3 Востановление мозга
.docМетод программированного обучения, как мы имели возможность убедиться на нашем материале, позволил нам дать в руки больных такой способ выполнения нарушенных действий, сначала во внешней материализованной форме, затем во внутренней и сокращенной форме.
Однако, этот вопрос является сложным и требует длительного изучения. Мы поставили перед собой задачу решения этого вопроса — вопроса об управлении восстановлением функции извне, об интериоризации заданного способа —лишь с принципиальных позиций.
Нам представляется, что дальнейшее развитие учения о восстановительном обучении, его методических основ, со стороны содержания должно идти по пути создания «систем приемов» из научно-психологического обоснования, а не по пути поисков отдельных, изолированно применяемых приемов; со стороны формы обучения— по пути управления восстановлением конкретной функции извне, который позволяет решать вопрос интериоризации заданного способа, автоматизации протекания восстановленной функции. Материал нашего исследования показывает, что восстанавливаемая функция обнаруживает малую способность (по сравнению с формирующейся) к сокращению структуры, к переходу на более высокий уровень выполнения — уровень «в уме», к автоматизации ее протекания, осуществление восстановленной функции нередко нуждается в использовании внешних средств.
Диссертация состоит из 2-х частей, введения и заключения.
В введении рассматривается история развития проблемы мозговых механизмов высших корковых функций, учения о локализации функций, история развития проблемы восстановления функций, рассматриваются научные основы восстановительного обучения, формируются и анализируются исходные принципы восстановительного обучения, обсуждается вопрос оптимизации восстановительного обучения.
Первая часть посвящена проблеме нарушения и восстановления речи, письма и чтения.
Речь является одним из важнейших и сложных форм высших психических процессов человека. Ее характеризует чрезвычайная подвижность и многозначность, сложная связь со всеми высшими психическими процессами человека. Ни одна сколько-нибудь сложная форма психической деятельности не протекает без прямого или косвенного участия речи, без ее организующего влияния. Наиболее тесно речь связана с мышлением, с раннего действия она формирует и направляет восприятие и память,формирует и организует поведение человека, постепенно становится регулятором человеческого поведения. Речь и речевые процессы осуществляют одну из важнейших функций — функцию коммуникации, из которой вытекают такие важные свойства речи,как ее общественная взаимообусловленность и активность. В силу сложности строения речевой деятельности и того особого места, которое она занимает среди других психических процессов, нетрудно представить себе, насколько тяжело страдает вся психическая жизнь человека, утратившего функцию речи.
Поэтому,изучение потогенеза афазии, структуры нарушения речи, разработка наиболее эффективных путей преодоления ее дефектов, являются одной из важнейших задач восстановительного обучения и данного последования.
Эта часть состоит из девяти глав, каждая из которых направлена на изучение патологии и методов восстановления речи,письма и чтения при определенной форме афазии, аграфии и алексин.
Первые три главы посвящены анализу нарушения и разработке методов восстановления устной речи.
Этот раздел диссертации рассматривает проблему патологии устной экспрессивной речи, формы ее нарушения,здесь же дается психологический анализ структуры нарушения устной речи,обсуждаются разные механизмы ее нарушения, что и дает основание для признания вслед за А.Р. Лурия разных форм афазии, в которых, однако, центральным дефектом является нарушение устной экспрессивной речи.
Здесь разрабатываются и методы восстановления устной речи при разных формах афазии.Заканчивается каждая глава психологическим анализом конкретного наблюдения,имевшего место в практике автора.
В первой главе рассматриваются общие вопросы психологии речи: структура речи и ее функции, психофизиологическая основа речи и ее развитие. Здесь же дается краткое описание известных форм афазии (по классификации А.Р. Лурия). В следующих двух главах (II и III) рассматриваются моторные формы афазии — афферентная и эфферентная афазии, а также своеобразная форма нарушения речи, так называемая,динамическая афазия. В этих главах дается не только подробная клиническая картина той или другой афазии, но автор делает попытку дать психологический анализ возможных механизмов нарушения и восстановления устной речи, излагаются апробированные автором в практике обучения новые методы восстановления устной экспрессивной речи.
