Гинекологическое исследование

20

системе гипоталамус-гипофиз и во всѐм организме отсутствуют.

Истинная аменорея может быть физиологической и патологической.

Физиологическая истинная аменорея наблюдается у девочек до полового созревания, у женщин во время беременности, во время лактации, в постменопаузе.

Патологическая истинная аменорея подразделяется на первичную и вторичную.

Патологическую аменорею называют первичной, если у больной в возрасте 18 лет и старше никогда не было менструаций.

Аменорею называют вторичной, если менструации прекратились после того, когда они были хотя бы один раз.

В зависимости от уровня поражения выделяют следующие формы аменореи:

а) гипоталамическую, б) гипофизарную, в) яичниковую, г) маточную.

«Чистая» гипоталамическая и гипофизарная аменорея встречается крайне редко, так как эти образования представляют собой единую гипоталамогипофизарную систему.

Обычно проводят целый комплекс диагностических мероприятий.

Эхография органов малого таза, рентгенография турецкого седла, исследование цветовых полей зрения, исключение физиологических причин отсутствия месячных, прежде всего беременности (определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови радиоиммунным методом, или ХГТ – мочи), по показаниям компьютерная томография или ЯМРтомография головного мозга, гистероскопия с биопсией эндометрия, гистеросальпингография, оценка обоняния, денситометрия для оценки состояния костной ткани, генетические исследования, оценка состояния и функции щитовидной железы, определение уровня гонадотропинов, цистоскопия.

Поскольку одной из наиболее частых причин нарушения менструального цикла являются функциональная или органическая гиперпролактинемия и первичная недостаточность функции щитовидной железы, на первом этапе выполняется:

а) обзорная рентгенография черепа и турецкого седла; б) определение уровня пролактина в сыворотке крови;

в) определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови. Выявление гиперпролактинемии означает, что диагностический поиск

закончен, дальнейшее обследование ориентировано на дифференциальную диагностику между органическим и функциональным поражениями, которая включает компьютерную томографию и ЯМР-томографию головного мозга, исследование цветовых полей зрения.

При выявлении скрытого гипотиреоза заместительная гормонотерапия

21

быстро восстанавливает менструальный цикл и даже овуляцию. Если перечисленные выше исследования не выявили причин аменореи, целесообразно проведение пробы с гестагенами. Она преследует три цели:

а) помогает провести качественную оценку уровня эндогенных эстрогенов; б) в случае с положительным результатом пробы – исключить маточную

форму; в) оценить состоятельность путей оттока менструальной крови.

Проба заключается в назначении препарата с гестагенным действием в течение 5 дней (норколут 5 мг, 17 – ОПК, прогестерон 200 мг/сут.). Через 2- 13 дней после прекращения приѐма гестагенного препарата наступает реакция в виде кровянистых выделений из половых путей.

По результатам пробы больные подразделяются на две клинические группы:

а) с положительным результатом пробы (кровотечение состоялось); б) с отрицательным результатом пробы (кровотечения из половых путей не

было).

Если кровотечение имеет место, то это свидетельствует о следующем: а) имеется полноценный отток содержимого из полости матки; б) имеется полноценный эндометрий;

в) в крови больной достаточный уровень эстрогенов для того, чтобы вызвать пролиферативные процессы в эндометрии.

В дальнейшем эти пациентки дообследуются для постановки нозологического диагноза.

Если в сроки, когда должно появиться кровотечение в ответ на пробу с гестагенами, появляются боли при отсутствии кровянистых выделений – необходимо исключить атрезию цервикального канала, влагалища, заращение девственной плевы.

Если в ответ на пробу с гестагенами не возникли кровянистые выделения из половых путей, это может означать, что:

а) нет полноценного оттока крови из полости матки, б) нет полноценного эндометрия,

в) эстрогенпродуцирующая функция яичников недостаточна.

Для уточнения ситуации применяют пробу с эстрогенами и гестагенами. Назначают эстроген-гестагенные препараты, в которых эстрогенный

компонент обладает достаточным действием на эндометрий на 21 день. Возможны два варианта реакции на эту пробу – наличие или отсутствие

кровянистых выделений после прекращения приѐма препарата.

Если кровотечение не возникло, то возможны два варианта объяснения:

а) отсутствует нормальный отток крови с закономерным появлением болей (обычно это диагностируется ещѐ на первом этапе);

б) у больной имеется маточная форма аменореи (истинно отрицательная проба), т.е. отсутствует эндометрий, способный отвечать кровотечением в ответ на адекватную гормональную стимуляцию.

