Poliklinika_for_student_25_10_10

пупочной ранки, БЦЖ, прививка против гепатита, ФКУ, пограничные состояния новорожденного, диагноз родильного дома, группа здоровья, группа риска, проведенное лечение, возраст на момент выписки из роддома, рекомендации неонатолога)

Особенности позднего неонатального периода (характер вскармливания, особенности поведения, стул, сроки исчезновения признаков переходных состояний периода новорожденности)

Перенесенные заболевания Профилактические прививки Сроки отнятия от груди

Биологический анамнез собирается во время проведения дородовых патронажей, первичного врачебносестринского патронажа к новорожденному, далее уточняется в динамике во время профилактических осмотров.

Схема сбора социального анамнеза

Полнота семьи Возраст родителей

Образование и профессия родителей Психологический микроклимат в семье и отношение к ребенку

Наличие или отсутствие в семье вредных привычек и асоциальных форм поведения Жилищно-бытовые условия

Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка Социальный анамнез собирается при проведении дородовых патронажей и уточняется на первичном врачебно-сестринском патронаже.

Первичный врачебно-сестринский патронаж к новорожденному (запись в форме № 112/у)

Фамилия, имя, отчество. Дата рождения. Выписан (откуда и куда) в возрасте

2

Доношенность, зрелость Оценка по шкале Апгар при рождении Масса при рождении Длина тела при рождении Окружность головы и груди

Первоначальная потеря массы тела Далее вносятся сведения биологического, социального и

генеалогического анамнезов при их отсутствии в дородовых патронажах Опрос матери (состояние здоровья, подготовленность матери

к уходу за новорожденным ребенком, режим сна, питание матери, лактация)

Жалобы (основные, второстепенные, их детализация) Вскармливание (активность сосания, срыгивания, рвота, режим кормления)

Сон (засыпание, характер, продолжительность) Объективный статус новорожденного (оценка состояния ребенка и его обоснование, кожа, слизистые, грудные железы, пупочная ранка, стигмы дизэмбриогенеза, форма головы, состояние швов и родничков, их размеры, частота дыханий, пульс, органы дыхания, кровообращения, пищеварения, печень, селезенка, стул и его характер, диурез, половые органы, мышечный тонус, рефлексы новорожденного, особенности поведения)

Диагноз

Группа здоровья, группы риска Советы по уходу Советы по вскармливанию

План диспансерного наблюдения на первый год жизни

Сестринский патронаж к ребенку раннего возраста

(запись в форме № 112/у)

Дата		Поведение		Рекомендации по
Социальные		Преобладающее		режимным
условия, уход		эмоциональное		процессам
Режим,	питание,	состояние;	сон	Режим,	питание,

3

физическое		(засыпание,		физическое
воспитание,		характер	сна,	воспитание,
закаливание,		длительность);		закаливание, задачи
воспитательные		аппетит;		воспитания,
воздействия		бодрствование;		обучение, беседа
Общее состояние		индивидуальные
Кожа,	слизистые	особенности;
физиологические		Нервно-
отправления		психическое
		развитие
		НПР	(описание
		показателей)

Профилактический осмотр ребенка раннего возраста участковым врачом (унифицированная запись в форму

112/у)

Дата Антропометрия: Р - рост; М - масса; Огр - окружность груди;

ОГ - окружность головы; З - зубы; БР – большой родничок; БЦЖ.

Психометрия: Аз - анализатор зрительный (1-6 месяцев); Ас - анализатор слуховой (1-6 месяцев); Э - эмоции (1-4 месяца); До - движения общие (0-36 месяцев); Рп - понимание речи (9-36 месяцев); Ра - речь активная (0-36 месяцев); Н - навыки (3 месяца- 7 лет); И - игры (1-7 лет); М - моторное развитие (4-7 лет); С - сенсорное развитие (1-7 лет); У - умственное развитие

(1-7 лет).

