Телемедицина в нейрохирургии

Рынок телемедицины.

Рынок телемедицины условно разделяют на 2 части:

1. Рынок телемедицинских услуг.

2. Рынок телемедицинского оборудования и проектов и услуг по сопровождению.

Осовные элемнты, образующие рынок, - это, в первую очередь, потребители, во вторую очередь, товары, и наконец, производители, поставщики и тд.

Юридические вопросы телемедицины.

Существует триединая природа норм регулирования телемедицины. Она базируется на:

1. Нормах медицинского права.

Конституция РФ (ст. 38, 39, 41, 42, 58); законы РФ; Указы Президента; постановления Правительства.

2. Нормах, регулирующих информационные отношения (информационное право).

Законы РФ (свыше 18 законов федерального уровня), Указы Президента РФ, Постановления Правительства РФ, Акты Государственного Коммитета связи информатизации РФ, акты ФАПСИ, акты Гостехкомиссии.

3. На этических нормах врачебной деятельности

Заявление о «Телемедицине» и медицинской этике, международный кодекс медицинской этики, заявление о порядке использования компютерной техники в медицине.

Правовые проблемы деятельности Интернет-центров:

1. Концептуальные проблемы:

- вопрос юрисдикции;

- вопрос правосубъектности;

- вопрос обеспечения доказательств;

2. Специальные проблемы:

- вопросы электронной коммерции;

- использование объектов интелектуальной собственности;

- ответственность connect- hosting-провайдеров

- первоочередные вопросы безопастности

Медицинские базы данных.

Базы данных (БД) научно-медицинской информации могут быть справочными, библиографическими, реферативными и фактографическими.

-Справочные БД предназначены для поиска идентификационных характеристик объектов исследования.

- В библиографических БД содержится информация о публикациях по интересующему вопросу в виде библиографических описаний.

- В реферативных БД библиографические описания дополняются рефератом документа, отражающим его описание.

- Фактографические БД содержат обобщающиесведения о характеристиках и свойствах объекта исследования.

Существует более 200 различных БД по медицинской тематике.

Важное условие эффективной работы любой БД является качественное обучение пользователей.

Телеконсультации off-line и on-line.

Телеконсультации разделяются на проводимые в отсроченном режиме (off-line), когда ответ специалиста представляется врачу в течение нескольких дней, и, так называемые реального времени (on-line), когда консультация проводится в форме диалога врач – консультант, обычно во время видеоконференции. Клиническая и мировая телемедицинская практика показывает, что в 80% случаев отсроченного режима бывает достаточно для достижения конечной цели.

Прежде всего расмотрим состав оборудования для работы в режиме «off-line», который дает возможностьприступить к использованию телемедицинских технологий с минимальными первоначальными затратами.

Типичная телемедицинская система включает центральный и периферийный консультационный пункт и каналы связи для передачи информации между ними.

Примерный состав оборудования централного консультационного пункта составляет:

- компьютер, оснащенный видеобластером для ввода и вывода видеосигнала в формате PAL., звуковой картой, средствами передачи информации по каналу Internet;

- цветная видеокамера со штативом;

- широкоформатный мультимедийный проектор или телевизор с экраном не менее 51 см по диагонали.

- акустические системы;

- осветительное оборудование;

- пейджеры;

- устройство бесперебойного питания ипа «on-line smart UPS»

- POP – ящик электронной почты, виртуальный WWW-сервер.

Состав оборудования удаленного консультационного пункта составляет:

- компьютер, оснащенный видеобластером для ввода и вывода видеосигнала в формате PAL., звуковой картой, средствами передачи информации по каналу Internet;

- Сканер рентгеновских снимков

- цветная видеокамера со штативом;

- необходимое диагностическое оборудование;

- шиокоформатный мультимедийный проектор или телевизор с экраном не менее 51 см по диагонали;

- акустические системы;

- осветительное оборудование;

- устройство бесперебойного питания ипа «on-line smart UPS»

Видеоконференции (on-line).

Видеоконференцсвязь (ВКС) опредеяется как сеанс связи, позволяющий двум и более собеседникам вести удаленное аудиовизуальное организованное общение в реальном времени. Современные системы ВКС позволяют собеседникам организовать различные режимы общения: «точка-точка», «один ко многим», «многие ко многим», видеоселекторное совещание» и тд.