22

Таким образом, у больных с истинно отрицательной пробой с эстрогенами и гестагенами диагностический поиск заканчивается на втором этапе. Можно быть уверенным в наличии у них маточной формы аменореи; дальнейшее обследование должно быть направлено на постановку нозологического диагноза (внутриматочные синехии, туберкулѐзное поражение эндометрия и т.д.).

Если кровотечение состоялось, то очевиден вывод о том, что у больной при наличии полноценного эндометрия и адекватного дренажа полости матки функция яичников снижена.

Для дообследования женщин с положительной пробой с эстрогенами и гестагенами спланирован третий этап диагностического поиска.

Для нормального стероидогенеза в яичниках необходимы два условия:

а) сохранный фолликулярный аппарат в яичниках, способный реагировать на гонадотропную стимуляцию;

б) адекватная гонадотропная стимуляция.

Для решения вопроса о том, какое из этих звеньев несостоятельно, анализируют содержание гонадотропинов в периферической крови.

В зависимости от содержания гонадотропинов аменорею подразделяют на гипергонадотропную, нормогонадотропную и гипогонадотропную.

Гипергонадотропная аменорея. Повышенное содержание гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) свидетельствует, как правило, о сниженной функции яичников, т.е. о гонадной форме аменореи. При выявлении повышенного уровня гонадотропинов диагностический поиск можно считать законченным, далее необходимо проводить дифференциальный диагноз между синдромом резистентных яичников, преждевременного истощения яичников, гибелью гонад в результате гнойного расплавления или туберкулѐза.

Нормогонадотропная аменорея. Нормальный уровень гонадотропинов у больных с положительной пробой с эстрогенами и гестагенами фиксируется редко. В настоящее время имеется два вероятных, но по сути противоположных, объяснения этого противоречивого феномена.

Первая версия. Аменорея у таких больных центрального генеза, т.е. по сути гипогонадотропная, но дефицит гонадотропинов не является настолько выраженным, чтобы его можно было зафиксировать лабораторными методами.

Вторая версия. Подобный результат исследования возможен у пациенток с высокой гетерогенностью молекул гонадотропинов, причѐм часть этих молекул – биологически неполноценна. Истинный уровень гонадотропинов высок (гипергонадотропная анемия), но иммунологическое тестирование определяет только иммунореактивную часть пула.

Гипогонадотропная аменорея. Гипогонадотропная аменорея у больных с отрицательной пробой с гестагенами и положительной пробой с эстрогенами и гестагенами – центрального генеза. Крайне низкие – практически следовые концентрации гонадотропинов определяются только у женщин с большими новообразованиями гипоталамо-гипофизарной зоны, тяжѐлой формы болезни Симмондса – Шихана и нервной анорексией, в остальных наблюдениях дефицит

23

гонадотропинов обычно не столь катастрофичен.

Во всех трѐх группах больных полезным может оказаться проведение пробы с гонадотропинами для уточнения состояния фолликулярного аппарата половых желѐз. Препарат Пергонал-500 вводится по 150 ЕД в сутки 3 дня, далее по 255-300 ЕД в сутки – максимально 25 дней. При положительной пробе – тесты функциональной диагностики свидетельствуют об увеличении эстрогеновой насыщенности, возрастает уровень эстрадиола в сыворотке крови, по УЗИ видны полостные фолликулы. Если после 25 дней введения препарата вышеописанные признаки не появляются (отрицательная проба), можно считать доказанным гонадный генез аменореи.

Центральный гипогонадизм может быть гипофизарного и гипоталамического происхождения. Для дифференциальной диагностики того и другого используют мероприятия четвѐртого этапа диагностического поиска.

Проводят пробу с кломифеном. Сначала вызывают менструальноподобную реакцию. С 5 по 9 день от начала реакции назначают кломифен 100 мг в сутки. Повышение уровня гонадотропинов на 5, 6 день после окончания приѐма препарата указывает на сохранѐнные резервные возможности гипофиза. Повышение уровня эстрадиола указывает на потенциальную активность яичников, способных реагировать на гонадотропную стимуляцию. Таким образом, положительная проба указывает на сохранѐнную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников. Отрицательная реакция на пробу с кломифеном выражается отсутствием увеличения концентрации эстрогенов и гонадотропинов в сыворотке крови и отсутствием менструальноподобной реакции. Это свидетельствует о нарушении функциональной способности гипофизотропной зоны гипоталамуса к выделению люлиберина либо о нарушении функциональной способности гипофиза к выделению гонадотропинов. При отрицательной пробе с кломифеном проводят пробу с люлиберином.

Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60, 120 мин берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60 мин отмечают нарастание ЛГ до овуляторных цифр, что свидетельствует о сохранной функции гипофиза и нарушении функции гипоталамуса.

Алгоритм диагностики аменореи

Тестирование на беременность (определение уровня хориогонадотропина в сыворотке крови).

Определение уровня пролактина в плазме крови. Нормальная концентрация пролактина при наличии кровотечения после отмены прогестерона

ипри отсутствии галактореи исключает опухоль гипофиза. При гиперпролактинемии необходимо обследование гипофиза.

Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Если причина аменореи ‒ дисгенезия гонад,

24

уровень ФСГ будет высоким (более 40 мМЕ/мл). Необходимо исследовать кариотип для исключения Y-хромосомы. Низкая концентрация ФСГ (ниже 5 мМЕ/мл) свидетельствует о гипофункции гипофиза, возможно, вследствие дисфункции гипоталамуса. Увеличенное соотношение ЛГ/ФСГ (не меньше 2) ‒ важный диагностический признак поликистоза яичников. Содержание ЛГ обычно повышено, а концентрация ФСГ ‒ на нижней границе нормы.

Концентрация гормонов щитовидной железы ‒ тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ).

Глюкоза крови, тест на толерантность к глюкозе.

Прогестероновая проба. Отрицательная: менструальноподобного кровотечения не возникает при отсутствии гормонального воздействия на эндометрий или при изменениях эндометрия. Положительная: при ановуляции с сохранѐнной секрецией эстрогенов возникает кровотечение.

Лапароскопия ‒ показана для определения дисгенезии мюллеровых протоков и яичников, при подозрении на поликистоз яичников.

УЗИ позволяет выявить кисты.

Рентгенологическое исследование «турецкого седла» при подозрении на опухоль гипофиза ‒ пролактиному.

Оценка состояния эндометрия: последовательное применение эстрогенов и прогестерона (по 2,5 мг/сут. эстрогенов в течение 21 дня, а в последние 5 дней ‒ по 20 мг/сут. медроксипрогестерона). Последующее кровотечение ‒ признак гипоили гипергонадотропной аменореи. Отсутствие кровотечения свидетельствует либо об аномалии половых путей, либо о наличии нефункционирующего эндометрия. Наличие нефункционирующего эндометрия может быть подтверждено при гистеросальпингографии или гистероскопии.

Внутривенная пиелография необходима всем пациенткам с дисгенезией мюллеровых протоков, часто сочетающейся с аномалиями почек.

Компьютерная и магнито-резонансная томография.

Алгоритм диагностики гиперпролактинемии

Диагностика гиперпролактинемии включает в себя:

определение уровня пролактина и других гормонов в плазме крови,

краниограмму (рентгеновский снимок головы),

рентгеновскую компьютерную томографию или ядерную магнитнорезонансную (ЯМР) томографию головы,

исследование глазного дна и полей зрения.

Если по результатам анализа крови выяснится, что уровень пролактина повышен, а других проявлений гиперпролактинемии нет, то необходимо повторить анализ для исключения ошибки. Забор крови для анализа содержания пролактина должен производиться с 9 до 12 часов утра натощак. Женщине следует хорошо отдохнуть, накануне воздержаться от половых сношений.

25

Диагноз гиперпролактинемии может быть поставлен при двукратном обнаружении повышенного уровня пролактина. Для большинства лабораторий верхняя граница нормы гормона ‒ 500 мМЕ/л, или 25 нг/мл. Уровень пролактина в какой-то степени может указать на причину гиперпролактинемии: при уровне пролактина, превышающем 200 нг/мл (4000 мЕд/л), обычно имеется макроаденома гипофиза; при уровне пролактина менее 200 нг/мл (4000 мЕд/л) наиболее вероятные диагнозы ‒ микроаденома гипофиза или идиопатическая гиперпролактинемия.

Помимо определения уровня пролактина, необходимо обязательно проверить функцию щитовидной железы, а также определить уровень других гормонов.

Следует также сделать краниограмму для визуализации турецкого седла. У 20% больных на краниограмме определяется увеличенное седло, "двойное" дно, расширение входа в турецкое седло, что является признаками наличия пролактиномы (макроаденомы) гипофиза. В тех случаях, когда на краниограмме изменения отсутствуют, рекомендуется проведение рентгеновской компьютерной томографии или ЯМР томографии для выявления микропролактином гипофиза размером менее 10 мм.