В работе с афферентной моторной афазией автор придерживается мнения о необходимости отхода от традиционного оптико-тактильного метода, обосновывается эффективность метода смысловой и слуховой стимуляции произносительной стороны слова.
Этот метод, выдвинутый В.М. Коганом и далее разрабатываемый нами, соответствует психологическим представлениям о связи слова с предметом (явлением), о многозначности слова, об образе предмета (явления) как начальном звене на пути актуализации и произнесения слова.
Наш метод и направлен на оживление этих представлений о предмете, а также на оживление тех связей и значений, которые стоят за словом.
При восстановлении речи, нарушенной в кинетическом звене ее структуры, автор обращает внимание на необходимость использования методов,способствующих снятию персевераций (использование структуры фразы, представленной в материальной форме и др.), а также восстанавливающих предикативную сторону речи (методы, восстанавливающие глагольные связи, работа над семантическими полями высокочастотных глаголов и др.).
Особое внимание уделяется автором применению методов, способствующих преодолению аграмматизмов в устной речи. Дается сравнительная характеристика нарушения грамматического строя речи и разных механизмов его возникновения (а, следовательно, и разных путей его преодоления) при афферентной и эфферентной моторных афазиях.
В §§ 3, 4 и 5главы III дается психологический анализ динамической афазии. Здесь наряду с известными материалами излагаются и новые,полученные автором и его сотрудницей Т.В. Рябовой в специальных экспериментах. Были установлены разновидности динамической афазии, была сделана попытка изучения психологических механизмов динамической афазии, ее сходства и различия с ближайшей к ней эфферентной моторной афазией; изучены и описаны методы восстановления активного высказывания.
Обучение больных с динамической афазией начинается с восстановления предикативной функции речи. С этой целью предлагается «серия приемов», направленная на актуализацию у больного слов, обозначающих действие; затем отрабатываются сетки значений слов, наращиваются семантические и грамматические связи слов, которые могут обеспечить создание скелета предложения. Это должно послужить фоном, на котором затем идет работа по восстановлению активной фразы с помощью материализации схемы предложения с последующей интериоризацией этого способа.
Дальнейшая работа ставит своей целью восстановление способности больного к активному целому высказыванию. Здесь нами предлагается серия приемов, центральное место среди которых занимают программы, с их помощью больной постепенно научается активному высказыванию.
Если при афферентной и эфферентной моторных афазиях предметом внимания при обучении должен стать «моторный план» речи, который вызывается к жизни с помощью опоры на смысл слова, его многозначность, а также и на звучание, то при динамической афазии в центре внимания становится восстановление способности к созданию семантической (смысловой) программы высказывания или способности к грамматическому структурированию фразы.
Здесь мы делаем попытку показать, что «перессказ сюжетных картинок», «создание сочинений», «перессказы прочитанного» и т. д. являются лишь теми упражнениями, на которых больных обучают активному высказыванию с помощью определенной «серии приемов»,но не приемами обучения. Специальные приемы учат больного тому, как перессказать,рассказать, сочинить и т. д.
Следующий раздел первой части диссертации посвящен анализу психологических механизмов нарушения и восстановления импрессивной речи, т. е. понимания речи (главы IV—VII). В главе IV рассматривается вопрос о психологии понимания, имеется попытка дать анализ психофизиологической структуры этого процесса в норме.Сложное и неоднородное строение этого психического процесса в случаях поражения мозга ведет к разным формам патологии процесса понимания. Строение дефекта всякий раз находится в соответствии с тем, какое звено из психологической структуры этого процесса оказывается дефектным, в соответствии с этим, и методы восстановления понимания при разных формах его нарушения должны быть разными. Нарушение понимания является центральным дефектом в случаях сензорной и семантической афазии. Акустико-мнестическая афазия также протекает с симптомом нарушения понимания.