Факторы риска по: биологическому анамнезу, социальному анамнезу, генеалогическому анамнезу.

Сведения за период от предыдущего осмотра: вскармливание,

перенесенные заболевания, прививки.

Соматический статус: поведение (сон, аппетит, эмоциональный тонус, характер общения со сверстниками и взрослыми. Индивидуальные особенности)

Заключение: ФР - оценка физического развития; НПР - нервнопсихическое развитие, группа НПР и оценка поведения; Р -

4

реактивность; Д --- диагнозы врожденной, хронической или функциональной патологии; группа риска; группа здоровья. Рекомендации: Р - режим; П - питание; ФВ - физическое воспитание (комплексы МГЗ); ВВ - воспитательное воздействие; ППС - профилактика пограничных состояний; Дк - диспансеризация календарная; П - прививки; Дф30 - диспансеризация по хроническим заболеваниям; А - анализы; Т

– необходимое лечение.

Эпикриз на ребенка дошкольного и школьного возраста (запись в форме 26/у)

Дата	Возраст
Рост, масса тела, окружность груди

Заболевания за предыдущий эпикризный срок Результаты исследований по скрининг-программе (для декретированных возрастов)

Диспансерное наблюдение узкими специалистами Санация полости рта Жалобы (со стороны ребенка или родителей) Особенности поведения

Прибавка в росте и массе за предыдущий эпикризный срок Состояние соматического статуса, физиологические отправления ЗАКЛЮЧЕНИЕ: комплексная оценка состояния здоровья (группа здоровья)

РЕКОМЕНДАЦИИ: режим, питание, профилактические прививки, группа занятий по физкультуре, рекомендации по занятию спортом Календарная диспансеризация.

Вызов на дом к больному ребенку участкового врача

(запись в форме 112/у)

Дата Характер вызова (первичный, повторный, активное посещение)

Данные измерения температуры, числа дыханий, пульса Жалобы и их детализация.

5

Краткий анамнез болезни (длительность заболевания, с чем связано начало заболевания, динамика основных симптомов, проведенное лечение и его эффективность). Наличие фоновой патологии.

Оценка степени тяжести состояния и его обоснование.

Объективный статус с акцентом на выявленные патологические изменения по органам и системам, оценка степени выраженности функциональных расстройств.

Диагноз - при первичном осмотре выставляется предварительный, в течение трех дней после первичного осмотра - развернутый клинический диагноз.

Назначения: режим, диета, медикаментозное лечение (с указанием формы лекарственного препарата, дозы и кратности приема препарата), немедикаментозное лечение, физиолечение Обследование и консультации специалистов Дальнейшая тактика ведения больного (активные посещения, явка к врачу, направление в стационар)

При оформлении активного посещения больного ребенка на дому запись должна содержать сведения о динамике жалоб, объективного статуса, назначенного лечения

При выдаче больничного листа по уходу за больным ребенком указать: кому выдан больничный лист, фамилию, имя, отчество, возраст в годах, место работы, должность, дату выдачи больничного листа.

Приложения

Приложение 2

Термины, используемые при клинико-морфологическом описании фенотипа

Абрахия - отсутствие верхних конечностей

Агенезия - полное врожденное отсутствие органа

Агнатия - аплазия нижней челюсти

Акромезомелическая дисплазия - преимущественное укорочение костей предплечья, кистей и стоп

Акроостеолиз - размягчение костей фаланг пальцев рук и ног

Акроцефалия - высокий, «башенный» череп

Амелия - полное отсутствие конечности

6

Ангиоматоз - патологическое состояние сосудов с формированием множественных ангиом

Аниридия - отсутствие радужной оболочки

Анкилоблефарон - сращение краев век спайками, покрытыми слизистой оболочкой

Анкилоглоссия - приращение языка, обусловливающее его неподвижность

Анодонтия - отсутствие зубов

Аномалад - порок развития с последующими (индуцированным с основным пороком) разнообразными структурными изменениями

Анонихия - отсутствие ногтевых пластинок на одном, нескольких пальцах

Анофтальмия - отсутствие глазных яблок

Антимонголоидная направленность глазных щелейопущение наружных углов глаз

Аплазия - врожденное отсутствие органа или его части

Аподия - недоразвитие (отсутствие) стопы

Апус - отсутствие ноги

Арахнодактилия - длинные и тонкие пальцы кистей и стоп («паукообразные»)

Арения - отсутствие почки (почек)

Артрогрипоз - гетерогенное состояние, сопровождающееся врожденными деформациями и контрактурами суставов (локальный), генерализованный; суставной (мышечный)

Астерния - аплазия грудины

Атрезия - отсутствие или смыкание естественного канала или отверстия

Афакия - отсутствие хрусталика

Ахейрия - - отсутствие или недоразвитие кисти (стопы)

Бифакия - двойной хрусталик

Блефарофимоз - сужение глазной щели (укорочение век и глазной щели оп горизонтали)

Блефарохалазис - атрофия кожи верхних век

Брахидактилия - короткопалость

Брахикамптодактилия - укорочение метакарпальных костей и

7

средних фаланг в сочетании с каптодактилией

Брахицефалия - укорочение черепа

Буфтальм - врожденная глаукома («бычий глаз»)

Гексадактилия - шестипалость кистей, стоп

Гемимелия - поперечная терминальная аплазия (отсутствие дистальной части конечности на любом уровне)

Гемибрахия - отсутствие предплечья и плеча

Гермафродитизм ложный - несоответствие между структурой гонад и строением наружных половых органов

Гермафродитизм истинный - наличие половых клеток обоего пола и обоих половых аппаратов

Гетерохромия радужной оболочки - неодинаковое окрашивание различных участков радужной оболочки

Гидрокаликоз - расширение и водянка одной или нескольких чашечек почки

Гидроуретер - расширение и водянка мочеточника вследствие обструкции

Гиперкератоз - избыточное ороговение отдельных частей тела - ладошек, подошв, разгибательной поверхности суставов

Гипертелоризм - аномально широкое расстояние между двумя органами или частями тела (глазной, сосковый).

Гиподонтия - частичное отсутствие зубов

Гипоплазия - врожденное недоразвитие органа, проявляющееся в дефиците его массы или размера

Гипергидроз - избыточное потоотделение

Гипертрихоз - избыточный рост волос

Гипокузис - снижение слуха

Гипоспадия - нижняя расщелина уретры

Гипохондроплазия - умеренное укорочение конечности за счет проксимальных сегментов

Глоссоптоз - смещение (западение) языка

Дермоид роговой оболочки - полушаровидные плотные опухолевидные образования в области лимба

Дизостоз мышц - расхождение мышц

Диастема - небольшая деформация верхней челюсти в виде широкой щели между центральными резцами

8

Дискория - щелевидной формы зрачок («кошачий глаз»)

Дистихиаз - двойной ряд ресниц

Долихоцефалия - удлинение черепа (преобладание продольных размеров над поперечными)

Инионцефалия - отсутствие части или всей затылочной кости со значительным расширением родничка)

Изодактилия – пальцы равной длины

Инклинация - отклонение

Ихтиоз - гиперкератоз, мацерация, избыточное шелушение кожи

Кампомелия - искривление конечностей (длинных трубчатых костей)

Камптодактилия - сгибательная деформация одного или более пальцев, вовлекающая средние межфаланговые суставы

Катаракта - помутнение хрусталика и его капсулы

Кератоконус - конусовидное выбухание роговой оболочки

Клинодактилия - искривление одного или более пальцев кистей или стоп

Конкресценция - слипание (неразделение) позвонков, двух или нескольких костей стопы

Колобома - врожденный щелевидный дефект (часто встречается при аномалии глазного яблока)

Коронарный синостоз - преждевременное зарастание венечных швов черепа, ограничивающее его рост в передне-заднем направлении

Коррэктопия - врожденное смещение зрачков

Краниостеноз - уменьшение объема черепной коробки, обусловленное преждевременным зарастанием швов

Критпофтальм - порок, при котором отсутствуют веки, глазная щель, конъюнктива о роговая оболочка глаза

Лагофтальм - состояние при котором глаз не может быть полностью закрыт

Латерогнатия - укорочение суставного отростка нижней челюсти

Лейкома - плотное помутнение роговицы

Лентиго - множественные веснушки

9

Лимфангиоэктазия - расширение лимфатических сосудов

Лобуляция языка - дольчатость языка

Макроглоссия - чрезмерное увеличение языка с выраженной складчатостью слизистой оболочки

Макростомия - чрезмерное увеличение ротовой щели

Макротия - увеличение ушных раковин

Макрохейрия (макродактилия)- гигантизм пальцев

Макроцефалия - увеличение массы и размеров головного мозга

Мегалокорнеа - увеличение диаметра роговой оболочки

Мегалоуретер - расширение и удлинение мочеточника

Мегалофтальмия - пропорциональное увеличение глазных яблок при отсутствии других пороков органа зрения

Менингоцеле - грыжевой мешок различных размеров, стенка которого представлена кожей и мягкой мозговой оболочкой, а содержимое является цереброспинальная жидкость

Метопический дизостоз - преждевременное сращение лобных костей в области лобного шва

Мидриаз - широкий зрачок

Миоз - узкий зрачок

Микроблефарон - уменьшение вертикального размера век, приводящее к их неполному смыканию

Микроглоссия - аномальное уменьшение языка

Микрогнатия верхняя - недоразвитие верхней челюсти

Микрогнатия нижняя- недоразвитие нижней челюсти

Микрокорнеа - уменьшение диаметра роговой оболочки

Микромелия - аномальное уменьшение или укорочение конечностей

Микротия - уменьшение размеров ушных раковин

Микрофакия - уменьшение размеров хрусталика

Микрофтальмия - уменьшение всех размеров глазного яблока

Монобрахия - отсутствие одной руки

Монодактилия - наличие только одного пальца на стопе или кисти

Монорхизм - отсутствие яичка

"Мыс вдовы" - клиновидный рост волос на лбу

Наносомия - карликовость

10

Оксицефалия - преждевременное заращение всех швов черепа

Олигодактилия - отсутствие нескольких пальцев кистей или стоп

Олигодонтия - отсутствие зубов

Омфалоцеле - грыжа пупочного канатика

Охроноз - отложение в хрящах, эписклере, склере черных однородных масс

Палатосхиз - расщелина неба

Пахионихия - утолщение ногтей

Перомелия - малая длина конечности при нормальных размерах туловища

Плагиоцефалия - асимметрия мозгового черепа

Платибазия - уплощение основания черепа

Платиспондилия -уплощение позвонков

Пойкилодермия - дистрофические изменения кожи в виде полос эритемы, телеангиоэктазий, участков сетчатой гиперпигментации и пятен депигментации

Полидактилия - увеличение количества пальцев на кистях и стопах

Поликория - множественность зрачков

Полимелия - увеличение числа конечностей

Полиорхизм - увеличение числа яичек

Полителия (полимастия) - увеличение числа сосков

Политрихия - увеличение числа ресниц

Полифалангия - увеличение числа фаланг

Прогерия - преждевременное старение организма

Прогнатия верхняя - чрезмерное выступание верхней челюсти с сильным наклоном вперед передних зубов

Прогнатия нижняя - чрезмерное развитие нижней челюсти

Птеригиум шейный - толстая складка кожи на боковой поверхности шеи, распространяющаяся от сосцевидного отростка к акромеальному

Радиальная меромегалия - лучевая косорукость

Ретрогнатия - положение верхней челюсти, сдвинутое внутрь от фронтальной плоскости лба

Симфалангия - костный или фиброзный анкилоз

11