zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera
.pdfстенокардии в покое. При приступе спонтанной стенокардии на ЭКГ часто регистрируется преходящая депрессия сегмента ST либо инверсия зубца Т или подъем (а не снижение) сегмен та ST. Случаи спонтанной стенокардии, сопровождающиеся преходящим подъемом сегмента ST, называют особой, вари антной стенокардией или стенокардией Принцметала. Вари антная стенокардия (стенокардия Принцметала), приступы ко торой сопровождаются ЭКГ-признаками трансмуральной ишемии миокарда (т.е. подъемами сегмента 57), рассматрива ется как нестабильная стенокардия, когда она появилась не давно и вне приступов сохраняются изменения ЭКГ.
Микроваскулярная стенокардия (кардиальный синдром X)
как особая форма ИБС часто наблюдается у женщин репро дуктивного возраста, проявляется приступами стенокардии напряжения при отсутствии доказанной коронароангиографией типичных атеросклеротических изменений крупных (эпикардиальных) коронарных артерий, но наличием выраженных функциональных и морфологических расстройств дистально расположенных мелких ветвей коронарных артерий-преар- териол. Клинически в большинстве случаев имеет место ти пичный болевой синдром, который провоцируется эмоцио нальным напряжением, тогда как толерантность к физической нагрузке остается высокой. Приступ нередко возникает в по кое и продолжается больше 20-30 мин, не всегда полностью купируется нитроглицерином. Диагностически значимая де прессия сегмента ST возникает при нагрузочном тесте (велоэргометрии, пробе с дипиридомолом, эргометрином, чреспищеводной стимуляции предсердий), суточной регистрации ЭКГ по Холтеру. Предполагается, что в основе этого типа сте нокардии лежат нарушения микроциркуляции в миокарде, ко торые могут быть обусловлены неадекватной вазодилатацией. По МКБ-10 -120.8 «Другие формы стенокардии».
С помощью инструментальных методов исследования, в частности пробой с физической нагрузкой, суточным мониторированием ЭКГ, могут выявляться эпизоды ишемии миокар да, не сопровождающиеся характерными для ИБС болевыми приступами стенокардии напряжения или покоя (безболевая «немая» ишемия миокарда). Достоверным ЭКГ-признаком данной ишемии считается депрессия сегмента ST горизонталь ного или косонисходящего типа глубиной не менее 1 мм, для щаяся более 0,06-0,08 с от точки J.
171
Выделяют два типа безболевой ишемии миокарда:
•I тип - полностью безболевая ишемия миокарда («изоли рованная») как единственное проявление ИБС у лиц с доказан ным (с помощью коронароангиографии или при аутопсии) ге модинамически значимым стенозом (уменьшение просвета сосуда на 50-75% и более) коронарных артерий, не имеющих в анамнезе приступов стенокардии, инфаркта миокарда, нару шений сердечного ритма, сердечной недостаточности. Реги стрируется примерно у 20% пациентов;
•II тип - сочетание безболевых и болевых эпизодов ише мии миокарда. В большинстве случаев у одного и того же па- ' циента с типичными приступами стенокардии или их эквива лентами только часть (не более 20-25%) эпизодов ишемии миокарда сопровождается болевым приступом. Приблизитель но в 1/3 случаев безболевая ишемия миокарда может сохра няться, несмотря на проводимое медикаментозное лечение. Безболевая ишемия миокарда - неблагоприятный прогности ческий признак.
Постинфарктный кардиосклероз - диффузное или очаго-. вое разрастание в сердечной мышце соединительной ткани на месте некроза мышечных волокон вследствие перенесенного инфаркта миокарда. Диагноз правомочен спустя 2 месяца от момента возникновения инфаркта миокарда, подтверждается наличием на ЭКГ рубцовых изменений в миокарде (после крупноочагового инфаркта миокарда), зон гипо- и акинезии в миокарде по данным ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда, и/или данных медицинской документации.
