почки тема 4 блок 3

В отличие от шоковой, в патогенезе почечных повреждений при токсической почке имеет ведущее значение прямое токсическое воздействие некоторых нефротических ядов. Это соли тяжелых металлов (ртуть, мышьяк, висмут, хром, уран), органические соединения (тетрахлоруглерод, диэтиленгликоль, уксус, метиловый спирт), змеиный, грибной, яд насекомых, лекарственные препараты (антибиотики, кинины, сульфаты). Механизмы действия этих соединений заключаются:

- в нарушении ферментных систем дыхания в почечной ткани – цитотоксическая гипоксия:

- нарушения ферментно-транспортных систем в канальцах.

Оба механизма приводят к уменьшению количества выделяемой мочи и анурии.

5-6. Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — синдром, разви­вающийся вследствие постепенного снижения функций почек, обуслов­ленного прогрессирующей гибелью нефронов. ХПН — в большинстве случаев необратимый процесс.

Хроническая почечная недостаточность — исход многих болезней почек, чаще исход гломерулонефрита; к ХПН могут при­вести интерстициальные болезни почек, урологическая патология, поликистоз почек, амилоидоз и диабетическая нефропатия, стеноз почеч­ной артерии, системные болезни и др. В последние годы отмечено учащение ХПН как исхода токсического воздействия лекарств.

Стадии ХПН. При медленном прогрессировании ХПН целесооб­разно выделить три стадии, которые в определенной степени отража­ют тяжесть расстройств функций почек.

Первая стадия характеризуется падением скорости клубочковой фильтрации до 50 % от нормы. В этот период у пациентов сохраняется способность поддерживать жизненно важные функции — выделять воду, органические вещества без существенного изменения диеты. При уменьшении массы нефронов и снижении скорости клубоч­ковой фильтрации в крови прежде всего накапливаются соединения, баланс которых поддерживается уровнем клубочковой фильтрации (азотистые шлаки, креатинин, мочевина), нерезкое увеличение содержания этих веществ в крови. Возможно эпизодическое повышение их концентра­ции при воздействии некоторых отягощающих факторов (инфекция, кро­вотечение или потеря жидкости). Стадию обозначают как стадию снижения почечного резерва (снижения способности к максимально достигае­мому уровню клубочковой фильтрации).

Вторая стадия соответствует снижению СКФ на 75 % от нормы. В этот период содержание азоти­стых шлаков в крови значительно увеличивается. Однако при стабилиза­ции СКФ на уровне 25 мл/мин не всегда регистрируют признаки нару­шенного гомеостаза и могут наблюдаться периоды кратковременного снижения концентрации азотистых шлаков.

Нарастание тяжести ХПН (снижение СКФ до 10—15 мл/мин) сопровождается высокой азотеми­ей, расстройством водно-электролитного баланса, нарушением концен­трирования мочи, гиперволемией, гиперкальциемией, гиперфосфатемией и развитием метаболического ацидоза.

Термин «уремия» обычно используют для обозначения конечной стадии ХПН, когда определяется комплекс биохимических и патофизи­ологических расстройств и особенно выражены клинические проявле­ния «уремического отравления».

Дальнейшее прогрессирование ХПН приводит к третьей стадии или стадии уремии, когда клиренс креатинина падает ниже 15 мл/мин, вы­ражены высокая трудно корректируемая азотемия, расстройство функ­ций многих органов и систем. Темпы прогрессирования ХПН зависят от характера основного за­болевания, адекватности лечения и состояния индивидуальных адапта­ционных механизмов, оценка которых сопряжена с определенными трудностями.

Адаптация нефронов к снижению функции почек.

Большая часть нефронов при ХПН прогрессивно гибнет. Гиперфункция остаточных нефронов и сохранение согласованнос­ти функций клубочков и канальцев (гломерулярно-тубулярный баланс) ответственны за сохранение гомеостаза в течение определенного пери­ода при ХПН.

Скорость клубочковой фильтрации. Характер патологического процесса, обусловившего ХПН, может влиять на степень вовлечения гломерул и темпы прогрессирования ХПН.

Компенсаторное увеличение СКФ в остаточных нефронах обуслов­ливается влиянием нескольких факторов — повышением плазмотока в клубочках вследствие расширения афферентной артериолы, уве­личением внутригломерулярного давления при наличии расширения афферентной артериолы и спазма эфферентной ар­териолы и наряду с этим увеличением коэффициента ультрафильтра­ции, связанного с адаптивной гипертрофией клу­бочков, увеличивающих фильтрующую поверхность или с увеличением гидравлической проводимости капилляров остаточных гипертрофиро­ванных нефронов.