Кроме консультирования конкретных пациентов, цели интерактивных медицинских видеоконференций в реальном масштабе времени могут быть следующие:

- учебная деятельность;

- консультирование по повду различных медицинских и социально-медицинских ситуаций, включая медицинские последствия стихийных бедствий, эпидемиологическую или экологическую обстановку, и т.п.

- научные дискуссии, обсуждения, семинары и тд.

- обмен информацией организационно-методического характера;

- мероприятия, направленные на дальнейшее развитие телемедицины и ее приложений в системе здравоохранения и тд.

Для России с ее огромной территорией данная технология имеет особое значение. Проведение медицинских видеоконференций в России – стратегически важная задача практического здравоохранения.

Стоимост проведения медицинской видеоконференции складывается из следующих составляющих:

- стоимость подготовки медицинской информации к видеоконференции;

- амортизация стоимости комплекта оборудования;

- оплата услуг врачей – консуьтантов;

- оплата трафика по каналу связи;

- арендная плата за использование ISDN-связи.

Технология проведения медицинской видеоконференции включает следующие этапы:

1. Согласование времени.

2. Подготовка информации о больном.

3. Предварительная пересылка данных.

4. Анализ высланных данных консультантом.

5. Собственно проведение видеоконференции.

6. Оформление результатов.

Работу современной системы ВКС обесечивают четыре компонента:

1. Абонентское оборудование.

2. Каналы передачи данных.

3. Специальные устройства, поддерживающие «многоточечность» ВКС.

4. Пользовательское программное обеспечение.

По мнению многих аналитиков, есть предпосылки к тому, чтобы системы ВКС перешли из разряда «одна на фирму» в разряд «на каждом рабочем месте».

Направления применения видеоконференцсвязи

Видеоконференция применяется как средство оперативного принятия решения в той или иной ситуации; при чрезвычайных ситуациях; для сокращения командировочных расходов в территориально распределенных организациях; повышения эффективности; проведения судебных процессов с дистанционным участием осужденных, а также как один из элементов технологий телемедицины и дистанционного обучения. Во многих государственных и коммерческих организациях видеоконференция приносит большие результаты и максимальную эффективность, а именно:

снижает время на переезды и связанные с ними расходы;

ускоряет процессы принятия решений в чрезвычайных ситуациях;

сокращает время рассмотрения дел в судах общей юрисдикции;

увеличивает производительность;

решает кадровые вопросы и социально-экономические ситуации;

предотвращает усталость и стресс;

позволяет следить за состоянием рынка и быстро реагировать на его изменения;

дает возможность принимать более обоснованные решения за счёт привлечения при необходимости дополнительных экспертов;

быстро и эффективно распределяет ресурсы, и так далее. Для общения в режиме видеоконференции абонент должен иметь терминальное устройство (кодек) видеоконференцсвязи, видеотелефон или иное средство вычислительной техники. Как правило в комплекс устройств для видеоконференцсвязи входит:

центральное устройство — кодек с видеокамерой и микрофоном, обеспечивающего кодирование/декодирование аудио- и видео- информации, захват и отображение контента;

устройство отображения информации и воспроизведения звука.

В качестве кодека может использоваться персональный компьютер с программным обеспечением для видеоконференций. Большую роль в видеоконференции играют каналы связи, то есть транспортная сеть передачи данных. Для подключения к каналам связи используются сетевые протоколы IP или ISDN. Существует два режима работы ВКС (видеоконференцсвязь), которые позволяют проводить двусторонние (режим «точка-точка») и многосторонние (режим «многоточка») видеоконференции. Как правило, видеоконференцсвязь в режиме «точка-точка» удовлетворяет потребности только на начальном этапе внедрения технологии, и довольно скоро возникает необходимость одновременного взаимодействия между несколькими абонентами. Такой режим работы называется «многоточечный» или многоточечной видеоконференцсвязью. Для реализации данного режима требуется наличие активации многоточечной лицензии в кодеке при условии, если устройство поддерживает данную функцию, либо специального видеосервера MCU (англ. Multipoint Control Unit), или программно-аппаратной системы управления.

Дистанцтонное обучение.

