med_book_2010

Моновалентная сенсибилизация к бытовым и пыльцевым аллергенам была выявлена соответственно у 9,1% и у 21,2% школьников. При исследовании ФВД у подростков с легким течением БА изменений не отмечалось.

Для подтверждения атопического характера БА определяли уровень общего IgE. У 75% школьников с БА выявлен повышенный уровень общего IgE (от 60 до 1694 мг/мл). У 25% подростков содержание общего IgE было ниже 60 мг/мл (17 59).

Таким образом, на основании проведенного тр¸хэтапного эпидемиологического обследования можно прийти к следующим выводам.

1.Распространенность симптомов БА у подростков, проживающих в сельской местности у коренных жителей (бурят) ниже, чем из числа пришлого населения (русских). В то же время верифицированный диагноз бронхиальной астмы установлен с одинаковой частотой и гендерных различий не выявлено.

2.В динамике 2005–2008 гг. у сельских подростков в Забайкалье отме- чено нарастание распространенности БА, более интенсивное у коренного населения в сравнении с пришлым. Уровень распространенности верифицированной БА за этот период у бурят увеличился с 2,6% до 5,3%, в то время как у русских школьников он остался практически на прежнем уровне.

3.В структуре тяжести бронхиальной астмы у сельских подростков преобладают легкие формы заболевания.

Литература:

1.Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Лиханов А.В., Карцева Т.В. Динамика распространенности бронхиальной астмы у детей в Новосибирске// Пульмонология, 2003; 6: 51-56.

2.Лиханов А. В., Кондюрина Е. Г., Елкина Т. Н. и др. Опыт совершенствования организационной модели оказания медицинской помощи детям с бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями в Новосибирской области. // Организация работы современного педиатрического пульмонологического центра. Серия “Пульмонология детского возраста: проблемы и решения”. – Вып. 8., М, 2008: 59-72.

3.Национальная программа “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика”. 3-е изд., испр. и доп.- М.: “Атмосфера”, 2008; 108 с.

4.Стандартизированные эпидемиологические исследования аллергических заболеваний у детей. Адаптация программы «Международное исследование астмы и аллергии у детей («ISAAC»)» в России: Пособие для врачей. М.; 1998.

5.ISAAC Steering Committee. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) // Eur. Respir. J., 1998; 12 (2): 315-335.

Особенности грибковой сенсибилизации при аллергических заболеваниях у детей в различных климато-географических зонах

Кабулов Г.Г., Мизерницкий Ю.Л.

Азербайджанский медицинский университет, Азербайджан, Баку Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

Среди причинно-значимых факторов развития аллергических заболеваний (АЗ) у детей заметную роль играют аллергены плесневых грибов. Чаще всего в этом повинны грибы родов Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium. Показатели частоты сенсибилизации к грибам достигают 60%. Особенно часто сенсибилизация к аллергенам плесневых грибов формируется у детей, проживающих в сырых помещениях и в регионах с влажным климатом. Так, частота обнаружения сырости и грибов в домах составила: в Англии – от 17 до 46%; в Голландии – от 15 до 18%; в Финляндии – 15%. По данным исследований, проведенных в Санкт-Пе- тербурге, основными “обитателями” жилых помещений являлись грибы рода Penicillium, Aspergillus, Cladosporium, Rhizopus и Alternaria [Митрофанов В.С., Козлова Я.И., 2004]. Приведенные результаты, а также данные иных многочисленных исследований свидетельствуют о довольно частой сенсибилизации детей к аллергенам грибов, роль которых в развитии аллергических реакций не подлежит сомнению [Garrett M., 1998]. При этом необходимо отметить, что частота сенсибилизации и е¸ выраженность в немалой степени зависят от климато-географических характеристик региона проживания.

К наиболее распространенным в окружающей среде грибам относятся Alternaria tenuis, Cladosporium herbarum, Candida albicans, Epicoccum purpurascen, Phoma betae, Aspergillus fumigatus и др. У детей, сенсибилизированных к плесневым грибам, аллергические заболевания характеризуются упорным течением и частыми рецидивами, чему в немалой степени способствует несвоевременное выявление этиологического фактора и прекращение контакта с ним, отсутствие соответствующей терапии.

Целью данного исследования явился анализ спектра и выраженности грибковой сенсибилизации у детей с бронхиальной астмой (БА), аллерги- ческим ринитом (АР) и атопическим дерматитом (АД), в зависимости от климато-географических условий.

В рамках международной программы ISAAC, было проанкетировано 14479 детей в возрасте 13–14 лет, проживающих в тр¸х различных клима-

140

141

то-географических регионах Азербайджана: в сельских районах полупустыни (n=3133), субтропиков (n=3010) и гор южных склонов Большого Кавказского хребта (n=3571). В зоне полупустынь для сравнения были также обследованы дети в промышленном городе (n=4765).

Исследование проводилось в два этапа. Первый этап работы представлял собой анкетирование по протоколу международной программы ISAAC. На этом этапе по изучаемым регионам Азербайджана было проанализировано 14479 анкет школьников, заполненных в соответствии с требованиями программы ISAAC. На втором этапе по итогам проведенного анкетирования для верификации возможного диагноза аллергического заболевания или для его исключения детям с теми или иными симптомами АЗ было проведено клинико-инструментальное обследование, составной частью которого явилось определение спектра и выраженности сенсибилизации к наиболее распростран¸нным во внешней среде грибковым аллергенам.

Диагноз и тяжесть течения бронхиальной астмы верифицировали в соответствии с рекомендациями Национальной программы “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” (2008).

Для классификации детей с АР использована программа ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), рекомендованная экспертами ВОЗ C.Bachert и P.van Cauwenberge (2003).

