Без имени 1

креатинина. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция Показанием для прерывания беременности являются: непрекращающаяся рвота; нарастающее обезвоживание

организма; прогрессирующее снижение массы тела; прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней; выраженная тахикардия; нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической; желтушное окрашивание склер и кожи.

3. Кесарево сечение: виды операций, современные методики производства операций.

Кесарево сечениеродоразрешающая операция, при которой плод после извлекают через разрез на матке. Различают виды кесарева сечения: абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте. влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется. Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшной полости.

Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится ( поэтому и название корпоральное - “в теле”). Единственное показание к этому виду операции - поперечное положение плода.

Методики:В настоящее время общепризнанным методом считается КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом [14].

Преимущества этого метода таковы: • операцию производят в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему в разрез попадает незначительное количество мышечных волокон. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец; • вся операция проходит при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы; • имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки (plica vesicouterina); • разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому вероятность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика; • опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, поскольку в большинстве случаев образуется полноценный рубец.

Современная техника абдоминального КС состоит в том, что разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфанненштилю) длиной до 15 см. В этом же направлении скальпелем, пересекая среднюю линию живота, вскрывают апоневроз длиной 2-3 см (по 1-1,5 см справа и слева от средней линии). Разрез апоневроза расширяют ножницами в обе стороны еще на 1-1,5 см и на верхний его край накладывают зажим Кохера, затем с помощью пальцев тупо отслаивают от прямых мышц живота. Соединительно-тканную перемычку, расположенную по средней линии, рассекают ножницами. Верхний край апоневроза поднимают зажимом кверху и производят его дальнейшее рассечение в виде клина, верхушка которого отходит от средней линии живота, а боковые поверхности – остро вверх. Клиновидное рассечение апоневроза расширяет рану, и по своей емкости разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению создаются условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более свободного выведения головки плода. После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота в стороны. Двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении, фиксируют ее к стерильным пеленкам.

4 Травмы половых органов у девочек. Неотложная помощь при инородных телах.

Травмы половых органов у девочек наблюдаются преимущественно в возрасте от 2 до 11 лет, в основном в результате падения на тупые и острые предметы, реже встречаются насильственные, ятрогенные и транспортные травмы. Тяжесть травм бывает различной: от небольших ссадин до ранения соседних органов и повреждений, проникающих в брюшную полость. Нередко повреждаются наружные половые органы (разрывы малых половых губ, клитора, стенок влагалища, гематомы наружных гениталий). Разрыв задней спайки может ограничиваться кожей, но может и распространяться на мышцы промежности с нарушением целостности наружного сфинктера и слизистой оболочки прямой кишки. Разрыв малых половых губ иногда захватывает область клитора и мочеиспускательного канала. Травмы половых органов могут сочетаться с повреждениями уретры, мочевого пузыря и переломами костей таза. Повреждения половых органов, как правило, сопровождаются кровотечениями, хотя бывают травмы без нарушения целости слизистой оболочки и кожи с возникновением гематом различной величины. Гематома может не нарастать, а при повреждении артерии увеличиваться. Большие гематомы с наружных половых органов могут распространяться на бедра, ягодицы, переднюю брюшную стенку. Травма мочеполовых органов — одно из наиболее тяжелых повреждений. В большинстве случаев такая травма не представляет серьезной угрозы для жизни, но постоянное выделение мочи или кала из генитального свища и отсутствие самостоятельного мочеиспускания при стриктурах уретры вызывают тяжелые физические страдания, нарушают менструальную и репродуктивную функции, создают

сложную обстановку в быту, угнетают психику пациенток. Облитерации влагалища, приводя к формированию гематокольпоса и(или) гематометры, нередко требуют срочного оперативного вмешательства, а в случае присоединения инфекции и развития пиокольпоса — радикальной операции с утратой репродуктивной функции.

Помощь при инород.теле: Обычно это удается сделать при помощи пинцета с узкими, длинными брашнами или тупой фолькмановской ложечкой, выталкиванием инородного тела пальцем, введенным в прямую кишку, и с помощью руки, действующей через брюшную стенку. Этот способ применим при наличии круглых, гладких предметов (шарик, пуговица и т.

Для извлечения металлических предметов-магниты При прогрессирующей гематоме назначают холод на область гематомы, а затем рассасывающую терапию. Большую гематому с образованием полостей следует вскрыть, удалить сгустки, наложить швы на кровоточащий сосуд с последующим дренированием полости. При коррекции последствий урогенитальных повреждений соблюдают принципы пластической хирургии: иссечение рубцов и соединение здоровых тканей, устранение натяжения путем мобилизации и фиксации сшиваемых участков, использование атравматичного шовного материала. После реконструкции половых путей во влагалище вводят тампон с вазелиновым маслом и водным раствором хлоргексидина на 3—5-е сут, который меняют ежедневно в течение 3—4 дней, одновременно проводя санацию влагалища растворами антисептиков. С 6—7-го дня нужно обрабатывать линию швов фолликулиновой мазью, с 10—12-х сут выполнять профилактическое бужирование влагалища.

Билет 31 1. Определение срока беременности и родов. Дородовый и послеродовый отпуск.

Беременность маточная (определение срока). Для установления срока беременности и даты родов используют сведения о времени последней менструации, дате первого шевеления плода и данные объективного обследования беременной. Нормальная беременность длится 280 дней, т. е. 40 нед, или 10 акушерских месяцев, считая от первого дня последней менструации. У некоторых женщин беременность может продолжаться меньше или больше этого срока (см. Беременность переношенная).

