Эндокринология 2-е издание
.pdfСуществует предположение о том, что соматостатин может быть вовлечен в патофизиологию сахарного диабета. Опухоли, секретирующие соматостатин, сопровождаются развитием гипергликемии. Наблюдается также ослабление моторики желчного пузыря и образование камней. Моторика и опорожнение желудка также угнетаются.
Липокаин
Стимулирует действие липотропных веществ, богатых метионином. Через стимуляцию синтеза холина и лецитина обеспечивает выведение жира из печени.
Патология эндокринной ткани поджелудочной железы
Наиболее частым заболеванием внутрисекреторной ткани поджелудочной железы является сахарный диабет.
Сахарный диабет – хронический метаболический синдром, обусловленный абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме, которая вызывает нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях.
Сахарный диабет – гетерогенное по происхождению заболевание, включающее различные по этиологии и патогенезу формы. В целом, по первичным этиологическим и патогенетическим факторам в качестве основных форм выделяют эссенциальный (идиопатический, спонтанный, первичный) сахарный диабет и вторичный (симптоматический), например, при таких эндокринных заболеваниях, как синдром Иценко-Кушинга, акромегалия и др.
В зависимости от локализации первичных повреждений выделяют панкре-
атические (железистые) и внепанкреатические формы.
По степени распространенности повреждения ткани железы и характера последующих нарушений выделяют островковый диабет (без нарушения секреции липокаина) и тотальный, характеризующийся снижением продукции липокаина и в связи с этим интенсивным кетогенезом и ожирением печени.
Причины панкреатических форм сахарного диабета
1.Наследственная неполноценность инсулярного аппарата в сочетании с действием факторов, вызывающих перенапряжение бета-клеток.
2.Вирусные инфекции (например, вирусы гриппа, Коксаки).
3.Повреждения островковой ткани при опухолях, травмах, туберкулезе, сифилисе.
4.Воспалительные процессы в железе (панкреатиты).
5.Гипоксии ткани железы при атеросклерозе, спазме сосудов (например, при сильной психической травме).
91
6.Нарушение пуринового обмена при подагре и образование эндогенного аллоксана, повреждающего островковую ткань.
7.Алиментарная перегрузка – длительное употребление легкоусвояемых углеводов.
Причины внепанкреатических форм сахарного диабета
1.Повышение активности инсулиназы → расщепление и недостаточность инсулина.
2.Избыточное поступление в кровь протеолитических ферментов, разрушающих инсулин (при хронических воспалительных процесса).
3.Образование прочной связи с транспортным белком. Считают, что сахарный диабет тучных (сопровождающийся ожирением) обусловлен этой причиной. Такой инсулин может проявлять свое биологическое действие только в жировой ткани и стимулирует синтез жира из углеводов.
4.Образование противоинсулярных антител. Это обусловливает развитие инсулинорезистентной формы диабета.
5.Повышенная продукция или избыточное введение контринсулярных гормонов (адреналин, тироксин, СТГ, кортизол, глюкагон). Это – вторичный диабет при феохромоцитоме, болезни Иценко-Кушинга, диффузном тиреотоксическом зобе.
Механизмы действия контринсулярных гормонов
Адреналин оказывает жиромобилизующее действие → повышение уровня жирных кислот → снижение чувствительности тканей к инсулину.
СТГ повышает активность инсулиназы, повышает уровень жирных кислот → снижение чувствительности тканей к инсулину.
Кортизол вызывает перенапряжение бета-клеток в результате гипергликемии, а также снижает активность гексокиназы, что приводит к ослаблению действия инсулина.
Эффекты глюкагона описаны выше.
Действие инсулина ослабевает также при дефиците в организме ионов калия и цинка (цинк обеспечивает полимеризацию инсулина).
Факторы риска развития сахарного диабета
1.Избыточный вес, обусловленный перееданием, низкой физической активностью, приемом алкоголя.