При обследовании кожных покровов у детей с симптомами АД, проводилась оценка первичных и вторичных элементов, интенсивность высыпаний, их локализация и площадь очагов поражения, распространенность процесса, тяжесть течения согласно рекомендациям Европейской рабочей группы по проблеме атопического дерматита.

Аллергологическое обследование включало в себя проведение кожных прик-тестов с грибковыми аллергенами по общепринятой методике. Структура и выраженность сенсибилизации к аллергенам грибовAlternaria tenuis, Cladosporium herbarum, Candida albicans, Penicillium notatum, Epicoccum purpurascen, Phoma betae, Aspergillus fumigatus была определена у 233 детей с БА, 308 детей с АР и 220 детей с АД. Выраженность кожной реакции оценивалась следующим образом: отрицательная реакция (–) характеризовалась отсутствием отличий от контроля; слабоположительная реакция

(+) – волдырь диаметром 3–5 мм с гиперемией до 10 мм, заметен только при натягивании кожи; положительная реакция (++) – волдырь диаметром 5–10 мм, окруженный зоной гиперемии, диаметром 5–10 мм; резко положительная реакция (+++) – волдырь диаметром 10–15 мм, окруженный зоной гиперемии, диаметром более 10 мм; очень резко положительная реакция (++++) – волдырь диаметром более 15 мм, с псевдоподиями, гиперемия диаметром более 20 мм. Оценка выраженности сенсибилизации к ал-

лергенам проведена при помощи стандартной шкалы оценки прик-тестов. Согласно ей при выполнении прик-тестов у детей слабоположительная реакция (+) была обозначена как 1, положительная (++) – 2, резко положительная (+++) – 3, очень резко положительная (++++) – 4. Исходя из этого, была рассчитана средняя выраженность сенсибилизации (СВС) к соответствующим аллергенам.

При постановке кожных проб использовались диагностические аллергены производства фирмы “Аллергофарма” (Германия).

Данные первичных материалов были занесены в программу MS Excel 2003 для дальнейшей обработки при помощи методов описательной статистики. Статистическая обработка полученных данных проведена посредством компьютерной программы Biostatistica (Stenton A. Glantz). При сравнении количественных показателей в несвязанных совокупностях был применен непараметрический метод – ранговый критерий Уилкоксона-Ман- на-Уитни, для связанных (сопряженных) выборок – парный критерий Уилкоксона. Для статистической оценки различий между качественными признаками использовался критерий χ2 (Пирсона).

В результате провед¸нных исследований у 450 (у 3,1%) детей в изучаемых регионах установлен и/или подтвержд¸н диагноз БА. Это заболевание чаще всего встречалось в городе (у 4,6%), что достоверно больше, чем в любых сельских районах, в которых болели БА: в субтропиках – 2,8%, в полупустыне – 2,5%, в экологически благополучном горном регионе – 1,8% детей (рис. 1).

Рис. 1. Распростран¸нность бронхиальной астмы у детей в различных климато-географических регионах Азербайджана (в %).

Примечание: П-п – полупустыня; * – достоверность различий показателей между городом и остальными регионами (р<0,001); ** – достоверность различий показателей между горным регионом и субтропиками (р<0,01)

142

143

Проведенные исследования позволили установить и/или подтвердить диагноз АР у 1021 из 14479 проанкетированных детей. В городе диагноз АР установлен у 8,5% школьников. В полупустыне – у 7,3%, в субтропиках – у 7,7%, в горном районе – у 4,4% восьмиклассников. Последний показатель высокодостоверно отличался от всех остальных (р<0,001) (рис. 2).

Обследование детей с симптомами АД в анамнезе показало, что в городе этой патологией страдали 4,7% проанкетированных детей. В полупустыне АД был диагностирован у 3,8%, в субтропиках – у 3,9%, в горном регионе – у 2,85% детей. Первый показатель существенно отличался от таковых в горном регионе (p<0,001) и в полупустыне (p=0,015) (рис. 3).

Всего в изучаемых регионах Азербайджана выявлен 561 ребенок с АД в возрасте 13–14 лет (3,9% из 14479 проанкетированных).

Результаты сравнительного анализа структуры и выраженности сенсибилизации к грибковым аллергенам среди детей с аллергическими заболеваниями (бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом), проживающих в тр¸х сельских регионах Азербайджана, расположенных в различных климатических поясах (полупустыне, субтропиках и горном регионе) суммированы в таблицах 1 и 2.

Наиболее часто среди исследованных регионов сенсибилизация к грибковым аллергенам обнаруживалась в субтропиках. При этом выявлено, что у детей с БА в условиях субтропиков превалировала сенсибилизация к Ep. purpurascen (43,4%), Alt. tenuis (41,5%), Ph. betae (39,6%), Cand. albicans (28,3%). К аллергенам Ep. purpurascen наиболее чувствительными оказались больные из полупустыни (2,53±0,14) и субтропиков (2,49±0,14). У

Рис. 2. Распространенность аллергического ринита у детей в различных климато-географических регионах Азербайджана (%).

Примечание: П-п – полупустыня; * – достоверность различий между горным и остальными сравниваемыми регионами (р<0,001)

144

Рис. 3. Распространенность атопического дерматита у детей в различ- ных климато-географических регионах Азербайджана (%).

Примечание: П-п – полупустыня; *– достоверность различий показателей в городе и горном регионе (р<0,001); ** – достоверность различий показателей в горном регионе и полупустыне (село), а также в горном регионе и в субтропиках (р<0,05)

детей из полупустыни, эти значения достоверно превышали аналогичные показатели в горном регионе (<0,05). Чувствительность к аллергенам Ep. purpurascen в субтропиках оказалась также значительно выше, чем у детей в горном регионе (<0,05). В горном регионе у детей с БА сравнительно редко обнаруживалась сенсибилизация к аллергенам грибов. Здесь чаще выявлялась сенсибилизация к Alt. tenuis (28,2%) и Pen. notatum (23,1%) и несколько реже - кAsp. fumigatus (20,5%), Ph. betae (17,9%) и Ep. purpurascen (15,4%), хотя достоверных различий по частоте сенсибилизации к различ- ным грибковым аллергенам не было.