Определение срока беременности по величине матки: 1) в 6 нед матка несколько увеличена, шарообразной формы, имеются признаки Снегирева, Гентера, Горвица— Гегара; 2) в 8 нед матка достигает размеров женского кулака, дно ее на уровне симфиза, появляется признак Пискачека; 3) в 12 нед матка размером с мужской кулак, дно ее на один палец выше симфиза; 4) в 16 кед дно матки находится на середине расстояния между лоном и пупком; 5) в 20 нед заметно увеличивается живот, дно матки расположено на два пальца ниже пупка, появляются движения плода и выслушиваются его сердечные тоны; 6) в 24 нэд дно матки на уровне пупка; 7) в 28 нед дно матки на два поперечных пальца выше пупка; 8) в 32 нед пупок сглаживается, дно матки определяется между пупком и мечевидным отростком; 9) в 36 нед дно матки достигает мечевидного отростка и реберных дуг; 10) в 40 нед дно матки опускается до уровня, на котором находилось при 32-недельной беременности. У первородящих головка фиксируется во входе малого таза, тогда как у повторнородящих она остается подвижной над входом в таз.

Для практического акушерства большое значение имеет диагностика 32-недельной беременности, так как в этот срок беременные получают дородовой отпуск. Этот срок можно определить по дате последней менструации, первого движения плода (в 20 нед у первородящих и в 18 нед у повторнородящих), величине матки при первой явке в женскую консультацию (при ранней явке диагноз устанавливают более точно). Наряду с этим учитывают высоту стояния матки над лоном, отношение предлежащей части ко входу в малый таз, длину плода, измеряемую тазомером, величину лобно-затылочного размера, окружность живота, бипариетапьный размер головки плода, измеряемый с помощью ультразвука.

Наиболее просто срок дородового (и послеродового) отпуска установить с помощью специального календаря (табл. 1). Правила пользования календарем. Сначала устанавливают у беременной дату первого дня последней менструации, а затем на той же строке находят нужные даты. Например, при начале менструации 20.07 дородовой отпуск на 56 дней надо предоставить с 01.03, а роды ожидать 26.04. Если роды нормальные, то женщина должна приступить к работе после 56-дневного отпуска 21.06, а при патологических родах— 05.07.

2.Чрезмерная родовая деятельность. Диагностика. Ведние родов. Влияние на плод и новорожденного.

Характеризуется наличием частых , сильных и длительных схваток. При наличии таких схваток роды могут закончиться в течение 1-3 часов. То есть принимают стремительный характер. Диагноз прост: клиническая картина активной родовой деятельности, при влагалищном исследовании быстрая скорость ракрытия маточного зева.

Быстрые роды опасны для плода потому что плод проходит родовой канал в короткий временной промежуток, очень высок процент родовых травм: головка плода не успевает конфигурироваться и очень часто такие дети рождаются с гипоксией или с развитием гипоксии в неонатальном периоде. Быстрые роды опасны для матери потому что приводят к разрывам шейки матки, влагалища, промежности и могут приводить к разрывам матки. Серьезным осложнением явлется преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты и эти роды осложняются послеродовым кровотечением.

Лечение: применение бета-адреномиметиков которые делают схватки более легкими, плавными и менее интенсивными и таким образом будут тормозит развитие родовой деятельности. Роды становятся более длительными.

3.Акушерские щипцы: показания к операции, условия. Влияние на плод и новорожденного.

Показанием к применению Показания со стороны матери:

-акушерские показания: тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, неподдающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг и напряжения роженицы; кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении; эндометрит в родах.

-соматические показания: болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; расстройства дыхания вследствие заболевания легких; миопия высокой степени; острые инфекционные заболевания; тяжелые формы нервно-психических расстройств; интоксикация или отравление.

-Показания со стороны плода: гипоксия плода, развивающаяся вследствие различных причин во втором периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

-Живой плод. Акушерские щипцы при наличии мертвого плода противопоказаны. В случае гибели плода и наличии показаний для экстренного родоразрешения выполняют плодоразрушающие операции.

-Полное раскрытие маточного зева. Несоблюдение этого условия неминуемо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки.

-Отсутствие плодного пузыря. Если плодный пузырь цел, он должен быть вскрыт.

-Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода.

Соответствие размеров таза матери и головки плода.

Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров.

Современные щипцы, как правило, состоят из двух перекрещивающихся ветвей, которые своими верхними половинами, так называемыми «ложками», обхватывают головку плода с двух сторон; нижние половины служат рукояткой, за которую тянут (производят тракции). На месте перекрещивания ложки смыкаются особого рода замком.

Щипцы могут привести к повреждениям мягких частей матери в виде разрывов промежности, влагалища, шейки матки; в исключительных случаях встречаются повреждения костного таза. У ребенка, извлеченного щипцами, иногда наблюдаются поранения мягких частей черепа и лица, реже вдавления, трещины, переломы черепных костей с внутричерепными кровоизлияниями; нередко последствием операции бывает скоропреходящий паралич лицевого нерва.

4.Пельвиоперитонит. Этиология, клиника и лечение.

Пельвиоперитонит — воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза.

Этилогия!!! Пельвиоперитонит может быть проявлением как септической, так и гонорейной инфекции; реже пельвиоперитонит развивается при туберкулезе мочеполовых органов. Заболевание возможно после абортов, родов и как следствие перехода воспалительного процесса с придатков матки или прорыва гнойных воспалительных образований придатков матки в брюшную полость Клиника!!!Пельвиоперитонит начинается остро, ведущий симптом — резкая боль в нижних отделах живота.

Отмечают значительное ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 38–39 °С, гиперемию лица. Возникают тахикардия, признаки общей интоксикации, сухость во рту, однократная рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины ниже пупка и над лоном. Больные жалуются на болезненность при мочеиспускании и дефекации. В анализах — лейкоцитоз.

При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни — выпячивание заднего свода изза скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита.

Пельвиоперитониту всегда сопутствуют сальпингоофорит или эндометрит. Это обусловливает образование обширного воспалительного конгломерата и развитие спаечного процесса.

Леч!!!ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Купирование острого воспалительного процесса в придатках матки. Стабилизация состояния.