Если имеются документальные указания на перенесенный инфаркт миокарда, в том числе и мелкоочаговый, то диагноз постинфарктного кардиосклероза устанавливают и без харак терных рубцовых изменений на ЭКГ.
Постинфарктный кардиосклероз может клинически не проявляться, тогда наличие рубцовых изменений на ЭКГ мо гут быть единственным признаком болезни либо сопровож даться стенокардией, нарушением сердечного ритма и внутрисердечной проводимости, хронической сердечной недо статочностью.
В диагнозе указываются (если они имеются) хроническая аневризма сердца, внутренние разрывы миокарда, дисфункции папиллярных мышц сердца, внутрисердечный тромб, характер нарушений ритма и проводимости, стадия (функциональный класс) сердечной недостаточности.
172
Ишемическая кардиомиопатия (последняя стадия ИБС) ха рактеризуется кардиомегалией, дилатацией миокарда левого желудочка и нарушением систолической функции (ФВ 35% и ниже). Ее развитию в большинстве случаев предшествует сте нокардия, перенесенный один (или более) инфаркт миокарда, в том числе крупноочаговый, но без развития аневризмы сердца. Сформировавшийся постинфарктный крупноочаговый кардио склероз с вторичной дилатацией полостей сердца, в основном левого желудочка, сопровождается высокой скоростью нарас тания симптомов хронической сердечной недостаточности.
Клинически ишемическая кардиомиопатия проявляется тремя основными синдромами: хронической сердечной недо статочностью, стенокардией и тромбоэмболией.
В настоящее время оправданным представляется объедине ние под термином «ишемическая кардиомиопатия» сердечной недостаточности и аритмий в отсутствии постинфарктного кардиосклероза и других манифестаций коронарной болезни. Предполагается, что при этом имеют место длительная постишемическая оглушенность и различные по площади и объему зоны гибернации миокарда.
Новые ишемические синдромы - «оглушение», «гиберна ция» миокарда и прекондиционирование являются адаптаци онными реакциями миокарда на ишемию.
« О г л у ш е н и е » м и о к а р д а ( с т а н н и н г ) представляет собой преходящее постишемическое снижение его сократимо сти, развивающееся после восстановления коронарного крово тока, который благодаря этому приходит в соответствие с по требностями миокарда в кислороде. При этом острая ишемия миокарда с нарушением метаболизма не исчезает сразу после восстановления кровоснабжения миокарда, а сохраняется в те чение нескольких часов или суток после реперфузии. В сущ ности «оглушенность» представляет собой умеренно выражен ное поражение миокарда без гибели кардиомиоцитов, которое приводит к его дисфункции, несмотря на восстановление нор мального или почти нормального коронарного кровотока.
Состояние «оглушенности» миокарда может быть при ряде важных в клиническом отношении ситуаций, когда сердце подвергается воздействию транзиторной ишемии, например после острого инфаркта миокарда при ранней реперфузии, проведении тромболитической терапии, ангиопластики, транс плантации сердца, после применения аппаратов искусственно го кровообращения, при нестабильной стенокардии и стено кардии напряжения.
173
« Г и б е р н а ц и я » м и о к а р д а { «с пя щий»миок ард) -
состояние дисфункции миокарда (обычно левого желудочка) вследствие сохраняющейся хронической ишемии, при которой имеется относительно стойкое снижение сократимости мио карда в условиях устойчивого уменьшения коронарного крово тока, что обеспечивает сохранение соответствия между потреб ностью миокарда в кислороде и его доставкой и тем самым жизнеспособность «уязвимого» миокарда. В участках миокар да, находящихся в состоянии гибернации, кровоток нарушен в течение длительного времени (недели, а может быть, и месяцы).
Частые и длительные эпизоды ишемии миокарда способны вы- ' зывать дегенеративные изменения в кардиомиоцитах, их гибель с последующим развитием кардиосклероза. Гибернирующий миокард при нестабильной стенокардии встречается в 3 раза чаще, чем при стабильной стенокардии. Его диагностика осно вана на выявлении с помощью стресс-ЭхоКГ с добутамином гипо- и акинезии стенок левого желудочка в зоне со сниженной перфузией. В низких дозах (5-10 мкг/мин) добутамин восста навливает сократительную функцию гибернирующего миокар да, в зоне же необратимых изменений миокарда функция его остается сниженной. Весьма информативна также сцинтиграфия и позитронная эмиссионная томография миокарда.