У детей с АР в субтропиках, доминировала гиперчувствительность к грибам Epic. purpurascen (41,6%), Alt. tenuis (30,3%), Ph. betae (29,2%). Причем, сенсибилизация к грибам Epic. purpurascen встречалась чаще, чем к Asp. fumigatus (р<0,005) и Cand. albicans (р<0,05). Пациентов с аллергией к Аlt. tenuis, также было достоверно больше, чем к Asp. fumigatus (р<0,05). Отметим, что у детей с АР, как впрочем, и с БА, в субтропиках сенсибилизация к грибковым аллергенам (обычно Alt. tenuis, Epic. purpurascen, Ph. Betae) встречалась существенно чаще, чем в остальных сравниваемых регионах. Также как и при БА, у детей с аллергическим ринитом в условиях гор, сенсибилизация к аллергенам грибов выявлялась реже, чем в других сравниваемых регионах. При этом в горном регионе нередко обнаруживалась гиперчувствительность к Asp. fumigatus (28,8%) и Alt. tenuis (27,1%). Несколько реже выявлялась аллергия к Pen. notatum

145

Таблица 1

Структура сенсибилизации к грибковым аллергенам у сельских детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в различных климатических регионах (в %)

		Грибковые	Полупустыня			Субтропики			Горный регион
	¹		ÁÀ,	ÀÐ,	ÀÄ,	ÁÀ,	ÀÐ,	ÀÄ,	ÁÀ,	ÀÐ,	ÀÄ,
		аллергены
			n=53	n=76	n=57	n=67	n=89	n=55	n=39	n=59	n=69
	1	Alt. tenuis	28,3	23,7	19,3	41,5	30,3	29,1	28,2	27,1	24,6
	2	Clad. herbarum	30,2	23,7	14,0	34,0	22,5	23,6	23,1	22,0	15,9
	3	Cand. albicans	17,0	27,6	12,3	28,3	21,3	14,5	12,8	13,6	11,6
	4	Pen. notatum	11	14,5	17,5	32,1	22,5	25,5	23,1	23,7	18,8
	5	Epic. purpurascen	35,8	27,6	24,6	43,4	41,6	16,4	15,4	15,3	24,6
	6	Phoma betae	26,4	26,3	21,1	39,6	29,2	14,5	17,9	13,6	27,5
	7	Asp. fumigatus	15,1	9,2	8,8	30,2	13,5	30,9	20,5	28,8	11,6

Таблица 2

Средняя выраженность сенсибилизации к грибковым аллергенам у сельских детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в различных регионах Азербайджана (M±m)

		Грибковые	Полупустыня			Субтропики			Горный регион
	¹		ÁÀ,	ÀÐ,	ÀÄ,	ÁÀ,	ÀÐ,	ÀÄ,	ÁÀ,	ÀÐ,	ÀÄ,
		аллергены
			n=53	n=76	n=57	n=67	n=89	n=55	n=39	n=59	n=69
	1	Alternaria tenuis	2,0±	2,0±	1,82±	2,5±	2,1±	2,25±	2,27±	2,25±	2,06±
			0,17	0,14	0,2	0,16	0,1	0,1	0,1	0,1	0,1
	2	Clad. herbarum	2,3±	2,17±	2,0±	2,11±	2,05±	2,07±	2,11±	2,08±	2,0±
			0,1	0,2	0,1	0,1	0,1	0,2	0,2	0,2	0,13
	3	Cand. albicans	1,78±	1,76±	2,0±1	2,07±	2,0±	1,37±	1,6±	1,37±	1,87±
			0,2	0,2	0,21	0,1	0,1	0,2	0,25	0,2	0,1
	4	Pen. notatum	2,09±	2,09±	2,0±	2,24±	2,05±	1,9±	2,11±	1,93±	2,0±
			0,1	0,1	0,2	0,1	0,1	0,1	0,1	0,1	0,11
	5	Epic. pur-purascen	2,53±	1,86±	1,86±	2,49±	2,24±	1,89±	1,8±	1,89±	2,12±
			0,1	0,1	0,2	0,1	0,1	0,1	0,2	0,1	0,1
	6	Phoma betae	2,14±	1,9±	1,83±	2,48±	2,15±	2,0±	2,29±	2,0±	2,16±
			0,1	0,1	0,2	0,2	0,1	0,2	0,2	0,18	0,1
	7	Asp. fumigatus	2,13±	1,57±	1,6±	2,31±	2,16±	2,12±	2,13±	2,12±	2,12±
			0,2	0,2	0,4	0,2	0,2	0,1	0,2	0,2	0,2

(23,7%) и Clad. herbarum (22,0%). В горном регионе частота сенсибилизации к Asp. fumigatus оказалась достоверно выше, чем в полупустыне (р<0,05) и субтропиках (р<0,05). Анализ значений СВС к аллергенам грибов в изучаемых регионах обнаружил, что в горном регионе у пациентов с АР чувствительность к аллергенам Cand. albicans оказалась значительно меньше, чем в субтропиках (р<0,001). С другой стороны, СВС к аллергенам Pen. notatum, Epic. purpurascen, Ph. betae в городе, была существенно ниже этих показателей в остальных сравниваемых (сельских) регионах республики (р<0,05).

