ortodontia_khoroshilkina

Таблица 6.4. Прогнозирование типа ротации нижней челюсти

Фактор	Величина фактора, баллы
Направление шеек	Назад -1		Норма 0		Вперед 1	Сильно вперед
мыщелков						2
Выраженность	Незначи-		Норма 0		Значительная	—
коронарного отростка	тельная				1
	-1
Ширина ветвей	Узкая -1		Норма 0		Широкая 1	Очень
нижней челюсти						широкая
						2
Величина углов	Большие		Норма 0		Небольшие 1	Малые 2
нижней челюсти
Изогнутость нижнего	Выраженная		Норма 0		Мало	Невыраженная
контура нижней					выраженная	2
челюсти					I
Ширина симфиза	Узкий -1		Норма 0		Широкий	Очень
					1	широкий 2
Ширина корти-	Тонкий -1		Норма 0		—	—
кального слоя
симфиза
Длина ветвей нижней	Короткая		Норма 0		Длинная 1	—
челюсти
Величина меж-	Менее острый -		Норма 0		Тупой	Очень тупой 2
резцового угла	1				1

ротации, характеризующий нейтральный тип роста, находится в бесконечности; центры, расположенные ниже окклюзионной плоскости, свидетельствуют о вертикальном типе роста, выше — о горизонтальном типе.

И. В. Токаревич (1986) выявил типичное строение лицевого скелета при дистальном прикусе, сочетающемся с различными типами роста нижней челюсти.

При вертикальном типе роста нижней челюсти лицо в профиль выпуклое, что обусловлено значительным несоответствием общих (передней и задней) высот лицевого скелета»; Апикальный базис нижнего зубного ряда, тело нижней челю-| сти,

высота и ширина ее ветвей уменьшены, ее симфиз удли*. нен и истончен, кортикальный слой в области точки Gn не| выражен. Выемка на наружном крае тела нижней челюсти! углублена. Плоскости оснований верхней и нижней челюстей наклонены вперед и вниз.

^

190

При горизонтальном типе роста нижней челюсти лицо в профиль менее выпуклое, чем при вертикальном, тело нижней челюсти расположено более горизонтально, ее недоразвитие менее выражено, ветви широкие, их высота не нарушена. Симфиз нижней челюсти короткий и широкий, кортикальный слой в области точки Gn более выражен. По Schulhof и Bogha (1975), \V. J. В. Houston (1979), данные,

полученные метрическими методами, достоверны у 78% обследованных, структурными — v 85%. Компьютерные методы прогноза позволяют получить данные, достоверные в 70—80% случаев.

По мнению \V. J. В. Houston (1982), Н. Е. Thompson (1971), необходимо учитывать направление роста нижней челюсти при выборе плана лечения. В. Solow (1966), R. Ricketts и соавт. (1972) подчеркивают, что благоприятное направление роста нижней челюсти способствует сокращению сроков ортодонтического лечения.

По мнению A. Bjork и соавт. (1972), Н. Stocknsch(1978), Н. G. Sergi

(1982), тип роста нижней челюсти может влиять на длительность лечения зубочелюстных аномалий и прогноз.

R. Isaacson и соавт. (1982) указывают, что при открытом прикусе в случаях передней ротации нижней челюсти возможна саморегуляция аномалии в сравнительно короткий срок; при задней ротации нарушения нарастают с возрастом и затрудняется коррекция открытого прикуса; при глубоком прикусе — наоборот.

Н. Stocknsch (1978), Н. G. Sergi (1982) предлагают для лечения пациентов с сагиттальными аномалиями прикуса и горизонтальным типом роста нижней челюсти использовать функциональнонаправляющие аппараты в сочетании с внеро-товой тягой. В случае вертикального типа роста нижней челюсти рекомендуют удаление отдельных зубов.

J. Koch (1978) и Н. Stockfisch (1978) объясняют рецидивы глубокого дистального прикуса за счет горизонтального типа роста нижней челюсти, в связи с чем предлагают увеличить сроки ретенции до 20летнего возраста.

Для устранения дистального прикуса, сочетающегося с вертикальным типом роста нижней челюсти, рекомендуется применять комплексный метод лечения, так как направление Роста нижней челюсти затрудняет устранение сагиттального крушения прикуса. Ортодонтический метод лечения показан в гех случаях, Когда сагиттальное несоответствие в расположе-"чи и размерах челюстей незначительно и наблюдается глубо-к0^ резцовое перекрытие.

