Sindrom_diabeticheskoy_stopy

10	Синдром диабетической стопы

реждений является категоризация пациентов согласно классификациям с доказанной состоятельностью. Например, учет формы поражения (нейропатическая или нейро-ишемическая) или глубины язвенного дефекта стопы определяет прогноз в отношении риска ампутации конечности или вероятность полного заживления язвенного дефекта. В этом разделе проанализированы данные разных исследователей по каждому из вышеперечисленных пунктов.

Как известно, ампутации нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом производятся в 17-45 раз чаще, чем у лиц без нарушения углеводного обмена, и являются одним из самых тяжелых осложнений, определяющих высокий риск летальности. По данным Lawrence, в США имеет место следующее соотношение уровня ампутации и возраста пациентов: среди лиц от 25 до 44 лет – у 48% производятся ампутации пальцев стоп, у 12% – на уровне стопы, 32% – на уровне голени, 8% – на уровне бедра. С увеличением возраста больных прослеживается тенденция увеличения доли больших ампутаций, так у лиц возрастной категории 65-74 года ампутации голени и бедра составляют 32% и 18%, среди лиц старше 75 лет 34% и 28% соответственно. Уровень ампутации определяет летальность. По данным ряда хирургических стационаров, послеампутационная летальность в периоперационном периоде после ампутаций на уровне бедра составляет – 50-85%, на уровне голени – 24-35%, на уровне стопы – до 6%. Правда, эти данные приводятся без учета возраста больных.

Согласно данным исследовательской группы из Техаса, факторами, определяющими высокий риск ампутации у больных сахарным диабетом, являются тяжелая инфекция, глубина язвенно-некротического процесса, состояние кровообращения. Так, при язвенных дефектах III-IV ст., состоянии критического снижения кровообращения, а также признаках глубокой и тяжелой инфекции прогностический риск ампутации конечности составляет 100%. В то время как при наличии только одного из вышеперечисленных факторов – от 4 до 50%.

Следует отметить, что, согласно данным разных исследователей, нейропатия является основной причиной образования язвенных дефектов у 45-60% всех больных с синдромом диабетической стопы. В случайной выборке 4000 пациентов с сахарным диабетом типа 2 различные факторы риска образования язвенного дефекта были выявлены у 25% обследованных, 2% на момент проведения исследования имели место язвы стоп, у 2,5% пациентов ранее проводились ампутации.

На долю больных с поражениями стоп приходится около 50% всех госпитализаций. Средняя длительность стационарного лечения одного больного с

Пособие для врачей

11

нейропатической формой поражения составляет 45 + 12 дней, с нейро-ишеми- ческой формой – 90 + 16 дней. По данным Американской Диабетической Ассоциации, расходы на ведение больных с сахарным диабетом и поражениями нижних конечностей составляют ежегодно 1 млрд долларов США. В Швеции лечение одного пациента с синдромом диабетической стопы на стадии II-III составляет 17 000 долларов США. При этом основная часть расходов (42%) приходится на стоимость стационарного этапа лечения. Сравнительная оценка стоимости лечения больных с сахарным диабетом и поражениями нижних конечностей в США показала, что ежегодно расходы на ведение больных с диабетом с язвенными дефектами стоп составляет 150 млн долларов США, что составляет 1,3% от общей суммы расходов на весь диабет – 11,6 млрд, а средняя стоимость прямых расходов на ампутацию одной конечности – 24 700 долларов США. Непрямые расходы по ведению данной категории больных, как правило, не поддаются учету, в связи с этим отсутствуют какие-либо конкретные данные.

Эпидемиологические исследования последних лет не оставляют сомнений в необходимости выработки мер по предотвращению и снижению частоты ампутаций у больных сахарным диабетом, особенно среди пациентов с нейропатической формой поражения.

Литература

1.Lavery A. L., Hisham R. A., Pugh J. A. Variation in the Incidence and Proportion of Diabetes-Related Amputations. Diabetes Care, vol. 19, N 1, 48-51;1996.

