ПМ Хирургия

‘6 (91) ноябрь 2015 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 101

Таблица 3.

Изменения показателей гониограммы при ходьбе в обычном режиме и тестовой нагрузке до операции и через один год после артропластики тазобедренного сустава в основной группе

	Параметры	До операции,	До операции, БХ	После	После
		ОХ		операции, ОХ	операции, БХ
	Сгибание в пораженном ТБС	13,90±8,31*	18,020±12,18*	19,730±7,99	26,140±9,83
	Сгибание в контрлатеральном	28,140±9,57*	34,030±11,45	24,250±10,89	33,60±12,71
	ТБС
	Приведение в пораженном ТБС	6,990±2,51*	8,500±3,74	8,710±3,71	12,330±5,87
	Приведение	9,670±4,17*	10,060±1,47	11,690±6,96	11,260±6,26
	в контрлатеральном ТБС
	Ротация в пораженном ТБС	10,680±4,44	13,830±7,26*	12,510±6,07	17,780±7,58
	Ротация в контрлатеральном	11,550±3,52	14,730±6,25	11,220±4,62	17,60±8,39
	ТБС
	Сгибание в КС с пораженной	37,850±15,01*	41,990±18,26*	48,070±12,83	52,240±14,99
	стороны
	Сгибание в контрлатеральном	46,970±16,45	52,230±7,90	49,110±13,94	54,720±11,44
	КС
	Длительность цикла шага	1,44±0,36*	0,95±0,05*	1,28±0,25	0,82±0,08
	с пораженной стороны, сек.
	Длительность цикла шага			1,28±0,25	0,83±0,09
	в контрлатеральной	1,44±0,36*	0,96±0,05*
	конечности, сек.
	Примечание: * — p<0,05

результатов считалась значимой при р<0,05. Исследование было проведено в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации. Все лица были проинформированы и дали согласие до их включения в исследование.

Результаты

По данным стабилометрии установлено, что наиболее выраженные изменения отмечались в основной группе в дооперационном периоде. Чаще всего выявлялись нарушения в виде смещения центра давления во фронтальной плоскости, увеличении диапазона девиации около среднего положения, длины, площади статокинезограммы и энергоэффективности баланса (табл. 2). Через один год после артропластики эти данные достоверно улучшились, однако не достигали показателей контрольной группы, которые были достоверно лучше (р<0,05). По данным подографии также отмечалось снижение нагрузки со стороны пораженной конечности.

У пациентов основной группы в дооперационном периоде отмечались изменения в виде увеличении длительности цикла шага, снижения амплитуды движений в тазобедренном (ТБС) и коленном (КС) суставах. Анализ гониограмм позволил установить значительные изменения в различных циклах шага. Отмечались асимметрия цикла шага, увеличение длительности всех периодов: периода опоры, периода переноса, второго периода двойной опоры, периода одиночной опоры. При стрессовой нагрузке в виде быстрой ходьбы выявлялись более выраженные изменения гониограммы (табл. 3).

При сравнении показателей кинематики в предоперационном периоде и через один год после артропластики, выявлено достоверное улучшение показателей во всех периодах цикла шага, а именно уменьшение длительности всего цикла шага и каждого периода, увеличение амплитуды движений при сгибании и приведении в тазобедренных суставах (р<0,05). Также отмечалось увеличение амплитуды сгибания в коленных суставах (табл. 4).

Проведение рентгенокинематографии позволило определить истинный объем движений в суставах, центр вращения тазобедренного сустава и особенности кинематики пораженного сегмента в трех плоскостях в дооперационном периоде и через один год после артропластики. Установлено, что в послеоперационном периоде отмечалось достоверное увеличение объема движений, однако амплитуда движений не достигала нормальных величин.

Оценка функциональных возможностей пациентов по шкале Харриса, двигательной активности с помощью шагомеров, уровня боли по шкале ВАШ и качества жизни по шкале КЖ-100 через 12 месяцев после артропластики выявила, что в послеоперационном периоде результат был достоверно лучше, чем до операции (табл. 5).

Обсуждение

Сравнительный анализ кинематики пациентов с деструктивно-дистрофическими поражениями ТБС выявил значительные нарушения биомеханики в дооперационном периоде в виде замедления скорости ходьбы, снижения амплитуды движений в суставах нижних конечностей. При оценке биомеханики у пациентов с деструктивно-дистрофическими поражениями ТБС в дооперационном периоде у большинства выявлялась нестабильность во фронтальной и сагиттальной плоскостях, увеличение длины и площади статокинезиограммы, снижение эффективности энергобаланса. Через один год после проведения артропластики патологические изменения этих данных достоверно уменьшились, однако не достигали показателей контрольной группы.

Оценка функционального состояния опорно-дви- гательной системы на основе гониометрии, стабилометрии, подографии, рентгенокинематографии в стандартном режиме и после провокационных проб достоверно отражают степень компенсации патологии в тазобедренном суставе и изменения кинематического баланса после артропластики. При этом наиболее информативными биомеханически-

хирургия

102 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘6 (91) ноябрь 2015 г.

Таблица 4.