Положительный эффект адаптационного повышения СКФ в оста­точных нефронах проявляется увеличением клиренса токсичных ве­ществ. Однако, гиперфильтрация остаточных нефронов может привести к уси­лению склеротических процессов в почках и способ­ствовать прогрессированию ХПН.

При ХПН наблюдается интенсификация «работы» канальцев почек, однако функция канальцев зависит от уровня СКФ в остаточных нефронах, Частично клубочково-канальцевый баланс достигается физически­ми силами перитубулярных капилляров, действующих на уровне эпите­лия проксимальных канальцев, уменьшение или увеличение реабсорбции связано с сопутствующим изменением СКФ в соответствующих остаточных нефронах.

При нарастании тяжести ХПН нарушается функция концентрирова­ния и разведения мочи, хотя не меняется способность к секреции АДГ. Нарушение концентрационных способностей почек свя­зано с дезорганизацией мозгового слоя почки и расстройством функции противоточной множительной системы концентрирования мочи, и наря­ду с этим с развитием осмотического диуреза в остаточных нефронах, обусловленного увеличением фильтруемой нагрузки мочевиной и паде­нием канальцевой реабсорбции натрия и воды. По мере нарастания кон­центрации растворенных веществ в канальцевои жидкости осмолярность выделяемой мочи увеличивается в разведенной моче и уменьшается в концентрированной моче, и в результате осмолярность мочи становится равной таковой плазмы, лишенной белка (1,008—1,010), т.е. развивает­ся изостенурия.

В этих условиях адекватность экскреции растворенных веществ за­висит от объема экскреции воды. Если пациент потребляет меньше воды, чем это необходимо для обеспечения скорости движения воды, у него развивается дегидратация и гипернатриемия. Если пациент потребляет больше воды, чем требуется для адекватного выведения растворенных веществ, у пациента развивается водная «интоксикация» и гипонатриемия.

Баланс натрия. Уменьшение массы функционирующих нефронов, гиперперфузия остаточных нефронов и потребность к чрез­мерной мобилизации резервных возможностей почек при ХПН приво­дят к снижению адаптации канальцев к нагрузке натрием, и, таким обра­зом, снижению способности почек экскретировать солевую нагрузку. Если потребление солей превышает способность канальцев экск­ретировать натрий, содержание натрия в плазме повышается и разви­вается гиперволемия. В то же время при ХПН нарушается способность сохранять натрий и резкое ограничение потребления натрия может выз­вать гиповолемию и падение артериального давления. При далеко за­шедшей стадии ХПН реабсорбция натрия подавлена постоянно, посколь­ку в этих условиях менее выражена восприимчивость систем транспорта натрия к колебаниям концентрации натрия в просвете канальцев.

Гиперкалиемия. При снижении функции почек для увели­чения экскреции калия необходимо усиление процесса секреции калия канальцами остаточных нефронов. Это достигается повышением мине­ралокортикоидной активности. Концентрация калия в плазме может сохраняться при ХПН на нор­мальном уровне достаточно длительный период, однако гиперкалиемия может возникнуть внезапно, если нарушается механизм экскреции ка­лия дистальными канальцами в связи с уменьшением скорости мочеот­деления или нарушением доставки натрия. Гиперкалиемия при ХПН может быть вызвана бесконтрольным при­емом калийсберегающих диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, Р₂-блокаторов, нестероидных противовоспали­тельных препаратов.

КЩР. При снижении СКФ до 40 мл/мин нарушается экскреция аммония, что способствует задержке ионов водорода и развитию хронического метаболического ацидоза. Концентрация бикарбонатов в сыворотке редко падает ниже 12 мэкв/л, благодаря буферной способности костных тканей. Соотношение анионов изменяется в сторону увеличения концентрации неизмеряемых анионов — фосфатов, сульфатов, уратов, анионов гиппурата, поэтому возможно увеличение показателя.

Развитие второй и третьей стадий ХПН сопровождается наруше­нием продукции некоторых веществ, главным образом эритропоэтина и витамина D₃. Недостаток эритропоэтина — главная причина ане­мии при ХПН. Плазма уремических больных содержит значительно меньше эритропоэтина по сравнению с плазмой пациентов с анемией другого генеза. В костном мозге пациентов с анемией при ХПН отсут­ствуют гиперпролиферативные процессы. При ХПН нарушается образование 1,25-гидроксихолекальциферола — метаболита витамина D₃ (в норме он образуется в клетках прокси­мальных канальцев с помощью фермента), что явля­ется причиной нарушения минерализации костей в связи с развитием вторичного гиперпаратиреоза и остеодистрофии. Гиперпаратиреоз при ХПН связан также с потерей способности почек поддерживать баланс фосфатов. При значительном снижении СКФ реабсорбция фосфатов падает с 90 % до 15 % и увеличивается экскреция фосфатов. Это стиму­лирует гиперсекрецию паратгормона, вызывающего задержку фосфа­тов, что обусловливает снижение уровня ионизированного кальция в плазме и усиление проявлений вторичного гиперпаратиреоза.