Методы восстановления понимания речи, описанные и проанализированные нами,существенно отличаются от методов восстановления устной речи. Методы,позволяющие экстериоризовать процесс понимания с последующей его интериоризацией (способы которой предусмотрены нами) и в этом случае оказались наиболее эффективными. Нами описывается «серия приемов» и специальные программы,позволившие нам преодолеть центральный дефект — нарушение фонематического слуха — в случае сензорной природы нарушения понимания, и, тем самым,восстановить способность к пониманию обращенной речи. В случаях семантической афазии нами разработаны специальные «системы приемов», способствующие преодолению дефектов в области понимания значения логико-грамматических структур речи.
В главе VI делается попытка на основе специального эксперимента подойти к анализу психологических механизмов нарушения понимания речи (и ее повторения) при акустико-мнестической афазии. Автор выдвигает гипотезу о сужении объема восприятия слухо-речевой информации как о возможном механизме нарушения понимания и повторения речи в случаях акустико-мнестической афазии.
Главы VIII и IX направлены на изучение природы нарушения и методов восстановления письма и чтения.
В главе VIII описываются разные формы нарушения письма, наступающего в результате локальных поражений мозга. Одни из них идут в синдроме афазических расстройств, другие — в синдроме оптических и оптико-пространственных нарушений. В зависимости от формы нарушения, применялись разные методы обучения. Нами были разработаны специальные методы обучения для каждой формы аграфии. Общим для методики восстановления письма является необходимость создания условий для осознанной деятельности больного. Пострадавшие операции письма в начале обучения должны быть предметом создания и внешних действий больного. Опосредствование внешними материализованными опорами и максимальное развертывание процесса письма — с нашей точки зрения, наиболее правильный путь восстановления письма. Общим для всех форм аграфии является обязательное использование опоры на кинестезию письма (проговаривание). Что касается конкретных форм использования этого вида опоры, то они разные при разных формах афазии. (В одних случаях кинестетические ощущения и возможность проговаривания при письме стимулируется оральным образом звука, в других — акустической стимуляцией).
Полной автоматизации восстановленной функции письма, перевода его в план умственного внутреннего действия в практике обучения нам получить не удалось.
Глава IX посвящена проблеме нарушения и восстановления чтения. Мы описали три группы возможных форм алексии: алексия, возникающая на основе нарушения оптического восприятия,алексия, возникающая в синдроме речевых расстройств, нарушение чтения,связанное с дефектами в системе движения глаз, и, наконец, нарушение чтения, возникающее в связи с дефектами мотивов деятельности, ориентировочно-исследовательской основы действия и контроля.
В первых двух группах алексии по разным основаниям нарушается одно и то же звено в структуре чтения — звено, обеспечивающее звуко-буквенный анализ. Что же касается остальных звеньев — возникновение адекватных смысловых догадок, сличение возникающих гипотез с исходными данными — то они оказываются во всех этих формах алексии не только сохранными, но опора на них является одним из возможных путей компенсации дефектов чтения. Относительно сохранным может остаться и уровень понимания, который также может оказать положительное влияние на восстановление чтения.
Известно, что понимание слова, фразы при чтении обеспечивается не только точностью восприятия, но и влиянием контекста (Трошин Т.Г., Егоров, А.Н.Соколов, Дж. Мортон и др.). Высокий уровень контекста обеспечивает быстрое и точное понимание, а последнее, в свою очередь, влияет на точность и скорость восприятия (Дж. Мортон, 1969г.).
В этой главе нами специально исследовался вопрос о влиянии уровня контекста на протекание процесса чтения — на точность и скорость восприятия, с одной стороны, и полноту понимания, с другой. Исследование этого вопроса показало значительную положительную роль контекста в восстановлении аналитического чтения.
Исследовался нами и механизм «угадывающего чтения». Оказалось, что чтение, нарушающееся по типу «угадывания» (при нарушении аналитико-синтетической формы чтения) может иметь место почти при любой форме алексии, однако механизмы, его порождающие,разные.
