черепные нервы сверстанные вторая корректура

г. Ramus marginalis mandibulae – краевая ветвь нижней челюсти – как показывает название, расположена по краю нижней челюсти и иннервирует m. quadratus labii inferior, m. mentalis и др.

д. Ramus colli – шейная ветвь – иннервирует подкожную мышцу шеи, platysma;

20

е. N. auricularis posterior – задний ушной нерв – для иннервации редуцированных ушных мышц;

ж. Ramus digastricus, двубрюшная ветвь – для ннервации заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы, venter posterior m. digastrici et m. stylohyoideus.

6. Разнообразная клиническая картина поражения лицевого нерва имеет большое значение в клинике. При помощи схемы Бинга можно установить место повреждения лицевого нерва.

а. Если место повреждения лицевого нерва расположено по выходе его из foramen stylomastoideum, мы наблюдаем:

prosopoplegia, прозопоплегия – периферический паралич мимических мышц половины лица с перекосом лица в здоровую сторону, и сглаженностью носогубной складки, неполным смыканием ротовой щели и подтеканием слюны на стороне повреждения.

lagophthalmus, лагофтальм – “заячий глаз” – невозможность смыкания глазной щели на стороне повреждения, что зависит от преобладания тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко, m. levator palpebrae superior, над круговой мышцей глаза, m. orbicularis oculi.

б. Если лицевой нерв поврежден в лицевом канале выше отхождения барабанной струны, то, помимо, указанных симптомов, наблюдается симптом ageusia, т.е. расстройство вкусовых ощущений передних 2/3 языка, так как chorda tympani является вкусовым нервом для передних 2/3 языка.

в. При поражении лицевого нерва выше отхождения n. stapedius наблюдаются те же симптомы, а также явления hyperacusis, т.е. усиленное восприятие звуков, так как парализованная стремечковая мышца неплотно притягивает стремечко к овальному окну и тем самым не ослабляет силы звука (антагонист m. tensor tympani).

г. При поражении лицевого нерва выше отхождения n. petrosus major наблюдаются те же симптомы, но без нарушения вкусовых ощущений, однако выключение n. petrosus major ведёт к нарушению слёзоотделения (ксерофтальмии). Сохранение вкусовых ощущений объясняется тем, что волокна промежуточного нерва, n. intermedius, далее продолжающегося в виде chorda tympani, присоединяются к лицевому нерву ниже места его повреждения.

д. Если во внутреннем слуховом проходе кроме лицевого нерва вовлекаются в процесс слуховой и промежуточный нервы, то к описанным выше симптомам присоединяется поражение слуха, вестибулярного аппарата, расстройство слюноотделения, а также вкуса и слёзоотделения.

е. При поражении лицевого нерва внутри черепа между внутренним слуховым проходом и стволом мозга ввиду близости V и VI пар черепных нервов наблюдаются параличи этих нервов.

ж. Если поражено ядро лицевого нерва в мосту, обычно повреждается также лежащее рядом ядро n. abducens, а вследствие близости пирамидного пучка – паралич или парез мышц противоположной стороны – hemiplegia s. hemiparesis alternans, – синдром Muйярa-Гюблeрa (Millard-Gubler).

21

з. К ядру лицевого нерва подходят волокна tractus corticobulbaris, несущего импульсы от коры нижней трети прецентральной извилины, причём к верхней части ядра (иннервирующей верхние мимические мышцы – m. orbicularis oculi, m. frontalis) подходят волокна как с противоположной, так и со своей стороны, а к нижней части ядра (иннервирующей нижние мимические мышцы – m. buccinator, m. orbicularis oris) – только с противоположной стороны.

Поэтому при одностороннем повреждении центральных нейронов развивается паралич не всех, а только нижних мимических мышц на противоположной стороне. Такие параличи лицевого нерва получили название центральных в отличие от ранее описанных параличей периферического типа.