Использование телесвязи в медицинском образовании укрепило мнение о ней как о превосходном инструменте, которому не мешают ни географические границы, ни временные барьеры. Эо обусловлено следующими факторами:

1. Компьютерная техника стала достаточно мощной для хранения огромных объемой учебной информации, а средства мультимедиа позволяют достичь прекрасного качества изображения и звука;

2. Интернет к настоящему аремени распологает скоростными каналами и широко распространена в мире. На базе использование Интернет создаются международные учебные проекты, которые позволяют студентам начать международное сотрудничество уже со школьной скамьи.

Дистанционное обучение позволяет без отрыва от произвоства обучать большие группы специалистов.

Телемедицина и Интернет

Телемедицина связана с развитием глобальной сети Интернет, через которую можно, в принципе, осуществлять все задачи, которые ставятся перед телемедициной. Однако отсутствие гарантированной полосы пропускания между участниками телеконсультации приводит к замедлению передачи визуальной информации и ограничению в передаче аудиоинформации. Кроме того, Интернет является открытой сетью, а передача медицинских данных пациентов и их обсуждение в открытом для всех режиме является с правовой точки зрения недопустимым. Введение строгой защиты информации связано с необходимостью соблюдения конфиденциальности медицинской информации. Поэтому использование телекоммуникаций в медицине развивается по двум основным направлениям: через открытую сеть Интернет и по закрытым корпоративным сетям собственно телемедицины или в режиме выделенных на время телеконсультации фрагментов существующих сетей в режиме «точка — точка» или «точка — многоточка». Это соответствует более высоким требованиям к передаче информации, особенно рентгенограмм, томограмм, микроизображений и др. Необходимым условием также является разработка, внедрение и соблюдение стандартов получения и представления медицинских изображений (рентгенорадиологических, микроскопических, цветопередачи накожных проявлений заболеваний и др.). Несмотря на отмеченные ограничения, телемедицинские консультации с определёнными ограничениями осуществляются и через Интернет (с использованием IP-соединения). В этих случаях, как правило, не передаются в процессе обсуждения видеоизображения больных, лечащего врача, консультанта другие видеоматериалы, а только статические графические материалы, с которыми можно работать с использованием так называемой общей «белой доски» в режиме NetMeeting. А сама консультация поддерживается в интерактивном голосовом варианте. Использование Интернет и телекоммуникационных технологий стало неотъемлемой частью медицинской науки и практики, влияет на поведение врачей. Так выборочный опрос 400 американских врачей в марте 2001 года показал, что 356 из них регулярно пользуются Интернетом для пополнения своих знаний, для повышения эффективности работы и для контактов с пациентами. Информация из Интернета в определённой мере влияет на диагнозы, которые ставят врачи, и на выбор лекарств, которые они прописывают своим пациентам. Уже к 1999 году в Интернете было 15 тыс. медицинских веб-сайтов, охватывающих все медицинские специальности. На них публикуется немало обзорных работ с иллюстрациями и другой справочной медицинской информации. В плане телемедицины или, так называемой Интернет — медицины, организуется представление клинических случаев для получения мнений специалистов всего мира. Активно использует и пропагандирует это направление Уральский НИИ травматологии и ортопедии. Однако следует иметь в виду отсутствие при использовании такой технологии возможности интерактивного обмена мнениями и определённые юридические вопросы в отношении идентификации консультантов. Через Интернет можно производить трансляцию процедур и операций в образовательных целях. Тем не менее, Интернет не может рассматриваться, как основная база для непрерывного обучения, но можно использовать его возможности, как составную часть этого процесса. Благоприятные условия создаются лишь в том случае, если соединение не требует длительного времени, то есть при наличии каналов, отвечающих довольно высоким требованиям, чему соответствуют в основном волоконно-оптические или спутниковые линии связи. Телемедицина в сочетании с Интернет-технологиями позволит более рационально использовать научный и практический потенциал медицины и здравоохранения. Следующее расширение — энерго-информационнонная, эфирная сфера - не подчиняющаяся понятиям геометрического расстояния. То есть мысль, большой спектр умение врача будут существовать повсеместно.

Сервисы Интернет.

Условно сервисы Интернет разделяют на:

- интерактивные;

- прямые;

- отложенногоо типа.