В этой же главе представлены методы восстановления чтения при разных формах его нарушения. Методы разработаны автором в процессе обучения больных чтению.Каждая форма алексии имеет свою природу и структуру нарушения, и методы,способствующие восстановлению чтения, разные. Интересным здесь является факт возможности восстановления упорядоченного движения глаз при чтении с помощью максимальной опоры на движение руки, сопровождающее движение глаз при задании читать. Данные нашего исследования чтения, нарушенного из-за дефектов движения глаз, могут иметь существенное значение для общей психологии в том ее разделе,который изучает зрительное восприятие.
Главой о чтении заканчивается первая часть исследования, в которой был дан подробный психологический и клинический анализ разных форм нарушения устной речи,понимания речи, письма и чтения. Нейропсихологический анализ структуры и природы нарушения речевых функций и ход восстановительного обучения позволяют сделать выводы о необходимости дифференцированного подхода к восстановлению речи и речевых процессов, нарушающихся по разному, в зависимости от того звена в структуре процесса, которое оказывается дефектным.Мы попытались показать, что методы обучения должны идти не от симптома, а от того механизма, который лежит в основе происхождения симптома. Это диктуется всей сложной структурой развития и распада речи, при котором один и тот же симптом, и одинаковая, казалось бы, клиническая картина его проявления, имеет,тем не менее, разные механизмы, порождающие его.
Приведенный в этой части исследования материал и соображения, касающиеся теории и методов обучения, показали возможность и необходимость восстановления речи и речевых функций у больных с локальными поражениями мозга. Эта возможность увеличивается при разработке и применении правильного общего пути обучения и конкретных методов обучения.
Вторая часть исследования посвящена изучению природы нарушения и методов восстановления интеллектуальной деятельности больных, на примере счета и счетных операций.
В этой части мы описали патологию и методы восстановления числа и счета, т. е.того психического процесса, патология и методы восстановления которого наименее всего представлена в литературе, как зарубежной, так и отечественной.
Вторая часть диссертации, значительно меньшая по объему, но не меньшая по своему теоретическому и практическому значению.
В главе X (§ 1) обсуждаются общие вопросы психологии познавательной деятельности, анализируется психологическое строение счета и числа, дается краткая теория развития представлений о числе и счете.
§ 2посвящен анализу разных форм акалькулии, возникающих при различных по локализации поражениях мозга.
В последующих главах — XI, XII, XIII — описываются соответственно нарушения счета, возникающие при нарушении счета в звене оптического восприятия, оптико-пространственного восприятия, а также в звене,организующем процесс счета как полноценную деятельность — в звене мотивов деятельности, ее целенаправленности и стратегии.
В этой части исследования мы описали картину нарушения счета и методы его восстановления у больных с поражением разных областей коры головного мозга. Мы указали на существование разных форм акалькулии, строение которых находится в прямой зависимости от топики поражения мозга. Среди различных форм нарушения счета наиболее часто встречается первичная акалькулия, возникающая при поражении теменных отделов мозга. При этой форме акалькулии, являющейся основной в патологии счета, счет нарушается со своей существенной стороны.Больные утрачивают осознание пространственных схем счета, у них нарушается понятие числа, понятие о его разрядности и о схеме десятка; нередко у этих больных распадается и значение арифметических знаков,они не могут осуществить указанное знаком действие. Все это, несомненно, ведет к грубым нарушениям счета, требующим специальных адекватных методов их преодоления.
Восстановительное обучение больных этой группы счету направлено, прежде всего, на восстановление пространственных схем в счете, на восстановление понятия о числе (его составе и разрядности), осознания развернутого состава арифметических операций и т. д.
Значительная роль в этих случаях нарушения отводится внешним опорам — вынесению внутренней структуры той или другой операции наружу, а также средствам, способствующим постепенной интериоризации восстанавливаемых действий. На определенном этапе обучения существенная роль для успешности обучения принадлежит громкой речи —проговариванию.