Изменения показателей гониограммы при ходьбе в обычном режиме и тестовой нагрузке через один год после артропластики тазобедренного сустава по сравнению с контрольной группой

		Осн. группа	Осн. группа		Контр.	Контр.
Параметры				группа (ОХ),		группа (БХ),
		(ОХ), n=43	(БХ), n=43
					n=32	n=32
Сгибание в пораженном ТБС		19,730±7,99*	26,140±9,83*	30,130±5,51		33,630±6,11
Сгибание в контрлатеральном ТБС		24,250±10,89 *	33,60±12,71*
Приведение в пораженном ТБС		8,710±3,71*	12,330±5,87*	22,080±6,84		24,290±7,5
Приведение в контрлатеральном ТБС		11,690±6,96 *	11,260±6,26*
Ротация в пораженном ТБС		12,510±6,07	17,780±7,58*	13,740±4,62		14,820±5,0
Ротация в контрлатеральном ТБС		11,220±4,62*	17,60±8,39*
Сгибание в КС с пораженной стороны		48,070±12,83*	52,240±14,99*	60,080±8,72		66,90±9,98
Сгибание в контрлатеральном КС		49,110±13,94*	54,720±11,44*
Длительность цикла шага		1,28±0,25*	0,82±0,08*
с пораженной стороны, сек.
				1,08±0,07		0,76±0,05
Длительность цикла шага		1,28±0,25 *	0,83±0,09*
с сохранной стороны, сек.
Примечание: * — p<0,05
Таблица 5.
Результаты лечения пациентов через один год после артропластики
Выраженность боли по шкале ВАШ, см					1,63±1,02*
Функциональное состояние по шкале Харриса после операции, баллы					89,52±9,13*
Двигательная активность (количество шагов в сутки)					3655,19±968,63*
Общее качество жизни по шкале КЖ-100 (OVERALL)					71,14±4,10*

Примечание: * — p<0,05

ми параметрами являются скорость ходьбы, изменения формы кривых опорных реакций, изменения амплитуды движений в тазобедренных и коленных суставах, ритмичность или асимметрия ходьбы.

Клиническая манифестация биомеханических нарушений при поражении тазобедренного сустава определяется на основе оценки функциональных возможностей или дефектов и объективно иллюстрируется с помощью биометрии фаз опоры и ходьбы, показатели которых объективно верифицируются при субклиническом проявлении, даже при незначительных жалобах и расстройствах движений, что крайне важно для мониторинга пациентов при лечении этой категории пациентов по технологии артропластики.

Таким образом, биометрия фаз опоры и ходьбы дает возможность объективно оценить функциональное состояние опорно-двигательной системы, что позволило провести оценку исходного состояния пациентов с деструктивно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава и выявило улучшение данных показателей после проведения артропластики.

Заключение

Функциональное состояние пациентов с деструк- тивно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава в большей степени определяется выраженностью болевого синдрома и нарушением функции сустава, что находит объективное отражение при проведении биометрии фаз опоры и ходьбы. Ограничение двигательной активности у пациентов с деструктивно-дистрофическими пора-

жениями тазобедренного сустава предопределяет клиническую манифестацию при различной степени патологического процесса, вследствие двигательных нарушений, болевого синдрома и угнетения выносливости.

Проведение артропластики тазобедренного сустава у пациентов с деструктивно-дистрофиче- скими поражениями позволяет улучшить биомеханические параметры, функциональное состояние по шкале Харриса, уменьшить болевой синдром и улучшить качество жизни пациентов. Выявлено, что показатели биометрии фаз опоры и ходьбы коррелировали с выраженностью боли по шкале ВАШ, функциональным состоянием по шкале Харриса, двигательной активностью и качеством жизни пациентов по шкале КЖ-100 и наряду с лучевыми методами исследования объективно отражают фазовый портрет опорно-двигательной системы.

Ключевым механизмом патогенеза деструктив- но-дистрофических поражений тазобедренного сустава является двигательный порок, предопределяющий различные сценарии клинических проявлений в виде болевого синдрома в конкретном сегменте с последующим поражением смежных сегментов. Биометрия фаз опоры и ходьбы позволяет объективно определить нарушения функционального состояния. Они носят стойкий характер и высокоинформативны после хирургического лечения. Чрезвычайно важно применение этой методики для объективного мониторинга функционального состояния в процессе реабилитации у пациентов после артропластики тазобедренного сустава.

хирургия

‘6 (91) ноябрь 2015 г.	ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА		103

ЛИТЕРАТУРА

1.Grotle M. et al. What’s in Team Rehabilitation Care After Arthroplasty for Osteoarthritis? Results From a Multicenter, Longitudinal Study Assessing Structure, Process, and Outcome // Physical Therapy. — Vol. 90, №1. — P. 121-131.

2.Скворцов Д.В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стабилометрия. — М., 2007. — 640 с.

3.Батпенов Н.Д. и др. Математическое компьютерное моделирование биомеханического поведения модифицированной ножки эндопротеза тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. — 2013. — №4 (70). — С. 64-71.

4.Минасов Б.Ш. и др. Результаты стендовых испытаний системы кость-имплантат-кость в условиях стандартного остеосинтеза при переломах проксимального отдела бедра // Казанский медицинский журнал. — 2010. — №1. — С. 40-44.

5.Szymanski C. et al. Functional performance after hip resurfacing or total hip replacement: A comparative assessment with non-operated subjects // Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. — 2012. — Vol. 98. — P. 1-7.

6.Rasch, A., Dalén N., Berg H.E. Muscle strength, gait, and balance in 20 patients with hip osteoarthritis followed for 2 years after THA // Acta Orthopaedica. — 2010. — Vol. 81, №2. — Р. 183-188.

7.Dudda M. et al. Risk factors for early dislocation after total hip arthroplasty: a matched case-control study // Journal of Orthopaedic Surgery. — 2010. — Vol. 18, №2. — Р. 179-183.

8.Marks R. Disabling hip osteoarthritis: gender, body mass, health and functional status correlates // Health. — 2010. — Vol. 7, №2. — Р. 696-704.

9.Burns S.A., Mintken P.E. Clinical decision making in a patient with secondary hip spine syndrome // Physiother. Theory Practice. — 2011. — Vol. 27, №5. — P. 384-397.