Для ХПН характерно расстройство обмена глюкозы, развивается потеря чувствительности тканей к инсулину. Процессы синтеза глюко­зы и усвоения её печенью остаются в норме. При падении СКФ ниже 10—5 мл/мин снижается клиренс инсулина, и поэтому у некоторых боль­ных диабетом исчезает потребность в инсулине. При ХПН накапливается в крови большое количество пептидных гормонов — гастрина, глюкагона, гормона роста, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона.

6. Уремический синдром — результат влияния многих факторов, действующих на вне- и внутриклеточную среду. Снижение экскретор­ной функции почек ведет к накоплению токсичных веществ, органичес­ких и неорганических, которые нарушают механизмы, регулирующие фун­кцию клетки. Терминальной стадии ХПН сопутствует нарушение транспорта ионов. Уменьшение активности Na⁺, K⁺ аденозинтрифосфатазы, эрит­роцитов, клеток скелетных мышц, островковых клеток поджелудочной железы вызывает деполяризацию мембраны и увеличение в клетках Na\ Са. А расстройство транспорта ионов при ХПН составляет основу «уремического отравления».

Признано, что «уремическое отравление» может быть результатом взаимодействия разных соединений плазмы, не токсичных по природе, но оказывающих токсический эффект при взаимодействии с другими ве­ществами, например,при карбомаилировании.

К уремическим токсинам в последние годы относят мочевину, гуанидин, мионозитол, р₂-микроглобулин, «средние молекулы», паратгормон, микроэлементы. Мочевина спонтанно расщепляется до цианата, токсический эффект мочевины более очевиден только при быстром повышении концен­трации мочевины в крови.

При ХПН меняется кишечная бактериальная флора, что способству­ет накоплению алифатических аминов, таких как диметиламин. Выделе­ние паров диметиламина при дыхании может усилить одышку у больных ХПН и вызвать дыхание «рыбы, выброшенной на берег».

В последние годы к «главным» уремическим токсинам относят паратиреоидный гормон (паратгормон). При второй и третьей стадиях ХПН наблюдается гиперсекреция или стимуляция его высвобождения в свя­зи с влиянием различных факторов: метаболического ацидоза, недо­статка витамина D₃, гипокальциемии и гиперфосфатемии. Избыток паратгормона при ХПН способствует накоплению внутриклеточного кальция, который иигибирует окислительный процесс в митохондриях и генерацию АТФ. Уменьшение активности аденозинтрифосфа­тазы ведет к гиперкалиемии и увеличению внутриклеточного натрия, уменьшению потенциала покоя клеточной мембраны, нарушению цитоскелета и обмена фосфолипидов.

Уремическая стадия характеризуется расстройством функций мно­гих органов и систем: сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной си­стемы (уремическая энцефалопатия и периферическая нейропатия), поражением желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтероколит, желу­дочно-кишечное кровотечение), системы гемостаза (изменение функций тромбоцитов) и гемопоэтической функции.

Сердечно-сосудистые осложнения — самая частая причина смерти больных ХПН. Задержка воды и солей с последующей гиперволемией и увеличе­нием минутного объема сердца — основные факторы, способствующие развитию артериальной гипертензии при ХПН. Определенное значение (результаты противоречивы) имеет повышен­ная активность системы ренин—ангиотензин, избыточная секреция альдостерона, увеличение симпатической активности и уменьшение продукции вазодепрессорных гормонов. Имеются также данные, указывающие на роль увеличения общего периферического сопротивления в развитии артери­альной гипертензии при ХПН. Этому могут способствовать повышенная чувствительность сосудистого русла к прессорному эффекту ангиотензина или других гормонов, которые повышают тонус сосудов в связи с их вли­янием на увеличение внутриклеточного кальция.

Сердечной недостаточности при ХПН способствуют гиперволемия, артериальная гипертензия, анемия, изменение состава внеклеточной жидкости.

7. нефротический синдром представляет собой ярко очерченный клинико-лабораторный симптомокомплекс, слагающийся обычно из массивной протеинурии и своеобразных нарушений липоидного обмена (гиперлипидемии) у многих больных в сочетании с отеком и водянкой полостей. Нефротический синдром сопровождает:

- первичные заболевания почек (гломерулонефрит, амилоидоз, пиелонефрит, опухоль почки, нефропатия беременных.).

- вторичные заболевания почек (инфекционные – сифилис, малярия, туберкулез, ревмтизм, гнойные заболевания; неинфекционные – СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия, геморрагический васкулит, СД,НЯК, болезни крови).