2.Armstrong D. G., Lavery A. L., Harkless L. B. Validation of a Diabetic wound Classification System. Diabetes Care, vol. 21, N 5, 855-859; 1998.

3.Cohen D. L., Neil H., Mann J. l. A population-based study of the incidence of complications associated with type 2 diabetes in the elderly. Diabetic Medicine 1991; 8: 928933.

4.Williams R., Airey M. The size of the problem: Epidemiological and Economic Aspects of Foot Problems in Diabetes; pp. 3-17. The Foot in Diabetes, 3rd edition 2000 John and Wiley&Sons Ltd..

5.Tennwall G. R., Apelqvist J., Eneroth M. Costs of Deep Foot Infections in Patients with Diabetes Mellitus. Pharmacoeconomics 2000 september; 18(3) 225-238.

12	Синдром диабетической стопы

Глава 3

Патогенез синдрома диабетической стопы

3.1. Диабетическая полинейропатия

Диабетическая нейропатия – гетерогенное понятие, объединяющее ряд специфичных для диабета и неспецифичных, не связанных с нарушением углеводного обмена клинических синдромов.

Согласно патогенетическим механизмам, лежащим в основе развития изменений нервной системы при диабете, все типы поражений можно подразделить на пять групп.

1.Метаболические, микрососудистые, являются непосредственным следствием нарушения углеводного обмена, проявляются полинейропатиями.

2.Иммуно-васкулитические, в основе которых лежит развитие васкулитов

всистеме интраневрального кровообращения. Примером такого типа поражения нервной системы являются радикулоплексопатии.

3.Компрессионные, связанные со сдавливанием нервов в анатомических образованиях, имеющих канальное строение. Данный патологический тип представлен туннельными нейропатиями.

4.Гипогликемические (инсулиновые) нейропатии связаны с быстрым снижением уровня гликемии, что сопровождается гемодинамическими изменениями в системе интраневрального кровообращения, приводящими к развитию относительной ишемии нерва. Данный тип нарушений часто возникает после назначения инсулинотерапии пациентам с впервые выявленным сахарным диабетом типа 1 и/или больным сахарным диабетом типа 2 с плохим гликемическим контролем, имеет преходящий и, как правило, обратимый характер.

5.Ишемический тип возникает при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

Самой частой формой поражения периферической нервной системы является диабетическая полинейропатия.

Пособие для врачей

13

Диабетическая полинейропатия – это поражение периферического отдела соматической и вегетативной нервной системы, связанное с сахарным диабетом.

Согласно данному определению, диабетическим можно считать лишь тот тип повреждения периферической нервной системы, при котором исключены другие этиологические факторы развития полинейропатии (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика диабетической полинейропатии

		• Алкогольная
	Токсической этиологии	• Уремия
		• Отравление солями тяжелых металлов
		• Отравление лекарственными препаратами
		• Бери-бери синдром
		• Пернициозная анемия
	«Дефицитные» нейропатии	• Недостаточность витамина В1
		• Недостаточность витамина Е
		• Недостаточность пантотеновой кислоты
	Нейропатии	• Гипотиреоз
	при эндокринопатиях	• Акромегалия
		• Сахарный диабет
	Боли и парестезии	• Депрессия
	без неврологического дефицита	• Истерия
		• Амилоидоз
	Инфильтративные	• Саркоидоз
		• Узелковый периартериит (болезнь Кус-
	и воспалительные изменения
		смауля-Мейера)
		• Дегенерация позвоночных дисков

Классификация и стадии диабетической нейропатии

Различают следующие стадии диабетической нейропатии: стадия 0 – нет проявлений нейропатии; стадия 1 – изменения периферической нервной системы, выявляемые специальными количественными неврологичскими

14	Синдром диабетической стопы

тестами, при этом отсутствуют клинические проявления нейропатии; стадия 2 – стадия клинических проявлений, когда наряду с измененными количественными неврологическими тестами, имеют место признаки и симптомы нейропатии; стадия 3 – характеризуется выраженными нарушениями функции нервов, приводящими к тяжелым осложнениям, в том числе к развитию диабетической стопы. Как правило, пациенты с нейропатией 3 стадии не предъявляют активных жалоб, то есть у данного контингента больных следует активно выявлять «пассивную» неврологическую симптоматику.

Согласно клинической классификации различают два основных типа повреждений нервной системы: фокальные и диффузные нейропатии. Согласно этиологическому фактору, фокальные нейропатии делятся на ишемические и туннельные. Диффузные нейропатии, в свою очередь, подразделены на дистальные, симметричные с преимущественным вовлечением мелких нервных волокон или преимущественным вовлечением крупных нервных волокон и автономные нейропатии.

Таблица 2. Клиническая классификация диабетической нейропатии

	Формы	Клинические	Примеры
		особенности
	I. Фокальные нейропатии
	Ишемической этиологии	• Внезапное начало	• Мононейропатии
		• Асимметричное	• Бедренного нерва
		поражение	• Черепно-мозг. н.
		• Пожилой возраст	• Радикулопатии
		• Спонтанное разрешение	• Плексопатии
	Туннельные формы	• Постепенное начало	• Карпальный
		• Чаще асимметрично	• Локтевой
		• Спонтанное улучшение	• Тарзальный
		не ожидаемо
	II. Диффузные	• Постепенное,	• Дистальная
	нейропатии	незаметное начало	сенсомоторная форма
		• Симметричное	• Автономные нейропатии
		поражение
		• Прогрессирующий
		характер

Пособие для врачей

15

Эпидемиология

Согласно данным эпидемиологического исследования RDNS (Rochester Diabetic Neuropathy Study), около 60-65% больных сахарным диабетом 1 или 2 типа имеют проявления той или иной формы нейропатии. У 40-45% пациентов регистрировалась дистальная симметричная форма полинейропатии. Около 30% пациентов имели признаки различных туннельных синдромов. 6% пациентов имели выраженные изменения автономной нервной системы. Менее чем у 5% пациентов были зарегистрированы другие типы нейропатий, в том числе плексопатии, мононейропатии, радикулопатии.

Диагностика поражений периферической нервной системы

Проводится на основании сбора анамнестических данных, исследования функции нервов путем оценки различных видов чувствительности и электрофизиологических методов обследования.

При сборе анамнеза важно обратить внимание на длительность диабета, состояние компенсации углеводного обмена, возраст обследуемого, пол (риск развития полинейропатии у мужчин несколько выше, чем у женщин), злоупотребление алкоголем, особое внимание уделить жалобам больного. Для количественной оценки используются специальные шкалы неврологических симптомов. Объективная оценка неврологической симптоматики проводится согласно следующим шкалам:

•визуальная аналоговая шкала;

•шкала неврологических симптомов;

•общая шкала неврологических симптомов (табл. 3);

•Гамбургский опросник по болевому синдрому (HPAL).

Таблица 3. Общая шкала неврологических симптомов (TSS)

Частота			Интенсивность
симптомов	Отсутствует	Легкая		Средняя	Тяжелая
Редко	0	1,00		2,00	3,00
Часто	0	1,33		2,33	3,33
Постоянно	0	1,66		2,66	3,66

Оцениваются 4 наиболее часто встречающихся при полинейропатии симптома: стреляющая боль, жжение, онемение, парестезии. Таким образом, в цифровом выражении шкала симптомов варьировала от 0 (нет симптомов) до максимального значения 14,64 (все симптомы, почти постоянно).

16	Синдром диабетической стопы

Нарушения неврологической функции оцениваются согласно следующим шкалам:

•шкала неврологических нарушений (табл. 4);

•шкала неврологических расстройств.

Таблица 4. Шкала неврологических нарушений (NDS по Янгу)

Параметры	Норма	Снижены	Отсутствуют
Вибрационная чувствительность
(N 4/8)	0	1	1
Болевая чувствительность	0	1	1
Температурная чувствительность	0	1	1
Рефлексы	0	1	2

Исследование проводится на нижних конечностях с вычислением суммы баллов. Максимальное значение по обеим конечностям составляет 10 баллов. Умеренная нейропатия – при сумме баллов 3-5.

Выраженная нейропатия – при сумме баллов 6-8. Тяжелая нейропатия – при сумме баллов 9-10.

Наиболее объективным методом оценки функционального состояния периферической нервной системы является электромиография, позволяющая исследовать важные электрофизиологические характеристики.

Лечение дистальной диабетической полинейропатии

Диабетическая полинейропатия является хроническим осложнением диабета, ранние проявления которой могут иметь место уже в дебюте сахарного диабета 2 типа. Изменения в соматической и вегетативной нервной системе ответственны за нарушения функции органов и систем с соответствующими клиническими проявлениями, в некоторых случаях определяющими высокий риск летальности пациентов. Исследования последних лет показали важность поддержания близкого к нормальному уровня гликемии в плане профилактики сосудистых осложнений диабета, в том числе диабетической полинейропатии. Вместе с этим стало очевидным, что предотвращение развития диабетической полинейропатии возможно лишь

Пособие для врачей

17

при длительном, постоянном хорошем гликемическом контроле, что, вопервых, достаточно трудно достижимо у большинства пациентов, а вовторых, чревато опасностью увеличения частоты гипогликемических ком. В связи с этим, предпринимаются попытки использования терапевтического патогенетического воздействия на развитие и течение диабетической полинейропатии. Потенциально возможные лекарственные формы, полученные в результате многочисленных экспериментальных исследований: ингибиторы альдозоредуктазы, точкой приложения которых является снижение активности полиолового пути обмена глюкозы; γ-линолевая кислота как средство, устраняющее нарушения метаболизма эссенциальных жирных кислот; антиоксиданты – тиоктовая кислота или витамин Е, обладающие способностью снижения отрицательного влияния окислительного сресса; вазодилятаторы, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или аналоги простациклина, повышающие интраневральный кровоток и таким образом устраняющие явления гипоксии нерва; фактор роста нерва, восстанавливающий аксональный транспорт; аминогуанидин, подавляющий образование конечных продуктов гликирования в нервах и сосудистой стенке. Однако клиническое применение большинства из вышеперечисленных соединений ограничено из-за серьезных побочных эффектов или недостаточности данных, подтверждающих клиническую эффективность препарата. Кроме того, вышеперечисленные препараты существенно не влияют на клиническую симптоматику, в частности, не облегчают нейропатические боли.

В последние годы отмечается рост интереса к α-липоевой кислоте – соединению, играющему ключевую роль в системе антиоксидантной защиты. Было показано, что α-липоевая кислота наряду с патогенетическим действием обладает достаточно выраженным симптоматическим эффектом, что также очень важно, поскольку отпадает необходимость одновременного назначения препаратов, действие которых направлено на устранение неврологической симптоматики. Например, в качестве симптоматической терапии неврологических болей часто пользуются местными анальгетиками (гель на основе лидокаина, мазь на основе капсаицина). Другая группа симптоматических средств представлена так называемыми адъювантными анальгетиками, к которым относятся антидепрессанты (амитриптилин), антиконвульсанты (феназепам, габапентин), антиаритмики (мексилетин). Применение вышеперечисленных препаратов сопряжено с рядом нежелательных побочных явлений. Например, длительное местное применение мази на основе капсаицина может привести к нарушению ноцицептивной чувствительности у больного. Антиконвульсанты имеют дозозависимое действие. Так, эффективная доза габапентина при лече-

18	Синдром диабетической стопы

нии нейропатических болей, обусловленных диабетической нейропатией составляет 2400-3600 мг в сутки.

Лечение диабетической нейропатии препаратами витаминов группы В имеет длительную историю, насчитывающую несколько десятилетий. Однако только с появлением жирорастворимой формы витамина В1 – бенфотиамина стало возможным говорить об определенном обнадеживающем прогрессе в этой области. Дело в том, что низкая эффективность водорастворимых витаминов группы В была обусловлена крайне низкой биодоступностью этих препаратов, плохой абсорбционной способностью. Было показано, что при пероральном применении максимально абсорбируемая доза препарата составляет лишь 5 мг. Отсюда и малая биологическая эффективность водорастворимых витаминов группы В. Бенфотиамин, благодаря своим жирорастворимым свойствам, беспрепятственно проникает через гематоэнцефалический барьер, а также через липофильную оболочку нервных клеток. Внутри клеток бенфотиамин быстрее превращается в тиамин пирофосфат, который способствует энергетически оптимальной утилизации глюкозы. Таким образом, можно говорить о том, что бенфотиамин отчасти нивелирует отрицательный феномен глюкозотоксичности, имеющий место при гипергликемическом состоянии. Интересными являются исследования, показавшие влияние бенфотиамина на уровень образования конечных продуктов гликирования (AGE). Показано, что бенфотиамин в большей мере по сравнению с аминогуанидином подавляет образование AGE. Ряд рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований был посвящен оценке эффективности препарата мильгамма – комбинации бенфотиамина с витаминами В6 и В12. Было показано, что прием препарата мильгамма по схеме 1 таблетка (100 мг) 3 раза в день в течение 3 недель приводил к значительному, по сравнению с группой плацебо, снижению интенсивности болевых ощущений и улучшению показателей порога вибрационной чувствительности. В другом исследовании оценивалось влияние препарата на функцию нерва согласно электрофизиологическим параметрам. В группе пациентов, прошедших лечение препаратом мильгамма в течение 12 недель, отмечалось достоверное увеличение скорости распространения возбуждения по малоберцовому нерву.

Несмотря на достаточно большой выбор средств , использующихся при терапии диабетической полинейропатии, лечение большинства форм нарушений, связанных с осложнениями диабетической полинейропатии остается проблематичным. При нейропатической форме синдрома диабетической стопы только обучение больного и комплекс профилактических мер способны предотвратить образование язвенного дефекта стопы. При

Пособие для врачей

19

вегетативных расстройствах используются препараты симптоматического ряда, действие которых направлено на возмещение утраченной функции органа.

Влияние нейропатии на состояние периферического кровообращения

Синдром диабетической стопы является ведущей причиной ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Большое число ампутаций производится у пациентов с диабетической полинейропатией, без нарушения магистрального кровообращения, хотя именно в этой группе пациентов адекватное лечение может существенно снизить частоту ампутаций.

Диабетическая полинейропатия приводит к двум основным состояниям: утрате болевой чувствительности и нарушению автономной иннервации. Значительное снижение болевой чувствительности, представляющее угрозу развития язвенного дефекта или диабетической гангрены, имеет место у 25% больных сахарным диабетом, а у 20% пациентов с нейропатией выявляется хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) различной степени выраженности.

Диабетическая нейропатия может стать причиной развития гангрены стопы при абсолютно сохранной пульсации на артериях стопы. Традиционно такой тип гангрены, при отсутствии признаков ХОЗАНК ошибочно связывают с диабетической микроангиопатией. Как показали исследования LoGerfo и Coffman, у больных с диабетической стопой нет проявлений микроангиопатии, более того, рассматривание микроангиопатии как системного универсального вида поражения различных органов и систем при сахарном диабете является ошибочным. Так «классическая» микроангиопатия сосудов сетчатки начинается с нарушения функции перицитов, с образования микроаневризм, что свойственно только для сосудов сетчатки, но не стопы и даже не для других отделов глазного яблока. Микроангиопатия в почках способствует просачиванию белка в мезангиальное пространство с разрастанием мезангиума и последующим давлением гломерулярных капилляров. Таким образом, концепция о наличии микроангиопатии, носящей системный характер, ответственной за развитие гангрены стопы, несостоятельна. Причиной гангрены стопы при состоятельном магистральном кровотоке является развитие септического тромбоза, являющегося следствием глубокой инфекции стопы.

Сенсорная нейропатия характеризуется значительным снижением или утратой болевой, температурной, тактильной, вибрационной чувстви-