В субтропиках, у пациентов с АД выявлялась частая аллергия к грибам Asp. fumigatus (30,9%), Alt. tenuis (29,1%), Pen. notatum (25,5%), Clad. herbarum (23,6%). Сравнительно реже определялась сенсибилизация к аллергенам грибов Cand. albicans (14,5%), Ph. betae (14,5%), Epic. purpurascen (16,4%). При сравнении с регионом полупустыни, в субтропиках значи- тельно чаще определялась сенсибилизация к Asp. fumigatus (р<0,05).

У детей с атопическим дерматитом, проживающих в горном регионе, ча- сто встречалась гиперчувствительность к Ph. betae (27,5%),Alt. tenuis (24,6%), Epic. purpurascen (24,6%). В этом регионе, практически ко всем грибам зафиксирован сравнительно высокий уровень сенсибилизация: к Ph. betae (2,16±0,14), Epic. purpurascen (2,12±0,12),Asp. fumigatus (2,12±0,22),Alt. tenuis (2,06±0,1), Pen. notatum (2,0±0,11), Clad. herbarum (2,0±0,13).

На рисунке 4 показана частота сенсибилизации к аллергенам грибов у детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в тр¸х сравниваемых сельских регионах Азербайджана.

Рис. 4. Частота сенсибилизации к аллергенам грибов у сельских детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в различных климатогеграфических регионах Азербайджана (%). Примечание: * р<0,05

146

147

Мы также сравнили структуру и выраженность сенсибилизации к аллергенам грибов у городских и сельских детей с аллергическими заболеваниями, проживающими в одном регионе с полупустынным климатом (табл. 3).

У детей с бронхиальной астмой в условиях города превалировала гиперчувствительность к Cl. herbarum (36,5%), Alt. tenuis (33,8%) и значимо реже выявлялась аллергия к Ph. betae (13,5%; р<0,05). В то же время, у сельских детей чаще, чем у городских, обнаруживалась сенсибилизация к аллергенам Ep. purpurascen (35,8%) и несколько реже выявлялась сенсибилизация к аллергенам Cl. herbarum (30,2%), Alt. tenuis (28,3%).

Городские дети c АР были чаще сенсибилизированы к аллергенам Clad. herbarum (28,6%) и Alt. tenuis (25,0%). Прич¸м сенсибилизация к Clad. herbarum встречалась достоверно чаще чем к грибам Ph. betae и Cand. albicans (р<0,05). В свою очередь, выявлена существенная разница между частотой сенсибилизации к аллергенам Аlt. tenuis и Ph. Betae, Cand. albicans (р<0,05). Интересно, что у городских детей с бронхиальной астмой, частота сенсибилизации к Cand. albicans примерно в 2,5 раза, а к Asp. fumigatus почти в 2 раза превышала таковую у детей с аллергическим ринитом. В полупустыне, чаще всего сельские дети с АР были сенсибилизированы к аллергенам Cand. albicans и Epic. purpurascen (по 27,6%) и Ph. betae (26,3%) и значительно реже (р<0,05) – к грибам Asp. fumigatus (9,2%).

Как видно из таблицы 3, более половины городских детей с атопическим дерматитом в полупустыне были сенсибилизированы к аллергенамAlt. tenuis (51,3%), что значительно чаще, чем к аллергенам Pen. notatum (р<0,001), Epic. purpurascen (р<0,01), Cand. albicans (р<0,05), Ph. betae (р<0,05).

Таблица 3

Структура сенсибилизации к грибковым аллергенам у городских и сельских детей с аллергическими заболеваниями в регионе полупустынного климата (%)

	¹	Грибковые	Полупустыня-город / Полупустыня-село
		аллергены	ÁÀ n=74 / n=53	ÀÐ n=84 / n=76	ÀÄ n=39 / n=57
	1	Alt. tenuis	33,8 / 28,3	25,0 / 23,7	51,3 / 19,3
	2	Clad. herbarum	36,5 / 30,2	28,6 / 23,7	25,6 / 14,0
	3	Cand. albicans	23,0 / 17,0	9,5 / 27,6	12,8 / 12,3
	4	Pen. notatum	18,9 / 11	11,9 / 14,5	5,1 / 17,5
	5	Epic. purpurascen	25,7 / 35,8	23,8 / 27,6	10,3 / 24,6
	6	Phoma betae	13,5 / 26,4	9,5 / 26,3	15,4 / 21,1
	7	Asp. fumigatus	20,3 / 15,1	11,9 / 9,2	23,1 / 8,8

Óсельских детей с АД относительно чаще выявлялась сенсибилизация

êаллергенам Epic. purpurascen (24,6%), Ph. betae (21,1%),Alt. tenuis (19,3%) и реже – к грибам рода Asp. fumigatus (8,8%), и Cand. albicans (12,3%).

В целом при сравнении частоты сенсибилизации детей с АЗ к аллергенам грибов в городском и сельском регионах полупустыни, оказалось, что в городе достоверно чаще обнаруживалась сенсибилизация к Alt. tenuis (р<0,05).

На рисунке 5 показана частота сенсибилизации к аллергенам грибов у городских и сельских детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в полупустынном климате.

Анализ средней выраженности сенсибилизации (СВС) к грибковым аллергенам у детей с БА, проживающих в полупустыне, показал, что в условиях города выраженность сенсибилизации к аллергенам Alt. tenuis выше, чем у сельских детей (р<0,05). При этом у городских детей она оказалась

выше, чем к грибам Cand. albicans (р1-3<0,05), Pen. notatum (ð1-4<0,05), Ep. purpurascen (ð1-5<0,005) è Ph. betae (ð1-6 <0,05) (òàáë.4).

В то же время на селе СВС к грибам Epic. purpurascen (2,53±0,1) оказалась значительно выше, чем у городских сверстников.

