в моче, бактериурия, расширение чашечек и лоханок, их деформация, воспалительные изменения в биоптате. Диагноз подтверждается бактериальным посевом мочи, экскреторной урографией, пробой по Нечипоренко, Зимницкому, УЗ- и радионуклидным исследованием почек, биопсией почек.
3. СТЕНОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ Признаки, характерные для стеноза почечных артерий:
АГ в возрасте до 30 лет или быстрое прогрессирование АГ после 50 лет, резистентность к лечению по трехлекарственной схеме, ухудшение функции почек на фоне лечения ингибитором АПФ, появление резистентности к ранее эффективным средствам. Диагноз подтверждается выявлением сосудистых шумов в эпигастрии, боковых и подвздошных отделах живота. Почечной артериографией, дуплексным сканированием почечных артерий.
4. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ Признаки, характерные для диабетического гломерулосклероза:
Клинические признаки сахарного диабета –сухость во рту, похудание, зуд кожи, полиурия, полидипсия, понижение сопротивляемости к инфекциям, фурункулез и другие гнойничковые заболевания кожи, повышение уровня сахара в крови, может быть отсутствие его в моче;
11
Наличие мочевого синдрома (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия), функция почек снижена, почки уменьшены с обеих сторон, специфическая морфологическая картина биоптата.
Подтверждают диагноз следующие исследования: гликемический профиль, УЗИ почек, экскреторная урография, радионуклидное исследование почек, биопсия почек.
5. БОЛЕЗНЬ И СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА (ГИПЕРКОРТИЦИЗМ)
Признаки, характерные для синдрома гиперкортицизма:
Ожирение с увеличением размеров живота («лягушачий живот»), отложение жира в области шеи, над ключицей и в районе VII шейного позвонка («бычий загривок») при значительном похудании рук и ног, отеки, стрии, гирсутизм, дисменорея до менопаузы, угри, гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, вторичный сахарный диабет.
Для подтверждения диагноза проводятся: визуализация надпочечников, определение суточной экскреции кортизола с мочой в 2-х или 3-х последовательно собранных образцах суточной мочи, определение исходного уровня АКТГ в плазме, затем проведение пролонгированной дексаметазоновой пробы.
6. ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ (СИНДРОМ КОННА) Признаки, характерные для первичного гиперальдостеронизма:
Синдром Конна может быть заподозрен при наличии следующих симптомов: мышечная слабость, усталость, парестезии, полидипсия, изостенурия, полиурия, никтурия, незначительная гипернатриемия, спонтанная гипокалиемия, гипомагниемия.
Диагноз подтверждается следующими исследованиями: суточная экскреция альдостерона, натрия и кортизола, активность ренина плазмы в
12
вертикальном положении, уровень калия плазмы, компьютерная томография надпочечников, магнитно-резонансное исследование.
7. ФЕОХРОМОЦИТОМА Признаки, характерные для феохромоцитомы:
Феохромоцитома может быть заподозрена при наличии: кризового, пароксизмального повышения АД, при упорных головных болях, потливости, сердцебиения, покраснения лица, жара, боли в животе, слабости, необъяснимой тревожности, тремора, гипергликемии, повышенного обмена, тошноты, психических нарушений. Для подтверждения диагноза необходимо: исследование суточной экскреции метаболитов катехоламинов, тест подавления клонидином, тест стимуляции глюкагоном, компьютерная томография надпочечников.
8. КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ Признаки, характерные для коарктации аорты:
Характерны жалобы на похолодание стоп и перемежающуюся хромоту; диспропорция тела: гипертрофия мышц верхней половины тела и гипотрофия мышц таза и нижних конечностей. АД на руках выше, чем на ногах. При проведении дополнительных исследований: на рентгенограмме - узурация ребер и деформация дуги аорты, при ЭхоКГ и аортографии – наличие признаков коарктации аорты.
9.ГИПЕРТИРЕОЗ И ГИПОТИРЕОЗ Исследования, необходимые для верификации диагноза:
Для верификации диагноза проводятся: определение основного обмена, уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4), гипофиза (ТТГ), УЗИ щитовидной железы.
13
10. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АГ Признаки, характерные для лекарственных АГ:
Для лекарственных АГ характерны анамнестические данные, свидетельствующие о приеме кортикостероидов, НПВС, симпатомиметиков, цитостатиков, гормональных противозачаточных средств.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Основные признаки ХСН:
Клиническая картина.
Жалобы - одышка, утомляемость, ночные приступы сердечной астмы, ортопноэ (одышка в положении лежа, уменьшающаяся в сидячем положении); стенокардия не типична, однако боль в области сердца отмечается в 20-50%Физикальное обследование - диастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких, набухание шейных вен и отеки ног, тахикардия, потливость, акроцианоз, гепатомегалия, асцит, гепатоюгулярный рефлюкс - набухание шейных вен при надавливании на правое подреберье.