Предупреждение осложнений.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Применяют холод на низ живота для отграничения процесса, профилактики распространения пельвиоперитонита и как болеутоляющее средство.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основано на принципах комплексного лечения острого сальпингоофорита. Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, метициллин, амоксициллин+клавулановая кислота, цефалоспорины, метронидазол и др.). Дезинтоксикационная терапия (Полидез©, Реополиглюкин©, полиионные растворы, белковые препараты и др.). Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак).

Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция). Анаболические стероиды (нандролон, Амиглурацил©). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При пельвиоперитоните с дифференциальнодиагностической целью применяют лапароскопию. Она может быть диагностической и лечебной (удаление аппендикулярного отростка или маточных труб, яичников при остром гнойном сальпингоофорите, санация и дренирование брюшной полости).

Билет 32

1.Обезболивание родов. Основные требования, предъявляемые к родообезболивающим средствам.

Чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС). При этой простой неинвазивной методике производится электростимуляция через электроды, прикрепленные на пояснице по обеим сторонам позвоночника. Применение ЧЭНС дает умеренное обезболивание и наиболее пригодно для облегчения болей, проводящихся в спину, в первом периоде родов и у пациенток с короткими родами. Не отмечены побочные эффекты для роженицы и новорожденного.

Ингаляционная анестезия заключается во вдыхании роженицей во время схватки анестетика, обычно смеси закиси азота и кислорода. Эта методика обеспечивает хорошее обезболивание у 50% рожениц. Регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная) применяется анестезиологом для обезболивания родов. При этих методиках лекарственные препараты вводятся в поясничной области в непосредственной близости от нервов, для того чтобы блокировать болевые ощущения в нижней части тела. В этом случае при сохранении сознания значительно уменьшается или полностью исчезает боль во время родов. При необходимости кесарева сечения также может использоваться этот вид анестезии. (мб гол боль,сниж ад, кож зуд)

Противопоказаниями к применению эпидуральной анестезии считаются: нарушение свертывания крови или применение , антикоагулянтов, генерализованная или инфекция в месте пункции, материнское кровотечение, отказ пациентки, тяжелое неврологическое заболевание.

Для обезболивания родов с успехом применяют сочетание диазепама (седук¬сен, валиум) и анальгетиков (промедол). Диазепам относится к группе малых транквилизаторов. Он вызывает легкий приятный сон. Общая анестезия используется при экстренных ситуациях во время родов. Она заключается в развитии у пациентки состояния сна, обезболивания, мышечной релаксации и может быть использована только анестезиологом.

2.Формы позднего гестоза. Вопросы диагностики. Оценка степени тяжести гестоза.

Поздний гестоз классифицируют по клиническим признакам на 4 формы: водянку, нефропатию беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), преэклампсию и эклампсию. Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологического процесса.

Диагностика!! С целью диагностики гестоза следует производить взвешивание беременных, измерение АД на обеих руках, исследование мочи еженедельно в III триместре беременности, осуществлять тщательное акушерское исследование, при необходимости привлекать других специалистов (окулиста, терапевта, невропатолога и др.). Традиционное значение имеет определение протеинурии, контроль над диурезом. Диагностическое значение имеют и показатели биохимического исследования крови: гипопротеинемия, снижение коэффициента альбумин-глобулин ниже единицы, нарастание содержания мочевины и креатинина и т.д. Важную роль играет исследование свертывающей системы крови - возможна тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов до 160 тыс. и ниже), увеличение продуктов деградации фибрина. С целью оценки состояния плода производят УЗ исследование, кардиомониторинг, амниоскопию (диагностика гипоксии плода и внутриутробной задержки роста плода). Офтальмоскопия является информативным методом оценки состояния сосудов глазного дна, при котором выявляют ангиопатию, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки.

Оценка тяжести: смотри на фото в мобилке!!! При оценке степени тяжести гестоза необходимо также учитывать суточный диурез, который у здоровых беременных составляет 1200-1100 мл, состояние глазного дна, число тромбоцитов и продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), гематокрита. По мере нарастания тяжести гестоза количество тромбоцитов уменьшается (ниже 200 000/л), появляются продукты деградации фибрина/фибриногена, повышается гематокрит (выше 0,36), появляются признаки внутриутробного страдания плода.

3. Совершившийся разрыв матки. Клиника, лечение.

Клиника совершившегося разрыва матки отличается разнообразием, и в то же время можно выделить несколько обязательных симптомов.

Неизбежный спутник разрыва матки - резкая боль в животе. Боль может носить самый разнообразный характер. Возможна схваткообразная боль внизу живота и в пояснице, которую ошибочно принимают за родовую деятельность, в то время как она отражает начавшийся и прогрессирующий разрыв матки.В ряде случаев при совершившемся разрыве матки появляется резкая внезапная боль, возникающая на высоте схватки. Роженица ощущает, что что-то внутри "разорвалось". Родовая деятельность прекращается. Изменяется форма матки, под кожей живота ощущаются мелкие части плода. Сердцебиение плода отсутствует (плод быстро умирает). Имеются признаки кровотечения в брюшной полости. Из половых путей появляются кровяные выделения. Моча с примесью крови.

Характерный симптом - вздутие живота, которое может появиться в раннем послеродовом периоде. При полных разрывах матки со скоплением в брюшной полости крови имеются симптомы раздражения брюшины. Главным симптомом совершившегося разрыва матки является снижение артериального давления. При рождении плода в брюшную полость легко определяются части плода, расположенные как бы непосредственно под передней брюшной стенкой. Состояние больной при разрыве матки очень тяжелое, отмечается вынужденное положение, при перемене которого имеет место усиление болей, ухудшение общего состояния.