Анализ значений СВС к аллергенам грибов у городских детей с аллергическим ринитом показал, что в этом регионе превалирует чувствительность к аллергенам Alt. tenuis (2,29±0,14), Cand. albicans (2,12±0,12) и Asp. fumigatus (2,1±0,23). Причем, значение СВС к Аlt. tenuis достоверно превышало аналогичные значения к Pen. notatum и Epic. purpurascen (р<0,001),

Рис. 5. Частота сенсибилизации к аллергенам грибов у городских

èсельских детей с аллергическими заболеваниями, проживающих

âполупустынном регионе Азербайджана (%)

148

149

Таблица 4

Средняя выраженность сенсибилизации к грибковым аллергенам у сельских и городских детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в полупустынном регионе Азербайджана (M±m)

	¹	Грибковые	Полупустыня-город / Полупустыня-село
		аллергены	ÁÀ n=74 / n=53	ÀÐ n=84 / n=76	ÀÄ n=39 / n=57
	1	Alt. tenuis	2,6±0,13 / 2,0±0,17	2,29±0,14 / 2,0±0,14	2,25±0,16 / 1,82±0,2
	2	Clad. herbarum	2,29±0,12 / 2,3±0,1	1,96±0,09 / 2,17±0,2	2,0±0,15 / 2,0±0,1
	3	Cand. albicans	2,17±0,18 / 1,78±0,2	2,12±0,12 / 1,76±0,2	1,6±0,24 / 2,0±0,21
	4	Pen. notatum	2,0±0,18 / 2,09±0,1	1,5±0,17 / 2,09±0,1	1,5±0,5 / 2,0±0,1
	5	Epic. purpurascen	1,89±0,13 / 2,53±0,1	1,6±0,11 / 1,86±0,1	1,75±0,25 / 1,86±0,2
	6	Phoma betae	2,1±0,32 / 2,14±0,1	1,5±0,27 / 1,9±0,1	2,33±0,21 / 1,83±0,2
	7	Asp. fumigatus	2,2±0,22 / 2,13±0,2	2,1±0,23 / 1,57±0,2	1,67±0,24 / 1,6±0,4

Ph. betae (р<0,01), Clad. herbarum (р<0,05). У сельских детей с АР в полупустыне максимальные значения СВС определялись при аллергии к Clad. herbarum (2,17±0,15) и Pen. notatum (2,09±0,09). Выраженность сенсибилизации к грибам Clad. herbarum и Pen. notatum у сельских детей существенно превышала таковую к Asp. fumigatus (р<0,05).

Óгородских детей с атопическим дерматитом наблюдалась наибольшая чувствительность к аллергенам Ph. betae (2,33±0,21) иAlt. tenuis (2,25±0,16). Значения СВС к грибам Ph. betae и Аlt. tenuis также существенно превышали аналогичные цифры в отношении Cand. albicans и Asp. fumigatus (р<0,05).

Óсельских детей с АД максимальные значения СВС отмечены к грибам Clad. herbarum (2,0±0,1), Pen. notatum (2,0±0,1) и Cand. albicans (2,0±0,21). Несколько меньше, сенсибилизация была выражена у детей с аллергией к грибам родов Asp. fumigatus (1,6±0,4), Alt. tenuis (1,82±0,22), Ph. betae (1,83±0,2), Epic. purpurascen (1,86±0,17).

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что кли- мато-географические условия, как и фактор урбанизации, оказывают влияние на формирование аллергических заболеваний у детей, а также структуры и выраженности грибковой сенсибилизации.

Выводы:

1. Распространенность аллергических заболеваний обнаруживает зависимость от климато-географических условий. В условиях одного климата эта патология развивается в 1,5–2 раза чаще у детей, проживающих в городе, чем на селе. Сенсибилизация к большинству гриб-

ковых аллергенов у городских детей также встречается значительно чаще, чем на селе.

2.У детей с аллергическими заболеваниями часто обнаруживается сенсибилизация к аллергенам грибов (максимально – в условиях влажного субтропического климата, минимально – в горно-климатичес- ких условиях).

3.Наряду с этим существуют особенности сенсибилизации в зависимости от клинических форм аллергии у детей. При БА в полупустынном климате у городских детей чаще имеет место сенсибилизация к аллергенам Clad. herbarum и Alt. tenuis, а у сельских - к Ep. purpurascen, Clad. herbarum. В субтропиках, наиболее часто выявляется аллергия к Ep. purpurascen, Alt. tenuis, Ph. Betae, а в горном регионе – к Alt. tenuis (28,2%).

4.Сельские дети с АР в полупустынном климате значительно чаще, чем городские сенсибилизированы к грибам Cand. albicans и Ph. betae. В субтропиках дети чаще чувствительны к Epic. purpurascen (в 41,6%! случаев), Alt. tenuis и Ph. betae. В горном регионе чаще выявляется сенсибилизация к аллергенам Asp. fumigatus.

5.Дети с АД во всех сравниваемых регионах чаще сенсибилизированы к грибам Alt. tenuis. Наряду с этим в субтропиках среди больных с АД часто встречалась сенсибилизация к Asp. fumigatus и Alt. tenuis, а в горном регионе – к аллергенам Ph. betae и Alt. tenuis.

Литература:

1.Аак О.В. Аллергены грибов. Особенности микогенной сенсибилизации (обзор). //Проблемы медицинской микологии, 2005; 7, ¹2: 12-16.

2.Антонов В.Б., Котов В.С., Мизерницкий Ю.Л. Аллергический бронхолегочный аспергиллез. / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения, М., 2006; Вып. 6: 130-135.

3.Митрофанов В.С., Козлова Я.И. Плесени в доме. //Проблемы медицинской микологии, 2004; 6, ¹2: 10-18.