Рис. 12. Лицевой нерв в височной кости 1)- лицевой нерв (промежуточно-лицевой),

N. facialis (n. intermediofacialis) (VII) 2)- коленце (лицевого нерва), Geniculum [n. facialis]

3)- стременной нерв, N. stapedius 4)- соединительная ветвь (с барабанным сплетением),

Ramus communicans [cum plexus tympanico] 9)- двубрюшная ветвь, Ramus digastricus. 10)-

шилоподъязычная ветвь, Ramus stylohyoideus 11)- соединительная ветвь, Ramus communicans [cum n. glossopharyngeo] 20)- коленцевый узел, Ganglion geniculi (geniculatum)

21)- барабанная струна, Chorda tympani 24)- большой каменистый нерв, N. petrosus major.

(Из: Hein z Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Hu man Anatomy. – Thieme. Stuttgart · New Yo rk, 2000, с изменениями)

22

Рис. 13. Лицевой нерв. 1)- лицевой нерв (промежуточно-лицевой нерв) (VII), N. facialis

(n. intermediofacialis) [VII] 6)- задний ушной нерв, N. auricularis posterior 7)- затылочная ветвь, Ramus occipitalis 8)- ушная ветвь, Ramus auricularis 9)- двубрюшная ветвь, Ramus digastricus 12)- околоушное сплетение, P lexus parotideus 13)- височные ветви, Rami temporales 14)- скуловые ветви, rr zygomatici 15)- щёчные ветви, Rami buccales 17)- краевая ветвь нижней челюсти, Ramus marginalis mandibulae 18)- шейная ветвь, Ramus colli

(cervicalis) (Из: Hein z Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. – Thieme . Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

ПРЕДДВЕРНО-УЛИТКОВЫЙ НЕРВ (n. vestibulocochlearis) (VIII пара)– является нервом специфической чувствительности.

(1) Во внутреннем слуховом проходе преддверно-улитковый нерв расположен под промежуточным нервом. Нерв слагается из двух частей: преддверной, pars vestibularis, и улитковой, pars cochlearis. Первая связана с поддержанием равновесия, вторая проводит импульсы слуха.

(а) Тела нейронов улитковой части преддверно-улиткового нерва расположены в спиральном узле улитки, ganglion spirale cochleae. Их аксоны выходят из пирамидки через внутренний слуховой проход, meatus acusticus

23

internus, проникают в ствол мозга и подходят в двум слуховым ядрам – преднему и заднему, nucleus cochleares ventralis et dorsalis.

(б) Тела нейронов преддверной части преддверно-улиткового нерва лежат в преддверном узле, ganglion vestibulare, расположенном во внутреннем слуховом проходе. Дендриты их идут к ампулам полукружных каналов, а аксоны выходят из пирамидки через внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus, проникают в ствол мозга между мостом и продолговатым мозгом и у дна ромбовидной ямки разделяются на пучки, заканчивающиеся в верхнем, нижнем, латеральном и медиальном вестибулярных ядрах, nucll. vestibulares сranialis, caudalis, lateralis et medialis (или ядра Бехтерева, Роллера,

Дейтерса, Швальбе).

Рис. 14. Преддверно-улитковый нерв. 1)- преддверно-улитковый нерв, N. vestibulocochlearis [VIII]. 2)- N.vestibularis 3)- Nervus cochlearis 4)- Nervus vestibularis 5)- преддверный узел, Ganglion vestibulare 7)- верхняя часть, Pars superior 8)-

эллиптически-мешотчато-ампулярный нерв, N. utriculoampullaris 9)- эллиптически-

мешотчатый нерв, N. utricularis 10)- передний ампулярный нерв, N. ampullaris anterior

11)- латеральный ампулярный нерв, N. ampullaris lateralis 12)- нижняя часть, Pars inferior

13)- задний ампулярный нерв, N. ampullaris posterior 14)- сферически-мешотчатый нерв, N. saccularis 15)- Nervus cochlearis 16) улитковый узел (спиральный узел улитки), Ganglion

cochleare (spiral cochleae). (Из: Hein z Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Hu man Anatomy. – Thieme. Stuttgart · New Yo rk, 2000, с изменениями)

(2) Изолированные повреждения преддверно-улиткового нерва встречаются очень редко. При переломах основания черепа с повреждением пирамидки височной кости в большинстве случаев страдают все три нерва, проходящие во

24

внутреннем слуховом проходе, – лицевой, промежуточный и слуховой. Отсюда характерный симптомокомплекс: потеря слуха, нарушение слюноотделения и описанные выше поражения лицевого нерва.

ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ (n. glossopharingeus) (IX пара), – смешанный, выходит из черепа вместе с блуждающим и добавочным нервами через передний отдел ярёмного отверстия, foramen jugulare, находится в непосредственной близости к упомянутым нервам, и потому чаще всего наблюдаются их комплексные поражения.

1. Центральные мотонейроны лежат в нижней части прецентральной извилины и их аксоны подходят к двойному ядру, nucl. ambiguus, как своей, так и противоположной сторон. Двойное ядро, nucl. ambiguus, расположено в средней части продолговатого мозга и содержит периферические мотонейроны языкоглоточного нерва. Первые чувствительные нейроны языкоглоточного нерва лежат в верхнем и нижнем узлах, ganglii superius et inferius, расположенных в пределах ярёмного отверстия – верхний, и на наружном основании черепа по выходе из ярёмного отверстия – нижний. Клетки верхнего узла обеспечивают общую чувствительность и их аксоны оканчиваются в заднем ядре блуждающего нерва, nucleus dorsalis n. vagi. Клетки нижнего узла обеспечивают вкусовую чувствительность задней трети языка и их аксоны оканчиваются в ядре одиночного пути, nucleus tractus solitarius.

2. Языкоглоточный нерв содержит преганглионарные парасимпатические волокна, тянущиеся от нижнего слюноотделительного ядра, nucleus salivatorius inferior, расположенном в продолговатом мозге. По выходе языкоглоточного нерва из ярёмного отверстия от него отходит барабанный нерв, n. tympanicus, который проникает через canaliculus tympanicus в барабанную полость, ложится на мыс, promontorium, где образует барабанное сплетение, plexus tympanicus, далее через расщелину канала малого каменистого нерва, Hiatus canalis n. petrosi minoris, проходит в среднюю черепную ямку, где получает название нижний каменистый нерв, n. petrosus minor; ложится в борозду, sulcus n. petrosi minoris, и

выходит через рваное отверстие foramen lacerum из полости черепа, где вступает в ушной узел, ganglion oticum, принося ему преганглионарные парасимпатические волокна. Ветви ушного узла иннервируют околоушную слюнную железу, gl. parotis.

3.Основной ствол языкоглоточного нерва идёт вниз между v. jugularis interna

иa. carotis interna и, обогнув сзади m. stylopharyngeus, направляется к корню

языка и делится на свои конечные язычные ветви, rami linguales, несколько выше от нерва отходят 2–3 глоточные ветви, rr. pharyngei, и rr. tonsillares,

миндаликовые ветви.

4. При повреждении языкоглоточного нерва наблюдается негрубое нарушение глотания при сохранности X пары, утрата вкусовых ощущений задней трети языка – агезия, анестезия верхней трети глотки, снижение нёбных и глоточных рефлексов, сухости во рту не будет, в связи с сохранностью подъязычной и подчелюстной слюнных желёз.