2.Стрессовые ситуации: инфекции, операции, острые неотложные состояния (инфаркт миокарда, эмболии), физические и психические травмы.
3.Заболевания печени, особенно циррозы.
4.Заболевания поджелудочной железы (панкреатиты, гемохроматоз).
92
5. Некоторые лекарственные средства: диуретики, гипотензивные препараты в сочетании с диуретиками, контрацептивные препараты, глюкокортикоиды.
Основные клинические формы сахарного диабета
Эссенциальный диабет относится к мультифакторным заболеваниям, в развитии которых тесно переплетаются генетические дефекты и действие факторов внешней среды. Комитет экспертов ВОЗ и СД разработал классификацию, по которой различают два основных типа эссенциального сахарного диа-
бета: инсулинзависимый (ИЗСД) и инсулиннезависимый (ИНСД).
В развивающихся тропических странах в качестве самостоятельного типа эссенциальной патологии выделен сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания. Его причиной считают употребление в пищу корней маниоки, содержащих цианогенные гликозиды.
Образование из них при гидролизе цианистоводородной кислоты, которая не может обезвреживаться без достаточного поступления с пищей серосодержащих аминокислот (недостаточность белкового питания), сопровождается повреждением ткани железы.
1. Инсулинзависимый сахарный диабет ("юношеский", "ювенильный")
Встречается чаще в молодом возрасте. В этиологии и патогенезе этой формы существенную роль играет генетически детерминированный и индуцированный факторами внешней среды дефект синтеза инсулина. Наблюдается аб-
солютная инсулиновая недостаточность, часто развивается кетоацидоз. Для поддержания жизни больных необходима инсулинотерапия.
Генотип инсулинзависимого диабета характеризуется присутствием на коротком плече 6 аутосомной хромосомы определенных генов гистологической совместимости (аллели В8, В15, DR3, DR4, DRW3, DRW4). Носители этих генов имеют повышенный риск развития инсулинзависимого диабета. При наличии в генотипе одновременно двух генов риск возрастает во много раз.
Внешние этиологические факторы – это прежде всего инфекции. Носители генетических маркеров диабета отличаются высокой чувствительностью к вирусам (бета-цитотропные вирусы, вирус Коксаки, вирусы краснухи, эпидемического паротита, энцефаломиелита). Признаки вирусиндуцированного диабета: высокие титры антител к этим вирусам у больных диабетом; накопление в ткани железы бета-цитотоксических лимфоцитов, макрофагов, эозинофильных гранулоцитов. Таким образом, аутоиммунный компонент включается в пато-
генез инсулинзависимого диабета.
2. Инсулиннезависимый сахарный диабет – "стабильный диабет взрос-
лых"
Протекает, как правило, с относительной инсулиновой недостаточно-
стью. Заболевание развивается в среднем и пожилом возрасте. Достаточно дол-
93
го углеводный обмен можно компенсировать диетой или приемом пероральных сахаропонижающих препаратов.
По мнению большинства исследователей, этот тип диабета характеризует-
ся аутосомно-доминантным типом наследования и не связан с HLA-системой.
Конкордантность диабета этого типа у однояйцевых близнецов около 100%, тогда как инсулинзависимого – 50%.
Факторы, под действием которых реализуется генетическая предрасположенность: переедание, уменьшение физической активности, избыточный вес. Ожирение отмечается у многих больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Поскольку высокий процент патологического глюкозотолерантного теста и развития сахарного диабета наблюдается у людей старше 60 лет, пожилой возраст, наряду с атеросклерозом, рассматривается как диабетогенный фактор риска.
Толерантность к глюкозе измеряется максимальным количеством глюкозы, которое усваивается организмом без появления глюкозурии. В ходе глюкозотолерантного теста у пожилых людей крови глюкозы и инсулина в сыворотке крови значительно выше, чем у молодых, что свидетельствует об инсулинорезистентности. К патогенетическим особенностям сахарного диабета в пожилом возрасте относят снижение раннего инсулинового ответа на введение глюкозы вследствие снижения чувствительности глюкорецепторов бета-клеток и относительную гиперинсулинемию.