4.Bachert C., van Cauwenberge P. The WHO ARIA (allergic rhinitis and its impact on asthma) initiative //Chem. Immunol. Allergy, 2003; 82: 119-126.

5.Ellis C., Luger T. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II. Clinical update and current treatment strategies //Br. J. Dermatol., 2003; 148: 3-10.

150

151

Ранняя диагностика аллергических заболеваний легких в группе часто болеющих детей

Жаков Я.И., Минина Е.Е., Бабайлов М.С., Жаков В.Я.

Челябинская государственная медицинская академия Росздрава

В группу часто болеющих принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям. В каждом конкретном случае необходимо определять причину повышенной респираторной заболеваемости – у части детей уже первые эпизоды обструкции могут быть началом бронхиальной астмы (БА).

Цель работы было определить распростран¸нность респираторных аллергозов в группе часто болеющих детей.

Обследовано 50 часто болеющих детей (согласно критериям Альбицкого В.Ю., Баранова А.А.) в возрасте от 2 до 6 лет, посещающих детские дошкольные учреждения. Всем детям проведено исследование индуцированной мокроты (ИМ) и назального секрета – риноцитограмма (РЦГ). Обследование проводилось 3-х кратно с интервалом в 3 недели.

Эозинофилия назального секрета (хотя бы в одном исследовании из тр¸х) была зарегистрирована у 13 детей (26%), индуцированной мокроты – у 7 детей (14%). Из этих детей у 5 человек эозинофилия отмечена одновременно в ИМ и в назальном секрете. Средний уровень эозинофилов у детей

ñэозинофилией в ИМ составил 5,2% (по результатам 3-х исследований). По данным зарубежных и отечественных исследователей, уровень эози-

нофилов в мокроте более 3% оценивают как высокий и считают патогномоничным признаком БА.

Сравнивая результаты цитологического исследования ИМ детей без эозинофилии (группа 1) и с эозинофилией ИМ (группа 2), выявлены достоверные отличия и по содержанию других клеток:

–меньшее содержание нейтрофилов (%) у детей с эозинофилией мок-

ðîòû – Ìå [Q25-Q75] – 52,0 [34,5-79,5] против 81,0 [59,0–92,0], (р=0,003);

–большее содержание макрофагов (%) – 41,0 [9,0–57,0] против 17,0 [5,0–39,0], (р=0,03).

Сопутствующий атопический дерматит имели в 1 группе 2 реб¸нка из 7, во 2 группе – 8 из 43 детей, различия между группами не достоверны (Р1-2>0,05).

Таким образом, в группе часто болеющих детей высока частота выявления лабораторных признаков аллергического воспаления дыхательных путей, протекающего под “маской” острых респираторных заболеваний (у

30% обследованных). Исследование клеточного состава индуцированной мокроты и назального секрета может быть использовано для дифференциальной диагностики острых респираторных заболеваний и респираторных аллергозов.

Влияние дисбаланса в сиcтеме детоксикации ксенобиотиков на формирование сенсибилизации у больных бронхиальной астмой

Алимова Ю.Б., Галустян А.Н., Сардарян И.С., Желенина Л.А., Иващенко Т.Э.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН

В многочисленных исследованиях было показано, что “главными” факторами в развитии бронхиальной астмы (БА) являются атопия (синтез IgE) и гиперреактивность дыхательных путей (GINA, 2002). Несмотря на важную роль наследственных факторов, большое значение в развитии заболевания имеет воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды. В немногочисленных работах, была показана важная роль генов, отвечающих за синтез ферментов системы детоксикации ксенобиотиков, в формировании ХНЗЛ и астмы [Баранов В.С., Худолей В.В., 1999; Иващенко Т.Э., 1999, 2000; Сиделева О.Г., 2001, 2002; Желенина Л.А., 2003; Райхе Р.Х., 2003].

К генам-“модификаторам”, предрасполагающим к развитию определенных заболеваний, относятся гены системы детоксикации. Роль аллельного полиморфизма генов “модификаторов” у детей, больных атопической БА в настоящее время активно изучается.

Цель исследования – оценить влияние полиморфизма ряда генов “предрасположенности”, кодирующих ферменты системы детоксикации ксенобиотиков GSTT1, GSTM1 на фенотипические особенности атопической бронхиальной астмы у детей, а также особенности формирования сенсибилизации к различным видам аллергенов.

Проведено клинико-лабораторное обследование 92 больных БА в возрасте от 2 до 17 лет, мальчиков было 67, девочек – 25. Диагноз: “Бронхиальная астма” устанавливали на основании критериев, изложенных в На-

152

153

циональной программе “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” (2008). По тяжести течения заболевания все больные были разделены на три группы: легкая БА (29 детей), средне-тяжелая (33 ребенка), и тяжелая (30 детей). По наличию или отсутствию сопутствующей аллергопатологии (атопический дерматит, аллергический ринит, синсуит, конъюнктиви и др.) были выделены две фенотипические группы БА:

1.БА в структуре “атопической болезни”, или “атопическая болезнь” (АБ), при которой наблюдались бронхиальная астма в сочетании с сопутствующей аллергопатологией других органов и систем, что составило 40% пациентов.

2.Условно “чистая” БА, которую составили дети с атопической бронхиальной астмой (АБА) без сопутствующей аллергопатологии – 60%.

Объем исследований включал:

1.Уточнение жалоб пациента на момент исследования.

2.Детальный сбор пульмонологического и аллергологического анамнеза.

3.Особенности перинатального периода, оценку семейной предрасположенности к аллергическим реакциям и болезням.

4.Физикальное обследование.

5.Функциональные исследования: ФВД, тест на обратимость, пикфлоуметрия.