Дополнительные диагностические исследования.
ЭКГ-изменения неспецифичны. При холтеровском мониторировании ЭКГ обнаруживается частая желудочковая экстрасистолия (80% случаев) и неустойчивая желудочковая тахикардия (> 40% случаев).
Рентгенография грудной клетки: кардиомегалия, плевральный выпот. Отсутствие рентгенологических признаков не исключает легочного застоя.
ЭХОКГ - снижение фракции выброса, расширение полости левого желудочка, увеличение его конечно-систолического и конечнодиастолического размеров и уменьшение передне-заднего укорочения.
Изотопная вентрикулография: вместо ЭХОКГ для оценки объемов желудочков и фракции выброса.
Биопсия миокарда: проводится в специализированном отделении при подозрении на специфическое поражение миокарда.
14
На первом этапе диагностического поиска ХСН необходимо дифференцировать со следующими состояниями, сопровождающимися одышкой и появлением отеков: хронической дыхательной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, циррозом печени с асцитом.
1. ХРОНИЧЕСКАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Отличия, характерные для хронической дыхательной недостаточности:
Для ХДН характерно наличие в анамнезе заболевания легких, преимущественно экспираторный характер одышки, наличие хронического кашля уже в дебюте заболевания; выраженный диффузный цианоз, конечности при этом остаются теплыми, отсутствие ортопноэ (при обострении основного заболевания и развитии бронхоспастического синдрома – необязательный признак); вздутие шейных вен преимущественно при вдохе.
2. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Отличия, характерные для ХПН:
Для ХПН характерно наличие в анамнезе заболевания почек, отеки чаще возникают на лице и небольшие на ногах; диурез чаще сохранен, тенденция к полиурии (при обострении основного заболевания – необязательный признак). Гепатомегалия не характерна.
Стадию ХПН устанавливают на основании показателей клубочковой фильтрации и креатинина сыворотки крови. Для I стадии характерно: клубочковая фильтрация выше 50% должной, креатинин сыворотки ниже 180 мкмоль/л; для II стадии – клубочковая фильтрация на уровне 50-20% должной, креатинин сыворотки 180-450 мкмоль/л; для III стадии – клубочковая фильтрация ниже 20% должной, креатинин сыворотки выше 450 мкмоль/л.
15
3. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ С АСЦИТОМ Отличия, характерные для цирроза печени с асцитом:
При циррозе печени вначале появляется асцит, а только потом периферические отеки, может отсутствовать гепатомегалия, очень характерна спленомегалия, характерны признаки коллатерального кровообращения (расширение вен пищевода, «caput medusae» и др.).
Лабораторные критерии печёночно-клеточной недостаточности: гипербилирубинемия за счёт неконьюгированной фракции, снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферрина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинэстеразы, α- липопротеидов, повышение концентрации аммиака, фенолов.
Второй этап диагностического поиска предполагает выявление заболеваний, которые могут приводить к ХСН: ИБС, АГ, поражения перикарда, миокарда и клапанного аппарата сердца, миокардиодистрофии при других, например, эндокринных заболеваниях.
1. МИОКАРДИТ
Наиболее частая причинавирус Коксаки В. Клиническая картина: от бессимптомного течения до тяжелой сердечной недостаточности; может напоминать острый ИМ ( боль в области сердца, изменения на ЭКГ, повышение активности МВ-фракции КФК); часто встречающиеся проявления миокардита: субфебрилитет, утомляемость, одышка, боли в области сердца; обычно в крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ; иммунологические показатели: сенсибилизация лимфоцитов к антигенам миокарда, увеличение Т-хелперов, Т-супрессоров, β-лимфоцитов и уровня ЦИК; на ЭКГ – нарушения ритма и проводимости ; на ЭХОКГ – дилатация полостей, снижение фракции выброса. Показана биопсия миокарда.
Повышение в крови уровня ТНФ-альфа и ИЛ-10 – наиболее чёткие предикторы течения миокардитов.
16
2. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Наиболее типична боль за грудиной и левой половине грудной клетки, связанная с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом, ИМ в анамнезе. Проводят ЭКГ-исследование на высоте боли, на фоне нагрузочных проб, коронарографию.
3. ПОРОКИ СЕРДЦА
Имеется характерная аускультативная картина для различных видов пороков, признаки увеличения различных отделов сердца. При ревматических пороках - ревматический анамнез. Диагностика: ЭХОКГ, ЭКГ, рентгенография.
4. КАРДИОМИОПАТИИ
Выделяют дилатационную, гипертрофическую и рестриктивную кардиомиопатию.