Понижение чувствительности инсулинозависимых тканей к инсулину в последние годы считается весьма существенным механизмом развития диабетических расстройств. Существует мнение о том, что диабет может начинаться с
повышения резистентности инсулинозависимых тканей к инсулину. В таком случае первые нарушения связаны не с недостатком инсулина, а с ослаблением его действия. Тогда в компенсаторном порядке начинается выработка инсулина в повышенном количестве (гиперинсулинемия). Однако и большое количество гормона не способно выполнить необходимое действие вследствие той же повышенной резистентности ткани к нему. В таких условиях наступает истощение инсулярного аппарата поджелудочной железы, проявляется абсолютная недостаточность инсулина и нарушается обмен веществ. Так, при детских и юношеских формах в стадии латентного диабета наблюдается гиперинсулинемия. В связи с этим назначение сульфаниламидов таким больным противопоказано, т.к. стимуляция бета-клеток приводит к их более быстрому истощению. Лечение таких форм диабета сводится к назначению диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, упорядочению режима труда и расширению физических нагрузок.
Особый интерес представляют инсулиновые рецепторы, через которые осуществляются внутриклеточные эффекты гормона. Установлено снижение инсулиносвязывающей активности рецепторов у больных с ожирением, гиперкортицизмом, акромегалией. При инсулинонезависимом сахарном диабете с гиперинсулинемией обнаружено снижение количества рецепторов. Возможно, что развитию вторичного (симптоматического) диабета может способствовать угнетение активности рецепторов под влиянием избытка контринсулярных
94
гормонов. В механизм эффекта может включаться липолитическое действие и повышенное содержание в крови жирных кислот, ослабляющих рецепцию инсулина клетками-мишенями.
В возникновении сахарного диабета существенную роль могут играть
нарушения нервно-гормональной регуляции в следующих вариантах.
1.Психическое напряжение (острое или хроническое, психические травмы, эмоциональное перенапряжение (испуг, потрясения) нередко могут быть причиной манифестации сахарного диабета (обычно инсулинонезависимого). Схема нарушений: перенапряжение высших отделов мозга → ослабление нисходящих тормозных влияний → растормаживание подкорковых, гипоталамических центров → активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и сим- пато-адреналовой систем, а также изменение нервнопроводниковых влияний на островковую ткань → чрезмерная активация железы (в частности, в результате стойкой гипергликемии) → истощение бета-клеток.
2.Повреждение гипоталамических ядер (в частности, вентромедиальных)
врезультате острых инфекций (грипп, ангина) и др. Так, в последние годы отмечено более частое появление диабета у молодых людей после эпидемии гриппа. В патогенезе этого типа диабета наблюдается нарушение не секреции инсулина, а ее регуляции.
Проявления сахарного диабета и их патогенез
Основными проявлениями сахарного диабета являются гипергликемия,
глюкозурия (иногда до 10-12%), полиурия (до 10-12 л), полифагия, полидипсия, гиперлипемия, гиперлактацидемия, гиперкетонемия с кетонурией, гиперазоте-
мия с гиперазотурией (рис. 16). В патогенезе всех этих проявлений большую роль играет не только дефицит инсулина, но и избыточное образование глюкагона.
Начальным звеном проявлений сахарного диабета является замедление гексокиназной реакции → снижение транспорта глюкозы в клетки → замедление образования глюкозо-6-фосфата → замедление использования глюкозы в синтезе гликогена в пентозном цикле и гликолизе → энергетический дефицит тканей → стимуляция секреции адреналина, глюкагона и глюкокортикоидов → синтез ферментов для глюконеогенеза → усиление глюконеогенеза и повышение активности глюкозо-6-фосфатазы → усиление сахарообразования и уменьшение гликогена в печени → гипергликемия. Далее происходит снижение активности пентозофосфатного цикла → резкий дефицит восстановленного НАДФ → замедление синтеза жирных кислот, а также снижение активности ферментов, синтезирующих жирные кислоты из малонил-КоА.