25

Рис. 15. Языкоглоточный нерв 17)- языкоглоточный нерв (IX), N. glossopharyngeus

[IX] 18)- верхний узел, Ganglion superius [[intracraniale]] 19)- нижний узел, Ganglion inferius

[[extracraniale]] 25)- соединительная ветвь (с ушной ветвью блуждающего нерва), Ramus communicans [cum ramo auriculari nervi vagi] 26)- глоточные ветви, Rami pharyngeales

(pharyngei) 27)- ветвь шилоглоточной мышцы, Ramus m. stylopharyngei	28)- синусная
ветвь, Ramus sinus carotici 29)- миндаликовые ветви, Rami tonsillares	30)- язычные
ветви, Rami linguales. (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Hu man Anatomy. –
Thieme. Stuttgart · New Yo rk, 2000, с изменениями)
26	27

Рис. 16. (на предыдущей странице) Блуждающий нерв 1)- блуждающий нерв (X),

N.vagus[X] 2)- верхний узел, Ganglion superius 3)- нижний узел, Ganglion inferius 4)- менингеальная ветвь, Ramus meningeus 5)- ушная ветвь, Ramus auricularis 6)-

соединительная ветвь (с языкоглоточным нервом), Ramus communicans [cum. n. glossopharyngeo] 7)- глоточная ветвь, Ramus pharyngealis (pharyngei) 8)- глоточное сплетение, P lexus pharyngealis 9)- верхние шейные сердечные ветви, Rami cardiaci cervicales superiores 10)- верхний гортанный нерв, N. laryngeaus superior 11)- наружная ветвь, Ramus externus 12)- внутренняя ветвь, Ramus internus 13)- соединительная ветвь (с

возвратным гортанным нервом), Ramus communicans [cum. n. laryngeo recurrenti] 14)-

нижние шейные сердечные ветви, Rami cardiaci cervicales inferiors 15)- возвратный гортанный нерв, N. laryngeaus recurrens 16)- трахейные ветви, Rami tracheales 17)-

пищеводные ветви, Rami oesophagei 17a)- Rami pharyngeales 18)- нижний гортанный нерв, N. laryngeus inferior 19)- соединительная ветвь (с внутренней гортанной ветвью), R. communicans (cum ramo laryngeo interno) 20)- грудные сердечные ветви, Rami cardiaci thoracici 21)- бронхиальные ветви, Rami bronchiales 22)- легочное сплетение, Plexus pulmonalis 23)- пищеводное сплетение, Plexus oesophagealis 24)- передний блуждающий ствол, Truncus vagalis anterior 25)- задний блуждающий ствол, Truncus vagalis posterior 26)-

передние желудочные ветви, Rami gastrici anteriores 27)- задние желудочные ветви, Rami gastrici posteriores 28)- печёночные ветви, Rami hepatici 29)- чревные ветви, Rami coeliaci

30)- почечные ветви, Rami renales (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Hu man Anatomy. – Thieme. Stuttgart · New Yo rk, 2000, с изменениями)

БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (n. vagus) (X пара), смешанный, самый длинный из числа черепных. В его составе имеются двигательные, чувствительные и вегетативные волокна.

(1)Ядра.

(а) Периферические мотонейроны блуждающего нерва, как и

языкоглоточного, расположены в двойном ядре, nucleus ambiguus.

(б) Преганглионарные парасимпатические волокна блуждающего нерва исходят из заднего ядра блуждающего нерва, nucleus dorsalis n. vagi.

(в) Первые чувствительные нейроны блуждающего нерва расположены в верхнем и нижнем узлах, ganglii superius et inferius, которые, как и узлы языкоглоточного нерва, располагаются в пределах и по выходе из ярёмного отверстия. Дендриты этих клеток проходят в составе ветвей блуждающего нерва, а аксоны вступают в продолговатый мозг и подходят к чувствительному ядру одиночного пути, n. tractus solitarii.

(2)Выйдя из продолговатого мозга несколькими корешками, блуждающий нерв объединяется в ствол, от которого в полости черепа отходят:

(а) r. meningeus, менингеальная ветвь – к твёрдой мозговой оболочке задней черепной ямки;

(б) r. auricularis, ушная ветвь – через сосцевидный каналец, canaliculus mastoideus, проходит к задней стенке наружного слухового прохода.

