Глава 2 Физио ИБС окончательный вариант

Анализ отдаленного периода после КВЧ-терапии больных с нестабильной стенокардией показал, что у 21,2% больных эффект сохранялся 1-3 месяца, у 51,9% - 3-6 месяцев; у 21,2% пациентов – более 6 месяцев, что, с учетом контингента больных, можно считать хорошим результатом (14).

Как уже указывалось, воздействие миллиметровыми волнами оказывало благоприятные эффекты при инфарктах миокарда. У больных, получавших в острый период инфаркта миокарда КВЧ-терапию, отмечалась более высокая толерантность к физической нагрузке по сравнению с контрольной группой (5). У больных ИМ под влиянием КВЧ-терапии наблюдался антиаритмический эффект, в частности, при желудочковых экстрасистолиях и атриовентрикулярных блокадах I-II степени (26). Также на фоне КВЧ-терапии при ИМ уже после 3-х сеансов наблюдалось снижение фибриногена, повышение антикоагулянтных и фибринолитических свойств крови (5, 32). В группе больных ИМ, получивших курс КВЧ-терапии, в сравнении с контролем, реже развивалась острая левожелудочковая недостаточность и наблюдалась более низкая летальность (32).

Воздействие осуществляют аппаратами КВЧ-терапия типа «Явь-1» или аналгогичными, п.п.м. = 10 мВт/см². Методика КВЧ-терапии: больному в положении сидя или лежа на правом боку на паравертебральную область слева С_VI-Th_IV устанавливается излучатель от аппарата ММ-терапии. Предложены и другие зоны воздействия: правый плечевой сустав (13), область мечевидного отростка грудины (3). Для пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертензией выбирается длина волны 7,1 мм, для остальных больных – 5,6 мм, режим частотной модуляции. Первая процедура проводится длительностью 15 мин., далее до окончания курса – по 20 мин. Процедуры отпускаются через день, либо ежедневно, на курс 10-12 сеансов. (17)

Также используются методики с воздействием слабого импульсного миллиметрового излучения на биологические активные точки с индивидуальным подбором частоты излучения аппаратами типа «Стелла», «Спинор» и др. (7).

В последние годы активно разрабатываются и внедряются в клиническую практику еще два эффективных физических метода лечения ИБС, использующих механическое воздействие – ударно-волновая терапия и усиленная наружная контрпульсация.

Ударно-волновая терапия. Воздействие производится с помощью специальных ударно-волновых кардиологических систем, например, Modulith SLC (Швейцария), Cardiospec (Израиль).

Терапевтическая волна наводится на целевую область - зону гипокинезии - с помощью ультразвукового сканера и синхронизируется с R-зубцом ЭКГ пациента. Во время процедуры постоянно осуществляется наблюдение за местоположением целевой области и контроль ЭКГ.

В результате воздействия сфокусированной акустической волны на клетки эндотелия инициируется эффект сдвига напряжения, являющийся основным стимулом ангиогенного каскада. При этом происходят повышенная выработка оксида азота с последующей вазодилатацией кровеносных сосудов, активация протеаз с деградацией подлежащей базальной мембраны эндотелия, повышение продукции эндотелиальных факторов роста и факторов роста фибробластов с миграцией эндотелиальных клеток и, как следствие, стимулируются процессы ангиогенеза с формированием новых капилляров, реваскуляризацией и реперфузией ишемизированного миокарда.

Преимуществом метода является его безболезненность, обусловленная высокой плотностью энергии в зоне лечения и низкой плотностью энергии на уровне кожи. Кроме того, при проведении ударно-волновой терапии не изменяются частота сердечных сокращений, артериальное давление, концентрация кислорода в крови, электрокардиограмма, не возникают нарушения ритма, не повышается содержание кардиоспецифических ферментов (27, 28, 35).

Основные показания:

1. стабильная стенокардия напряжения;

2. невозможность проведения хирургического лечения ИБС;

3. наличие сегментов миокарда с обратимой ишемией.