Леч!!!Хирургическая помощь. При совершившемся разрыве матки производят экстренную лапоротомию, удаляют плод и послед из полости матки или из брюшной полости и решают вопрос об объеме операции. При длительном безводном промежутке в родах (более 10-12 ч), явлениях хорионамнионита, признаках хронической инфекции выполняют надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки с маточными трубами и дренированием брюшной полости через влагалище. Экстирпация матки производится при хорионамнионите, ее

ампутация — при длительном безводном промежутке и хронической инфекции. Во всех случаях обязательно дренирование брюшной полости. Если разрыв матки произошел вследствие разрыва шейки матки, продлившегося на нижний маточный сегмент, всегда необходима экстирпация матки с дренированием через влагалище. При отсутствии инфекции, при линейных разрывах у молодых женщин, у которых необходимо сохранение детородной функции, производится органосохраняющая операция. Во время операции осуществляют комплексные мероприятия по ликвидации болевого, травматического или геморрагического шока.

4 Рак шейки матки. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

выделяют следующие стадии заболевания: Стадия 0 - карцинома in situ, преинвазивный или внутриэпителиальный рак. Стадия I - рак инфильтрирует соединительную строму шейки, но строго ограничен ее пределами (1а - преклинический инвазивный рак; 1б - все остальные случаи). Стадия II включает три варианта: 1)рак инфильтрирует параметральную клетчатку с одной или с обеих сторон, инфильтраты не доходят до стенки таза (параметральный вариант); 2)рак инфильтрирует своды, верхнюю и среднюю треть влагалища (влагалищный вариант); 3)рак переходит на тело матки (маточный вариант). Стадия III включает три варианта: 1)рак инфильтрирует параметральную клетчатку с одной или обеих сторон до стенки таза (параметральный вариант); 2)рак инфильтрирует стенки влагалища, включая нижнюю треть (влагалищный вариант); 3)у стенки таза определяются плотные опухолевые образования при наличии свободного пространства между ними и маткой (метастатический вариант). Стадия IV включает три варианта: 1)рак прорастает в полость мочевого пузыря; 2)рак прорастает в прямую кишку; 3)имеются отдаленные метастазы вне пределов малого таза. Клиника!!Симптоматика на ранних стадиях может отсутствовать или проявляться в виде трудно дифференцируемого дискомфорта. На более поздних стадиях развития заболевания могут возникать следующие клинические признаки: Патологические вагинальные кровотечения, Кровотечения после полового акта, спринцевания или вагинального осмотра гинекологом, Изменения характера и длительности менструации, Возникновение кровянистого отделяемого во влагалище после наступления менопаузы, Боль в области малого таза, Боль во время полового акта.

Все приведенные выше клинические признаки неспецифичны. Также развитие рака шейки матки может сопровождаться системными эффектами, например: Нарастающая слабость, утомляемость, Быстрая потеря веса, Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, не превышающая 37,5° С, Анемия и повышение СОЭ.

Диагн!!Как уже было сказано, основу ранней диагностики рака шейки матки составляет цитологическое исследование мазка шейки матки.

Среди других методов диагностики: Кольпоскопия – метод исследования поверхности шейки матки с помощью особого микроскопа – кольпоскопа. Метод кольпоскопии был введен в 1925 году. Это довольно безопасный метод. позволяющий врачу обследовать визуально поверхность шейки матки, а также оценить состояние стенок влагалища. Биопсия – данный метод является, в принципе, основой диагностики опухолевых заболеваний. Он заключается в том, что врач с помощью хирургического инструмента берет небольшой кусочек исследуемого органа для гистологического и цитологического обследования. Биопсия может быть, например. инцизионной, когда врач скальпелем либо каким-то другим режущим инструментом иссекает маленький фрагмент ткани для исследованию. При пункционной биопсии кусочек ткани забирается с помощью шприца. Кроме того, биопсия может быть взята с помощью петли коагулятора. Эндоцервикальный кюретаж – для этой процедуры применяется кюретка – инструмент, напоминающий узкую длинную ложечку, с помощью которой проводится выскабливание внутренней поверхности канала шейки матки. Иногда вместо кюретки врач может использовать тонкую длинную щеточку. Конизация – это метод, который заключается в иссечении кусочка ткани в виде конуса. Это позволяет исследовать ткани глубже поверхности шейки матки.

Леч!!! Для сохранения репродуктивной функции можно выполнить высокую конусовидную ампутацию шейки матки с забрюшинной или лапароскопической тазовой лимфодиссекцией. Динамическое наблюдение осуществляют с использованием мазков по Папаниколау через 4 и 10 мес, в последующем при отсутствии патологии в двух мазках — ежегодно. Стандартное хирургическое лечение РШМ IB1 стадии: расширенная экстирпация матки с придатками. У больных репродуктивного возраста яичники могут быть сохранены и выведены за пределы таза (возможно проведение послеоперационной лучевой терапии). Транспозиция яичников может быть выполнена при плоскоклеточном раке высокой и умеренной степени дифференцировки и отсутствии опухолевой сосудистой эмболии.

Химиолучевое лечение. К применению рекомендуют сочетание дистанционной лучевой терапии и внутриполостной лучевой терапии с параллельно проводимой химиотерапией на основе препаратов платины (фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин).

расширенную экстирпацию матки и послеоперационную лучевую (химиолучевую) терапию; неоадъювантную химиотерапию (три курса химиотерапии на основе препаратов платины), сопровождаемую расширенной экстирпацией матки, с добавлением по показаниям послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии.

Билет 33 1. Асептика и антисептика в акушерстве. Правила содержания родильных отделений.

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВЕ. Родовые пути женщины после родов представляют собой обширную раневуюо поверхность. Если в полость матки через ссадины и трещины мягких родовых путей заносятся микроорганизмы, легко может развиться послеродовая инфекция. Особенно возрастает возможность

инфекции при патологических родах. Источники инфекции могут быть эндогенными и экзогенными. При эндогенной инфекции очаги ее могут быть в организме самой женщины: гнойничковые заболевания, кариозные зубы, хронический тонзиллит, воспалительные процессы моче-половых органов и т. д. Возбудители инфекции попадают в родовые пути и экзогенно, через руки, инструменты, перевязочный материал — все, что соприкасается с половыми органами во время беременности (особенно в последние недели), родов и после родов (микрофлора зева и носа персонала).