«Оглушенность» и «гибернация» являются клинически об ратимыми постишемическими функциями миокарда, при этом функциональная активность «оглушенного» миокарда восста навливается спонтанно, а гибернирующего миокарда - после улучшения коронарного кровоснабжения.
И ш е м и ч е с к о е п р е к о н д и ц и о н и р о в а н и е (и ш е м и ч е с к и й п р и к о н д и ш е н , п о д г о т о в л е н н ы й м и ок ард) - обозначает повышение устойчивости миокарда к ишемии, которое развивается после одного или нескольких коротких эпизодов ишемии. Считается, что оно обусловлено повышением эндогенной резистентности сердца к ишемии. Эта форма защиты миокарда проявляется улучшением перено симости физической нагрузки при стенозировании коронар ных артерий, уменьшением тяжести ишемических и реперфузионных аритмий, более быстрым восстановлением функции сердечной мышцы после реперфузии (меньшей выраженно стью «оглушенности»).
Лечение. Комплекс мероприятий по лечению ХИБС вклю чает общие рекомендации, медикаментозную терапию, по по казаниям - хирургическое вмешательство и другие методы.
174
Обучение пациента является важнейшим мероприятием в связи с получением им информации о сущности заболевания, индивиду альных рекомендаций по изменению образа жизни и коррекции имеющихся у него факторов риска (прекращение курения, под держание АД на целевом уровне, соблюдение гиполипидемической диеты, повышение физической активности, достижение оптимальной массы тела, контроль гликемии при наличии сахар ного диабета и т.д.), установлению партнерства врача и пациента. При наличии психоневротических нарушений рекомендуются консультация психотерапевта и занятия по рациональной психо терапии, групповой психотерапии и аутогенной тренировке.
Обязательно длительное назначение антитромбоцитарных препаратов (антиагрегантов), особенно пациентам, перенес шим инфаркт миокарда, при отсутствии противопоказаний:
ацетилсалициловая кислота (аспирин, тромбо-АСС, аспирин кардио) в низких дозах (75-160 мг/сут) или ее комбинация с со лями магния (кардиомагнил) в дозе 75 или 150 мг/сут. При от сутствии возможности по каким-либо причинам назначить аце тилсалициловую кислоту можно использовать клопидогрель (плавике) по 75 мг/сут как средство с доказанной эффективно стью и безопасностью. Желательно его применение в дозе 75325 мг одновременно с аспирином при тяжелых формах ИБС. Реже используются и менее эффективными являются препара ты дипиридамола (курантил, персантин), назначаются в дозах 75 мг 3 раза в день и 150 мг 2 раза в день соответственно.
Рекомендуется дифференцированное назначение антиангинальных препаратов трех основных групп: р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты и нитратоподобные средства, а также миокардиальные цитопротекторы. Именно в такой после довательности необходимо применять препараты указанных групп в виде монотерапии или использовать их различные комбинации.
Р-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний яв ляются препаратами выбора при лечении всех форм стенокар дии (кроме вазоспастической), особенно у пациентов, пере несших инфаркт миокарда. Они оказывают антиангинальное и антиишемическое действие за счет снижения потребности ми окарда в кислороде путем урежения частоты сердечных сокра щений, уменьшения ударного объема и снижения АД, а также увеличения доставки кислорода за счет уменьшения конечно го диастолического давления и удлинения диастолы. Некото рые из них (лабетолол, карведилол и небиволол) вызывают и расширение сосудов.