10.Lazennec J.Y. et al. Pelvis and total hip arthroplasty acetabular component orientations in sitting and standing positions: measurements reproductibility with EOS imaging system versus conventional radiographies // Orthop. Traumatol. Surg. Res. — 2011. — Vol. 97, №4. — P. 373-380.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

Заряд ультразвуковых волн способен победить упрямые раны, которые не хотят затягиваться

Заряд ультразвуковых волн способен победить упрямые раны, которые никак не хотят затягиваться. Тесты на животных показали: процесс заживления возможно сократить почти на треть. Теперь предстоит проверить методику на людях, передает BBC. Напомним: ультразвук уже используют для лечения некоторых повреждений костной ткани. На сей раз университеты Шеффилда и Бристоля взяли мышей с хроническими ранами, часто заражавшимися и долго не желающими закрываться.

К подобным ранам относятся пролежни и диабетические язвы. Нередко они образуются у пожилых людей, у которых снижена активность восстановительных систем организма. Но высокочастотные звуковые волны заставляют клетки вибрировать в самой ране и вокруг нее. Это будит клетки. Как было установлено в рамках тестов, волны помогали и старым животным, и мышам с диабетом. Время регенерации сократилось с 9 до 6 дней. В целом показатели восстановления вернулись к уровню молодых животных. Правда, ученые обрабатывали раны до того, как те перешли в хроническую фазу. То есть им требуется проверить ультразвук на ранах, которым уже несколько недель. Что важно, ученые использовали приборы почти того же типа, что и в кабинетах УЗИ.

Источник: Meddaily.ru

хирургия

104		ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА	‘6 (91) ноябрь 2015 г.

УДК 616.717/.718-001.5-089

К.Х. СИРОДЖОВ, Ш.М. АХМЕДОВ, А.М. МУРАДОВ, К.К. КАРИМОВ

Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан, 734026, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. И. Сомони, д. 59

Лечение переломов конечностей у больных

со скелетной травмой с учетом нарушений

некоторых аспектов липидного спектра крови

Сироджов Кутбудин Хасанович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, тел. [phone], е-mail: [e-mail]

Ахмедов Шавкат Мирзоевич — аспирант кафедры травматологии и ортопедии, тел. [phone], е-mail: [e-mail] Мурадов Алишер Мухтарович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эфферентной медицины и интенсивной терапии, тел. [phone], е-mail: [e-mail]

Каримов Киямиддин Камалиддинович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии и ортопедии, тел. [phone], е-mail: [e-mail]

Авторы проанализировали результаты диагностики и лечения 183 больных с сочетанной и множественной травмой. Благодаря исследованиям липидного спектра плазмы венозной крови у больных и использованию модифицированной изоволемической гемодиллюции удалось оптимизировать лечение переломов конечностей у больных основной группы. Снижено количество осложнений на 9,9% (соответственно 15,7 и 25,6%) и неудовлетворительных результатов лечения на 10,9% (соответственно 5 и 15,9%). Положительный эффект результатов лечения больных основной группы обусловлен оптимизированным подходом к лечению переломов конечностей с учетом состояния липидного спектра и использования щадящих способов остеосинтеза. Модифицированная изоволемическая гемодиллюция позволяет вывести больного из состояния шока, улучшает кислородтранспортную функцию крови, минимизирует объем кровопотери, степень эндогенной интоксикации, риск развития синдрома жировой эмболии и других витальных нарушений.

Ключевые слова: оптимизация, травма, шок, повреждения, осложнения, исход, остеосинтез.

K.Kh. SIRODZHOV, Sh.M. AKHMEDOV, A.M. MURADOV, K.K. KARIMOV

Institute for Postgraduate Education in the sphere of Healthcare of the Republic of Tajikistan, 59 I. Somoni Pr., Dushanbe, Republic of Tajikistan, 734026

Treatment of fractures of extremities in patients with orthopedic trauma subject to abnormality of some aspects of blood lipids

Sirodzhov K.Kh. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Traumatology and Orthopedics Department, tel. [phone], e-mail: [e-mail]

Akhmedov Sh.M. — postgraduate student of Traumatology and Orthopedics Department. tel. [phone], e-mail: [e-mail]

Muradov A.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Efferent Medicine and Intensive Care, tel. [phone], e-mail: [e-mail]

Karimov K.K. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of Traumatology and Orthopedics Department, tel. [phone], e-mail: [e-mail]

хирургия

‘6 (91) ноябрь 2015 г.	ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА		105

The authors analyzed the results of the diagnosis and treatment of 183 patients with combined and multiple traumas. Thanks to the research of the plasma blood lipids in patients with venous blood and the use of a modified isovolumic hemodilution we managed to optimize the extremities fractures treatment in patients of the main group. Complications reduced by 9.9% (15.7 and 25.6% respectively) and poor results of treatment — by 10.9% (5 and 15.9% respectively).

The positive treatment results in the main group are due to an optimized approach to the extremities fractures treatment, taking into account the lipid specter and the use of sparing osteosynthesis methods. The modified isovolumic hemodilution allows to elliminate the patient's shock, improves blood oxygen transportation, minimizes the amount of blood loss, the degree of endogenous intoxication, the risk of fat embolism syndrome and other vital distortions.

Key words: optimization, trauma, shock, damage, complications, outcome, osteosynthesis.

Для современного травматизма свойственен высокий процент летальности, осложнений и инвалидности в отдаленном периоде [1-3]. Характерной особенностью травматизма является присутствие высокоэнергетического воздействия травмирующего агента [2, 4], о чем свидетельствует большой удельный вес множественных и сочетанных повреждений у больных, которые составляют 17,5- 28% от общего числа повреждений [5].

Множественные переломы наблюдаются у 71,6% больных с политравмой, из них 2/3 составляют лица мужского пола наиболее трудоспособного возраста (20-50 лет), что становится не только медицинской, но и социальной важной проблемой [3, 4]. Об этом свидетельствует высокий удельный вес инвалидности. По данным ряда авторов, указанное осложнение составляет 33%, что в 3,1 раза больше, чем при изолированных переломах [1, 4, 5]. Повреждения костей опорно-двигательного аппарата при политравме составляют 10,1-49,8% [1]. Указанные повреждения, по данным других авторов, составляют 49,8-83,5%, из них 36,4-40% случаев повреждений конечности носят доминирующий характер [1, 3]. Переломы костей нижних конечностей встречаются

в2 раза чаще, чем верхних.