(3)Пройдя ярёмное отверстие и образовав нижний ганглий блуждающего нерва, ganglion inferius nervi vagi, нерв отдаёт:

(а) глоточные ветви, rr. pharyngei, которые между наружной и внутренней сонными артериями проходят к глотке и вместе с одноимёнными ветвями языкоглоточного нерва и гортано-глоточными ветвями, rr. laryngopharyngei,

28

отходящими от верхнего шейного узла симпатического ствола, образуют глоточное сплетение;

(б) верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior, смешанного характера: чувствительные его волокна иннервируют слизистую гортани и прилежащие к ней отделы с помощью ramus internus, которая проникает через membrana thyreoidea в полость гортани; вторая ветвь – ramus externus – двигательная и иннервирует m. cricothyroideus.

(4)Ниже от блуждающего нерва отходит возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, иннервирующий пищевод, трахею, щитовидную железу, и конечная ветвь его – n. laryngeus inferior – мycкyлaтypy голосовых связок. Остальные ветви блуждающего нерва будут описаны в других разделах курса.

(5)Симптомы повреждения блуждающего нерва могут быть различны в зависимости от высоты его повреждения. Так, при повреждении ниже отхождения n. laryngeus recurrens возникает расстройство функции желудочнокишечного тракта (спастические состояния). Повреждения n. vagus выше отхождения возвратного гортанного нерва проявляются увеличением частоты сердечных сокращений – тахикардией и афонией, то есть отсутствием голоса.

Повреждение выше отхождения n. laryngeus superior к перечисленным симптомам добавит нарушение чувствительности задней стенки глотки и гортани.

а. Одностороннее поражение проявляется следующей клинической картиной:

(1)свисание мягкого нёба на стороне поражения: язычок отклонён в здоровую сторону

(2)нарушение глотания – попёрхивание при глотании – возникает при попадании пищи в гортань и трахею

(3)гнусавый оттенок голоса – нёбная занавеска не полностью перекрывает вход в полость носоглотки

(4)снижение нёбных и глоточных рефлексов на стороне поражения

б. Частичное двустороннее поражение

(1)гнусавый оттенок голоса вплоть до афонии – поражение голосовых связок

(2)нарушение глотания, попёрхивание, захлёбывание, выливание жидкой пищи через нос – из-за пареза мягкого нёба

(3)снижение глоточных, нёбных рефлексов, тахикардия, нарушение дыхания (типа Чейна–Стокса и т.д.)

в. Полное двусторонее поражение несовместимо с жизнью из-за паралича дыхания и сердечно-сосудистого центра.

ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ (n. accessorius) (XI пара) – двигательный, по существу, спинального происхождения.

1. Берёт начало в шейной части спинного мозга (С1-СVI), из которого выходит отдельными корешками; соединившись в один ствол, нерв проникает через foramen magnum в полость черепа и, сделав петлю, через foramen jugulare вновь направляется на шею, где иннервирует m. sternocleidomastoideus и m. trapezius.

29

Рис. 17. Добавочный нерв (XI), N. accessorius [XI] 32)- черепные корешки (блуждающая часть), Radices craniales (pars vagalis) 33)- спинномозговые корешки, Radices spinales (pars spinalis) 34)- ствол добавочного нерва, Truncus nervi accessorii 35)- внутренняя ветвь, Ramus internus 36)- наружная ветвь, Ramus externus 37)- мышечные ветви, Rami musculares (Из: Hein z Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. – Thieme . Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

30

2. При повреждении нерва наблюдается: наклон головы в больную сторону кривошея; невозможен поворот головы в противоположную сторону и вверх; на стороне поражения опущено надплечье; невозможность поднятия рук выше горизонтального уровня, жест пожатия плечами, сведение лопаток к средней линии на стороне поражения.

3. При переломах черепа с повреждением ярёмного отверстия в результате повреждения языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов может возникнуть характерный симптомокомплекс, известный под названием синдрома Макензи:

а. нарушение акта глотания (дисфагия), потеря вкусовых ощущений задней трети языка и анестезия слизистой оболочки глотки из-за поражения языкоглоточного нерва;

б. потеря голоса (афония) может наблюдаться из-за поражения блуждающего нерва;

в. кривошея наблюдается из-за поражения добавочного нерва, в связи с денервацией грудинноключичнососцевидной и трапециевидной мышц.

ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (n. hypoglossus) (XII пара) – подобно предыдущему чисто двигательный.

(1) Его ядро заложено в нижней части ромбовидной ямки, pars inferior fossae rhomboldeae, в области trigonum n. hypoglossi. Ядро имеет корковую иннервацию только с противоположной стороны. Из вещества мозга нерв выходит между пирамидами и оливами (sulcus lateralis anterior). Выходит из полости черепа через canalis hypoglossalis нерв огибает сзади n. vagus и спускается вниз между v. jugularis interna и a. carotis interna; далее он по наружной стороне m. hyoglossus

вступает в язык, иннервируя всю его мускулатуру. От дуги вниз ответвляется верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, который соединившись с нижним корешком, radix inferior, отходящим от шейного сплетения иннервирует m. sternohyoideus, m. sternothyroideus и m. omohyoideus.

(2)Поражения нерва а. Периферический паралич

(1)при одностороннем поражении наблюдается:

(а) гемиглоссоплегия (парез), которая проявляется девиацией языка в сторону поражения, (б) атрофия мышц поражённой половины языка – истощение, дряблость, складчатость,

(в) дизартрия из-за поражения половины мышц языка,

(2)при двустороннем поражении –

(а) глоссоплегия (парез), (б) анартрия – неспособность говорить при сохранном понимании речи,

(г) невозможность высунуть язык.

б. Центральный паралич проявляется гемиглоссоплегией на противоположной поражению стороне – при высовывании языка происходит девиация языка в противоположную поражению сторону.

Литература:

31 1. Международная анатомическая номенклатура /Под ред. С. С. Михайлова. – М.: Медицина, 1980, 240 с.

2.Оперативная хирургия и топографическая анатомия /Под ред. В.В. Кованова. – 2-ое изд. – М.: Медицина, 1985, 368 с., ил.

3.Петер Дуус. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника. ИПЦ "ВАЗАР-ФЕРРО", Москва, 1996

4.В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / под ред. акад. РАМН Ю.М. Лопухина. – 1 том.–М. ГЭОТАР-МЕД, 2009

5.Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека: Учеб. пособие. В 4-х томах. Т. 4. – М.: Медицина, 1994. – 320 с.: ил. – (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов).

6.Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи. – Изд. Казанского Универ., 1967, 593 с. ил.

7.Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. –

Thieme. Stuttgart · New York, 2000

8.Keith L. Moore. Clinically oriented anatomy. Third edition.- Williams & Wilkins, 1992.

Рис. 18. Подъязычный нерв и шейная петля. 1)- подъязычный нерв (XII), N. hypoglossus [XII] 2)- язычные ветви, Rami linguales 14)- шейные нервы, Nervi cervicales 23)-

шейная петля, Ansa cervicalis 24)- верхний корешок, Radix superior 25)- нижний корешок,

Radix inferior 26)- щитоподъязычная ветвь, Ramus thyrohyoideus (Из: Hein z Feneis, Wolfgang

Dauber. Pocket Atlas of Hu man Anatomy. – Thieme . Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

Содержание:
Обонятельные нервы----------------------------------	4
Зрительный нерв----------------------------------------	5
Глазодвигательный нерв------------------------------	6
Блоковой нерв-------------------------------------------	8
Тройничный нерв---------------------------------------	8
Отводящий нерв----------------------------------------	17
Лицевой нерв--------------------------------------------	28
Преддверно-улитковый нерв-------------------------	22
Языкоглоточный нерв---------------------------------	24
Блуждающий нерв-------------------------------------	27
Добавочный нерв---------------------------------------	28

Подъязычный нерв-------------------------------------	30
Литература ----------------------------------------------	56