175
При нормальной частоте сердечных сокращений или тахи кардии рекомендуются препараты, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью: в частности пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) - по 40-60 мг 3-4 раза в день, атенолол (тенормин, тенолол, бетакард) по 50-100 мг 1-2 раза в день, метопролол (беталок 30К, метокард, корвитол, эгилок)
по 50-100 мг 2-3 раза в день, бисопролол (конкор) по 10-15 мг 1 раз в день, талинолол (корданум) - по 50 мг 3 раза в день до максимальной дозы 400-600 мг/сут, надолол (коргард, солдол) по 40-80 мг 1 раз в день, карведилол («дилатренд, акридилол, кардивас) по 25-50 мг 1-2 раза в день, небиволол (небилет) - ' по 5 мг 1 раз в день (максимальная доза 10 мг).
При выраженной брадикардии (меньше 50 уд/мин) исполь зуются Р-адреноблокаторы, проявляющие внутреннюю симпатомиметическую активность: окспренолол (тразикор) - по 2080 мг 3 раза в день, пиндолол (вискен) - по 5-10 мг 2-3 раза в день (пролонгированная форма по 15 мг 1-2 раза в день), ацебутолол (сектрал) по 200 мг 2 раза в день.
Лечение Р-адреноблокаторами необходимо начинать с не больших доз и при хорошей переносимости каждые 3-4 дня увеличивать до средних терапевтических доз, добиваясь ста бильного урежения ЧСС в покое до 50-60 в 1 мин, отменять постепенно в течение 10 дней во избежание синдрома отмены (рикошета). Дозы p-адреноблокаторов, не вызывающие бради кардии, как правило, неэффективны.
При противопоказаниях или непереносимости р-адрено- блокаторов самостоятельно, а также в комбинации с ними, если не удается контролировать состояние приемом оптималь ной дозы Р-адреноблокаторов, пациентам со стабильной сте нокардией с частотой сердечных сокращений более 70 уд/мин рекомендуется ивабрадин (кораксан), обладающий избиратель ной и специфической ингибицией Jyканалов синусового узла, контролирующих спонтанную диастолическую деполяриза цию в синусовом узле и регулирующих ЧСС, тем самым обес печивая высокую антиишемическую и антиангинальную эф фективность. Назначается по 5 мг или 7,5 мг 2 раза в сутки во время еды (завтрак и ужин).
Антагонисты кальция замедляют поступление кальция че рез «медленные» (кальциевые) каналы в кардиомиоциты и гладкую мускулатуру коронарных артерий, эпикардиальных анастомозов и периферических резистивных сосудов, регули рующих АД. Вызывая расширение сосудов и уменьшая общее
176
периферическое сосудистое сопротивление, антагонисты каль ция понижают АД. Вазодилатирующий эффект антагонистов кальция дополняется опосредованным высвобождением оксида азота (N0) эндотелием сосудов. При этом улучшается крово снабжение миокарда, снижается потребность миокарда в кисло роде, в связи с чем все они являются препаратами выбора при спонтанной (вазоспастической) стенокардии, применяются при стенокардии напряжения, аритмии, артериальной гипертензии.
Антагонисты кальция - неоднородная группа препаратов. Исходя из химической структуры, их подразделяют на три подгруппы:
•производные дигидропиридина (нифедипин, фелодипин,
никардипин, исрадипин, лацидипин, нитрендипин, лерканидипин, амлодипин и др.);
•производные фенилалкиламина (верапамил, изоптин, фи-
ноптин и др.);
•производные бензодиазепина (дилтиазем, алтиазем РР,
реталзем).
Препараты нифедипина из-за преимущественного действия на тонус сосудов предпочтительнее использовать у пациентов со стенокардией и артериальной гипертензией. Дигидроперидины не влияют на сократимость миокарда и атриовентрикуляр ную проводимость, поэтому их можно применять при синдроме слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимости, выраженной синусовой брадикардии. Препара ты нифедипина назначаются внутрь по 10—20 мг 3-4 раза в день во время или после еды в виде таблеток, капсул, драже, ретардные формы - по 20 мг 2 раза в сутки (дозу можно повысить до 40 мг 2 раза в сутки). Максимальная суточная доза - 120 мг.
