Документ Microsoft Office Word (2)

Более широкое применение в настоящее время получили производ­ные индола. Они используются в виде препарата индометацина (метин-дол, индоцид). Препарат (драже по 25 мг) применяется обычно в на­чальной дозе 1—3 мг на 1 кг в сутки 3—4 раза после еды. По своей активности индометацин является одним из самых активных НПВП, однако он тоже обладает определенным побочным действием на пище­варительный тракт, у некоторых больных он вызывает головные боли, может повышать артериальное давление, поскольку довольно активно подавляет синтез ПГ, являющихся депрессорными веществами.

В на­стоящее время имеется препарат продленного действия — метиндол-ретард в таблетках по 75 мг. Наиболее эффективны при длительном применении производные уксусной кислоты. Это вольтарен и наш отечественный аналог — орто-фен. Вольтарен назначают детям из расчета 2—3 мг на 1 кг в сутки. Пре­имущество вольтарена заключается в его лучшей переносимости, по ак­тивности он не превосходит индометацин. Другим достоинством вольтарена является наличие его в форме для парентерального введе­ния. В настоящее время имеется препарат длительного действия — воль-тарен-ретард по 100 мг в драже.

Следующая группа — это производные пропионовой кислоты, куда входит бруфен (ибупрофен), напроксен (напросин) и флугалин (флюр-бипрофен). Все они обладают меньшей противовоспалительной актив­ностью, чем индометацин, но имеют минимальную токсичность. Бру-фен применяют по 10—15 мг на 1 кг массы тела в сутки в 3—4 приема.

Лечение ЮРА начинается с НПВП, потому что они производят бы­стрый противовоспалительный эффект. На процессы, лежащие в основе заболевания, на основные иммунологические изменения, которые про­исходят при ЮРА, они практически не влияют, поэтому, помимо про-тивоспалительных препаратов, особенно если имеется тяжелая картина болезни, необходимо использовать так называемую базисную терапию.

Применяя базисные препараты, прежде всего нужно учитывать мед­ленное развитие лечебного эффекта. Важной особенностью их является возможность выраженного подавления клинических и лабораторных, в том числе иммунных, проявлений болезни. Третьей особенностью этих препаратов является замедление темпов деструкции суставов.

Последнее важное свойство базисных препаратов — сохранение признаков улучше­ния и даже ремиссии в течение нескольких месяцев после отмены пре­парата. Это свойство объясняется кумулятивными свойствами этих ле­карств. С одной стороны, конечно, очень хорошо, что и после отмены лекарство действует, но, с другой стороны, кумулятивность базисных лекарственных препаратов может давать нежелательный и серьезный побочный эффект.

Больным преимущественно суставной формой ЮРА, при минималь­ной активности и медленно прогрессирующем течении, можно назна­чать хинолиновые производные (делагил, плаквенил). Делагил (хлоро-хин) назначают в суточной дозе 5 мг на 1 кг, плаквенил — до 8 мг на 1 кг, чаще всего — однократно на ночь после еды. Клинический эффект наступает, как правило, на 4-й неделе с начала применения, а макси­мальное действие — через 4—6 месяцев, поэтому препараты применя­ются длительно.

Назначение хинолиновых препаратов требует система­тического контроля окулиста, поскольку может развиваться ретинопатия. Из базисных лекарственных препаратов на первом месте по клини­ческому эффекту стоят препараты золота (кризанол, санокрезин, мио-кризин и др.). Кризанол представляет собой масляную взвесь кальциевой соли золота и содержит ! 7 мг металлического золота в 1 мл 10%-го раство­ра. Начинается лечение с первой инъекции в 10 мг 1 раз в неделю.

При хорошей переносимости доза увеличивается, следующая, уже полная, доза — 17 мг, потом 34, 50 мг, и так при поддерживающей дозе 50 мг 1 раз в 2 недели или 1 раз в месяц, это лечение продолжается длительно, до года. Эффект наступает далеко не сразу, раньше 2—3 недель ожидать клини­ческого улучшения нельзя, поэтому начинать самостоятельное лечение ба­зисными препаратами нецелесообразно. Начинают его вместе с НПВП.

Препараты золота у 30—40% больных ЮРА дают выраженные ток-сико-аллергические реакции. В процессе лечения могут наступать нару­шения функции почек, печени, поэтому за больными, получающими эти препараты, необходим тщательный врачебный контроль. Учитывая серьезные побочные эффекты препаратов золота, их применение в педиатрической практике весьма ограничено.

Следующим по эффективности из базисных препаратов можно поста­вить Б-пеницилламин (купренил, дистамин, троловол). Этот препарат воздействует на иммунокомпетентные клетки, снижает уровень РФ, уменьшает степень фиброзных изменений в тканях. Лечение начинают с небольшх доз — 150—300 мг в сутки, постепенно увеличивая дозу. Эффект от лечения наступает через 2—3 недели, продолжительность курса — не­сколько месяцев.

Примерно такой же активностью обладают иммунодепрессанты, в частности, цитостатики. Обычно цитостатики используются в тех случа­ях, когда отсутствует эффект от перечисленных выше средств. Наиболее распространенным препаратом в лечении ЮРА в качестве базисного яв­ляется хлорбуин (лейкеран), он менее токсичен, чем циклофосфамид, хотя тоже может давать неприятные осложнения. В частности, особенно остерегаются осложнений со стороны крови (цитопения).

Необходимо помнить, что при длительном лечении этими препаратами может про­явиться, правда, не всегда доказуемый эффект — канцерогенность. '' Особое место в терапии ЮРА занимают кортикостероиды, которые обладают выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием.

К сожалению, кортикостероиды лишь временно подавляют активность процесса, вырабатывая гормональную зависимость. Кортикостероидная терапия показана лишь при наличии генерализованного суставного процесса и суставно-висцеральной форме ЮРА. При расчете на преднизолон доза кортикостероидов составляет 1 мг на 1 кг в сутки. Максимальная доза назначается на 4—6 недель с последующим перехо­дом на поддерживающую дозу, которая составляет 1/3—1/4 максималь­ной дозы.

При необходимости длительного применения кортикостероидов приходится считаться с их выраженным побочным действием. В особо тяжелых случаях (наличие висцеритов, максимальная актив­ность процесса, резистентность к проводимой терапии) показана так называемая пульс-терапия с использованием сверхвысоких доз корти-костероидов.

Для такой терапии используют метилпреднизолон (мети-пред), который в течение трех дней вводят внутривенно медленно (на 20—50 мл изотонического раствора натрия хлорида) в дозе 25—30 мг на 1 кг (но не более 1 г). Некоторые авторы рекомендуют в третьей инъек­ции вводить циклофосфамид в дозе 0,4 г на 1 кв. м поверхности тела.

Важная роль в лечении ЮРА отводится методам местного воздействия на суставы. С этой целью чаще всего применяют аппликации диметил-сульфоксида (ДМСО). Препарат назначают в виде аппликации 50%-го водного раствора (на дистиллированной или кипяченой воде) на поражен­ный сустав в течение 30—60 мин, ежедневно по 1—2 процедуры. Курс лечения — 10-20 аппликаций. ДМСО обладает противовоспалительны­ми, противоотечными, антисептическими, спазмолитическими и антико-агулянтными свойствами.

Под влиянием ДМСО снижается уровень про-стагландинов Е и Б2, подавляется хемотаксис нейтрофилов, повышается фагоцитоз, улучшается микроциркуляция. Учитывая, что ДМСО является хорошим проводником лекарствен­ных веществ, в раствор добавляют анальгин (из расчета 25 мг на 1 мл 50%-го раствора), новокаин и гепарин.

Можно также добавлять индометациновую мазь. Кроме того, в качестве местного лечения используют внутрисустав­ное введение кортикостероидов. Наиболее широко применяют гидро­кортизона ацетат, кеналог или метипред. Гидрокортизон обычно вводят в крупные суставы по 60—125 мг, в средние — по 50—75 мг, в мелкие — по 12—25 мг. Данный способ лечения приводит к быстрому и выражен­ному уменьшению симптомов синовита.

В последнее время в качестве терапевтического метода используется химическая синовэктомия — введение в полость сустава веществ, ока­зывающих коагулирующее действие на синовиальную оболочку. У детей применяется преимущественно варикоцид, который вызывает поверхностный некроз синовиальной оболочки.

Разнообразное лекарственное лечение проводится на фоне обязатель­ных физиотерапевтических процедур; при уменьшении болевого синд­рома необходима ЛФК, при снижении активности — санаторно-курорт­ное лечение (Евпатория, Санья, Синчэн, Сочи, Анапа, Хулудао, Бэйдайхэ и др.).

Местная терапия Широко применяют местное лечение поражённого сустава - внутрисуставное введение препаратов, преимущественно глюкокортикоидов, временную иммобилизацию сустава с помощью съёмной лонгеты, различные физиотерапевтические методы лечения, ЛФК, массаж. При наличии контрактур накладывают скелетное вытяжение, проводят механотерапию на специальной аппаратуре. Осложнения терапии Препараты, применяемые для лечения ювенильного ревматоидного артрита, имеют много побочных эффектов. Так, НПВС и глюкокортикоиды при пероральном приёме повышают кислотообразующую функцию желудка и могут вызвать хронический гиперацидный гастрит с развитием эрозивно-язвенного процесса, поэтому их необходимо принимать после еды и желательно запивать щелочным питьём. Если ребёнок, страдающий ювенильным ревматоидным артритом и получающий лечение, жалуется на боли в животе, необходимо срочно показать его врачу, провести эндоскопическое исследование желудка, чтобы не пропустить тяжёлое осложнение, например прободение язвы. Профилактика Профилактика возможна только вторичная, т.е. профилактика рецидивов ювенильного ревматоидного артрита, да и то только в том случае, если больной находится постоянно под наблюдением ревматолога. Вторичная профилактика предусматривает постоянное наблюдение за клиническими проявлениями и лабораторными показателями болезни. При наличии признаков начинающегося обострения необходимо усилить медикаментозную терапию, уменьшить физическую нагрузку (учёба на дому для школьников) и в случае необходимости поместить больного в стационар, желательно в тот, где он уже ранее находился. Прогноз Ювенильный ревматоидный артрит - заболевание пожизненное, однако при правильно подобранной терапии и систематическом наблюдении ревматолога возможна длительная ремиссия с удовлетворительным качеством жизни (возможна учёба, приобретение среднего и высшего образования, работа по профессии). При часто рецидивирующем течении, системных проявлениях болезни прогноз более пессимистичен - рано происходит инвалидизация, активная жизнь ограничена.