Для устранения дистального прикуса, сочетающегося с ^Ризонтальным типом роста нижней челюсти, показан в Ровном Ортодонтический метод лечения. Прогноз лечения ^Кой аномалии благоприятный, так как рост нижней челюсти

191

в переднем направлении способствует устранению сагиттального несоответствия размеров и расположения челюстей.

Одной из причин рецидивов аномалий прикуса после их лечения может быть нарушенное динамическое равновесие мышц зубочелюстной области и шеи. Для их предотвращения необходимо учитывать функциональное состояние этих мышц.

Вертикальное положение головы обеспечивается равновесием сил действия мышц, находящихся впереди и позади от затылочных мыщелков. Мыщелки являются опорой для головы на позвоночном столбе. Функция задних мышц шеи уравновешивается силой тяжести головы и функциональным состоянием передней группы мышц шеи, в том числе жевательных и мышц, расположенных выше и ниже подъязычной кости. Изменение положения головы может вызвать нарушение рост^ и развития челюстей.

В. Solow и A. Tallgren изучали естественное расположение головы с учетом следующих точек: CV,ip — нижней задней:. точки тела II шейного позвонка, CV^ap — нижней задней точки-тела IV шейного позвонка, CV,ap— верхней задней точки;

зубовидного отростка II шейного позвонка, а также с анализом размеров углов CV,ipCV,apNS, CV„ipCV,apNS, CV,ipCV,apCV„ip,'

CV^ipCV^apFH, CV^ipCV,apFH.

Способ, предложенный В. Solow и A. Tallgren, можно приме-. нять для оценки естественного расположения головы. Отображе», ние такого положения на боковых ТРГ головы возможно получить^ при отказе от применения цефалостата. В этом случае качество" снимков ухудшается, что снижает возможность получения дос^| товерных данных о строении лицевого скелета обследованного.!

J. Delaire при телерентгенологическом исследовании пред»' ложил использовать касательную к плоскости кливуса. В пери-^ оде постоянного прикуса и в отсутствие аномалий зубочелюстной системы эта линия касается вершины зубовидного от* ростка II шейного позвонка. Автор отметил, что при ортогна-г тическом и аномальном прикусах во время наклона головы положение вершины зубовидного отростка 11 шейного позвонка относительно касательной к кливусу не изменяется. Такие же данные получены Ф. Я. Хорошилкиной и соавт.

(1986). .

L. Т. Cook, изучив положение зубовидного отростка Ц шейного позвонка, отметил, что с возрастом суставная поверх^ ность зубовидного отростка этого позвонка приближается К касательной к кливусу. ^

Изучая расположение зубовидного отростка С^ по отношению к касательной к кливусу в процессе лечения зубочелюст-ных аномалий, С. Кпарр установила три варианта взаимоотг ношении: зубовидный отросток не достигает базилярной ли?" нии, касается ее или пересекает касательную к кливусу.

192

Рис. 6.13. Варианты положения зубовидного отростка II шейного позвонка по отношению к касательной к кливусу (ТС).

а — отросток не достигает касательной (величина ТС—АО отрицательная); б — соприкасается с касательной (величина ТС—АО равна нулю); в — пересекает касательную к кливусу (величина ТС—АО положительная).

С возрастом и в результате лечения зубовидный отросток С,. из первого и третьего положения переходит во второе, т. е. достигает касательной к кливусу. Нарушения функций глотания, жевания, дыхания, речи и осанки, а также вредные привычки могут обусловливать первое и третье положение зубовидного отростка.

И. В. Токаревич рекомендует учитывать расположение зубовидного отростка перед началом лечения зубочелюстных аномалий. Если касательная к кливусу пересекает зубовидный отросток С,,, то при лечении аномалий прикуса целесообразно удалять отдельные зубы с целью предупреждения рецидива нарушений, если же не достигает, то

кудалению зубов нет ортодонтических показаний (рис. 6.13).

A. Bertrang предложил использовать точку Ах (точка середины тела I шейного позвонка) как наиболее устойчивую для оценки положения головы, а также определил взаимосвязь черепно-лицевой морфологии и положения шейного отдела позвоночника по величине угла NSAx. При правильном расположении головы и шейного отдела позвоночника он

равен 126,2°. Уменьшение угла NSAx характерно для дистального прикуса, а увеличение — для мезиального. Выявлены высокие корреляционные взаимосвязи между нарушениями прикуса и ориентацией

головы.

Подъязычная кость в отличие от остальных костей черепа и шеи не сочленяется с другими костями. К ней прикрепляются мышцы, связки и фасции черепа, нижней челюсти и глотки. В этом состоит своеобразие ее взаимоотношений с окружаю-

"^зрб

193

Рис. 6.14. Определение поло-

жения подъязычной кости на боковой телерентгенограмме головы по Бибби и Престону (схема).