Препараты верапамила оказывают ва^одилатирующее дей ствие, тормозящее влияние на проводящую систему сердца, со кратимость миокарда, автоматизм синусового узла. Поэтому их целесообразнее использовать при стенокардии с тахикардией, повышенным артериальным давлением. Верапамил нежела тельно сочетать с Р-адреноблокаторами из-за опасности потен цирования отрицательного хроно-, дромо- и инотропного эф фектов. Назначаются по 80-120 мг 3 раза в день во время или сразу после еды, пациентам пожилого возраста - по 40 мг 3 раза
вдень, ретардные формы - по 120-140 мг 2 раза в сутки. Дилтиазем и его аналоги по механизму действия и клини
ческому эффекту занимают промежуточное положение между верапамилом и нифедипином. Назначаются в таблетках или
1 7 7
капсулах по 30 мг 3-4 раза в день внутрь до еды (не разжевы вая), в пожилом возрасте - по 60 мг 2 раза в день, пролонгиро ванные формы (<алтиазем РР, реталзем) - по 180 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза 360 мг.
Для длительного лечения стенокардии, других хрониче ских форм ИБС и артериальной гипертензии целесообразно назначение амлодипина (норваск, нормодипин, стамлд) по 5-10 мг 1 раз в сутки.
Из всех антагонистов кальция самая большая продолжи тельность антиангинального, антиишемического и гипотен зивного эффектов отмечается у амлодипина, который безопас- ' но сочетается со многими лекарственными препаратами.
Нитраты вызывают расширение периферических венозных и артериальных сосудов, преимущественно венозных, что при водит к уменьшению возврата крови к сердцу (снижению преднагрузки) и общего сосудистого сопротивления сердечно му выбросу (снижению постнагрузки), вследствие чего умень шаются наполнение кровью желудочков сердца, конечное диа столическое давление и напряжение стенок желудочков, уве личивается давление наполнения субэндокардиальных коро нарных сосудов, улучшается коронарное кровообращение.
На клеточном уровне вазодилатирующий эффект органиче ских нитратов реализуется за счет метаболической трансфор мации их в оксид азота (NO) - вещество, названное эндотелийзависимым фактором релаксации.
Группу нитратов представляют три основных органических соединения: тринитраты глицерина {нитроглицерин), изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат.
Следует отметить, что прием нитратов сопровождается их плохой переносимостью из-за побочных эффектов (распира ющая головная боль, головокружение, снижение АД и др.), а при длительном приеме развивается толерантность - ослабле ние или прекращение действия препарата. В связи с этим реко мендуется принцип прерывистого назначения нитратов (только в дневное время или только на ночь, в зависимости от конкрет ной ситуации), чтобы в течение суток (6-8 ч) был период, сво бодный от действия нитрата («безнитратный интервал»).
В настоящее время из нитратов с доказанной эффективно стью наиболее часто применяются препараты пролонгирован ного действия 1-2 раза в сутки из группы изосорбида динит рата (кардикет ретард по 40 мг 2 раза в день, по 60 мг 1-2 раза в день и по 120 мг 1 раз в сутки) и изосорбида-5-
178
мононитрата (мононит по 20-40 мг 2 раза в день, мононит ретард по 60 мг 1 раз в день, мономак депо по 50 и 100 мг 1 раз в день, моночинкве по 40 мг 2 раза в день, моночинкве ретард - по 50 мг 1 раз вдень, оликард ретард по 40 мг 1-2 раза в день, эфокс лонг по 10-20 мг 2 раза в день), которые отлича ются от пролонгированных препаратов нитроглицерина (нитронг форте, сустак форте, сустанит и др.) более выражен ным антиангинальным действием, меньшей частотой побочных эффектов, редким и поздним развитием толерантности.
При плохой переносимости нитратов или их противопоказан ное™ (высокое внутриглазное давление) рекомендуется нитросо держащий препарат молсидомин (диласидом, сиднофарм), кото рый по механизму действия и антиангинальному эффекту суще ственно не отличается от органических нитратов. Молсидомин выпускается в таблетках по 2-4 мг, ретардная форма - по 8 мг.