Усиленная наружная контрпульсация. Метод усиленной наружной контрпульсации (EECP – enhanced external counterpulsation) основан на последовательном нагнетании воздуха в манжеты вокруг нижних конечностей. Каждая манжета разделена на 3 секции, облегающие икры, нижнюю треть бедра и верхнюю треть бедра, с захватом ягодиц. Надувание и сдувание манжет контролируется электроникой и синхронизировано с ЭКГ. Во время диастолы манжеты надуваются в быстрой последовательности от икр вверх. Это приводит к увеличению диастолического давления и, следовательно, к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правому сердцу. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца.

Периодическое растяжение кардиомиоцитов приводит к усилению их сократительной способности по закону Франка-Старлинга и активации ангионеогенеза коронарных артерий с формированием новых коллатералей, улучшением эндотелиальной функции и увеличением коронарной перфузии ишемизированного участка миокарда (18, 40).

Показания:

- стенокардия II-IV функционального класса, резистентная к медикаментозной терапии;

- невозможность выполнения баллонной ангиопластики или проведения аортокоронарного шунтирования в связи с диффузным поражением коронарных артерий или поражением дистального русла;

- проведенные ранее кардиохирургические вмешательства, которые не принесли ожидаемого эффекта;

- возврат стенокардии после хирургической коррекции ИБС при невозможности повторной операции по каким-либо причинам;

- отказ больного от операции или высокий риск оперативного вмешательства.

Стандартный курс состоит из 30-35 сеансов по 60 мин в день.

Таким образом, в арсенале физиотерапии имеется достаточный выбор эффективных методов, которые должны более активно и широко использоваться в повседневной клинической практике.

Список литературы

1. Бабушкина, Г.В. Применение комбинированной лазерной терапии при ишемической болезни сердца / Г.В.Бабушкина, А.В.Картелишев // VII Всероссийская научно-практическая конференция по квантовой терапии: Сб. трудов конф. – М., 2001. – С.83-85.

2. Васильев, А.П. Клинико-профилактические аспекты применения лазерного излучения у больных стенокардией / А.П.Васильев. – Тюмень, 2003. – 240с.

3. Влияние КВЧ-терапии на гемодинамику и физическую работоспособность больных стенокардией / О.Д. Локшина, Н.Д. Грекова, Б.В. Брай, М.Б. Голант. / Миллиметровые волны в медицине: М., ИРЭ АН СССР, 1991.- Том 1.- С.52-58

4. Волотовская, А.В. Антиоксидантное действие и терапевтическая эффективность лазерного облучения крови у больных ишемической болезнью сердца / А.В. Волотовская, В.С. Улащик, В.В. Филипович // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2003. - №3. – С.22-25.

5. Головачева, Т.В. КВЧ-терапия в комплексном лечении сердечно-сосудистых заболеваний / Т.В. Головачева. // Миллиметровые волны в медицине и биологии : 10-й Российский симпозиум с международным участием, 24-26 апр. 1995 г. : Сб. докл. – М., 1995. – С.29-31

6. Капланова, Т.И. Влияние различных длин волн КВЧ на клинико-гемодинамические показатели при стенокардии. / Т.И. Капланова, Н.Д. Грекова. // Межд. симпозиум «Миллиметровые волны нетепловой интенсивности в медицине». – М. : ИРЭ АН СССР, 1991. Ч.1. – С.87-89.

7. КВЧ-терапия в подготовительном периоде хирургического лечения ишемической болезни сердца : методические рекомендации Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ. № 99/193, утверждены Министерством здравоохранения РФ в 2000 г. / О.Е. Голосова, Е.Ф. Левицкий, Т.Д. Гриднева, А.М. Чернявский, А.М. Кожемякин

8. Ковалева, Т.В. Лечебное воздействие лазерной терапии на различные типы метаболических дислипидемий с целью первичной и вторичной профилактики атеросклероза / Т.В. Ковалева // Лазерная медицина, 2001. – Т.5. - Вып.1. – С.18-22.