щими тканями и органами. Положение подъязычной кости отчасти отражает напряжение мышц, связок и фасций, прикрепляющихся к ней, в связи с чем представляет интерес изучение ее положения при ортогнатическом прикусе и аномалиях зубочелюстной системы.

Определить положение подъязычной кости трудно в связи с ее подвижностью. Т. Graber, M. L. Stepovich, J. R. Thompson и др. выявили вариабельность положения подъязычной кости даже при незначительном изменении положения головы.

Сведения о положении подъязычной кости противоречивы, что связано с тем, что перечисленные выше авторы использовали в качестве плоскости ссылки плоскость переднего основания черепа.

С целью уменьшить влияние положения головы на положение подъязычной кости R. Bibby и С. В. Preston предложили способ анализа боковых ТРГ головы, включающий изучение «подъязычного треугольника» (рис. 6.14). На боковых ТРГ головы они обозначали следующие точки: Сщ — нижнепереднюю точку III шейного позвонка; RGn — нижнезаднюю точку симфиза нижней челюсти; Н — верхнепереднюю точку тела подъязычной кости; АА — переднюю точку 1шейного позвонка;

PNS— конец задней носовой ости. Проводили плоскость HP (подъязычная плоскость) от точки Н через ось больших рогов подъязычной кости. Определяли угол HP — задневерхний угол, образованный пересечением RGnC^ и HP. Авторы вычерчивали «подъязычный треугольник», размеры которого свидетельствуют, что расположение подъязычной кости менее вариабельно, чем указывали названные выше исследователи.

И. В. Токаревич (1986) установил, что при постоянном ортогнатическом прикусе большие рога подъязычной кости

194

расположены выше, чем в периоде смены зубов. При дисталь-ном прикусе подъязычная кость расположена ниже, чем при ортогнатическом. Кроме того, ее положение зависит от изменения расположения головы в переднезаднем направлении.

Изучение расположения головы и подъязычной кости на боковых ТРГ головы в динамике дает возможность судить о функциональном состоянии мышц зубочелюстно-лицевой области и шеи. Это позволяет прогнозировать продолжительность ретенционного периода после устранения аномалий прикуса, что важно для бсзрецидивного лечения нарушений смыкания зубных рядов.

6.4.Телерентгенографическое исследование кистей рук

Степень нарушения темпа роста челюстей, обусловленного несвоевременной оссификацией скелета, может быть причиной развития аномалии прикуса. Для уточнения возможности роста челюстей, выбора оптимального метода лечения и уточнения прогноза целесообразно определять степень оссификации скелета и ее соответствие возрасту. В связи с этим важно оценить соотношения хронологического, костного и зубного возрастов как показателей общего роста и развития организма и степени формирования зубочелюстной системы.

Исследования, посвященные костному возрасту, впервые были проведены педиатрами. В ортодонтии первыми стали изучать рентгенограммы кистей рук Т. W. Todd (1937), W. W. Greulich и S. I. Pyle (1950), Н. Deplagne (1962), затем A. Bjork и S. Helm (1967), Т. Rakosi и соавт. (1993).

Изучают рентгенограммы кистей рук (фаланги пальцев, кости пясти и запястья, эпифизы лучевой и локтевой костей), поскольку имеются возрастные различия в степени окостенения (рис. 6.15). Известен порядок появления каждой кости и стадий костного созревания, при которых каждая кость изменяется по форме и размеру, особенно эпифизы и соответствующие им диафизы.

На рентгенограммах кистей рук определяют по Бьорку степень формирования эпифизов и диафизов фаланг I, II и III пальцев, соединение эпифизов и диафизов, период появления сесамовидных костей. Уточняют стадию формирования кистей РУК:

1-я стадия — РР;— эпифиз первой фаланги II пальца равен ширине

еедиафиза.

2-я стадия — МР, — эпифиз второй фаланги III пальца равен

ширине ее диафиза.

3-я стадия — S — стадия появления сесамовидных костей,

7*

195

Рис 6 16 Стадии формирования кистей рук по Бьорку.

которая соответствует приближению периода интенсивного роста скелета, в том числе челюстей.

4-я стадия — МРдСар — эпифиз второй фаланги Шпальца шире ее диафиза, происходит прилив.

5-я стадия — DP^ — соединение эпифиза третьей фаланги III пальца с диафизом.

6-я стадия — РРд„ — соединение эпифиза первой фаланги III пальца с диафизом.