В амбулаторной практике для длительного лечения стено кардии напряжения и других хронических форм ИБС преобла дает эмпирический и дифференцированный подход к выбору антиангинальных препаратов с учетом ФК стенокардии, фар макологических свойств препаратов (механизм действия, фар макодинамика и фармакокинетика, побочные влияния и т.д.), сопутствующих заболеваний, образа жизни пациента и т.п.
При стенокардии напряжения ФК I постоянное лечение антиангинальными препаратами не проводится. Обычно назна чаются лекарственные препараты короткого (до 1 ч) или уме ренно пролонгированного (1-6 ч) действия для предупрежде ния эпизодических приступов:
•таблетки, капсулы нитроглицерина или изосорбида ди нитрата под язык, перорально аэрозоль или буккальные пластинки за 5-10 мин до интенсивной физической и эмоцио нальной нагрузки;
•изосорбида динитрат или изосорбида-5-мононитрат
внутрь по 10-20 мг за 1 ч до короткой большой физической на грузки, а пролонгированного действия - за 2 ч до длительной большой физической нагрузки;
•антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем) за 2 ч до интенсивной физической нагрузки;
•при непереносимости нитратов - молсидомин по 2—4 мг внутрь или сублингвально (действует через 5-10 мин).
При стенокардии напряжения ФК II антиангинальные пре параты также назначаются прерывисто перед предполагаемы ми физическими нагрузками. Наряду с быстродействующими
179
препаратами можно использовать средства умеренно пролон гированного действия (аэрозоли нитроглицерина или изосор- вида динитрата, обычные таблетки или капсулы изосорбида динитрата, p-адреноблокаторы или антагонисты кальция в виде монотерапии).
При стенокардии напряжения ФК III антиангинальные пре параты назначаются в течение суток. Для этого обычно ис пользуют Р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, изосор- бида-5-мононитрат пролонгированного действия, часто в виде комбинированной терапии.
При стенокардии напряжения ФК IV, как правило, назнача ется комбинированная терапия двух (иногда трех) антиангинальных препаратов, в первую очередь с Р-адреноблокаторами. Рекомендуются следующие комбинации: Р-адреноблокаторы + + нитраты; Р-адреноблокаторы + антагонисты кальция (дигидропиридины); нитраты + антагонисты кальция; нитраты + + Р-адреноблокаторы + антагонисты кальция. Не рекоменду ется назначение комбинаций Р-адреноблокаторов с верапамилом, нитратов с нифедипином.
Для усиления антиангинальной активности в любой комби нации, а также и самостоятельно целесообразно назначать
триметазидин (предуктал, предуктал MR), оказывающий антиангинальный и антиишемический эффекты. В отличие от общеизвестных антиангинальных препаратов, он проявляет свое действие не через гемодинамические эффекты, а на кле точном уровне, предохраняя кардиомиоциты от ишемических повреждений и способствует сохранению энергетического по тенциала клетки путем уменьшения окисления жирных кислот и усиления окислительных процессов в митохондриях. Триме тазидин препятствует тромбообразованию в коронарных арте риях. По эффективности не уступает Р-адреноблокаторам и ан тагонистам кальция. Практически не имеет противопоказаний, хорошо сочетается с другими антиангинальными препаратами. Его назначают в таблетках по 20 мг 3 раза в день во время еды или по 35 мг 2 раза в день в течение нескольких месяцев.
Сходным цитопротективным действием обладает и милдронат, который в условиях ишемии уменьшает поступление жирных кислот в цитозоль и митохондрии, тормозит Р-ОКИС- ление, уменьшая потребность клеток в кислороде, восстанав ливает транспорт АТФ от митохондрии к цитозолю. В составе комплексной терапии ХИБС милдронат назначается внутри венно по 5-10 мл 10% раствора 1-2 раза в сутки или внутрь
180