Борьба с послеродовыми инфекциями ведется путем ее профилактики. Основа этой профилактики — строгое соблюдение асептики и антисептики в родовспомогательных учреждениях, меры личной и общественной гигиены. Во время беременности имеет большое значение выполнение правил гигиены, особенно устранение очагов инфекции, содержание тела в чистоте, запрещение половой жизни в последние 2 мес беременности, ограждение беременной от контакта с инфекционными больными.

Во время родов: если при осмотре, которому подвергаются женщины при поступлении"в родильное отделение, у них температура выше 37,5°, имеются гнойничковые заболевания на коже, ангина, грипп, катар верхних дыхательных путей, если возникает подозрение на гонорею, трихомонадный кольпит, таких женщин направляют во второе акушерское отделение. Роженицы, у которых наступила внутриутробная гибель плода, родильницы, роды у которых произошли в домашних и уличных условиях, также поступают во второе акушерское отделение. При поступлении в любое отделение женщине ставят очистительную клизму, сбривают волосы с кожи подмышечных впадин и наружных половых органов, обмывают наружные половые органы. После этого беременная принимает душ, надевает чистое белье и направляется в предродовую палату.

Впредродовой палате роженица проводит первый период родов. Под кроватью, на которой она лежит, должно быть индивидуальное продезинфицированное судно (имеющее тот же номер, что и кровать). Через каждые 5—6 ч производят туалет наружных половых органов омыванием слабым дезинфицирующим раствором (1% раствор лизоформа, раствор перманганата калия 1 : 6000, 1 : 8000). Омывание производят^ ватным шариком на корнцанге.Весь материал, соприкасающийся с половыми органами, должен быть стерильным. Если роженице производят влагалищное исследование, то акушерка моет руки, как перед операцией, по одному из способов, принятых в хирургии.

Роды проводят в специальной родильной комнате, которая содержится в такой же чистоте, как операционные. Все белье, перевязочный материал, инструментарий должны быть стерильными. Обеззараживание рук акушерки, ведущей роды, достигается их обработкой, как перед полостными операциями. Наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер роженицы обрабатывают 3% раствором настойки йода. На роженицу надевают чистую рубашку и матерчатые чулки, под нее подкладывают стерильную простыню.

Весь персонал в родильной комнате надевает марлевые маски, акушерка перед приемом родов надевает стерильный халат. После родов родильнице омывают наружные половые органы и, если есть разрывы, зашивают их с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Впослеродовом периоде при уходе за родильницей, пока родовые раны не зажили, требуется особо строгое соблюдение правил асептики и антисептики. В течение 3 сут после родов подмывание (туалет наружных половых органов) совершается в маске, перчатках после тщательного мытья и дезинфекции рук стерильными инструментами с применением стерильной ваты. Для подмывания используется слабодезинфицирующий раствор перманганата 1 алия. После подмывания под родильницу подкладывают клеенку, обработанную дезинфицирующим раствором, подкладную пеленку, обеззараженную стерилизацией горячим паром в автоклаве или проглаженную горячим утюгом. Особое внимание уделяют уходу за молочными железами родильницы. Рекомендуется омывать их 0,5% раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Соски омывают 1% раствором борной кислоты и осушают гигроскопической ватой. Должна соблюдаться строжайшая чистота палаты, постели и всех предметов ухода. Около каждой койки должно быть индивидуальное прокипяченное судно, которое каждый раз после использования моют водой и дезинфицирующим раствором (хлорамин, лизоформ).

Правила содержания родильных отделений: При организации работы в родильном отделении надо в первую очередь предусмотреть тщательное соблюдение правил санитарно-гигиенического режима и строгое выполнение требований асептики и антисептики (ежедневная влажная уборка всех помещений, а также периодические «генеральные» уборки с соответствующим бактериологическим контролем, регулярное диспансерное обследование персонала и т. д.). Вход в родильное отделение должен быть строго ограничен, входная дверь должна быть постоянно запертой. Каждая предродовая палата, родильный зал, детская комната и обе операционные должны быть оборудованы бактерицидными лампами, причем облучение указанных помещений следует производить при отсутствии в них людей. Матрацы на кроватях и на родильных (рахмановских) столах должны быть защищены от загрязнения выделениями клеенчатыми чехлами. После перевода роженицы из предродовой палаты в родильный зал кровать и постельные принадлежности следует подвергнуть санитарной обработке (кровать протереть 1 % раствором хлорамина, постельное белье сдать в стирку, а матрацы и подушки продезинфицировать в дезкамере). После родов обшитые клеенкой матрацы и подушки рахмановских столов необходимо помыть горячей водой с мылом и протереть стерильной йетошью, смоченной 1 % раствором хлорамина.

Родильный зал, операционные и детская комната должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода и вакуум-аппаратами. Централизованная подача кислорода необходима и в предродовые палаты. Принимая роды, необходимо особо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики. Акушерка

предварительно моет руки как перед хирургической операцией, надевает стерильный халат и маску. Роженице после перевода в родильный зал из предродовой палаты необходимо надеть стерильную рубаху, косынку и на ноги —бахилы, а также продезинфицировать у роженицы наружные половые органы, лобок и верхнюю треть внутренней поверхности бедер спиртом и йодом. Ноги, нижнюю часть живота и анальное отверстие роженицы необходимо прикрыть стерильным бельем; стерильной пеленкой покрывается также и лоток, помещаемый между ног роженицы на рахмановском столе и предназначенный для укладывания на него только что родившегося ребенка. Лотки после каждого использования должны тщательно промываться теплой водой с мылом и складываться так, чтобы внутренние их поверхности были обращены друг к другу.