Сервисы относящиеся к группе отложенного чтения наиболее распространены, универсальны и наименее требовательны к ресурсам компьютеров и линиям связи.

Сервисы, где предполагается немедленная реакция на полученную информацию, относятся к интерактивным сервисам.

Электронная почта (e-mail) - наиболее распространеный сервис Интернет. Это типичный сервис отложенного чтения (off-line).

Списки рассылки (maillists) – простой и весьма полезный сервис Интернет. Это пракически единственный сервис, не имеющий своего собственного протокла и программы-клиента и работающей исключительно через электронную почту.

FTP-передача файлов – расшифровывается как протокол передачи файлов. Это стандартная программа, работающая по протоколу ТСР, всегда поставляющая с операционной системой.

IP-телефония – это передача аудиотрафика по сети ТСР/IP. Такая передача осуществляется в режиме реального времени, что позволяет вести разговоры через Интернет, интерсети, а также частные локальные и глобальные сети, использующие протокол ТСР/IP.

Система гипермедиа WWW (всемирная паутина) – самый популярный и интересный сервис. Больше половины потока данных в Интернет приходится на долю WWW. Это гипертекстовая, гипермедийная, распределеная, интегрирующая, глобальная информационная система. Работает по принципу «клиент – сервер».

Международная спутниковая система связи инмарсат.

Инмарсат является международной организацией подвижной спутниковой связи, предоставляющей услуги глобальной спутниковой связи на море, на суще и в воздушном пространстве.

Цифровая сеть ISDN

Это цифровая сеть с интеграцией услуг. Благодаря ISDN различные устройства, типо телефонов, компьютеров, факс-аппаратов могут одновременно передавать и принимать цифровые сигналы после установления коммутируемого соединения с абонентом на противоположном конце.

Радиомодеминая технология.

Радиомодем отличается от обычного модема тем, что в качестве среды для обмена информацией используется радиочастотный канал. Таким образом осуществляется беспроводная связь.

Современная телемедицина

Телемедицина («медицина на расстоянии» от греч. «tele» - вдаль, далеко) по определению ВОЗ – метод предоставления услуг по медицинскому обслуживанию там, где расстояние является критическим фактором. Предоставление услуг осуществляется представителями всех медицинских специальностей с использованием информационно-коммуникационных технологий после получения информации, необходимой для диагностики, лечения и профилактики заболевания. Телемедицина – это достаточно новое направление на стыке нескольких областей - медицины, телекоммуникаций, информационных технологий. Бесспорно, что одно из главных достоинств телемедицины - это возможность предоставить высококвалифицированную помощь специалистов ведущих медицинских центров в отдаленных районах и существенно сэкономить при этом затраты пациентов. Поэтому в России, территорию которой разделяет более десятка часовых поясов, ее развитие обусловлено самой географией страны. Возможность консультирования с коллегами из крупных медицинских центров снимает проблему профессиональной изолированности медицинских работников небольших населённых пунктов. Практические врачи в процессе регулярного консультирования получают дополнительный опыт и знания. Благодаря телемедицине они могут «посещать» видеолекции или наблюдать за ходом операции, проводимой самыми авторитетными специалистами, находясь в этот момент за сотни и тысячи километров.

Специализированное телемедицинское оборудование

Телемедицинское оборудование разделяется на специализированное диагностическое и оборудование общего профиля. К последнему отностися персональный компьютер и различные средства связи, цифровая камера, микрофон, оборудование для теле- и видеоконференций, а также цифровой сканер, принтер и другое стандартное офисное оборудование.

Специализированное медицинское оборудование например в области телерадиологии включает цифровой тонометр, электронный стетоскоп, электрокардиограф и др.

В теледерматологии и телеэндоскопии применяются дерматоскопы и видеокамеры с эндоскопическими адаптерами, в телепульмонологии – система для удаленного мониторинга функций дыхательной системы., в теленеврологии – электроэнцефалографи и др. Также использются различные методы и аппаратуры амбулаторного мониторинга.

Домашняя телемедицина

В последнее время в мире наметилась отчетливая тенденция увеличения объемов продаж предметов домашней диагностики и лечения.