Усиленная мобилизация жира из депо под влиянием адреналина и глюкагона вызывает расщепление жирных кислот и образование ацетил-КоА. Метаболическая слабость цикла Кребса ведет к накоплению ацетил-КоА, усиленно-
95
му кетогенезу и синтезу холестерина. Снижение скорости цикла Кребса и уровня окислительного фосфорилирования в печени снижает образование макроэргов, что ведет к снижению синтеза белка и жирных кислот. Замедление синтеза белка и усиление глюконеогенеза приводит к отрицательному азотистому балансу.
|
|
|
|
|
|
|
тошнота, |
|
|
|
|
полидипсия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рвота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
жажда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гипергликемия |
|
глюкозурия |
|
|
полиурия |
|
|
дегидратация |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
освобождение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
усиление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
жирных |
|
|
кетоз |
|
|
|
ацидоз |
|
||
|
|
липолиза |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
кислот |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Недостаточность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инсулина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
слабость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
усиление |
|
|
уменьшение |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
потеря веса |
|
|
|
|
|
|||
|
|
протеолиза |
|
|
массы мышц |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
полифагия |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение |
|
|
уменьшение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
слабость |
|
|
|
|
|
|||
|
|
гликолиза |
|
|
синтеза АТФ |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 16. Схема основных метаболических нарушений и их проявлений при недостаточности инсулина.
Основные механизмы нарушения углеводного обмена при сахарном диабе-
те:
резкое снижение синтеза глюкокиназы;
увеличение активности глюкозо-6-фосфатазы;
нарушение прохождения глюкозы в клетки;
нарушение анаболических процессов в клетках;
увеличение глюконеогенеза.
Основные механизмы нарушения жирового обмена при сахарном диабете:
снижение образования жира из углеводов;
уменьшение ресинтеза триглицеридов из жирных кислот;
усиление липолитического эффекта СТГ и АКТГ.
96
Основные механизмы нарушения белкового обмена при сахарном диабете:
выпадение или резкое ослабление стимулирующего влияния инсулина на ферментативные системы синтеза белка;
снижение уровня энергетического обмена, обеспечивающего белковый синтез;
усиление глюконеогенеза из аминокислот.
Причины накопления кетоновых тел при сахарном диабете:
повышенный переход жирных кислот из жировых депо в печень и неполное окисление их;
задержка ресинтеза жирных кислот из-за дефицита НАДФ-Н2;
нарушение окисления кетоновых тел, обусловленное подавлением цикла Кребса.
Осложнения при сахарном диабете
Принято выделять острые (ранние) и хронические (поздние) осложнения сахарного диабета.
Острые осложнения:
инфекции;
комы.
Нарушение синтеза белка и отрицательный азотистый баланс снижают иммунную и неспецифическую реактивность организма. В результате гликолизации белков и осмотического повреждения клеток нарушаются защитные функции лейкоцитов, и формируется недостаточность фагоцитоза. У больных сахарным диабетом часты гнойничковые поражения кожи, плохо заживают раны, развиваются инфекционные заболевания, в т.ч. туберкулез.
Угрожающим жизни осложнением сахарного диабета являются диабетические комы. Их виды и особенности следующие.
Кетоацидотическая кома. Как правило, имеет постепенное развитие при погрешностях в лечении сахарного диабета или поздней его диагностике. Является результатом отравления организма кетоновыми телами, обезвоживания в результате гиперосмии крови и развития ацидоза. Для нее характерны дыхание типа Куссмауля, резкий запах ацетона, снижение артериального давления, олигоурия, потеря сознания.