Травма кости не ограничивается только наруше-

нием метаболизма в месте перелома­ , в патологический процесс вовлекаются­ и внутренние органы. Посттравматическая активация симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем приводит к ускоренному липолизу в жировой ткани. Его стимулируют, активируя тканевую липазу, высокие концентрации­ в плазме крови адренокортикотропного гормона, соматотропного гормона, катехоламинов, глюкагона, тироксина, глюкокортикоидов, торможение секреции инсулина [6].

О трудностях лечения переломов свидетельствует высокий процент неудовлетворительных результатов и осложнений [5, 7]. Поэтому улучшение результатов лечения переломов конечностей у больных со скелетной травмой является актуальной задачей здравоохранения.

Цель исследования — оптимизация диагностики и хирургического лечения переломов конечности у больных с политравмой.

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов лечения 183 больных со скелетной травмой. Из них мужчин было 136 (74,3%), женщин — 47 (25,7%).

Больные были распределены на 2 группы: основную и контрольную. В основной группе был 101 (55,2%) больной, у которых остеосинтез переломов конечности оптимизирован с учетом показателей липидного спектра плазмы крови (липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), холестерин, жировые глобулы). В контрольную группу было включено 82 (44,8%)

больных, у которых лечение переломов проведено традиционно.

Удельный вес больных, поступивших в стационар в оптимальные сроки (до одного часа с момента травм), составил 72,1%. По механизму травмы в сравниваемых группах превалировали дорож- но-транспортные травмы (соответственно 60,4 и 54,9%), кататравма (соответственно 25,7 и 23,2%)

иуличные травмы (13,9 и 21,9%). Тяжесть травмы

исостояние больных, степень шока и другие витальные нарушения оценены с помощью существующих объективных критериев оценок. Для оценки тяжести травм была использована шкала AIS (Abbreviated Injury Scale — сокращенная оценка травмы, 1971), тяжесть состояния определяли по Е.К. Гуманенко (1992) и тяжесть черепно-мозговой травмы (ЧМТ) по шкале комы Глазго (1974).

Впрограмму обследования больных, кроме клинического осмотра, входила лучевая диагностика, клинические лабораторные анализы, среди которых — изучение концентрации общих липидов по реакции с сульфофосфованилиновым реактивом, каталазы по реакции с молибдатом аммония (Бурлакова Е.Б. и др., 1982). Расчет индекса атерогенности проводили по формуле (общий холестерин — холестерин ЛПВП)/ холестерин ЛПВП (Климов­ А.Н., Никулина Н.Г., 1984). Концентрацию холестерина липопротеидов низкой плотности рассчитывали по формуле Фридвальда: ХсЛПНП = ОХс — (ТГ/2,2 + ХсЛПВП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности по формуле: ХсЛПНП = ТГ/2,2. Содержание холестерина, липопротеидов высокой плотности­ , липопротеидов низкой плотности, триглицеридов сыворотки определяли на биохимическом анализаторе HUMALYZER 2000. Степень жировой глобулемии определили методом по Корнилову

(2000).

Отдаленные результаты лечения повреждений опорно-двигательного аппарата оценены — по системе Маттис (2008), повреждения таза — по специализированной шкале Majeed S.A. (1989). Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2003. Достоверность полученных результатов оценивали для p<0,05. Средние величины представлены в виде M±m, различия между средними значениями считались достоверными при значении p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследуемых группах больных множественные переломы, соответственно, выявлены у 34,6 и 32,9% больных, сочетанные повреждения — 62,4 и 64,6%; комбинированные травмы — 3,0 и 2,4%. Из числа сочетанных травм переломы опорно-двига- тельного аппарата доминировали, соответственно,

в 39 (38,6%) и 31 (37,8%) случае, другие компоненты политравмы — у 27 (26,7%) и 24 (29,3%).

Тяжелое состояние больных при поступлении с множественными и сочетанными травмами обу-

хирургия

106			ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Таблица 1.
Характер и локализация переломов конечности
							Локализация переломов
					Бедро		Голень					Плечо
Характер				Основ.		Контр.	Основ.		Контр.		Основ.		Контр.
переломов
Закрытый				15		11	19		14		13		9
Открытый				9		8	11		12		6		7
Закрытый				4		2	5		3		-		-
и открытый
Всего

‘6 (91) ноябрь 2015 г.

	Всего
Предплечье
Основ.	Контр.
	абс.	%
11	8
5	4

33

183

Таблица 2.

Показатели липидного спектра плазмы венозной крови (M±m) у больных основной группы

(n=43)

	Показатели	Норма	1-е сутки	3–5-е сутки	7–10-е сутки
	Общие липиды	4-6	3,4±0,08	3,57±00,7***	5,16±0,14***
	г/л	5,0±1
	Холестерин	3,2-5,6	4,72±0,4	4,65±0,13	4,13±0,08***
	ммоль/л	4,4±1,2
	Триглицериды	0,55-1,87	1,38±0,03	1,4±0,05	1,42±0,03
	ммоль/л	1,21±0,66
	ЛПНП	1,71-3,5	2,79±0,07	2,81±0,03	2,53±0,07***
	ммоль/л	2,6±0,9
	ЛПВП	1,03-1,55	1,3±0,02	1,2±0,04**	1,13±0,02
	ммоль/л	1,29±0,26
	Коэффициент атрогенности	2,4±0,73	2,63±0,04	2,87±0,07***	2,81±0,06
	Жировые глобулы D›6мкм	-	+	++	+
	к-во п/зрения		5,1±0,21	6,4±0,42***	2,81±0,13***