Разрабатываемое многими фирмами домашнее оборудование в рамках модной концепции «smart hous» - умного дома – также предпологает возможность диагностики, лечения, поиска медицинской информации Интернет и консультации в случае необходимости с врачом через различные каналы связи.

Специальное телемедицинское оборудование осуществляет сбор и передачу медицинских данных пациента из его дома в отдаленный телеедицинский центр для дальнейшей обработки специалистами. Примером наиболее простых методов передачи информации можетслужить прибор размером с наручные часы, произведенный компанией Seiko, представляющий собой измеритель пульса, соединенный с сотовым телефоном.

Телеобучение

Проведение телемедицинских лекций, видео семинаров, конференций. Во время таких лекций преподаватель имеет интерактивный контакт с аудиторией. В результате использования инфокоммуникационных технологий у врача появилась реальная возможность непрерывного профессионального образования, включающего как теоретическую, так и практическую подготовку. Лекции, как и видео консультации могут проходить в многоточечном режиме, таким образом, лекция может быть прочитана сразу для слушателей из нескольких регионов. Применение сетевых видеокамер, позволяет организовать трансляцию хирургической операции. Например, через стандартные средства Интернета можно получить доступ к видеокамерам, установленным в лаборатории телемедицины и операционных Российского научного центра хирургии РАМН. Данная технология может использоваться также в целях «теленаставничества», когда более опытный врач может дистанционно контролировать действия своего менее опытного коллеги в режиме реального времени. Получают развитие мобильные телемедицинские комплексы (переносные, на базе реанимобиля и т.д.) для работы на местах аварий. Российское здравоохранение весьма заинтересовано в малогабаритных мобильных диагностических комплексах, которые можно использовать в отсутствии телемедицинских кабинетов и центров, непосредственно там, где возникла необходимость. Этими средствами должны быть оснащены и врачи скорой помощи, и семейные врачи, врачи районных и сельских больниц, бригады медицины катастроф и санитарной авиации, медицинских формирований МЧС. Современный мобильный телемедицинский комплекс должен объединять в себе мощный компьютер, легко сопрягаемый с разнообразным медицинским оборудованием, средства ближней и дальней беспроводной связи, средства видеоконференции и средства IP-вещания. Телемедицинские системы динамического наблюдения используются для наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями. Эти же системы могут применяться на промышленных объектах для контроля состояния здоровья работников (например, операторов на атомных электростанциях). Многообещающим направлением развития дистанционного биомониторинга является интеграция датчиков в одежду, различные аксессуары, мобильные телефоны. Например, жилет с набором биодатчиков, регистрирующих ЭКГ, артериальное давление и ряд других параметров, или мобильный телефон с возможностью регистрации ЭКГ и отправки ее средствами GPRS в медицинский центр, а также с возможностью определения координат человека в случае угрозы жизни. Доступность средств связи и сервисов Интернет позволяет развивать такое направление, как «домашняя телемедицина». Это дистанционное оказание медицинской помощи пациенту, находящемуся вне медицинского учреждения и проходящему курс лечения в домашних условиях. Специальное телемедицинское оборудование осуществляет сбор и передачу медицинских данных пациента из его дома в отдаленный телемедицинский центр для дальнейшей обработки специалистами. Примером может служить система мониторинга больных с сердечной недостаточностью, нуждающихся в регулярных и частых обследованиях, стоимость лечения которых существенно уменьшается за счет использования телемедицины. Имеются комплексы, включающие датчики, измеряющие температуру тела, давление крови, парциальное давление кислорода, ЭКГ и функции дыхания, соединенные с настольным монитором, который в свою очередь автоматически отправляет данные в контрольный центр. Для пациентов - это возможность оперативно, без утомительных и дорогостоящих поездок, по месту жительства получать высококвалифицированные консультации. Кроме того, возможен аудио-визуальный контакт с врачами во время проведения консультации или диагностической процедуры.