Гиперосмолярная кома. Ведущее значение в патогенезе имеет гипергликемия и гиперосмия плазмы. Кетоацидоз и ацетонурия отсутствуют. Развитию гиперосмии способствует также высокий уровень бикарбонатов, хлора, остаточного азота в плазме крови. В результате гиперосмолярности крови происхо-
97
дит резкая дегидратация клеток, уменьшение диуреза, нарушение распределения электролитов в клетках мозга, развивается тяжелая неврологическая симптоматика с потерей сознания.
Гиперлактацидемическая кома. Возникает редко и вызывается погрешностями в лечении сахарного диабета, которые создают условия для большего расщепления гликогена с избыточным образованием молочной кислоты. Один из механизмов гиперлактацидемии – недостаточная активность пируватдегидрогеназы, накопление пировиноградной кислоты и ее превращение в молочную. Молочнокислый ацидоз приводит к развитию комы. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе у такого больного нет (отсутствуют гиперкетонемия и кетонурия).
Гипогликемическая кома. Может возникать в результате передозировки инсулина и некоторых сахаропонижающих сульфаниламидных препаратов, недостаточного приема углеводов после введения инсулина, повышенной чувствительности к инсулину, недостаточной инактивации инсулина в печени (недостаточность инсулиназы). Схема нарушений: повышенная активность инсулина → связывание глюкозы в гликоген в печени и в мышцах → недостаточное поступление глюкозы в клетки мозга → недостаток питания клеток и гипоксия → нарушение функций ЦНС → развитие комы.
При гипогликемической коме развиваются тонические и клонические судороги, запаха ацетона изо рта нет. При тяжелой гипогликемии с потерей сознания необходимо немедленное струйное внутривенное введение глюкозы.
Хронические осложнения:
поражения глаз (катаракты, ретинопатии);
сердечно-сосудистые расстройства (атеросклероз, инфаркт миокарда, гипертония, ангиопатии);
почечные нарушения (гломерулосклероз – узловой или диффузный);
неврологические осложнения (периферические нейропатии, дисфункции вегетативной нервной системы и краниальных нервов, амиотрофии);
кожные поражения (диабетические дерматопатии).
Катаракта
Развивается при длительной и резко выраженной гипергликемии. Избыточное поступление при этом глюкозы в ткани хрусталика под влиянием альдоредуктазы способствует образованию сорбита и фруктозы, которые ведут к потере аминокислот (глутатион), белка и АТФ и поступлению в клетку натрия и воды. Сначала эти процессы вызывают набухание и водянку хрусталика, что проявляется в остром развитии близорукости, иногда транзиторной. Но на конечных этапах этого процесса наступает полное нарушение осморегуляции, набухание и помутнение волокон хрусталика, которые переходят в катаракту.
98
Сердечно-сосудистые нарушения
В настоящее время судьба больных диабетом во многом определяется осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, на долю которых приходится 77% всех случаев смерти при диабете. Поэтому в последние годы выявление диабета, изучение его патогенеза, проведение профилактики и лечения тесно связывают с профилактикой сосудистых заболеваний.
У больных сахарным диабетом различают две большие группы сосудистых поражений: диабетические микроангиопатии и макроангиопатии.
Макроангиопатии включают все формы атеросклероза или атероматоза, который у больных развивается раньше, протекает быстрее и более выражено, особенно при условии декомпенсации диабета. Наиболее часто макроагиопатии проявляются коронаросклерозом с инфарктом миокарда, церебросклерозом с ишемией мозга, атеросклерозом сосудов нижних конечностей (развитием гангрены) и сосудов почек (с развитием нефросклероза). Решающим в терапии макроангиопатий при диабете является его хорошая компенсация и нормализация сосудистого тонуса, т.е. лечение имеющейся гипертонии или гипотонии. Особенно неблагоприятно на этих больных влияют гипогликемия, обусловленная приемом инсулина, и курение.