Примечание: * — p достоверность показателей липидного спектра по сравнению с нормой (* — p>0,01; ** — p> 0,05; *** — p> 0,001)

словлено локализацией, характером и масштабом	Липидный спектр плазмы венозной крови из-
травмы, а также доминированием поврежденно-	учен у 43 больных основной группы; для исследо-
го органа. Тяжесть травматического шока при по-	вания брали венозную кровь из кубитальной вены
вреждениях конечностей зависела от локализации,	на 1-е сутки, 3–5-е дни стационарного лечения и
характера и величины кровопотери (табл. 1).	7–10-е сутки послеоперационного периода. Крите-
Из табл. 1 следует, что удельный вес переломов	рием для исследования липидного спектра явились
бедренной кости в сравниваемых группах, соответ-	тяжесть травм и состояния больного, локализация и
ственно, составляет у 27,7 и 25,6% больных, ко-	характер перелома крупных сегментов, объем кро-
стей голени — у 34,6 и 35,4%. Из общего количе-	вопотери и другие витальные нарушения. Показа-
ства больных открытые переломы длинных костей	тели липидного спектра представлены в табл. 2.
в основной группе выявлены у 37 (20,2%) и в кон-	Из табл. 2 следует, что удельный вес общих
трольной группе — у 34 (18,6%) больных.	липидов в первые сутки снижен на 28% по отно-
У больных основной группы травматический	шению к норме, а на 7–10-е сутки увеличивается
шок I степени установлен у 17 (16,8%), II сте-	на 12,3% по отношению к норме и на 57,1% — по
пени — у 53 (52,5%), III степени — у 31 (30,7%)	сравнению с предыдущими днями. Концентрация
больного. В контрольной группе тяжесть повреж-	триглицеридов в первые часы с момента травмы,
дений I степени была у 25 (30,5%), II степени —	наоборот, повышается на 13,9%, а на 3–5-е сутки
у 42 (51,2%), III степени — у 15 (28%) больных.	на 15,8% и на 7–10-е сутки после остеосинтеза на
Тяжесть состояния больных основной группы по	17,1% по сравнению с нормой. Если липоротеиды
шкале «ВПХ-СП» определялась как средняя (14-21	низкой плотности на первые сутки повышаются на
балл, вероятность развития осложнений до 25%)	7,3% по сравнению с нормой, то на 7–10-е сутки их
в 27,8% наблюдений, тяжелая (22-32 балла, ве-	содержание уменьшается на 10% по отношению к
роятность летального исхода до 30%, осложнений	норме. У больных в первые сутки в плазме веноз-
— 50%) — в 46,5% и крайне тяжелая — (33-46	ной крови отмечены жировые глобулы размером >6
баллов, вероятность летального исхода до 85%, ос-	мкм и с количеством до 5 в поле зрения, на 3–5-е
ложнений — 90%) в 25,7% случаев. В контрольной	сутки эти показатели увеличиваются на 25,5% по
группе эти показатели, соответственно, составляли	сравнению с первым днем, а на 7–10-е сутки после
25,6 — 52,4 — 22%.	остеосинтеза уменьшаются на 44,9%.

хирургия

‘6 (91) ноябрь 2015 г.	ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА		107

Выбору тактики лечения повреждений органов и систем предшествовало проведение соответствующей инфузионной терапии, направленной на восполнение объема циркулирующей крови и стабилизацию гемодинамических показателей, обезболивания области переломов и иммобилизацию поврежденных сегментов.

Состав инфузионной терапии у больных основной группы модифицирован с учетом тяжести травм, состояния больного и липидного спектра плазмы венозной крови, цель которого направлена на профилактику жизнеугрожающих осложнений острого периода. В состав инфузионной терапии входило: гидрооксиэтилкрахмал (ГЭК) 6% — 400,0 мл; реам-

берин 1,5% — 400,0 мл; тивортин 4,2% — 100,0 мл;

липофундин 10% — 500,0 мл; рингер — 400,0 мл; глюкоза 5% — 400,0 мл + инсулин 6 тыс. ЕД. Модифицированная изоволемическая гемодилюция была использована в стадии шока, в пред- и послеоперационном периоде.

При выборе тактики хирургического лечения компонентов сочетанной травмы мы руководствовались принципами ортопедического damage control (Pape H.Ch., 2002), которые заключаются в последовательности оперативных вмешательств с учетом доминирующего повреждения.

У больных основной группы в первые сутки с целью транспортировки больного и иммобилизации поврежденного сегмента конечности произведен остеосинтез аппаратами внешней фиксации в 63 (62,4%) случаях. Из них в 13 (12,9%) случаях остеосинтез проведен исключительно с целью мобилизации больного и качественного лечения повреждений жизнеугрожающих органов. У 29 (28,7%) больных остеосинтез проведен как противошоковое мероприятие без предварительной репозиции области переломов.

При доминирующих повреждениях органов брюшной полости в 7 (6,9%) случаях в экстренном порядке произведена органосохраняющая лапаротомия. В 3 (3%) случаях сочетанной травмы груди и разрыва легкого произведено дренирование плевральной полости, выявлен гемопневмоторакс. У 5 (4,9%) больных с нестабильными переломами костей таза в первые сутки потребовалось наложение аппарата внешней фиксации. Пострадавшим с множественными травмами конечностей и сочетанием с переломами костей таза требовалось наложение двух и более стержневых аппаратов.

Для коррекции оставшихся деформаций после выхода больных из критического состояния и стабилизации жизненных органов производилась коррекция, закрытая репозиция отломков и перемонтаж стержневого аппарата в 13 (12,9%) случаях у больных с переломами костей голени. Открытая репозиция перелома костей голени и накостный остеосинтез после первичного заживления ран осуществлена в 10 (9,9%) случаях, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез был произведен у 12 (11,9%) больных. Остеосинтез крупных сегментов конечности произведен при нормализации липидного спектра крови на 7–10-е сутки. Интрамедуллярный остеосинтез бедра произведен у 17 (16,8%) больных, накостный остеосинтез пластиной — у 6 (5,9%) и перемонтаж стержневого аппарата — в 5 (4,9%) случаях. При переломе плечевой кости в отсроченном порядке остеосинтез пластиной произведен у 10 (9,9%) больных, аппаратами внешней фиксации — у 5 (4,9%), консервативное лечение в гипсе проведено в 4 (4%) случаях.

Тактика лечения переломов конечностей в контрольной группе в основном заключалась в примене-

нии методов консервативного лечения. В первые трое суток с момента получения травмы первичная хирургическая обработка раны при открытых переломах и внеочаговый остеосинтез стержневым аппаратом был проведен в 6 (7,3%) случаях, компрессионно-дис- тракционный остеосинтез аппаратами Илизарова — у 3 (3,7%), спицами — у 5 (6,1%), первичная хирургическая обработка ран мягких тканей — у 7 (8,5%) больных. В плановом порядке накостный остеосинтез пластинками произведен в 15 (18,3%) случаях, интрамедуллярный остеосинтез — в 7 (8,5%), компрес- сионно-дистракционный остеосинтез аппаратами Илизарова — в 4 (4,9%), лечение больных скелетным вытяжением проведено 19 (23,2%) больным.

Одним из критериев исхода лечения больных с политравмой является удельный вес осложнений, наблюдаемых в остром периоде травматической болезни. Органные дисфункции в первые сутки отмечены, соответственно, у 3,0 и 4,9% больных, которые в 0,9 и 2,4% случаев стали причиной летальных исходов. Венозная недостаточность конечности была, соответственно, у 2,0 и 3,7% больных, компартмен-син- дром отмечен в 0,9 и 2,4% случаев. Функциональная задержка мочи зафиксирована соответственно у 4 (3,9%) и 4 (4,9%) больных, нагноение послеоперационных ран наблюдалось в 3,0 и 6,1% случаев, гипостатическая пневмония развилась в 2,0 и 1,2%. Синдром жировой эмболии отмечен у 1,2% больных контрольной группы.

В отдаленном периоде достигнуты следующие результаты лечения: хорошие результаты соответственно у 45 (44,5%) и 32 (39%), удовлетворитель-

ные — у 51 (50,5%) и 37 (45,1%), неудовлетвори-

тельные — у 5 (5%) и 13 (15,9%) больных.

Заключение

Изучение липидного спектра плазмы венозной крови способствует возможности оптимизировать сроки и способы остеосинтеза переломов конечностей у больных с сочетанной травмой, провести адекватную профилактику жизнеопасных осложнений острого периода. Модифицированная изоволемическая гемодилюция позволяет вывести больного из состояния шока, улучшить кислородтранспортную функцию крови, минимизировать объем кровопотери, степень эндогенной интоксикации, риск развития синдрома жировой эмболии и других витальных нарушений.

ЛИТЕРАТУРА

1.Блаженко А.Н. Тактика лечения пострадавших с открытыми

изакрытыми множественными переломами длинных костей нижних конечностей / (соавторы: В.Э. Дубров, А.А. Афаунов и др.) // Кубанский научный медицинский вестник. — 2010. — №7. — С. 21-27.

2.Яндиев С.И. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у детей с политравмой // Медицина катастроф. — 2010. — №4. — С. 25-29.

3.Pape H.C. Effects of changing strategies of fracture fixation on immunologic changes and systemic complications after multiple trauma: damage control orthopedic surgery // J. Orthop. Res. — 2008. — Vol. 26, №11. — P. 1478-84.

4.Тюляев Н.В. Актуальность внеочаговой фиксации переломов у пострадавших в чрезвычайных ситуациях / (соавтор: Т.Н. Воронцова) // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. — 2011. — №3. — С. 27-29.

5.Hardware removal after fracture fixation procedures in the femur / S. Lovald, D. Mercer, J. Hanson [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. — 2012. — Vol. 72, №1. — P. 282-7.

6.Мороз В.В. Показатели липидного обмена у больных в критических состояниях / (соавторы: Л.В. Молчанова, Л.Н. Щербакова

идр.) // Анестезиология и реанимация. — 2002. — №6. — С.4-6.

7.Lier H., Krep H., Schochl H. Coagulation management in the treatmentofmultipletrauma//Anaesthesist.—2009.—Vol.58(10).— P. 1010-1026.

хирургия

108		ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА	‘6 (91) ноябрь 2015 г.

По материалам диссертационных работ

УДК 616.381-002-089.168.1

С.И. РЕМИЗОВ1, И.В. РЕМИЗОВ2, Ю.П. САВЧЕНКО1

1Кубанский государственный медицинский университет, 350063 г. Краснодар, ул. Седина, д. 4 2Горячеключевской медицинский колледж, 353290, Краснодарский край, г. Горячий Ключ, ул. Ленина, д. 34а

Критерии продолжительности пролонгированного

послеоперационного местного лечения распространенного перитонита с использованием метода восходящего газожидкостного потока

Ремизов Станислав Игоревич — аспирант кафедры общей хирургии, тел. [phone], e-mail: [e-mail]

Ремизов Игорь Викторович — кандидат медицинских наук, директор колледжа, тел.: [phone], e-mail: [e-mail] Савченко Юрий Павлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, тел. [phone], e-mail: [e-mail]

В настоящее время не разработаны единые критерии прекращения послеоперационного местного лечения распространенного перитонита с использованием программированной релапаротомии. Ранее был предложен метод восходящего газожидкостного потока (метод ВГП) для лечения распространенного перитонита в качестве альтернативы методу программированных релапаротомий. Метод ВГП был применен при лечении 12 больных с вторичным распространенным гнойным перитонитом. Для оценки эффективности метода использовалось определение концентрации лейкоцитов в промывной жидкости. Производилось сравнение динамики концентрации лейкоцитов с динамикой общих лабораторных и клинических показателей. Предложено использовать снижение концентрации лейкоцитов в промывной жидкости до минимума в качестве основного критерия для прекращения послеоперационной санации брюшной полости. Исследование продемонстрировало соответствие динамики концентрации лейкоцитов динамике стандартных лабораторных и клинических критериев интенсивности воспалительного процесса.