9. Корочкин, И.М. Результаты комплексной оценки воздействия лазера на больных ишемической болезнью сердца / И.М. Корочкин, Г.М. Капустина, Г.Р. Романова // Влияние лазерного излучения на здоровье человека. – Л., 1985. – С.32-35.

10. Куимов А.Д., Лазеротерапия и физическая реабилитация больных с инфарктом миокарда // А.Д. Куимов, К.В. Попов, Н.В. Белявская // Вестник НГУ. – Серия: Биология, клиническая медицина. – 2005. - Том 3, Вып. 1. - С.26-31.

11. Куимов, А.Д. Использование лазеротерапии в раннем периоде инфаркта миокарда / А.Д. Куимов, Н.В. Белявская, В.Б. Барбарич // Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями: тез. докл. региональной конф. - Томск, 1993. - С.36-37.

12. Куимов, А.Д. Лазеротерапия в лечении и вторичной профилактике больных ИБС / А.Д. Куимов, Н.В. Белявская, К.В. Попов // Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: тез. докл. симп. – Красноярск, 1994. - С.50.

13. Лебедева, А.Ю. Лечение больных нестабильной стенокардией методом миллиметровой терапии. / А.Ю. Лебедева, И.Г. Щелкунова. // Миллиметровые волны в биологии и медицине. – 1993. -№2. – С. 89-93.

14. Маянская, С.Д. Эффективность КВЧ-терапии при реабилитации больных нестабильной стенокардией / С.Д. Маянская, С.Н. Шилов, А.Д. Куимов // Материалы научно-практической межтерриториальной конференции «А.Л.Мясников в Сибири». – Белокуриха, 1999. – С.265-266.

15. Мешалкин, Е.Н. Результаты и перспективы применения гелий-неоновых лазеров в кардиохирургии / Е.Н. Мешалкин, B.C. Сергиевский // Применение прямого лазерного облучения в экспериментальной и клинической кардиохирургии. - Новосибирск, 1981. - С.6-28.

16. Наумчева, Н.Н. Действие ММ-волн на больных ишемической болезнью сердца /Н.Н. Наумчева. // Миллиметровые волны в биологии и медицине. – 1994.- №3. – С. 62-67.

17. Оптимизация назначения электромагнитной миллиметровой терапии больным ишемической болезнью сердца в санаторно-курортных учреждениях : методические рекомендации Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ. № 98/31, утверждены Министерством здравоохранения РФ в 1998 г. / Т.Д. Гриднева, Н.В. Куликова, Н.Г. Абдулкина,  О.Е. Голосова, Л.М. Никонова, Л.С. Якушева.

18. Отечественная система усиленной наружной контрпульсации: разработка и первый опыт клинического применения /А.Ш. Хубутия бутия [и др.] // Кардиология, 2012. - №3. – С.91-94.

19. Патофизиологический анализ эффективности лазерной терапии при атеросклерозе / [Куимов А.Д. и др.] // Патофизиологический анализ факторов риска артериальной гипертензии и атеросклероза : Сб. тез. докл. – Новосибирск, 1992. - С.56-57.

20. Попов, К.В. Клинические результаты внутривенной лазеротерапии больных ишемической болезнью сердца / К.В. Попов, А.Д. Куимов, Н.В. Белявская // Патогенетические механизмы коронарогенных и некоронарогенных нарушений ритма сердца, их коррекция и медикаментозная профилактика. – Омск, 1991. – С. 44-51.

21. Попов, К.В. Низкоинтенсивная лазерная терапия ишемической болезни сердца: учеб. пособие / К.В. Попов, А.Д. Куимов. – Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2008. – 151 с.

22. Попов, К.В. О механизмах реализации клинических эффектов низкоинтенсивной лазерной терапии при ишемической болезни сердца / К.В. Попов // Бюллетень СО РАМН. - 2005. - №3 (117). – С. 21-25.

23. Применение гелий-неонового лазера при устойчивых к лекарственной терапии аритмиях сердца / Е.Б. Гельфгат [и др.] // Кардиология. - 1992. - №2. - С.66-68.