2.Предвестники родов. Изгоняющие силы, методы регистрации родовой деятельности

Предвестники родов - это симптомы, наступающие за один месяц или две недели до родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"), опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов), уменьшение объема околоплодных вод; отхождение "слизистой" пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела до 800 г; повышение тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота и др. Родовые изгоняющие силы проявляются в виде схваток и потуг. Схватки - это периодически повторяющиеся сокращения матки. Они возникают во время родов и способствуют сглаживанию шейки матки, формированию нижнего сегмента магки и раскрытию наружного маточного зева. Сокращения матки начинаются у дна матки, со стороны, противоположной месту прикрепления плаценты, распространяются по всему телу и заканчиваются в области нижнего сегмента. Потуги - сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна), возникающие рефлекторно вследствие сдавления предлежащей частью нервных элементов крестцового сплетения. Схватки и потуги направлены на изгнание плода из родовых путей, отделение и рождение последа. Схватки продолжаются и в послеродовом периоде.

Современные методы регистрации родовой деятельности (гистерографэто прибор для измерения и регистрации сократительной деятельности матки во время родов — частоты, продолжительности, интенсивности и координации родовых схваток., монитор)

3.Искусственное прерывание беременности ранних сроков. Методы прерывания. Осложнения.

Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке до 12 нед, При проведении операции следует учитывать противопоказания: острые и подострые воспалительные процессы женских половых органов, острые воспалительные процессы любой локализации, острые инфекционные заболевания. При задержке менструации до 20 дней можно произвести мини-аборт с помощью вакуум-аппарата и гибких пластмассовых канюль. При прерывании беременности в ранние сроки (мини-аборт) рекомендуется осуществлять ее установление с помощью различных тестов на наличие беременности, ультразвукового сканирования.

Искусственное прерывание беременности в амбулаторных условиях разрешается проводить: в ранние сроки беременности при задержке менструации до 20 дней; В срок от 6 до 12 нед используют традиционный метод выскабливания содержимого беременной матки с помощью кюретки (после предварительного расширения цервикального канала) или вакуум-аппарата. Более бережным является метод вакуум-аспирации плодного яйца. После искусственного прерывания первой беременности женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови проводят иммунизацию иммуноглобулином антирезус (D) человека в дозе 200—250 мкг в течение первых

72ч после операции. Возможными осложнениями во время операции прерывания беременности являются кровотечения, перфорация матки, а в послеоперационном периоде воспалительные заболевания половых органов.

4.Рак эндометрия. Патогенез. Клиническое течение., диагностика.

Предлагают три гипотезы возникновения и развития рака эндометрия. Первую из них (эстрогенную) характеризуют проявлением гиперэстрогенизма в сочетании с эндокринными и обменными нарушениями (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), что наблюдают у 70% больных. Для гиперэстрогенизма характерны: ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы; гиперпластические процессы в яичниках (текоматоз, стромальная гиперплазия, фолликулярные кисты с гиперплазией клеток оболочки вторичного фолликула или гранулёзных клеток); ожирение и повышение уровня «неклассических фенолстероидов» (в жировой ткани происходит конверсия андрогенов в эстрогены, увеличивая в организме эстрогенный пул); неадекватная терапия эстрогенами, гиперплазия или аденома надпочечников, изменения в метаболизме половых

гормонов при заболеваниях печени (при циррозе уменьшается нейтрализация эстрогенов).

Вторая (эстрогеннезависимая) теория подразумевает отсутствие эндокриннообменных расстройств и нарушений овуляции, что наблюдают у 30% больных. В данном случае отмечают меньшую концентрацию ПР и рецепторов эстрадиола в эндометрии. Опухоль развивается на фоне атрофированного эндометрия, характеризуется преимущественно низкой степенью дифференцировки и обладает большей автономностью в развитии, высоким потенциалом к метастазированию, нечувствительностью к гестагенам. Клиническое течение заболевания менее благоприятно. Эффективность лечения ниже, чем при первом патогенетическом варианте.

В свете последних открытий в генетике рака пристального внимания заслуживает третья теория развития неоплазии — генетическая.

Клиника!!! На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основными клиническими симптомами

рака тела матки бывают кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели и боли. Основными клиническими симптомами, приводящими молодых женщин к врачу, бывают первичные ациклические маточные кровотечения, бесплодие, дисфункция яичников.

Диагн!! Цитология: Аспирацию осуществляют шприцем Брауна без предварительного расширения канала шейки матки.

Инструм:УЗИ, Цервикогистероскопия. Ведущее место в инструментальной диагностике занимает эндоскопический метод., Флуоресцентная диагностикаМетод основан на определении злокачественных новообразований малых размеров (до 1 мм) благодаря избирательному накоплению в них заранее вводимого в

организм фотосенсибизатора с последующей регистрацией флуоресценции (собственной и индуцированной) на экране видеосистемы при воздействии лазерного излучения в ультрафиолетовом спектре. Проводят флуоресцентную диагностику с аминолевулиновой кислотой. Гистологическое исследование.

Билет 34 1. Клиническое течение родов. Периоды родов.

Во время родов отмечаются тахикардия, особенно во втором периоде (100—110 в минуту), и повышение артериального давления на 5—15 мм рт. ст. Одновременно изменяется частота дыхания: во время схваток экскурсия легких уменьшается и восстанавливается в паузах между схватками. При потугах дыхание задерживается, а затем учащается на 8—10 дыхательных движений в минуту. В результате активации деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем формируется адекватный метаболизм, удовлетворяющий потребности роженицы. В первом и втором периодах родов определяется компенсированный метаболический ацидоз в связи с образованием недоокисленных продуктов обмена. Накопление молочной кислоты в тканях вследствие интенсивной мышечной работы вызывает у рожениц озноб после родов.