Ключевые слова: распространенный перитонит, метод восходящего газожидкостного потока, контроль эффективности, критерии прекращения лечения.

S.I. REMIZOV1, I.V. REMIZOV2, Yu.P. SAVCHENKO1

1Kuban State Medical University, 4 Sedin St., Krasnodar, Russian Federation, 350063 2Goryacheklyuchevskoy Medical College, 34а Lenin St., Krasnodar region, Goryachiy Klyuch, Russian Federation, 353290

Criteria of duration of the prolonged postoperative local treatment of disseminated peritonitis with the ascending gas-liquid flow method

Remizov S.I. — postgraduate student of the Department of General Surgery, tel. [phone], e-mail: [e-mail] Remizov I.V. — Cand. Med. Sc., Director of Medical College, tel.: [phone], e-mail: [e-mail]

Savchenko Yu.P. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of General Surgery, tel. [phone], e-mail: [e-mail]

There is currently no uniform criteria for termination of postoperative local treatment of diffuse peritonitis with programmed relaparotomy. Previously, we proposed a method of ascending gas-liquid flow (AGF method) for the treatment of peritonitis as an alternative to programmed relaparotomy. The AGF method was applied in the treatment of 12 patients with secondary diffuse purulent peritonitis. To evaluate the method effectiveness, we determined the concentration of leukocytes in the lavage fluid. We compared the dynamics of the white blood cells concentration with the dynamics of the general laboratory and clinical parameters. It is proposed to use a reduction in the leukocytes concentration in the lavage liquid to a minimum as the basic criterion for the termination of postoperative treatment of the abdominal cavity. The research has demonstrated compliance with the leukocyte concentration dynamics with the dynamics of standard laboratory and clinical criteria for the intensity of the inflammatory process.

Key words: diffuse peritonitis, method of ascending gas-liquid flow, monitoring the effectiveness, criteria for stopping treatment.

хирургия

‘6 (91) ноябрь 2015 г.	ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА		109

Рисунок 1.

Схема расположения ирригаторов и дренажа в брюшной полости

Рисунок 2.

Расположение дренажной трубки в брюшной полости на границе верхнего уровня жидкости и газового «пузыря»

В настоящее время наиболее распространенным способом продленного послеоперационного местного лечения перитонита является программированная релапаротомия [1]. При этом количество плановых санаций брюшной полости, приходящихся на одного пациента, составляет от 2 до 10 и более [2-4]. Тенденция к увеличению количества программированных санаций демонстрирует не совсем благоприятное влияние этого на результаты лечения больных с распространенным перитонитом, а у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется особенно высокой частотой послеоперационных осложнений и смертельных исходов [5].

Критерии для прекращения релапаротомий недостаточно четко разработаны и различаются у разных авторов. По мнению Л.У. Назарова, А.М. Агавеляна, А.М. Минасяна, например, релапаротомии прекращаются при отсутствии гнойного отделяемого и наложений фибрина в брюшной полости, полной санации первичного источника перитонита, уменьшении отека стенки кишки и брюшины, появлении перистальтики кишечника, уменьшении некробиоза брюшной полости ниже 10 микробных тел в 1 мл экссудата [6]. Согласно данным Ю.В. Стручкова, С.М. Муравьева, показания к прекращению релапаротомий формулируются следующим образом: отсутствие экссудации, регресс воспалительной реакции брюшины, восстановление перистальтики кишечника, а также снижение уровня эндотоксикоза (лейкоцитарный индекс интоксикации <3, концентрация среднемолекулярных пептидов <0,250 усл. ед.) [7]. По мнению М.М. Шафермана, о необходимости прекращения повторных операций можно судить по отсутствию или незначительному количеству экссудата (<200 мл), отсутствию внутрибрюшных гнойников, снижению бактериальной обсемененности брюшины до 10 микробных тел на 1 г брюшины, восстановлению перистальтики кишечника, улучшению внешнего вида кишечных петель [8]. В.Н. Шиленок, И.П. Штурич, С.А. Жулев используют результаты изучения мазков-от- печатков париетальной и висцеральной брюшины: нейтрофильные лейкоциты менее 73%, лимфоциты более 16%, моноциты более 8%, высокая пролиферативная активность мезотелия и т.д. [9, 10]. Приведенные данные свидетельствует об отсут-

ствии общепринятых объективных показаний для завершения программированных лапаротомий при распространенном перитоните и, как правило, о необходимости применения достаточно сложных и трудоемких методов (таких, например, как количественные бактериологические методики).

В 2000 г. для послеоперационной санации брюшной полости при распространенном гной­ном перитоните был предложен метод восходящего газожидкостного потока (далее — метод ВГП), который в некоторых случаях может рассматриваться как альтернатива программированным релапаротомиям [11]. В связи с недостаточной изученностью некоторых аспектов регламента применения данного метода и, в частности, определения показаний к прекращению его использования, была сформулирована цель исследования: оптимизация применения метода ВГП при распространенном перитоните. Для достижения указанной цели в настоящей работе были поставлены задачи: оценить снижение концентрации лейкоцитов в промывной жидкости в качестве основного критерия прекращения послеоперационной продленной санации брюшной полости и сравнить значение этого критерия с традиционными клинико-лабораторными показателями, характеризующими течение воспалительного процесса.