7-я стадия — МР^ — соединение эпифиза второй фаланги III пальца с диафизом (рис. 6.16).

В ортодонтической практике важно определять стадии роста пациентов, особенно в период полового созревания, чтобы предвидеть периоды активного роста челюстей — так называемые пики роста. Интерпретация данных анализа рентгенограмм кистей рук зависит от квалификации исследователя.

Особое внимание уделяют началу минерализации сесамовид-ных костей, располагающихся в области межфалангового сочленения I пальца в толще сухожилий мышц. Их выявление свидетельствует о приближении периода интенсивного роста скелета, в частности челюстей, предшествующего периоду наступления половой зрелости. Учет этого признака важен для прогноза ортодонтического лечения аномалий прикуса, сочетающихся с ЧбДоразвитием или чрезмерным развитием челюстей.

S M Chapman различает четыре стадии формирования сеЭДмовидных костей. Отсутствие этих костей свидетельствует о

197

стадии минимального роста, их появление — о стадии активного роста. В стадии МРд рост верхней челюсти заканчивается, а нижней — продолжается. В стадии RU рост тела человека в длину заканчивается,

арост нижней челюсти может завершиться на 12—18 мес позже.

D. Woodside (1969) изучил рост у 114 обследованных мужского пола и 104 — женского в возрасте от 3 до 20 лет и выявил следующие пики роста: 1) в возрасте 3 лет; его протяженность значительна до 6 лет; 2) в возрасте 6—7 лет у девочек и 7— 9 лет у мальчиков; 3) пик половой зрелости: у девочек в It-12 лет, у мальчиков в 14—15 лет. Рост происходит в основном в четыре этапа.

Первый, инфантильный, этап роста, по мнению A. Bjork соответствует 2,5 года, по мнению D. Woodside, — 3 годам. У новорожденных голова составляет '/^ длины тела, у трехлетних — '/,, у взрослых — '/у.

Второй, юношеский, этап роста начинается в конечном периоде временного прикуса при прорезывании первых постоянных зубов. Происходит неактивный рост с минимальной скоростью. Этот пик роста происходит у мальчиков позже, чем у девочек, на 1—2 года. А. Bjork и S. Helm различают на этом этапе роста два периода.

Третий, зрелый, этап роста начинается приблизительно за 2 года до максимального пика зрелого роста; выражается в увеличении длины конечностей, особенно нижних. А. Bjork и S. Helm различают эту фазу роста по появлению сесамовидных костей. Они появляются раньше пика роста на 9±1,4 мес у мальчиков и 12±2,1 мес у девочек. Эта фаза может наблюдаться у девочек в 8,5 и 9 лет или с опозданием (иногда до 15 лет).

На четвертом этапе половой зрелости: считают, что появление менструации у девочек взаимосвязано с максимальным пиком роста. По мнению А. Bjork, менструация наступает через 4±2,5 мес после максимального пика роста, что соответствует 12—13 годам у девочек и 14—15 годам полового созревания у мальчиков.

А. Bjork и S. Helm (1968) начали прогнозировать костный возраст с учетом максимального роста тела в длину. В дальнейшем их предложения стали широко использовать ортодонты. Для установления зрелого пика роста тела и прогнозирования роста лица стали измерять длину тела.

С целью определения различных показателей нормального, общесоматического роста, развития и формирования ребенка в зависимости от его возраста Ф. Я. Хорошилкина, Ю. М. Малыгин, Э. А. Вольский и В. Ф. Квасов (1987) разработали новое диагностическое приспособление—антропохронодентомер. Он состоит из трех дисков (двух неподвижных и одного вращаю-

198

щегося) на одной оси. На вращающемся диске с двух его сторон размещена вся цифровая информация. На неподвижных дисках имеются секторальные окна, в которых при вращении подвижного диска и установлении возраста обследуемого появляется искомая информация. На лицевой стороне приспособления находится графическое изображение формулы зубов, как временных, так и постоянных

Спомощью антропохронодентомера можно определять:

1)средние сроки прорезывания временных зубов;

2)сроки формирования корней временных зубов;

3)сроки рассасывания корней временных зубов;

4)средние сроки закладки фолликулов постоянных зубов;

5)начало минерализации корней постоянных зубов;

6)сроки прорезывания постоянных зубов;

7)сроки формирования корней постоянных зубов;

8)возраст ребенка и количество зубов, имеющихся и прорезывающихся в данном .возрасте, а также массу тела и рост от рождения до 17 лет;

9)периоды наиболее интенсивного роста челюстей и прорезывания зубов.