6.Аллергологическое исследование: определение общего и специфи-

ческого IgE, скарификационные кожные пробы, при необходимости ингаляционные провокационные пробы с гистамином, эндоназальные пробы с причинно-значимыми аллергенами.

Молекулярно-генетические методы исследования были выполнены в лаборатории пренатальной диагностики наследственных и врожденных болезней НИИ акушерства и гинекологии РАМН им.Д.О. Оттта (рук. – проф. В.С.Баранов). Идентификацию аллельных вариантов гена GSTM1 и GSTT1 выполняли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Выделенную из лейкоцитов геномную ДНК амплифицировали методом ПЦР на автоматическом термоциклере “Терцик” («ДНК-технология», Москва) с использованием термостабильной рекомбинантной Taq-полимеразы фирмы “Promega” (США).

Статистический анализ полученных данных выполнялся с использованием пактов статистических программ Statistica 5.5 и MatCad 7.0. Для оценки достоверности различий между средними показателями, использовался непараметрической тест Манн-Уитни (Mann-Whitney U test). Рассчитывались достоверные значения риска развития заболевания (относительный риск – OR) для носителей определенных аллелей и генотипов.

Учитывая важную роль ферментов семейства GST в детоксикации ксенобиотиков, была проанализирована зависимость формирования сенсибилизации от активности ферментов GSTT1 и GSTM1 и, особенно их ассоциации, так как при “функционально неактивных” ферментах системы детоксикации (GSTT1-\GSTM1-) происходит более длительная циркуляции ксенобиотиков, в том числе аллергенов, что может способствовать развитию сенсибилизации при БА. У всех обследованных пациентов с БА (у 92 чел.) имела место бытовая сенсибилизация (сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, микроклещей). Пищевая сенсибилизации присутствовала в 41,3%, пыльцевая в 65,2%, эпидермальная – у 52,1% пациентов.

Распределение сочетанных генотипов по генам GST статистически достоверно различалось в группах детей с пищевой аллергией и без нее (р=0,0285). При пищевой сенсибилизации частота встречаемости “нулевого” генотипа по двум генам (GSTT1-\GSTM1-) была достоверно выше, чем при ее отсутствии (р<0,05). Функционально активный генотип (GSTT1+\GSTM1+) чаще выявлялся при отсутствии пищевой сенсибилизации у больных БА (р<0,05). Полученные данные подтверждают предположение о важной роли ферментов системы детоксикации ксенобиотиков

âформировании пищевой аллергии у детей.

Âгруппе детей с поливалентной аллергией достоверно чаще встреча- лись “функционально неактивные” генотип GSTT- (р≤0,001) и GSTМ- (р<0,05). Сочетание “нулевых” генотипов по обоим генам встречались в 2 раза чаще при поливалентной сенсибилизации и в два раза реже при нали- чии “функционально активного” генотипа по генам GST (табл. 2). Полу- ченные данные согласуется с результатами исследования McCunny (2005).

Таким образом, в результате анализа распределения различных вариантов изучаемых генов было установлено, что:

Таблица 1

Частота сочетанных генотипов по генам GSTT1и GSTM1 при пищевой сенсибилизации

Генотип	Наличие сенсибилизации	Отсутствие сенсибили-
	n=38, àáñ/%	зации n=54, абс/%
GSTT1-\GSTM1-	15/39%*	10/19%*
GSTT1-\GSTM1+	2/5%	7/13%
GSTT1+\GSTM1-	14/37%	15/28%
GSTT1+\GSTM1+	7/18%**	22/41%**

Примечание * р<0,05: ** р р<0,05.

154

155

Таблица 2

Частота генотипов по генам GSTT1и GSTM1 при поливалентной сенсибилизации у больных с БА

Генотип	Наличие сенсибилизации	Отсутствие сенсибилизации
	n=80, àáñ/%	n=12, àáñ/%
GSTT1-\GSTM1-	23/28,8%	2/16,7%
GSTT1-\GSTM1+	8/10%	1/8,3%
GSTT1+\GSTM1-	27/38,8%	2/16,7%
GSTT1+\GSTM1+	27/27,5%	7/58,3%
GSTM1-	50/62,5%*	4/30,0%*
GSTÒ1-	31/38,7%**	3/25%**
GSTÌ+	35/43,7%	8/66,7%
GSTT+	54/67,5%	9/75%

Примечание * р<0,05; ** р<0,01.

1.Сочетание “нулевых” генотипов по генам GSTТ1 и GSTM1 чаще, чем в популяции встречались у больных с доказанной сенсибилизацией к различным аллергенам.

2.Пищевая сенсибилизация достоверно чаще встречалась при генотипах GSTT1-\GSTМ1-, и реже при “функционально активном” генотипе GSTT1+\GSTМ1+, что подтверждает предположение о важной роли ферментов системы детоксикации ксенобиотиков в формировании пищевой аллергии у детей.

Литература:

1.Желенина Л. А., Иващенко Т.Э., Ефимова Н.С. и др. Полиморфизм генов семейства GST при бронхиальной астме у детей\\ Аллергология, 2003; 2: 13-16.

2.Пузырев В.П. Генетика мультифакториальных заболеваний: между прошлым и будущим // Медицинская генетика, 2003; 2 (12): 498-508.

Гиперчувствительный пневмонит, ассоциированный с различными типами грибковой сенсибилизации у детей

(клинико-иммунологические особенности)

Миненкова Т.А., Мизерницкий Ю.Л., Цыпленкова С.Э., Сорокина Е.В., Ружицкая Е.А., Окунева Т.С., Котов В.С.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

Трудности диагностики бронхолегочной патологии у детей с сенсибилизацией к грибковым аллергенам обусловлены многообразием патогенных видов грибов и клинических проявлений заболевания. Известно, что иммуноглобулины разных классов обусловливают различные типы иммунопатологических реакций, что может приводить к различным клиническим вариантам течения заболевания.