Материал и методы

Сущность метода ВГП состоит в следующем. После устранения источника­ перитонита большой сальник заворачивается кверху и фиксируется к малому. Про­изводится назоинтестинальная интубация тонкого кишечника. В брюшную полость в подди­ афрагмальное пространство, вдоль корня брыжейки (выше и ниже его) и в полость малого таза через контрапертуры вводятся перфорированные ирригаторы. Поверх органов брюшной полости устанавливается широкопросветная дренажная трубка, выведенная через отдельный прокол брюшной стенки (рис. 1, 2). Брюшная полость послойно ушивается. Через ирригаторы в послеоперационном периоде подается пульсирующая жидкость с воздухом, при их смешивании возникает направленный снизу вверх турбулентный газожидкостной поток. Эвакуация жидкости и воздуха осуществляется через дре-

хирургия

110 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘6 (91) ноябрь 2015 г.

Таблица 1.

Лабораторные и клинические показатели к моменту прекращения продленной после­ операционной санации брюшной полости с помощью метода ВГП

Концентрация лейкоцитов в промывной жидкости (х109л)			8+4
Содержание лейкоцитов в промывной жидкости­	(в поле зрения)		единичные в поле зрения
Концентрация лейкоцитов в периферической крови (х109л)			5,8+1,5
Индекс нейтрофилы/лимфоциты в периферической­		крови	3,9+0,5
Лейкоцитарный индекс интоксикации			3,3+0,6
Реактивный ответ нейтрофилов			15,7+2,1
Индекс резистентности организма			17+2,5
Фибриноген сыворотки крови (г/л)			2,8+0,4
С-реактивный белок			4,8+0,4
Объем отделяемого из зонда, мл			0
Активность кишечных шумов (баллы)			3
Частота сердечных сокращений (в 1 мин.)			84+11

наж, расположенный на границе верхнего уровня жидкости и газового пузыря (рис. 2), в связи с чем не происходит отграничения дренажной трубки изза неизбежного адгезивного процесса в брюшной полости. Создаваемая умеренная абдоминальная гипертензия дозируется по измеряемому в мочевом пузыре давлению (до 10-12 мм рт.ст.) и частично компенсируется за счет дренирования тонкого кишечника через назоинтестинальный зонд, способствуя при этом как опорожнению брюшной полости от промывной жидкости через дренаж, так и усилению эвакуации кишечного содержимого через зонд.

Промывание брюшной полости пульсирующей газожидкостной смесью начиналось сразу после операции; сеансы повторялись каждые шесть часов; для промывания использовались сбалансированные солевые растворы с антибиотиками, в среднем в объеме 2,7±0,45 л на сеанс. Скорость введения жидкости составляла около 0,5 л в минуту. Между сеансами промывания подача газа в брюшную полость не прекращалась. Промывная система удалялась обычно к концу 3-х суток (у 7 больных — 58%), у 5 больных (42%) она была удалена к началу 4-х суток (у одного пациента — после запрограммированной релапаротомии).

Метод ВГП был применен у 12 больных с вторичным распространенным гнойным перитонитом, возникшим вследствие различных причин (перфорация дивертикула толстой кишки — 2; деструктивный аппендицит — 4; разрыв тощей кишки — 2; несостоятельность кишечных анастомозов — 2; деструктивный холецистит — 2). Исследуемая группа состояла из 7 женщин (66,7%) и 5 мужчин (33,3%) в возрасте до 60 лет — 3 (25%), 60-79 лет — 7 (58,3%), 80 и

старше — 2 (16,7%). Умерло 3 пациента (летальность 25%), причинами смерти стали тромбоэмболия легочной артерии у одного пациента и нарастающая полиорганная недостаточность у двух. Внутрибрюшных осложнений, в том числе образования интраабдоминальных абсцессов, не зарегистрировано.

Для определения эффективности послеоперационных санаций брюшной полости произво­дился лабораторный анализ промывных вод (порции в начале сеанса промывания и порции в конце сеанса, когда промывная жидкость визуально была чистой): определение концентрации лейкоцитов и

подсчет количества лейкоцитов в поле зрения при микроскопии осадка. Кроме анализа промывной жидкости, проводился мониторинг ряда рутинных общих лабораторных показателей (количество лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, индекс нейтрофилы/лимфоциты, реактивный ответ нейтрофилов, индекс резистентности организма, С-реактивный белок, фибриноген) и клинических данных (интенсивность перистальтических шумов, объем кишечного отделяемого из зонда, частота сердечных сокращений).

Результаты и обсуждение

При анализе промывной жидкости отмечалось снижение в ней концентрации лейкоцитов в динамике: если в первых сеансах промывания лейкоциты обнаруживались сплошь в поле зрения и не подлежали количественному подсчету, то в конечных сеансах промывания количество их составляло 8±4 109л (единичные в поле зрения).

Отмечалась и отчетливая положительная динамика традиционных лабораторных показателей и клинических данных. Перистальтические шумы появлялись в среднем на вторые сутки и становились достаточно активными в среднем к третьим суткам (интенсивность кишечных шумов оценивалась в баллах от 0 до 4: 0 — отсутствуют; 1 — единичные; 2 — вялые; 3 — живые; 4 — усиленные). Количество кишечного отделяемого из назоинтестинального зонда на третьи сутки практически прекращалось (у троих пациентов зонд из кишечника был удален к концу вторых суток из-за отсутствия отделяемого). Частота сердечных сокращений снижалась до 84±11 в минуту также в среднем на третьи сутки. В качестве основного критерия прекращения послеоперационной санации брюшной полости и удаления промывной системы использовалось отсутствие нарастания содержания лейкоцитов в начальной порции промывной жидкости по сравнению с их содержанием в конечной порции при предыдущем промывании. При этом отмечалась отчетливая корреляция данного критерия с нормализующимися значениями клинико-лабораторных показателей. Данные о средних значениях клинических и лабораторных показателей перед удалением промывной системы представлены в табл. 1.

хирургия