Клинически часто проявляются быстро нарастающими признаками сердечной недостаточности, болями в сердце, нарушениями ритма. Сердце увеличено в размерах (наиболее характерно для дилатационной кардиомиопатии) при отсутствии симптомов миокардита, порока сердца и артериальной гипертензии. Диагностика - ЭХОКГ, ЭКГ, рентгенография.
5. КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Чаще всего констриктивный перикардит – исход острого идеопатического, вирусного, туберкулёзного, лучевого перикардита, осложнение операции на открытом сердце или следствие закрытой травмы грудной клетки.
Размеры сердца могут быть не изменены, АД снижено, венозное давление резко повышено, на рентгенограмме - утолщение перикарда и отложение извести. Снижение конечного диастолического объема на ЭХОКГ.
17
6. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Глухость тонов, снижение вольтажа зубца R на ЭКГ, на ЭхоКГвыпот в перикард, рентгенологически определяется увеличение тени сердца, принимающей треугольную форму, снижение пульсации.
7. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Повышенные цифры АД, гипертрофия левого желудочка на ЭКГ, ЭХОКГ, сначала признаки ХСН могут быть при сохраненной фракции выброса, а в дальнейшем ФВ снижается (норма – 55-60%).
8. ГИПОТИРЕОЗ
Встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. В анамнезе могут быть указания на заболевания щитовидной железы, оперативные вмешательства на железе, воздействие рентгеновского облучения, применение тиреостатических препаратов.
Клинические проявления – утомляемость, зябкость, запоры, увеличние веса, брадикардия, отеки (особенно рук и лица), утолщение и сухость кожи, часто выпот в перикард; на ЭКГ низкая амплитуда зубцов; в крови низкий уровень Т3, Т4, увеличение ТТГ.
9. ГИПЕРТИРЕОЗ
Встречается в любом возрасте, но чаще у людей 20-40 лет. Женщины страдают примерно в 10 раз чаще, чем мужчины.
Тахикардия и потливость без явной причины, потеря в весе, глазные симптомы, тремор, увеличение щитовидной железы, в крови повышен уровень Т3, Т4, ТТГ снижен.
ИБС. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Основные признаки заболевания
18
Типичная стенокардия проявляется загрудинными болями или дискомфортом с характерными признаками и продолжительностью, которые провоцируются физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и купируются в состоянии покоя или нитроглицерином.
Стабильную стенокардию необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися периодически возникающими болями в прекордиальной области (патология ЖКТ, нервно-мышечной системы, легких и плевры).
1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Отличительные признаки болевого синдрома, ассоциированного с патологией пищеварительной системы:
При заболеваниях пищеварительного тракта боль в груди сопровождается диспептическими явлениями, имеет связь с приемом пищи, возникает после погрешности в диете, натощак или по ночам, зависит от положения тела, может иметь сезонный характер. Для исключения ниже перечисленных заболеваний применяются следующие методы:
Гастроэзофагеальный рефлюкс – рентгенография желудка, пробное лечение с использованием Н2-гистаминоблокаторов или ингибиторов протонной помпы («рабепразоловый тест») – на фоне приёма этих препаратов болевой синдром купируется.
Нарушение моторики пищевода – рН-мониторирование, манометрия, эзофагогастродуоденскопия.
Язвенная болезнь – гастродуоденоскопия, пробное лечение Н2гистаминоблокаторами, ингибиторами протонной помпы.
Панкреатит – активность амилазы, липазы, УЗИ. Заболевания желчного пузыря – УЗИ, холецистометрия.
19
2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Отличительные признаки болевого синдрома, ассоциированного с патологией ОДА:
Для патологии ОДА характерно усиление болей при пальпации межреберных промежутков, шейно-грудной области и плечевого пояса, изменениях положения туловища, поднятии и отведении руки.
Для верификации диагноза применяют пробное лечение НПВС, при шейно-грудном радикулите - рентгенографию позвоночника.
3. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА НЕИШЕМИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ Отличия, характерные для заболеваний сердца неишемической природы:
Перикардит - связь с перенесенной инфекцией, повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ, при аускультации - шум трения перикарда.
Миокардитсвязь с перенесенной инфекцией, частые жалобы: одышка, тахикардия, перебои в работе сердца, быстрая утомляемость, нередко субфибрилитет.
Дисгормональная миокардиодистрофия - чаще всего у женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах, боли разнообразного характера, длятся часами, сопровождаются приливами тепла к голове, онемением пальцев, сердцебиением, чувством нехватки воздуха.
Для верификации нижеперечисленных заболеваний применяют следующие методы:
Перикардит - ЭхоКГ, пробное лечение НПВС.
Пролапс митрального клапана - ЭхоКГ, пробное лечение в- адреноблокаторами.
Миокардит – увеличение СОЭ, нарушение ритма и проводимости на ЭКГ, эндомиокардиальная биопсия миокарда.
20