Счет может оказаться нарушенным и при поражении лобных систем мозга. Однако нарушения счета в этих случаях приобретают совсем иную картину; эти нарушения не затрагивают существенной стороны строения процесса счета, они касаются его лишь вторично и являются продуктом страдания общих форм протекания интеллектуальной деятельности. Мы сделали попытку показать существование разновидностей акалькулии в пределах одной ее формы так называемой «лобной акалькулии». В практике восстановительного обучения нередко встречаются нарушения счета, идущие то в синдроме инактивности, повышенной инертности стереотипов, двигательных и речевых персевераций (поражение задне-лобных отделов мозга), то в синдроме общей расторможенности поведения,снижения концентрации внимания, импульсивности (поражение базальных отделов лобных систем мозга), то в синдроме грубой патологии ориентировочно-исследовательной деятельности, стратегии поведения, нарушения избирательности связей (поражения полюсных отделов лобной области мозга). Во всех перечисленных случаях картина нарушения счета будет разной, и дефекты счета будут требовать разного методического подхода. Однако все эти разновидности акалькулии не имеют существенных принципиальных различий, все они протекают вторично и не затрагивают существенной стороны структуры счета.
Методы преодоления дефектов счета, отличаясь друг от друга в несущественном, должны быть направлены, прежде всего, на восстановление общего поведения больного в ситуации выполнения счетных операций, целенаправленности больного, на создание условий, позволяющих больному осознать необходимость контроля за своими действиями.
Вторичные нарушения счета нередко возникают и при поражении затылочных отделов коры мозга и идут они в синдроме нарушений оптического восприятия. Восстановительное обучение, направленное на преодоление дефектов восприятия цифр, их сочетаний,приводит здесь к восстановлению счета. Психологический анализ данных патологии счета позволяет лишний раз убедиться в чрезвычайно сложном строении интеллектуальной деятельности, включающей в свою структуру, помимо конкретных операций, и общую стратегию деятельности, подчиняющую себе операционную компоненту. Патология счета показала важность и необходимость обеих сторон интеллектуального акта и их взаимообусловленность. Нарушение одной из них неизбежно ведет к нарушению всей деятельности в целом. Но нарушение каждой из указанных сторон сопровождается разной психологической структурой распада интеллектуальной деятельности, что связано с топикой поражения. Данные,полученные нами при исследовании счета, коррелируют с данными, которые мы получили при изучении распада интеллектуальной деятельности при решении арифметических и конструктивных задач, а также и при планировании литературного текста (А.Р.Лурия и Л.С. Цветкова, 1966, 1968; Л.С. Цветкова, 1967 г.).
Восстановительное обучение можно рассматривать как один из методов психологии, который позволяет доказать одно из принципиальных положений, психологии:общественно-историческую природу происхождения высших психических функций,прижизненное формирование их в процессе онтогенеза.
Восстановительное обучение больного с поражением мозга является новой областью неврологии; лишь за последние десятилетия она начинает обогащаться широким практическим опытом.
Мы попытались показать, какие глубокие возможности таит в себе нейропсихологический метод исследования и, в частности, восстановительное обучение, для углубленного изучения строения высших психических функций и их связи с мозговым субстратом.
В этом заключается огромное теоретическое значение восстановительного обучения.Что же касается его значения для медицинской практики, то есть все основания думать, что в течение ближайшего времени теория и методы восстановительного обучения будут разработаны с достаточной полнотой, и в клинической неврологии будет создана новая и практически очень важная область.
Основное содержание диссертации изложено в следующих работах:Монографии
1.Нейропсихологический анализ решения задач (совместно с А.Р. Лурия). Изд. «Просвещение». 1966 г.
2.Нарушение и восстановление счета (в печати).
3.Восстановительное обучение больных с локальными поражениями мозга (в печати).
Статьи
4.Приемы восстановления речи при моторной афазии. «Совещание по вопросам нарушения и восстановления речи 10—13.V.1961 г.». Изд.АН СССР. М—Л. 1961 г.
5.Поэтапное восстановление чтения при нарушении звукобуквенного анализа. Доклады АПН РСФСР, № 4, 1960 г.
6.Восстановление чтения при нарушениях движения глаз. Доклады АПН РСФСР, № 5, 1960 г.
7.О восстановлении речи при моторной афазии. Доклады АПН РСФСР, №2, 1961 г.
8.К вопросу о восстановлении письма при поражениях височной зоны левого полушария. Доклады АПН РСФСР, № 4, 1962 г.
9.Восстановление письма при расстройствах оптического восприятия. Сб. «Новые исследования в педагогических науках», № 129, 1963 г.
10.Программирование конструктивной деятельности при локальных поражениях мозга(совместно с А.Р. Лурия). Вопросы психологии, № 2, 1965г.
11.К вопросу о методике восстановления речи при моторной афазии. Сб. «Новые исследования в педагогических науках», № 133, 1963г.
12.Нарушение процесса решения задач при поражениях теменных долей мозга. Сб.«Новые исследования в педагогических науках», № 138, 1963 г.
13.Афазия у композитора (к вопросу о соотношении речевого и музыкального слуха) (совместно с А.Р. Лурия и с Д.С. Футером). Сб. «Проблемы динамической локализации функций мозга», 1968 г., изд. Медицина.
14.Опыт программированного восстановительного обучения. Материалы Всесоюзной научной конференции по вопросам восстановительной терапии и социально-трудовой реадаптации больных нервно-психическими заболеваниями. Л. 10—13 ноября 1965 г.
15.Принципы восстановительного обучения при локальных поражениях мозга (совместно с А.Р. Лурия, Е.Н. Винарской) (там же).
16.Восстановительное обучение и его значение для психологии и педагогики(совместно с А.Р. Лурия) ж. «Советская педагогика», № 12, 1965г.
17.Нарушение решения арифметических задач у больных с поражением лобных и теменно-затылочных систем мозга. Тезисы доклада на XVIII Международном психологическом конгрессе. Симпозиум № 10.
18.Нарушение работы с литературным текстом у больных с поражением лобных и теменно-затылочных отделов мозга. Сб. «Лобные доли и регуляция психических процессов». Изд. МГУ, 1966 г.
19.Нарушение конструктивной деятельности при локальных поражениях мозга (там же).
20.Нарушение решения арифметических задач у больных с поражением теменно-затылочных и лобных отделов мозга (там же).
21.О некоторых нейропсихологических механизмах речевого высказывания. Тезисы докладов и сообщений. Семинар по психолингвистике. 30 мая—1 июня, 1966 г., АН СССР, Ин-т Языкознания.
22.К вопросу о нарушении интеллектуальных операций у больных с поражением лобных долей (совместно с А.Р. Лурия). Вопросы психологии, № 4, 1967 г.
23.К вопросу о нарушении высказывания при локальных поражениях мозга (совместно с А.Р. Лурия). Сб. «Проблемы языкознания». Изд. «Наука», 1967 г. (Доклады на X Международном конгрессе лингвистов,Бухарест, 1967 г.).
24.Исследование нарушения предикативной функции речи при динамической афазии. Сб.«Психологические исследования», Изд. МГУ, 1968 г.
25.К вопросу о нарушении объема восприятия устной речи при акустико-мнестической афазии. Тезисы докладов на П-ом Симпозиуме по психолингвистике. 1968 г.
26.К вопросу о нарушении внутренней речи. Материалы III Всесоюзного съезда психологов. Киев, 1968 г.
27.О нарушении активных форм устной речи при динамической афазии. Вопросы психологии, № 1, 1969 г.
28.Нейропсихологический анализ предикативной структуры высказывания (совместно с А.Р. Лурия). Сб. Теория речевой деятельности. Изд. «Наука». М. 1968 г.
29.К теории восстановительного обучения. Prace psichlogiczno pedagogiczne, zeszyt 13, Krakow, 1968.
30.Исследование нарушения внутренней речи при динамической афазии (совместно с Ю.Шаги). Сб. «Психологические исследования», № 1, 1969 г.
31.К вопросу о механизмах нарушения повторения и понимания речи, возникающего при поражении средних отделов левой височной доли. Тезисы докладов на XX Международном конгрессе психологов.Лондон, 1969 г.