В клинике пульмонологии обследовано 26 детей в возрасте от 2 до 18 лет с гиперчувствительным пневмонитом. В комплексе обследования определяли частоту выявления в сыворотке крови специфических IgE- и IgGантител к антигенам различных грибов: Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata, Cladosporium herbarum, Candida albicans, Penicillium notatum (методом ImmunoCAP).

Óподавляющего большинства детей с гиперчувствительным пневмонитом (у 65,4%) преобладал IgG-ассоциированный тип сенсибилизации к грибковым аллергенам (в отсутствие IgE-антител). Развитие заболевания

óбольшинства детей с IgG-ассоциированным типом грибковой сенсибилизации происходило в более раннем возрасте, чем у детей, в сыворотке крови которых, помимо IgG присутствовали IgE-антитела (т.н. IgE-тип).

Достоверного различия рентгенологических, а также функциональных параметров, выявить не удалось ввиду широкого диапазона их колебаний в обеих группах, однако средние величины функциональных параметров у детей с IgG-ассоциированным типом имели отч¸тливую тенденцию к более низким значениям, чем при IgE-типе.

Показано, что у детей со специфическими IgЕ-антителами к грибковым аллергенам уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе (30,6±11,2 ррb) был достоверно выше, чем при IgG-ассоциированном типе грибковой сенсибилизации (6,6±1,4 ррb; p<0,05) и выше, чем в норме (p<0,05).

Óпациентов со специфическими противогрибковыми IgЕ-антителами уровень общих IgE в сыворотке крови (609,7±156,9 ррb) был достоверно выше, чем у детей только с IgG-антителами к грибковым аллергенам (59,1±26,1 ррb; р<0,01).

156

157

При анализе концентрации IgG-антител к грибковым аллергенам у детей с гиперчувствительным пневмонитом при IgG-типе сенсибилизации достоверные различия показателя выявлены в отношении Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, Candida albicans.

Все дети с гиперчувствительным пневмонитом, у которых отмечались специфические противогрибковые IgЕ-опосредованные реакции, на момент обследования получали терапию комбинированными ИГКС в средних и высоких дозах. При гиперчувствительном пневмоните число детей с IgGассоциированным типом грибковой сенсибилизации, получавших высокие дозы ИГКС, было значительно большим, чем при IgЕ-типе, а системные ГКС получали только больные с IgG-ассоциированным типом сенсибилизации к грибковым антигенам.

Таким образом, для гиперчувствительнного пневмонита характерно преобладание IgG-ассоциированного типа иммунного ответа (чаще к грибам Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, Candida albicans), что обусловливает более тяжелое течение заболевания с выраженными рентгенофункциональными изменениями и резистентностью к стандартной терапии.

Клинико-ультразвуковая характеристика сердечнососудистой системы при бронхиальной астме у детей

Кадымов Н.А.

РМАПО, Москва

В работе проанализированы результаты комплексного клинико-функци- онального и ультразвукового исследования сердца у 100 пациентов с бронхиальной астмой в возрасте от 7 до 17 лет, обследованных в приступном периоде и в ремиссии. Среди пациентов преобладали мальчики (72%). По тяжести у 30 (30%) детей была легкая персистирующая бронхиальная астма, у 40 пациентов (40%) – среднетяжелая, у 30 (30%) больных – тяжелая. При оценке состояния соединительной ткани учитывали внешние и внутренние признаки дисплазии, степень ее тяжести в соответствии с критериями Т. Милковска-Димитровой и А.Каркашева (1987) в модификации Р.Р.Шиляева и С.Н.Шальновой (2003).

УЗИ сердца проводилось на аппаратах “Acuson 128 XP10”, “Sequoia 512” (“Siemens”, Германия), Voluson-730 (GE, Германия) и на аппарате “Logic-3” (GE, Германия) по стандартной методике, рекомендованной Американс-

кой ассоциацией кардиологов, с применением фазированных электронных датчиков с частотой от 2 до 5 МГц. Ультразвуковое исследование сердца включало: оценку признаков соединительнотканной дисплазии сердца по критериям С.Ф.Гнусаева (1996), морфометрических показателей (размеры полостей и толщина стенок, диаметры клапанных колец и магистральных сосудов), показателей систолической (ударный объем, фракция изгнания и укорочения, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка, систолическая экскурсия стенок, минутный объем сердца, сердечный индекс) и диастолической функции сердца по параметрам трансмитрального и транстрикуспидального кровотока (Ve, Va, Ve/Va, DT, IVRT, ФПН), кровотока в легочных и печеночных венах (Vs, Vd, Va, Vs/Vd, TA), показателей давления в легочной артерии (систолическое, среднее, конечное диастолическое).

Полученные результаты свидетельствуют, что у 90% больных бронхиальной астмой имелись признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ), 1 степень которой наблюдалась у 51 (у 51%) больного, 2 степень – у 38 (у 38%) и 3 степень – у 1 (у 1%). У детей с легкой (56,7%) и среднетяжелой бронхиальной астмой (57,5%) достоверно преобладала 1 степень ДСТ, при тяжелом течении бронхиальной астмы – 2 степень дисплазии (60%), 3 степень дисплазии наблюдалась лишь у 1 больного 12 лет с тяжелой бронхиальной астмой и длительностью заболевания более 7 лет. Отсутствие признаков дисплазии соединительной ткани достоверно чаще наблюдалось у больных с легкой бронхиальной астмой (у 30%) по сравнению со среднетяжелым (у 2,5%) и тяжелым. Все дети с тя-

Рис. Частота признаков дисплазии соединительной ткани у детей в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы

158

159