Течение родов в периоде раскрытия (первый период родов). Период раскрытия начинается с момента появления регулярных схваток через 15—20 мин и заканчивается после полного раскрытия шейки матки.

Впервом периоде родов выделяют латентную, активную фазу и фазу замедления. Латентная фаза начинается с началом родовой деятельности и заканчивается раскрытием шейки матки на 3—4 см. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч. Схватки в латентной фазе при целом плодном пузыре у большинства рожениц умеренно болезненные и не требуют обезболивания. У женщин со слабым типом высшей нервной деятельности схватки даже в латентной фазе могут быть резко болезненными. Продолжительность латентной фазы определяется исходным состоянием шейки матки. Часто до развития родовой деятельности изза прелиминарных сокращений матки шейка укорачивается, а иногда и сглаживается. В общей сложности продолжительность латентной фазы у первородящих составляет 4—8 ч, у повторнородящих — 4—6 ч. Раскрытие шейки матки в латентной фазе происходит постепенно, что отражено на партограмме. Активная фаза родов начинается с раскрытия шейки матки на 3—4 см и продолжается до раскрытия шейки на 8 см.

Вактивной фазе родов происходит быстрое раскрытие шейки матки. Его скорость составляет 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч у повторнородящих. По мере прогрессирования родовой деятельности интенсивность и продолжительность схваток увеличиваются, паузы между ними уменьшаются. К концу активной фазы родов схватки, как правило, чередуются через 2—4 мин, плодный пузырь напрягается не только во время схваток, но и между ними, и на высоте одной из них он самостоятельно вскрывается. При этом изливается 100—300 мл светлых вод. Задние околоплодные воды перемещаются кверху, в пространство между дном матки и ягодицами плода, в связи с чем не всегда можно определить их цвет.

После излития околоплодных вод и раскрытия шейки матки на 8 см начинается фаза замедления, связанная как с захождением шейки матки за головку, так и с тем, что матка приспосабливается к новому объему, плотно обхватывая плод. В этой фазе может происходить восстановление энергетического потенциала матки, необходимого для интенсивного сокращения при изгнании плода. Фаза замедления в клинической практике очень часто трактуется как вторичная слабость родовой деятельности. Скорость раскрытия шейки матки в фазе замедления составляет 1,0—1,5 см/ч.

Вредких случаях плодные оболочки не разрываются, и головка рождается покрытой частью оболочек плодного яйца.После полного раскрытия шейки матки и своевременного излития околоплодных вод наступает период изгнания.

Течение родов в периоде изгнания (второй период родов). После полного открытия шейки матки и излития околоплодных вод родовая деятельность усиливается. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяются потуги. Сила потуг направлена на изгнание плода из матки. Под их влиянием головка, а за ней туловище опускаются по родовым путям ведущей точкой по проводной оси таза. По мере продвижения головка давит на нервные крестцовые сплетения, вызывая непреодолимое желание тужиться и вытолкнуть головку из родовых путей. В норме скорость продвижения головки по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих — 2 см/ч.

При продвижении головки и размещении ее на тазовом дне промежность растягивается сначала во время потуг, а затем и во время паузы. С давлением головки на прямую кишку связаны расширение и зияние заднепроходного отверстия. По мере продвижения головки раскрывается половая щель, и во время одной из потуг в ней показывается нижняя часть головки, которая скрывается в паузах между схватками. Этот момент родов называется врезыванием головки. Во время врезывания заканчивается внутренний поворот головки. При дальнейшем продвижении головка выступает все больше и больше и, наконец, не уходит обратно за половую щель во время паузы. Это прорезывание головки. После прорезывания сначала рождается затылок, а затем

теменные бугры. Промежность при этом максимально растягивается, возможны разрывы тканей. Вслед за рождением теменных бугров из половой щели в результате разгибания головки выходят лоб, а затем полностью личико. После рождения личико плода обращено кзади. После очередной потуги плод поворачивается плечевой линией в прямой размер плоскости выхода: одно плечико (переднее) обращено к лонному сочленению, другое обращено кзади, к крестцу. При повороте плечиков личико при первой позиции поворачивается к правому бедру, при второй — к левому. При очередной потуге первым рождается плечико, обращенное кпереди, а затем

— обращенное кзади. Вслед за плечевым поясом рождаются туловище и ножки плода, одновременно изливаются задние воды. Плод после рождения называется новорожденным. Он делает первый вдох и издает крик.

Течение родов в последовом периоде (третий период родов). Последовый период наступает после изгнания плода. После большого эмоционального и физического напряжения во время потуг роженица успокаивается. Восстанавливаются частота дыхания и пульс. Из-за накопления в тканях недоокисленных продуктов обмена во время потуг в последовом периоде появляется непродолжительный озноб.

После изгнания плода матка располагается на уровне пупка. Появляются слабые последовые схватки. После отделения и перемещения плаценты в нижние отделы, тело матки отклоняется вправо. При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки контуры ее меняются. В нижней ее части несколько выше лобка образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования.

При опускании послед начинает давить на нервные крестцовые сплетения, вызывая последовые потуги, после одной из которых он рождается. Одновременно с последом выделяется 200—500 мл крови.

После отделения последа матка располагается в срединном положении в состоянии максимального сокращения. Высота ее составляет 10—12 см над лоном.

2. Первичная обработка новорожденного. Профилактика гнойно-септических заболеваний новорожденных.

Обработка новорожденного проводится на родильном столе, за-1ем в детской комнате акушеркой в стерильных перчатках, с использованием стерильных инструментов (пипетка, зажимы Кохера, ножницы, скобка Роговина) и перевязочного материала.