Если подтверждается наличие макроаденомы, проводится обследование глазного дна и полей зрения для выявления распространения опухоли за пределы турецкого седла ‒ на перекрест зрительных нервов.

Алгоритм гормонального исследования

При выявлении ановуляции или гиполютеинизма целесообразно перейти к углублѐнному обследованию женщин с целью установления причины нарушения эндокринной функции яичников.

Таким образом, исследование гормонального статуса показано всем пациенткам с нарушенным ритмом менструаций, а также с регулярным ритмом при ановуляции или гиполютеинизме. Полное гормональное обследование при наличии полноценной лютеиновой фазы цикла вряд ли можно считать обоснованным, поскольку эпизодически выявляемые изменения уровня пролактина, кортизола, андрогенов нельзя рассматривать как фактор, обусловливающий эндокринное бесплодие, коль скоро они не влияют на процесс овуляции.

При планировании гормонального исследования необходимо чѐтко соотнести цель исследования с днѐм менструального цикла. Так, для прогнозирования ответа яичников на стимуляцию овуляции, концентрацию ФСГ определяют на 2-3-й день менструального цикла. Повышение уровня гормона более чем до 20 МЕ/л считается неблагоприятным прогностическим признаком.

Согласно существующему мнению, забор крови для гормонального исследования при регулярном ритме менструаций рекомендуется производить в раннюю фолликулярную фазу цикла. Представления о продолжительности ранней фолликулярной фазы неоднозначны. По нашему мнению, вряд ли

			26				27
целесообразно относить 7-й день цикла к ранней фолликулярной фазе, особенно							Литература
в коротких, 23-25-дневных циклах, хотя далеко не все гормональные параметры
изменяются в зависимости от дня цикла. Для удобства пациентки и облегчения						1.	Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по
их интерпретации забор крови следует производить на 3-5-й день						гинекологической эндокринологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 320 с.
менструального цикла; смещение сроков до 7-го дня возможно при длительности						2.	Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом, синдром, диагноз.
цикла более 28 дней.						Дифференциальная диагностика в гинекологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. –
При регулярном ритме менструаций мы, как и большинство						520 с.
исследователей,	считаем	целесообразным		ограничить	гормональные	3.	Саидова Р.А., Макацария А.Д. Избранные лекции по гинекологии. – М.:
исследования	определением		секреции	пролактина,	тестостерона,	Триада-К, 2005. – 256 с.
дегидроэпиандростерона сульфата и 17-гидроксипрогестерона. При выявлении						4.	Серов В.Н., Бриленская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая
изменений концентрации пролактина или андрогенов необходимо дальнейшее						эндокринология. – М.: Медпресс-информ, 2004. – 509 с.
проведение обследования с использованием соответствующих алгоритмов.						5.	Руководство к практическим занятиям по гинекологии: Учебное пособие /
У женщин с нарушениями менструальной функции по типу олигоменореи						Под ред. В.Е. Радзинского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 600 с.
или метроррагии исследование гормонального профиля обычно проводят на 5-						6.	Poyslua K. Гинекология. Справочник практического врача. – М.: Медпресс-
7-й день спонтанного или			индуцированного	гестагенами	кровотечения.	информ, 2004. – 520 с.

Количество определяемых параметров увеличивают: в их список включают концентрации гонадотропного гормона, свободных фракций гормонов щитовидной железы и глобулина, связывающего половые стероиды.

Мы разделяем точку зрения о нецелесообразности определения уровня кортизола у всех пациенток с бесплодием и нарушениями менструальной функции, поскольку диагностика врождѐнной гиперплазии коры надпочечников базируется на других, более чувствительных показателях. Необходимость определения уровня кортизола возникает только в том случае, если в клинической картине присутствуют симптомы гиперкортицизма и диагностический поиск ведут по пути установления причины избыточной секреции кортизола.

При аменорее сроки выполнения гормонального исследования устанавливают произвольно, обычно при первом обращении к врачу. Помимо перечисленных выше показателей, желательно оценить концентрацию эстрадиола, причѐм не столько с диагностической целью, сколько для составления плана лечения: именно по уровню эстрадиола определяют возможные варианты индукции овуляции и предполагаемые дозы препаратов при гипогонадотропной аменорее и СПКЯ.

Таким образом, определение эндокринного фактора в развитии бесплодия проводят в два этапа: сначала устанавливают факт ановуляции или гиполютеинизма (данный этап необходим только при сохранѐнном ритме менструаций), затем ‒ причину расстройства овуляции.