Микроангиопатии являются специфическими поражениями сосудов глаз и почек, которые выявляются практически только у больных сахарным диабетом и обуславливают так называемый "поздний синдром".
Диабетические микроангиопатии проявляются прежде всего поражением сетчатки (диабетическая ретинопатия) и сосудов клубочков почки (диабетический гломерулосклероз).
Для ретинопатии характерно появление микроаневризм, переходящих позднее в кровоизлияния с последующим развитием дегенеративных изменений. Это обуславливает выраженное ограничение полей зрения. В наиболее тяжелых случаях наблюдается отслойка сетчатки с развитием слепоты. Лечение диабетической ретинопатии до последнего времени оставалось безуспешным.
Диабетический гломерулосклероз начинает проявляться протеинурией различной выраженности, которая обусловливает гипоальбуминемию и развитие отека. Постепенно к этому присоединяются артериальная гипертензия, микрогематурия, цилиндрурия и, в конечном счете, развивается уремия.
Механизмы развития диабетической микроангиопатии
1.Нарушение функций клеток, регулирующих обмен и толщину капиллярной мембраны. Эти клетки в большинстве органов называются перицитами,
всетчатке глаза – муральными клетками, а в клубочках – клетками мезангиума.
2.Утолщение мембраны сосудов, связанное с усилением синтеза при сахарном диабете гликопротеинов и мукополисахаридов. Синтез этих веществ
99
ускоряется при высоких концентрациях глюкозы в крови. Этот процесс лежит в основе развития как микроангиопатий, так и макроангиопатий.
В отношении поражения перицитов тонкие механизмы еще не выяснены, но установлено, что перициты, регулирующие тонус микрососудов и скорость кровотока в них, при диабете подвергаются дегенерации и исчезают. Это ведет к потере тонуса сосудов, развитию микроаневризмы и кровоизлияний. Клини- цисты-эндокринологи заметили, что частота кровоизлияний в сетчатку глаза тесно связана с предшествующими гипогликемиями. Поэтому устранение гипогликемических состояний у больных сахарным диабетом является одним из важных факторов профилактики микроангиопатии и, в частности, ретинопатии.
3.В настоящее время в патогенезе микроангиопатий значительная роль отводится синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). У больных диабетом значительно увеличивается содержание в крови растворимых комплексов фибрин-мономера (ведущий лабораторный тест ДВС). Степень нарушений в системе гемостаза зависит от формы и тяжести диабета. Наиболее выраженные сдвиги в гемостазе наблюдаются при тяжелых формах с присоединившейся нефропатией. Вероятнее всего, что ДВС присоединяется уже в ходе развития микроангитопатии и характеризуется значительным повышением активности свертывающей системы крови на фоне угнетения фибринолитической активности. Больным необходима корригирующая терапия антикоагулянтами как патогенетическое воздействие по профилактике и лечению микрососудистых осложнений.
4.Исследования последних лет свидетельствуют об активации процессов перекисного окисления липидов у больных сахарным диабетом. Последнее может играть существенную роль в повреждении сосудов и в формировании и прогрессировании диабетических ангиопатий.
Гипогликемии
Причинами гипогликемии являются истощение запасов гликогена в печени, поражение клеток печени при ее патологии, большие интервалы между приемами пищи, патология ЖКТ и нарушение всасывания углеводов, физическая работа, введение завышенных доз инсулина с лечебной целью, иногда почечный диабет. Чаще всего при сахарном диабете гипогликемия бывает относительной и возникает при несбалансированности между дозой вводимого инсулина, диетой и трудовым режимом больного. Поэтому основной принцип лечения больных сахарным диабетом является сбалансированность доз и сроков введения инсулина с диетой и трудовой деятельностью так, чтобы концентрация сахара в крови постоянно поддерживалась на одном и том же уровне (лучше 160-180 мг%, т.е. на уровне почечного порога).
100