Заключение

Несмотря на все более широкое распространение телемедицины, ее медицинская и экономическая эффективность изучены недостаточно. В исследованиях, проведенных в 70-х годах, было показано, что эффективность телемедицинских систем с интерактивным видео, систем, использующих только аудиоинформацию, и обычной медицинской помощи при личном контакте врача и больного сходна. Результаты современных исследований подтверждают этот вывод, хотя перечисленные методы все же не всегда равноценны. К экономической эффективности телемедицины предъявляется немало претензий, но нужно иметь в виду, что каждый из методов должен оцениваться отдельно. Экономическая эффективность многих приложений телемедицины до сих пор не изучена, за исключением ограниченных исследований, главным образом касающихся использования телемедицины в тюрьмах. Телемедицина, в отличие от дистанционной диагностики, предполагает в обязательном порядке возможность диалога и предоставление любой аудио-визуальной информации. В соответствии с этим, система видеоконференций предоставляет пользователям возможность просматривать материалы других участников: фотографии, графику, в том числе информацию, поступающую непосредственно с аппаратуры, подключенной к компьютерам, или после сканирования бумажных носителей или рентгенограмм, видео- и аудио-фрагменты. Таким путем обеспечивается полноценная исходная информация для консультативной помощи в диагностике и лечении пациентов, для обсуждения новых методов клинической и функциональной диагностики и терапии или оперативного лечения заболеваний. Другими словами, система видеоконференций представляет собой комплекс, обеспечивающий повышение “доступности” высокоспециализированной помощи практически для любого пациента, независимо от места его нахождения.

Список литературы:

1. Блажис А.К.. Дюк В.А.. «Телемедицина» 2001 год.

2. Владзимирский А.В. Клиническое телеконсуль- тирование / Руководство для врачей. — Севас- тополь: Вебер, 2003. — 125 с.

3. Владзимирский А.В. Экономические аспекты использования телемедицины в практическом здравоохранении Украины // Травма. — 2001. — Т.2, №2. — С.185–192.

4. Зубарев А.В., Витько Н.К. Лучевая диагностика — новые возможности телемедицины // Теле- медицина и проблемы передачи изображений: Тез. докл. третьего ежегод. Моск. междунар. Симпоз. по телемедицине. — М.: МАКС Пресс, 2000. — С.24–25.

5. Казаков В.Н., Климовицкий В.Г., Владзимирский А.В. Телемедицина. — Донецк: Типография ООО Норд, 2002. — 100 с.

6. Клиническая телемедицина / Григорьев А.И., Орлов О.И., Логинов В.А. и др. — М.: Слово, 2001. — 144 с.

7. Медведев О.С., Кербиков О.Б. Телемедицина: технология будущего или возможность повысить уровень медицинского обслуживания уже сегодня. Компьютерные технологии в медицине. № 2, 1997 г., стр. 88-89.

8. Миронов С.П., Эльчиян Р.А., Емелин И.В. Прак- тические вопросы телемедицины.-М.: ГНИВЦ МЦ Управления делами президента РФ, 2002. — 180 с.

9. Новиков Л.А., Фургал С.М., Белевитин Л.Б., Корсун К.Ю. Телемедицина в Российской военно-медицинской Академии г. Санкт-Петербурга. Компьютерные технологии в медицине. № 3, 1997 г., стр. 73.

10. Опыт внедрения системы телемедицины в отда- ленном районе Алтайского края / Лесничев А.Г., Панов А.Н., Герасименко И.Н. и др. // Соврем. пробл. информатизации: Тез. докл. IV Междунар. электрон. науч. конф. — Воронеж: Воронеж. гос. пед. ун-т, 1999. — С.138.

11. Столяр В.Л., Атьков О.Ю. Четырехлетний опыт телемедицинских консультаций и телеобуче- ния врачей на основе видеоконференцсвязи // Телемедицина и проблемы передачи изоб- ражений: Тез. докл. третьего ежегод. Моск. междунар. Симпоз. по телемедицине. — М.: МАКС Пресс, 2000. — С.51–52.

12. Телемедицина и компания Telecom Finland. Компьютерные технологии в медицине. № 2, 1997 г., стр. 95.

13 . D em ar tines N., Mut t er D., Vi x M . et al . Assessment of telemedicine in surgical education and patient care // Ann. Surg. — 2000. — V.231, N2. — P.282–291.

14. Nerlich M., Kretschmer R . The Impact of Telemedicine on Health Care Managment. — Amsterdam, Berlin, Oxford, Tokyo, Washington: IOS Press,1999. — 281 p