Этапы обработки новорожденного и их цель: 1-й этап - профилактика аспирации содержимого полости рта и носоглотки при первом вдохе новорожденного. С этой целью проводят удаление слизи из носовых ходов и ротовой полости плода при рождении его головки с помощью электроотсоса или стерильной резиновой груши. 2-й этап - профилактика гонореи новорожденного. Для профилактики офтальмобленнореи веки новорожденного протирают сухим стерильным ватным тампоном (отдельный тампон для каждого глаза) в направлении от наружного угла глаза к внутреннему (метод Матвеева - Креде). Затем слегка оттягивают нижнее веко и из пинетки капают 1 каплю 30 % раствора сульфацил-натрия. Новорожденным девочкам закапывают в вульву 2 капли этого раствора.

3-й этап - профилактика пупочного сепсиса и кровотечения из пуповины. После прекращения пульсации пуповины новорожденного отделяют от матери. На пуповину накладывают 2 зажима Кохера: один - на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, другой - на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находящийся между зажимами, обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода, йодонатом или 96 % спиртом и пересекают стерильными ножницами. Остаток пуповины и пупочное кольцо обрабатывают 96 % спиртом. На расстоянии 0,3—0,5 см от пупочного кольца на пуповину накладывают зажим Кохера, который через 1-2 мин заменяют на металлическую скобку Роговина с помощью специального зажима или на специальную одноразовую пластмассовую скобку. Пуповину пересекают стерильными ножницами выше скобки на 1,5-2 см, отжимают кровь и вартонов студень марлевой салфеткой. Срез пуповины и ее остаток обрабатывают 5 % раствором калия перманганата, на остаток пуповины накладывают марлевую повязку или оставляют его открытым.

4-й этап - профилактика пиодермии. Тампоном, смоченным стерильным вазелиновым или растительным маслом, с кожи ребенка удаляют сыровидную смазку.

Неспецифическая профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденного; сводится к следующему: 1. Профилактика гипоксии плода и асфиксии новорожденного с целью умонмигния

инфицирования ребенка при проведении реанимационных мероприятий; 2. Раннее (в первые 2 часа) прикладывания к груди; 3. При необходимости докорма или кормления донорским молоком пастеризация ею при температуре 65°С в течении 30 мин., что позволяет максимально сохранить про тивоинфекционные свойства молока; 4. Назначение бифидум-бактерина ослабленным новорожденным (асфиксия, родовая травма, ЗВУР, недоношенность и др.) по 1 дозе 2 раза в сутки в течении 3 нед.; 5. При проведении антибактериальной терапии с целью профилактики дисбактериоза кишечника показано назначение лактобактерина по 1 дозе 2 раза в день.

3. Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Основные причины. Диагностика и лечение

Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде. ПРИЧИНЫ: Задержка в полости матки частей детского места, Атония и гипотония матки, Травма мягких тканей родового канала, Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).

Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия. Атония матки - это

такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервномышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

ДИАГНОСТИКА Диагноз гипотонии устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки. Они следующие:

Опорожнение катетером мочевого пузыря. Наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина внутривенно медленно). Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.

Ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Если матка недостаточно сокращается, производят массаж ее на кулаке: кулак соприкасается с дном внутренней поверхности матки, второй рукой через переднюю брюшную стенку производят нежно легкий массаж матки. При повышении тонуса матка плотно охватывает руку, кровотечение прекращается. Руку из матки извлекают. Одновременно с массажем матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины). Для закрепления эффекта остановки кровотечения можно применить шов по В.А. Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом), ввести в задний свод влагалища тампон, смоченный эфиром (холодовый раздражитель), ввести лед в прямую кишку, пузырь со льдом на низ живота.

4 Рак яичников. Классификация. Методы диагностики и лечения. Профилактика.

Среди раков гинекологической локализации рак яичников стабильно занимает 2-е место после рака шейки матки. Смертность от рака яичников остается на 1-м месте.

Классификация рака яичников: Стадия I - опухоль ограничена одним яичником. Стадия II - опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза. Стадия III - распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределы таза и/или метастазы в забрюшинных лимфатических узлах. Стадия IV - распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами.

Диагн!двуручное влагалищное и ректовагинальное исследование; УЗИ органов малого таза с ЦДК; УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной железы; компьютерная томография; МРТ; маммография; рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия; рентгеноскопия органов грудной клетки; хромоцистоскопия. Целесообразно произвести рентгеноскопию органов грудной клетки для исключения метастазов. Лечение!! Для лечения рака яичника используют хирургическое вмешательство и химиотерапию. При

локализованной форме заболевания производят удаление матки с придатками и резекцию большого сальника. При диссеминированном раке яичника применяют паллиативную операцию, цель которой - уменьшение массы опухоли перед химиотерапией. Применение химиотерапии при раке яичников, улучшающее результаты лечения при локализованной форме болезни, занимает ведущее место при диссеминированном характере опухоли. Наиболее эффективна комбинация цисплатина с циклофосфаном и адриамицином; ослабленным больным назначают циклофосфан или тиофосфамид. Интервалы между курсами не должны превышать 3-4 нед. При отсутствии клинических проявлений болезни на фоне послеоперационной химиотерапии производят лапароскопию (через 6-12 мес)для установления полноты ремиссии. Только при достижении полной ремиссии и сроке химиотерапии не менее 12 мес может быть решен вопрос о прекращении лечения.

Билет 35 1. Роль обсервационного отделения родильного дома. Правила его содержания.

Основным направлением работы отделения является ведение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с инфекционной патологией, а именно с: различными формами бактериальной, вирусной и другими инфекциями (хламидийная, герпес-вирусная, папилломавирусная и др.); воспалительными заболеваниями и пороками развития мочевыводящих органов (бессимптомная бактериурия, цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз почек и др.); патологией околоплодной среды (много- и маловодие, плацентит); синдромом недостаточности плаценты инфекционного генеза; хронической внутриутробной гипоксией плода у женщин с инфекционной патологией; внутриутробной инфекцией; послеродовыеми воспалительными осложнениями; различными онкологическими и онкогематологическими заболеваниями; Правила содержания обсервационного отделения. Уборку палат проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими