b_astma_u_de

	Глава 8. ЛЕЧЕНИЕ
агонистом β2-рецептора, сальметерол – частичным	и β2-ДД имеет более высокую терапевтическую эффек-
агонистом.	тивность, оказывает более выраженное противовоспа-
Сальметерол отличается высокой липофильно-	лительное и бронхорасширяющее действие по сравне-
стью, поэтому активно связывается с клеточной мем-	нию с одновременным применением двух препаратов в
браной. Особенности механизма действия сальметеро-	отдельных ингаляторах и имеет преимущество в каче-
ла позволяют ему длительно воздействовать на β2-ре-	стве базисной терапии.
цепторы (до 12 ч). Может применяться у детей старше	На сегодня известно два препарата с фиксирован-
4 лет. В дозе 50 мкг сальметерол вызывает расшире-	ной комбинацией: «Будесонид+формотерол» и «Флю-
ние бронхов приблизительно через 15–20 мин. Доза	тиказон+сальметерол».
сальметерола не должна превышать 100 мкг/сут.	Будесонид+формотерол (симбикорт) выпускает-
Формотерол – β2-агонист с фармакологическим	ся в виде порошкового ингалятора «Турбухалер», каж-
эффектом, сочетающим как быстрое начало дей-	дая доставленная доза которого содержит 160 мкг бу-
ствия, так и его продолжительность. Время наступле-	десонида /4,5 мкг формотерола, или 80 мкг будесонида
ния бронхорасширяющего эффекта у формотерола и	/4,5 мкг формотерола. Препарат применяется у детей
короткодействующих β2-агонистов сопоставимо (че-	старше 6 лет по 1–2 ингаляции 1–2 раза в сутки. Брон-
рез 1–3 минуты), тогда как продолжительность дей-	холитическое действие наступает быстро, в течение
ствия формотерола составляет 10–12ч. Поэтому фор-	1–3 мин после ингаляции, и сохраняется 12 ч. В комби-
мотерол (турбухалер) показан для купирования при-	нированном препарате площадь под кривой «концен-
ступов бронхоспазма.	трация-время» несколько больше, всасывание проис-
Формотерол обеспечивает бронхопротективное	ходит быстрее и максимальная концентрация в плазме
действие при физических нагрузках и может быть ис-	выше, чем для соответствующих монокомпонентов.
пользован по необходимости у детей с нетяжелой БА	Рекомендации врача по использованию постоян-
нестабильного течения, в комбинации с кромонами	ной дозы препарата, так называемый фиксированный
позволяет усилить эффект терапии. Ингаляционные	режим дозирования, не позволяют больному изменять
β2-агонисты длительного действия следует назначать	дозу препарата без консультации с врачом. Поэтому
перед повышением доз ингаляционных ГКС в тех слу-	при ухудшении или улучшении состояния необходи-
чаях, когда стандартные начальные дозы ингаляцион-	мое пациенту изменение дозы базисного препарата
ных ГКС не позволяют достичь контроля астмы, что	отсрочено во времени. В связи с этим международные
приводит к лучшему эффекту, чем просто увеличение	руководства обращают внимание на возможность ис-
дозы ингаляционных ГКС в 2 раза и более. Применя-	пользования гибкого подхода к режиму дозирования,
ют у детей старше 5 лет.	регулируемому в зависимости от особенностей тече-
Побочные эффекты рекомендуемых доз β2-агони-	ния бронхиальной астмы. Сочетание фармакологиче-
стов длительного и короткого действия сопоставимы.	ских свойств будесонида и формотерола в одном ин-
	галяторе, а именно выраженный противовоспалитель-
Комбинированная терапия	ный и длительный бронхорасширяющий эффект,
При введении в комплексную терапию больным	позволяют использовать эту комбинацию в качестве
бронхиальной астмой, недостаточно контролируемой	базисной терапии, а также при ухудшении состояния
средними и высокими дозами ИГКС, β2-ДД – более	для поддержания контроля симптомов бронхиальной
предпочтительно, чем увеличение дозы ИГКС, так как	астмы. При гибком регулируемом режиме дозирова-
фиксированная комбинация ИГКС и β2-ДД в одном ин-	ния при ухудшении бронхиальной астмы доза того же
галяторе обладает синергичным эффектом, связанным	препарата временно увеличивается и снижается до
с особенностями механизма их действия на клеточном	поддерживающей при стабилизации состояния.
и молекулярном уровне. Глюкокортикостероиды снижа-	Эффективность и безопасность симбикорта тур-
ют десенситизацию и толерантность β2-рецепторов и	бухалера были продемонстрированы в рандомизиро-
повышают синтез β2-рецепторов в бронхах; пролонги-	ванных контролируемых исследованиях более чем у
рованные β2-агонисты через механизм фосфорилиро-	10 000 взрослых и детей старше 6 лет с бронхиальной
вания стимулируют неактивный глюкокортикостероид-	астмой различной степени тяжести1. При этом cимби-
ный рецептор, в результате чего он становится более	корт эффективно снижал количество обострений аст-
чувствительным к стероидам. Благодаря этому тера-	мы, улучшал показатели функции легких, хорошо пе-
пия препаратами с фиксированной комбинацией ИГКС	реносился пациентами.

71

Глава 8. ЛЕЧЕНИЕ

Флутиказон+сальметерол (cеретид) применяется у детей с 4 лет. Выпускается в виде порошкового ингалятора «Мультидиск», каждая доза которого содержит 50 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации со 100 мкг, 250 мкг или 500 мкг флутиказона пропионата и ДАИ, не содержащего фреон, каждая доза которого содержит 25 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации с 50 мкг, 125 мкг или 250 мкг флутиказона пропионата. При необходимости повышения дозы используется ингалятор с большей дозой флутиказона пропионата и той же дозой сальметерола.

Эффективность и безопасность серетида были продемонстрированы в рандомизированных контролируемых исследованиях более чем у 4200 детей и взрослых с бронхиальной астмой различной степени тяжести. Показано, что серетид эффективнее, чем монотерапия каждым из его компонентов и, по крайней мере, столь же эффективен, как и оба препарата, применявшиеся одновременно, но в разных ингаляторах.

В качестве альтернативы возможна комбинация ИГКС с медленно высвобождаемыми теофиллинами и антагонистами лейкотриенов, но они менее эффективны, чем ИГКС и β2-ДД.

Системные глюкокортикостероиды

Использование системных глюкокортикостероидов у детей с бронхиальной астмой показано при тяжелых или длительных обострениях, в основном короткими курсами (3–5 дней). В этих случаях после достижения эффекта нет необходимости в постепенном снижении их дозы как перорально, так и парентерально. При необходимости длительного лечения предпочтение отдается пероральным глюкокортикостероидам. Лучше назначать такие пероральные глюкокортикостероиды, как преднизолон или метилпреднизолон, обладающие минимальным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения и нерезко выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру. Назначение депонированных инъекционных кортикостероидов не рекомендуется.

При длительной терапии пероральные глюкокортикостероиды следует назначать с учетом суточного ритма (см. также раздел 8.5).

Антилейкотриеновые препараты

В связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев заболевания одним из направлений фармакотерапии у детей с легкой и средней тяжести БА стало применение антилейкотриеновых препаратов, блокирующих

рецепторы к лейкотриенам и препятствующих активации клеток-мишеней. Эффект антилейкотриеновых препаратов ниже, чем ИГКС.

Антилейкотриеновые препараты – «Монтелукаст», «Зафирлукаст» могут использоваться для дополнительной терапии у детей при недостаточном эффекте базисной терапии ИГКС. Показана эффективность антилейкотриеновых препаратов у больных с непереносимостью аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств и при бронхоспазме в связи с физической нагрузкой. Обсуждается возможность их использования в качестве монотерапии при нетяжелом течении бронхиальной астмы.

Теофиллины замедленного высвобождения

используют в комплексе противовоспалительной терапии для предупреждения возникновения приступов бронхиальной астмы, особенно ночных. Полагают, что эффективность терапии теофиллином напрямую зависит от степени прироста β2-пуриновых рецепторов, препятствующих обусловленному аденозином высвобождению гистамина из тучных клеток. Под воздействием теофиллина увеличивается количество кортикостероидных рецепторов. Теофиллин ингибирует активность фосфодиэстеразы, что приводит к повышению уровня цАМФ в тканях и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. Получены доказательства способности теофиллина ингибировать активность фосфодиэстеразы в клетках, участвующих в развитии воспаления (тучных клетках легкого, альвеолярных макрофагах, Т-лимфоцитах, нейтрофилах, эозинофилах), что приводит к подавлению синтеза ими медиаторов воспаления, снижению провоспалительного потенциала этих клеток и торможению развития воспалительного инфильтрата.

Показана эффективность малых доз теофиллина для контроля бронхиальной астмы. Теофиллин можно назначать пациентам с легкой формой заболевания. В ступенчатой терапии бронхиальной астмы у детей он рассматривается как дополнение к ИГКС при их недостаточной эффективности у больных среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой.

Может быть использован при ночных симптомах бронхиальной астмы. В качестве дополнительной терапии теофиллин все же менее эффективен, чем ингаляционные β2-ДД.

Назначения теофиллина следует избегать при лечении детей в возрасте до 1 года вследствие медленного и чрезвычайно вариабильного клиренса.

Оптимальной является доза теофиллина, обеспечивающая в сыворотке крови концентрацию, равную

72

8–15 мкг/мл. При подборе доз препарата весьма желательно ориентироваться на определение в крови концентрации теофиллина. Суточная доза пролонгированных теофиллинов обычно составляет 12–15 мг/кг массы тела, для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы она несколько ниже – 11–12 мг/кг массы тела.

Антиаллергические средства

Антиаллергические средства оказывают ингибирующий эффект на аллергические реакции. При сопутствующем аллергическом рините они оказывают положительное влияние и на течение БА.

Кетотифен обладает способностью тормозить синтез и экскрецию медиаторов аллергии, ингибирует развитие аллергического воспаления в дыхательных путях, коже, желудочно-кишечном тракте. По этой причине кетотифен может быть полезен у детей раннего возраста при сочетании бронхиальной астмы с кожной и/или гастроинтестинальной аллергией.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)

Аллергенспецифическая иммунотерапия является одним из методов базисной терапии бронхиальной астмы и используется в детской аллергологической практике более 40 лет. Сущность метода заключается во введении пациенту возрастающих доз того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. АСИТ является этиопатогенетическим методом терапии, позволяющим снизить сенсибилизацию и уменьшить тяжесть бронхиальной астмы, уменьшить потребность в приеме фармакологических препаратов. Эффективность этого метода при бронхиальной астме обусловлена многими механизмами и, в частности, связана со снижением активности и пролиферации Th2, повышением активности

ипролиферации Th1 CD4+ лимфоцитов и увеличением продукции блокирующих lgG-антител.

Показаниями для проведения АСИТ при БА являются четкая связь обострений болезни с воздействием ограниченного числа неустранимых из окружающей ребенка среды причинно-значимых аллергенов, у детей с доказанным IgE-зависимым механизмом аллергии (по данным кожного тестирования с аллергенами

иопределения специфических IgE-антител in vitro).

Наиболее	эффективна АСИТ при	пыльцевой
и клещевой	сенсибилизации. Лечение	проводится

специалистом аллергологом-иммунологом больным в стадии стойкой клинико-функциональной ремиссии, спонтанной или медикаментозной, под контролем

Глава 8. ЛЕЧЕНИЕ

функции внешнего дыхания и лабораторных показателей (анализы крови, мочи).

Для проведения АСИТ помимо общепринятого парентерального может быть использован сублингвальный путь введения лечебных аллергенов. Продолжительность специфической иммунотерапии составляет 3–4 года. АСИТ в основном рекомендуется у детей старше 5 лет с легкой и среднетяжелой БА.

Проведение АСИТ предъявляет особые требования к качеству аллергенов/аллергоидов для лечения, использованию стандартизованных экстрактов с установленными антигенами. Противопоказанием для проведения АСИТ при бронхиальной астме у детей является: обострение болезни, острые респираторные и другие инфекционные заболевания, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (заболевания почек, печени, сердца, сахарный диабет и другая эндокринная патология).

8.3.СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ

Внастоящее время общепринят ступенчатый подход к медикаментозному лечению бронхиальной астмы, суть которого сводится к увеличению или уменьшению объема терапии в зависимости от контроля симптомов заболевания. При недостаточном контроле объем терапии увеличивается на ступень. Через 3 мес после достижения клинико-функциональной ремиссии объем терапии может быть на ступень уменьшен. Критерием контроля наряду с клиническими симптомами является потребность в β2-агонистах короткого действия.

Легкая интермиттирующая БА (1-я ступень)

Больные с легкой интермиттирующей БА (1-я ступень) не нуждаются в базисной терапии.

При необходимости используются ингаляционные β2-агонисты быстрого действия по 1–2 дозы.

Альтернативой ингаляционным β2-агонистам быстрого действия могут быть ингаляционные М-холино- литики, пероральные β2-агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия, хотя эти лекарственные средства начинают действовать позднее и/или имеют более высокий риск развития побочных явлений (теофиллин, аминофиллин).

Если потребность в β2-агонистах короткого действия превышает 1 раз в день, следует пересмотреть тяжесть заболевания и увеличить объем терапии соответственно 2-й ступени.

73

Глава 8. ЛЕЧЕНИЕ

Если у больного с интермиттирующим течением развивается тяжелое обострение, то назначается короткий курс системных ГКС, а затем таких больных нужно лечить, как пациентов с персистирующей БА средней или тяжелой степени тяжести (3–4-я ступень).

При комбинации БА с аллергическим ринитом необходимо добавить в терапию антигистаминные препараты второго поколения, топические (назальные) кромоны или топические (назальные) глюкокортикостероиды.

Легкая персистирующая БА (2-я ступень)

У больных с легкой персистирующей БА (2-я ступень) назначается базисная терапия кромонами на срок не менее 3 мес. Быстродействующие β2-агонисты при-меняют по требованию. Улучшение контроля БА у детей может быть достигнуто при добавлении к кромонам β2-агонистов длительного действия или теофиллина замедленного высвобождения. При недостаточном эффекте кромонов, сохраняющейся потребности в β2- агонистах короткого действия назначают низкие или средние дозы ингаляционных ГКС с использованием спейсеров большого объема (0,75л). Соответственно, пересматривают степень тяжести заболевания и проводят лечение в соответствии с 3-й ступенью.

Бронхиальная астма средней тяжести (3-я ступень)

При стартовой терапии у больных БА средней тяжести (3-я ступень) предпочтительны низкие и средние дозы ингаляционных ГКС, а также их комбинация с β2-ДД. Последнее более предпочтительно, чем увеличение дозы ингаляционных ГКС свыше 400 мкг. При этом предпочтение отдается препаратам с фиксированной комбинацией ИГКС и β2-ДД.

Возможна комбинация ингаляционных ГКС с лекарственными средствами для приема внутрь (антилейкотриеновые препараты, теофиллин замедленного высвобождения).

У ряда больных возможно достижение ремиссии при использовании кромонов. В этих случаях целесообразно пересмотреть тяжесть БА (уменьшить на ступень).

Если не удается достичь контроля БА, используя терапию в пределах 3-й ступени, или у больного имеются частые симптомы, сохраняется постоянная потребность в бронходилататорах и/или снижается ПСВ, высока вариабельность ПСВ, то следует назначить лечение бронхиальной астмы в объеме 4-й ступени и пересмотреть степень тяжести заболевания.

Тяжелая БА (4-я ступень)

Для базисной терапии тяжелой бронхиальной астмы требуется использование ИГКС в средних и высоких дозах.

В качестве стартовой терапии могут быть использованы и предпочтительны комбинированные препараты с фиксированными комбинациями ГКС и β2-аго- ниста «Будесонид+формотерол», «Фликсотид+сальметерол».

Добавление β2-агонистов более предпочтительно, чем увеличение дозы ГКС. Альтернативные схемы 4-й ступени включают комбинации высоких доз ИГКС с антилейкотриеновыми препаратами и теофиллинами замедленного высвобождения.

Системные ГКС для длительного лечения в настоящее время назначаются редко. В крайне тяжелых случаях ГКС (предпочтительнее преднизолон) назначают внутрь из расчета суточной дозы 1 мг/кг.

Перевод больных с длительной терапии системными ГКС на высокие дозы ингаляционных ГКС осуществляется под контролем функции надпочечников с постепенной отменой преднизолона, начиная с вечерней дозы. После стабилизации состояния больного ГКС назначают с учетом суточного ритма. У очень тяжелых детей доза преднизолона уменьшается крайне осторожно и постепенно для предупреждения так называемого «синдрома отмены». Форсированное уменьшение дозы кортикостероидов или полная их отмена без учета состояния ребенка является одной из основных причин развития асфиктического синдрома.

Тактика лечения при достижении контроля заболевания

•После достижения контроля за симптомами заболевания базисная терапия может быть изменена не менее, чем через 3 мес.

•Должен быть определен минимальный объем терапии, необходимой для контроля заболевания.

•Ревизия терапии осуществляется каждые 3 мес.

•При этом дозу ИГКС уменьшают на 25–50% (каждые 3 мес), на комбинированной терапии уменьшение начинается с дозы ИГКС, а на низкой дозе ИГКС – отменяют бронходилататоры.

•Осуществляют постоянный мониторинг симптомов заболевания и показателей ФВД.

Режим гибкого дозирования

Весьма перспективен разработанный в последнее время режим гибкого дозирования комбинированного

74

препарата «Будесонид+формотерол», рекомендуемый после достижения контроля заболевания.

«Гибкое дозирование» комбинированного препарата в наибольшей степени обеспечивает больному бронхиальной астмой соответствие объема получаемой терапии клинической ситуации, так как позволяет обеспечить «нужную дозу препарата в нужное время». Своевременное (при первых симптомах) увеличение дозы препарата1 позволяет эффективно предотвращать обострение бронхиальной астмы на начальном этапе. В то же время при стабильном состоянии больного доза препарата уменьшается самим пациентом вплоть до минимальной эффективной (1 ингаляция в сутки). При таком подходе суммарная курсовая доза препарата уменьшается в среднем на 15%, а потребность в симптоматической терапии снижается на 30%.

Особенности лечения детей раннего возраста

Бронхиальная астма у детей до 1 года встречается чаще, чем диагностируется. У большинства больных возникновению астмы предшествует атопический дерматит, который у многих из них сопутствует ее течению. Достижению ремиссии болезни у детей первого года жизни, страдающих бронхиальной астмой, способствует соблюдение гипоаллергенного режима и элиминационной диеты, лечение кетотифеном, ингаляционная терапия раствором кромогликата натрия, в тяжелых случаях – ГКС (ингаляции беклометазона, флутиказона, будесонида-суспензии). При этом возможно использование ДАИ со спейсером и маской или небулайзера. При обострении бронхиальной астмы используют преднизолон внутримышечно, ингаляции бу- десонида-суспензии через небулайзер, комбинацию β2-агониста + ипратропиума бромида. β2-агонисты в виде дозированного аэрозоля через спейсер с лицевой маской или через небулайзер. Могут использоваться антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) и метилксантины (с осторожностью, в индивидуально подбираемых дозах). Исключительно важна адекватная регидратация.

При сочетании бронхиальной астмы с аллергическим ринитом необходимо добавить в комплекс терапии антигистаминные препараты второго поколения, возможно назальные ГКС.

__________

1 Haughney J, Buhl R. Adjustable maintenance dosing with budesonide/formoterol (Symbicort(R)) is as well tolerated as fixed dosing: data from over 10,000 asthma patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2004;169(7 Suppl):A88.

Глава 8. ЛЕЧЕНИЕ

8.4. ИНГАЛЯЦИОННЫЕ СРЕДСТВА ДОСТАВКИ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ

В лечении респираторных заболеваний преимущества непосредственной доставки препарата в легкие четко продемонстрированы широким спектром исследователей с использованием ингаляционных ГКС, β2-агонистов и антихолинергических препаратов. Высокое соотношение легочной/системной биодоступности обеспечивает максимальный желаемый эффект и минимальное побочное действие. Эффективная доставка препаратов в легкие является, однако, сложной задачей, зависящей от относительной стабильности и качества аэрозольной формы препарата

ивозможности дыхательного маневра пациента. Современные технические средства обеспечивают доставку в легкие в среднем 10% номинальной дозы препарата. Поэтому эффективность лечения во многом определяется правильным выбором средства доставки с учетом возраста, предпочтений больного, а также клинической картины заболевания.

Удетей применяют три типа устройств: дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), небулайзеры

идозированные порошковые ингаляторы (ДПИ). Ребенок должен быть обеспечен индивидуальным

ингалятором, соответствующим его возрасту и индивидуальным потребностям. Рекомендации по выбору ингаляционного устройства у детей суммированы в таблице 8.6.

ДАИ – наиболее широко используемое устройство для ингаляционного введения бронхолитиков и противовоспалительных препаратов. При использовании

Таблица 8.6. Выбор устройства для ингаляции у детей

	Возрастная	Предпочтительное	Альтернативное
	группа	устройство	устройств
		ДАИ +
	Младше 4 лет	соответствующий	Небулайзер
		спейсер с лицевой	с лицевой маской
		маской
		ДАИ +	Небулайзер
		соответствующий	с мундштуком
	4–5 лет	спейсер с	(лицевой маской),
		мундштуком	ДАИ активи-
		(лицевой маской)	руемый вдохом
		ДПИ или ДАИ,
	Старше 5 лет	активируемый	Небулайзер
		вдохом, или ДАИ	с мундштуком
		со спейсером

75

Глава 8. ЛЕЧЕНИЕ

дозированного аэрозольного ингалятора требуется синхронизация между нажатием на баллончик, который выбрасывает аэрозоль, и вдохом ребенка. Наблюдаемые технические ошибки включают нажатие баллончика перед вдохом, в конце вдоха, во время выдоха, множественные нажатия во время ингаляции, отсутствие задержки дыхания в конце ингаляции и т.д. При недостаточной координации в легкие может поступать меньшее количество препарата. Важный момент при использовании ДАИ – задержка дыхания

вконце вдоха. Эта пауза дает дополнительное время осаждению частиц на дыхательной поверхности и сопровождается увеличением поступления препарата

влегкие и лучшей ответной реакцией.

Рекомендуют применение ДАИ со спейсером, что значительно снижает депозицию препарата в полости рта и глотки, улучшает его доставку в легкие, способствует быстрому купированию симптомов у детей при обострении бронхиальной астмы, а также снижает количество местных и системных побочных эффектов, особенно при применении ИГКС. Современные клапанные спейсеры представляют собой камеры, удерживающие аэрозоль и ограничивающие необходимость координации вдоха с нажатием ингалятора. Использование спейсера не исключает, однако, необходимости соблюдения правильной техники ингаляции. Спейсеры большого объема с лицевыми масками позволяют проводить эффективные ингаляции практически в любой ситуации. Для решения проблемы синхронизации маневра вдоха и ингаляции предложены ДАИ, активируемые вдохом (например, ингалятор «Легкое Дыхание», «Аэролазер»). Для активации ингалятора оказывается достаточной объемная скорость вдоха 10–25 л/мин. Такие характеристики устройства делают его доступным для большинства больных бронхиальной астмой даже при тяжелой обструкции дыхательных путей. Улучшение легочной депозиции глюкокортикостероида снижает частоту системных и местных побочных эффектов.

Небулайзер – ингаляционное устройство, в котором используется мелкодисперсное распыление лекарственного препарата (раствора или суспензии). Доставку препарата с помощью небулайзера осуществляют в течение 5–10 мин. При этом отсутствует необходимость в синхронизации вдоха, требуется минимальное сотрудничество с пациентом, возможно использование достаточно высоких доз препарата; обеспечивается непрерывная подача лекарства с помощью компрессора, ведущая к быстрой доставке лекарственного препарата в дыхательные пути. Не-

булайзеры используют в лечении обострений бронхиальной астмы у детей, начиная с первых месяцев жизни. В периоде обострения доставка препаратов с помощью небулайзера предпочтительна у всех детей раннего возраста и у большинства детей других возрастных групп.

Это является причиной широкого использования небулайзерной терапии при лечении приступов бронхиальной астмы в условиях скорой помощи, в отделениях неотложной терапии и специализированных отделениях больниц. Небулайзер можно использовать и для длительной терапии у детей раннего возраста.

Применение ДПИ не требует синхронизации вдоха с активацией ингалятора. Однако, поскольку для эффективного использования ДПИ необходимо достаточное инспираторное усилие, эти средства доставки применяются у детей старше 4–5 лет.

8.5. ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Целью лечения обострения является быстрое уменьшение (насколько возможно) обструкции бронхиального дерева и гипоксемии, а также предотвращение дальнейших рецидивов. Измерение пульса, частоты дыхания и симптомов помогает в оценке эффективности проводимой терапии, важными являются измерение функции внешнего дыхания, в тяжелых случаях – пульсоксиметрия. При наличии у больного признаков ухудшения он лечится в соответствии с более высокой ступенью. Необходима разработка

ивыдача рекомендаций по индивидуальному плану лечения обострений.

Для купирования у больных бронхиальной астмой остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют β2-агонисты, антихолинергические препараты, метилксантины.

Предпочтение, по возможности, следует отдать ингаляционным формам введения препаратов, позволяющим получить быстрый эффект при минимальном общем воздействии на организм ребенка.

β2-агонисты – стимуляторы адренергических рецепторов, при ингаляционном применении дают быстрый, через 3–5 мин, бронходилатирующий эффект. Применяются в виде ДАИ, ДАИ со спейсером, ДАИ – «Легкое Дыхание», «Аэролайзер», растворов для распыления через небулайзер.

Взависимости от начала наступления эффекта β2-агонисты делятся на быстродействующие (1–3 мин)

ибронхолитики с медленным началом действия

76

								Глава 8. ЛЕЧЕНИЕ
								ипратропиума бромида или использованием препара-
	Таблица 8.7. Основные группы бронхолитиков,
								тов с фиксированной комбинацией фенотерол/ипрат-
	применяемых при бронхиальной астме у детей
								ропиума бромида, хорошо зарекомендовавшего себя
								у детей, начиная с раннего возраста.
	Группы			Составляющие
								Сальбутамол. Бронхорасширяющий эффект насту-
	Быстродействующие			Сальбутамол (Вентолин,				пает через 3–5 мин и достигает максимума к 40–60-й
	β2-агонисты			Саламол Эко Легкое				минуте. Период полувыведения составляет 3–4 ч., про-
				Дыхание), Фенотерол				должительность действия – 4–5 ч. Сальбутамол назна-
				(Беротек Н), Формотерол				чается с помощью дозированного аэрозольного инга-
				(Форадил, Оксис),				лятора со спейсером по 100 мкг на ингаляцию, дозиро-
				Тербуталин (Бриканил)				ванного аэрозольного ингалятора, активируемого
	Метилксантины			Теофиллин (Эуфиллин)				вдохом (Легкое Дыхание), с возраста 2 лет. Раствор
								сальбутамола сульфата назначается через небулай-
	Холинолитики			Ипратропиума бромид
								зер по 2,5 мл (1 небула – 2,5 мг) на ингаляцию в нераз-
				(Атровент)				бавленном виде. Детям раннего возраста – в дозе
	Комбинированные			Фенотерол+ Ипратропиума				0,1–0,15 мг/кг. У детей в возрасте до 18 мес клиниче-
	препараты			бромид (Беродуал).				ская эффективность и безопасность не установлены.
								Фенотерол оказывает бронхолитический эффект
								через 3–5 мин с максимум действия к 40-й минуте. Пе-
	Таблица 8.9. Агонисты β2-адренергических							риод полувыведения составляет 3–4 ч, а продолжи-
	рецепторов							тельность действия – 5–6 ч. С помощью дозированно-
								го аэрозольного ингалятора у детей преимущественно
			Длительность действия
	Начало							используют фенотерол в дозе 100 мкг, через небулай-
	действия		короткое			длительное		зер – 0,25–0,5 мл раствора фенотерола на ингаляцию.
								Если улучшение не наступает, проводят повторные
			Фенотерол
								ингаляции в той же дозе каждые 20 мин трижды в те-
	Быстрое		Сальбутамол			Формотерол
								чение часа.
			Тербуталин
								При применении β2-агонистов короткого действия
	Медленное		–			Сальметерол
								возможны тремор рук, возбуждение, головная боль,
								тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная
	(20 мин); в зависимости от продолжительности дей-							гипертензия. Побочные эффекты чаще встречаются у
	ствия на бронхолитики короткого (4–6 ч) и длитель-							детей старших возрастных групп и подростков с забо-
	ного (8–12 ч) действия.							леваниями сердечно-сосудистой системы, а также при
	Ингаляционные β2-агонисты назначаются в соот-							неоднократном применении бронхоспазмолитиков. Их
	ветствии с алгоритмом в зависимости от тяжести							частота и выраженность зависят также от дозы и спо-
	обострения. При необходимости для усиления брон-							соба введения препарата.
	холитического эффекта используют комбинации							Формотерол – длительно действующий β2-агонист
	препаратов.							с быстрым началом действия, может использоваться
	При нетяжелых приступах бронхиальной астмы							по необходимости при легкой интермиттирующей и
	можно использовать быстродействующие β2-агонисты							персистирующей бронхиальной астме, и для длитель-
	в ингаляционной форме. Предпочтение отдается эпи-							ного регулярного приема в сочетании с кортикосте-
	зодическому назначению. При увеличении частоты							роидной терапией – при среднетяжелой и тяжелой
	использования β2-агонистов более 2–3 раз в сутки							бронхиальной астме.
	необходим пересмотр и усиление базисной терапии.							Сальметерол – длительно действующий β2-аго-
	При средней тяжести и тяжелых приступах брон-							нист c медленным началом действия. Применяется
	хиальной астмы лучшим методом их купирования							в основном для ежедневной длительной комбиниро-
	и средством быстрого достижения обратимости брон-							ванной терапии в сочетании с ингаляционными корти-
	хиальной обструкции обычно служит повторное наз-							костероидами.
	начение β2-агонистов короткого действия. Синергиче-							Препараты метилксантинового ряда (теофиллин,
	ский эффект достигается добавлением к β2-агонистам							эуфиллин) обладают значительной бронхоспазмоли-

77

Глава 8. ЛЕЧЕНИЕ

тической активностью и продолжают использоваться в целях купирования симптомов бронхиальной астмы. Короткодействующие препараты теофиллина могут использоваться только для купирования обострения бронхиальной астмы, в частности тяжелого приступа бронхиальной астмы и астматического статуса. Они обладают таким же бронхорасширяющим эффектом, как ингаляционные β2-агонисты, но из-за высокой вероятности нежелательных эффектов их следует применять только в качестве альтернативной терапии.

Препараты теофиллинового ряда короткого действия при приеме внутрь относительно быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта; при этом максимальная их концентрация в крови достигается через 30–60 мин после приема. Период полувыведения – 4–5 ч. При легких симптомах бронхиальной астмы назначение эуфиллина перорально может быть использовано для купирования возникших нарушений бронхиальной проходимости. У больных с выраженными симптомами обструкции, тяжелыми приступами бронхиальной астмы, резистентных к терапии β2-аго- нистами, и при астматическом состоянии инфузионная терапия эуфиллином является основной в комплексе проводимых лечебных мероприятий. Внутривенное введение эуфиллина позволяет быстро достичь высокой концентрации теофиллина в крови. Медленное(!) внутривенное капельное введение эуфиллина при тяжелом приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе позволяет предотвратить возникновение побочных явлений со стороны сердеч- но-сосудистой системы. Нагрузочная доза составляет 4,5–5 мг/кг в течение 20–30 мин. В последующем эуфиллин может вводиться при непрерывной инфузии в дозе 0,6–1 мг/кг/ч или дробно в соответствующих дозах через каждые 4–5 ч, желательно под контролем концентрации теофиллина в крови, так как терапевтическая его концентрация колеблется и состав-ляет 10–15 мкг/мл, а опасность развития побочных явлений появляется при концентрации теофиллина в крови более 20 мкг/мл.

Побочные эффекты при лечении препаратами метилксантинового ряда включают проявления со стороны ЦНС – раздражительность, беспокойство, возбуждение, головную боль, тремор, гиперестезию, в тяжелых случаях теофиллиновой интоксикации могут возник-нуть судороги; со стороны желудочно-кишеч- ного тракта – тошноту, рвоту, боли в животе, жидкий стул. При использовании больших доз теофиллина может отмечаться учащение мочеиспускания, покраснение кожных покровов, субфебрилитет, при внутри-

венном введении эуфиллина, особенно при его форсированном введении, могут возникнуть осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, экстрасистолия, падение АД), которые иногда столь выражены, что могут угрожать жизни больного.

Антихолинергические препараты. Ипратропиума бромид является блокатором М-холинорецепторов. Он ослабляет опосредуемое ацетилхолином влияние парасимпатической вегетативной нервной системы на внутренние органы, оказывая бронходилатирующее действие и уменьшая секреторную деятельность слизистых желез. Ипратропиума бромид характеризуется низкой растворимостью в жирах, плохо всасывается через биологические мембраны, поэтому применяется ингаляционно и оказывает местное действие. Бронхоспазмолитический эффект ипратропиума бромида возникает через 30 мин после ингаляции и в последующем достигает максимума через 1,5–2 ч при продолжительности действия до 5–6 ч. При необходимости возможна повторная его ингаляция через 30–40 мин.

Ингаляционные антихолинергические препараты (ДАИ) могут использоваться для купирования легких симптомов бронхиальной астмы. У детей раннего возраста возможно использование раствора ипратропиума бромида через небулайзер в дозе 0,25 мг 1–2 раз в день, в возрасте до 1 года – в дозе 0,125 мг.

Сочетание с β2-агонистами обеспечивает синергический эффект. Комбинированный бронхоспазмолитический препарат, в состав которого входят фенотерол и ипратропиума бромид (беродуал), более эффективен, чем раздельное применение составляющих его препаратов. В виде ДАИ применяется с возраста 3 лет.

С помощью небулайзера для купирования обструкции проводят ингаляцию раствора фенотерол+ипратропиума бромида в возрастной дозировке. Если улучшения не наступает, через 20 мин проводят повторную ингаляцию.

Глюкокортикостероиды обладают широким спектром фармакологической активности и используются при лечении больных с тяжелым и среднетяжелым течением бронхиальной астмы в целях контроля за течением болезни, а также для купирования тяжелых приступов бронхиальной астмы, астматического статуса.

Показания к применению системных глюкокортикостероидов при бронхиальной астме:

•недостаточный эффект β2-агонистов короткого действия;

•тяжелые и жизнеугрожающие обострения;

•купирование приступа удушья у пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой;

78

• анамнестические указания на необходимость применения глюкокортикостероидов для купирования обострения в прошлом.

Терапевтический эффект системных глюкокортикостероидов при тяжелых приступах бронхиальной астмы и астматическом статусе сохраняется в течение 8–12 ч и обусловлен способностью глюкокортикостероидов уменьшать отек, ингибировать синтез эйкозаноидов, уменьшать активацию воспалительных клеток, потенцировать эффекты катехоламинов за счет повышения концентрации цАМФ. При тяжелом обострении системные ГКС следует назначать на раннем этапе лечения ввиду отсроченного начала их действия (через 6–12 ч). Используется наименьшая доза, обеспечивающая контроль симптомов заболевания. После достижения положительного эффекта терапии, постепенного снижения дозы преднизолона при коротком курсе не требуется.

При тяжелом обострении у больных, имеющих в анамнезе указания на развитие асфиксии, клинической смерти, госпитализацию в отделение реанимации, проведение искусственной вентиляции легких, необходимо назначение преднизолона внутрь. Назначение преднизолона внутрь необходимо также больным, ранее неоднократно принимавшим кортикостероиды внутрь, особенно в предшествующий обострению период. Эти больные составляют группу риска по катастрофическому исходу бронхиальной астмы. Больные, которые находятся в группе повышенного риска смерти от бронхиальной астмы, требуют особенно тщательного мониторинга и оказания быстрой помощи при развитии обострения заболевания. Как правило, доза назначаемого внутрь преднизолона составляет 1–1,5 мг/кг/cут. При лечении детей с тяжелым обострением бронхиальной астмы могут использоваться и другие кортикостероидные препараты (метилпреднизолон внутривенно, преднизолон внутрь). Доза гидрокортизона составляет в/в 125–200 мг (4 мг/кг) каждые 6 ч, метилпреднизолона – от 60 до 125 мг каждые 6–8 ч внутривенно, преднизолона – от 30 до 60 мг внутрь каждые 6 ч.

Преднизолон внутрь назначают 1–2 раза в сутки из расчета 1–2 мг/кг/сут – детям до 1 года; 20 мг/сут – детям 1–5 лет; 20–40 мг/сут – детям старше 5 лет, продолжительностью 3–5 дней.

Суспензия будесонида (пульмикорт суспензия

впластиковых контейнерах по 2 мл; 0,5 мг или 0,25 мг

в1 мл) – эффективно используется для лечения обострения бронхиальной астмы через небулайзер. Суспензию будесонида можно разбавлять физиологиче-

Глава 8. ЛЕЧЕНИЕ

ским раствором, а также смешивать с растворами бронхолитиков (сальбутамол, ипратропиума бромид). Доза, используемая у детей, составляет 0,25–0,5 мг (до 1 мг) дважды в день.

Таким образом, в современной терапии обострений используется принцип сочетания бронхолити-ческих и глюкокортикостероидных препаратов.

Терапия, проводимая при обострении бронхиальной астмы, включает мероприятия, направленные на устранение бронхоспазма, уменьшение вазосекреторных расстройств, разжижение и удаление мокроты, ликвидацию дыхательной и сердечной недостаточности, гипоксии, метаболических нарушений и надпочечниковой недостаточности.

Показания для госпитализации детей, больных бронхиальной астмой (см.также раздел 2,3. Факторы повышенного риска смерти от бронхиальной астмы).

При обострении бронхиальной астмы у детей направление на стационарное лечение показано при следующих ситуациях:

•невозможность или неэффективность (в течение 1–3 ч) лечения в домашних условиях;

•выраженная тяжесть состояния больного;

• детям из группы высокого риска осложнений и при необходимости установления природы обострений и подбора средств терапии при впервые возникших симптомах бронхиальной астмы.

Оксигенотерапия проводится для поддержания адекватного уровня SaO2 (у детей более 92%). Кислород подается при помощи носовых канюль, маски или кислородной палатки.

Регидратационная терапия необходима при развитии дегидрации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости.

В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы (взятые поровну). Количество внутривенно вводимой жидкости у детей раннего возраста, составляет 20–10 мл/кг массы, а общий объем – 150–300 мл; скорость введения 12–14 капель/мин, длительность инфузии в зависимости от объема 3–6 ч.

Когда β2-агонисты недоступны, в лечении тяжелого ост-рого приступа бронхиальной астмы можно использовать эпинефрин. Действие адреналина, введенного подкожно или внутримышечно (в малых и средних дозах), начинается через 15–20 мин и длится 1–2 ч.

79

Глава 8. ЛЕЧЕНИЕ
Алгоритм (или тактика лечебных мероприятий) применения вышеуказанных лекарственных средств при
обострении бронхиальной астмы у детей представлен на схеме 8.1.
			Первичная оценка пациента.
	Анамнез, физикальное обследование, определение ОФВ1 или ПСВ, насыщение крови кислородом и др., если показано.
ОФВ1 или ПСВ > 60%, ЧД увеличена,		ОФВ1 или ПСВ < 60%, ЧД часто более				Стадия немого легкого, парадок-
ЧСС до 120/мин (легкое – среднетя-		30/мин, ЧСС более 120/мин (тяжелое				сальное дыхание, брадикардия
желое обострение)		обострение)				• Интубация и ИВЛ со 100% О2.
•	Ингаляционные β2-агонисты через	• Высокие дозы ингаляционных β2-аго-				•	β2-агонисты и антихолинергические
	дозирующий аэрозольный ингалятор		нистов и антихолинергических пре-				препараты через небулайзер.
	(со спейсером) или небулайзер до		паратов	через небулайзер каждые		•	ГКС внутривенно.
	трех доз в течение первого часа.		20 минут или непрерывно в течение
• Кислород до достижения насыщения			часа.
	92% и более.	• Кислород до достижения насыщения
• Возможны ГКС в ингаляциях, парен-			92% и более.
	терально или внутрь – при отсут-	•	ГКС в	ингаляциях, парентерально
	ствии немедленного ответа или если		или внутрь.
	пациент ранее принимал системные
	ГКС.
	Повторная оценка симптомов, ОФВ1 или ПСВ, насыщение крови кислородом						ОРИТ
Обострение средней тяжести				Тяжелое обострение
ОФВ1 или ПСВ 60–80% персонального лучшего				ОФВ1 или ПСВ < 60% персонального лучшего или нормативного
или нормативного показателя, ЧД увеличена,				показателя, ЧД часто более 30/мин, ЧСС более 120/мин
ЧСС 100–120/мин				Физикальное обследование: выраженные симптомы в покое, участие
Физикальное обследование: умеренно		выражен-		дополнительной мускулатуры в дыхании, вздутие грудной клетки.
ные симптомы.				Анамнез: пациент высокого риска.
Анамнез: пациент высокого риска.				Отсутствие улучшения начальной терапии.
•	Ингаляции β2-агонистов, ГКС.			• Ингаляции β2-агонистов и антихолинергических
•	Системные ГКС.				препаратов через небулайзер
•	Продолжить терапию			•	Кислород.
	в течение 1–3 ч,			•	Метилксантин в/в.
	чтобы убедиться в улучшении.			•	Системные ГКС.
Хороший ответ		Неполный ответ				Плохой ответ
• ОФВ1 или ПСВ >= 70%		• ОФВ1 или ПСВ >= 50% но < 70%.				• ОФВ1 или ПСВ < 50%.
• Ответ сохраняется через 60 мин		•	Физикальное обследование: легкие			• РСО2 > 45 mm Hg.
•	после последних ингаляций.		или умеренно выраженные			•	РСО2 < 60 mm Hg.
	Нет дистресса.		симптомы.			•	Физикальное обследование:
•	Физикальное обследование:	•	SaО2 без улучшения.				тяжелые симптомы, сонливость,
	нормальное.						спутанность сознания.
•	SaО2>95%(>90%у подростков).
Выписка домой		Специализированное отделение				ОРИТ
•	Продолжить прием	•	Ингаляционные β2-агонисты, анти-			•	Ингаляции β2-агонистов,
	ингаляционных		холинэргические препараты, ГКС.				антихолинергических препаратов
•	β2-агонистов.	•	Системные ГКС.				через небулайзер каждый час или
	Образование пациента.	•	Кислород.				непрерывно.
•	Оценка проводимой терапии	• Мониторинг ОФВ1 или ПСВ,				• Ингаляции ГКС через небулайзер.
•	Оценка/разработка		пульсоксиметрия.			•	Кислород.
	индивидуального плана					•	ГКС внутривенно.
	длительной базисной терапии					• Возможны интубация и ИВЛ.
•	Наблюдение у специалиста.	Улучшение			Улучшение	•	Метилксантин внутривенно.
Схема 8.1. Терапия обострений астмы на этапе неотложной и скорой медицинской помощи,
специализированного отделения больницы, отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
80