24. Разумов, А.Н. Лазеротерапия как метод устранения толерантности к нитратам и потенцирования их действия излучения / А.Н.Разумов, Т.А. Князева, В.А. Бадтиева // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2000. - №5. – С.3-5.

25. Сорокина, Е.И. Физические методы лечения в кардиологии / Е.И. Сорокина. – М. : Медицина, 1989. – 384 с.

26. Троицкий, В.В. Влияние электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на течение острого инфаркта миокарда / В.В. Троицкий. // Миллиметровые волны в медицине и биологии : 10-й Российский симпозиум с международным участием, 24-26 апр. 1995 г. : Сб. докл. – М., 1995. – С.36-38.

27. Турчин, В.Д. Ударно-волновая терапия: первый опыт лечения больных ишемической болезнью сердца / В.Д. Турчин, Е.В. Ювчик // Доктор.Ру, 2009. - №7(51). – С. 7-11

28. Ударно-волновая терапия – новое направление в лечении ишемической болезни сердца / А.Б. Ходзегова [и др.] // Кардиология. – 2007. - №11. – С.90-94.

29. Частная физиотерапия : Учебное пособие / Под ред. Г. Н. Пономаренко. – М. : «Медицина», 2005. – 744 с.

30. Чередниченко, Ю.Н. Неинвазивная модификация лазерного облучения крови при лечении стабильной стенокардии / Ю.Н. Чередниченко, M.В. Бугаев // Применение лазеров в хирургии и медицине. - М., 1989. - Ч. 2. - С.53-54.

31. Шастин, Н.И. Опыт лечения стенокардии гелий-неоновым лазером / Н.И. Шастин, Б.C. Агов, A.Е. Жук, Р.И. Николаева // Клин. мед. - 1979. - №10. - С.42-46.

32. Электромагнитное излучение мм-диапазона в комплексном лечении острого инфаркта миокарда / [В.Ю. Ушаков и др.]. // // Миллиметровые волны в медицине и биологии : 10-й Российский симпозиум с международным участием, 24-26 апр. 1995 г. : Сб. докл. – М., 1995. – С.33-35.

33. Эффективность миллиметровой терапии у амбулаторных больных стенокардией напряжения II функционального класса / Ю.Н. Федулаев [и др.]. // Миллиметровые волны в медицине и биологии : 10-й Российский симпозиум с международным участием, 24-26 апр. 1995 г. : Сб. докл. – М., 1995. – С. 27-29.

34. Ad, N. Impact of low level laser irradiation on infarct size in the rat following myocardial infarction / N.Ad, U.Oron // Int. J. Cardiol. – 2001. – Vol.80, №2-3. – P.109-116.

35. Extracorporeal cardiac shock wave therapy improves left ventricular remodeling after acute myocardial infarction in pigs / T. Umatoku [et al.] // Coron. Artery Dis., 2007; 18 (5): 397–404.

36. Hall, L.T. Cardiovascular lasers. A look in to the Future / L.T.Hall // Am. J. Of Nusing. - 1990. - Vol.90. - №7. - P.27.

37. Higginson, A.J. Laser in the Therapy of Cardiovascular Disease / A.J.Higginson // Canadian J. Of Cardiology. - 1990. - Vol.6. - №6. - P.7.

38. Intravascular low-power laser irradiation after coronary stenting: long-term follow-up / I.K.De Scheerder, K.Wang, U.Kaul, B.Singh, H.Sahota, M.N.Keelan, n.n.Kipshidze, J.Moses // Lasers Surg. Med. – 2001. – Vol.28. - №3. - P212-215

39. Long-term effect of low energy laser irradiation on infarction and reperfusion injury in the rat heart / T.Yaakobi, Y.Shoshany, S.Levkovitz, O.Rubin, S.A.Ben Haim, U.Oron // J. Appl. Physiol. – 2001. – Vol.90. - №6. – P.2411-2419.

40. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes / Rohit R Arora [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. -1999. - Vol. 33. - № 7. - P. 1833–1840