гинекология-шпоры
.doc28. . ОСТРЫЙ ЖИВОТСначала наблюдаются гемоперитонеум (кровотечение в брюшную полость), а затем симптомы перитонита (симптомы раздражения брюшины).
Этиология: Гемоперитонеум: Внематочная беременность; апоплексия яичника; Деструктирующий пузырный занос (с прободением стенки матки); Оперативные вмешательства (аборт).
Связь с воспалительными процессами, которые распространяются с половых органов на брюшину, вызывая перитонит:
Перфорация пиосальпинкса; Перфорация пиовара; Тубоовариальный абсцесс; Пельвиоперитонит, как осложнение эндометрита после родов, абортов; Нарушение трофики и некроз миоматозного узла; Перекрут опухоли яичника и её некроз в результате нарушения питания; при подворачивании вместе с опухолью могут некротизироваться и придатки; Восходящая гонорея (самая классическая причина острого живота), необходимо провести бактериологическую диагностику, так как при гонорее ни в коем случае нельзя оперировать. .ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Graviditas extrauterina (g. extopika). Оплодотворённая яйцеклетка развивается вне полости матки (1611г - Риолани, 1669 - Вассел впервые описал причину гибели пациенток от ВМБ, 1784г - Амбодик-Максимович). ВМБ - 1-6% в структуре гинекологической заболеваемости. Чаще встречается в возрасте 25-35 лет. Поражается преимущественно правая труба.
Виды внематочной беременности:1.Трубная (98-99%): длина трубы - до 12 см:
А)около 10% - в интерстициальной части (переход из матки в трубу) - длина - 1 см, просвет - 1 мм.Б)около 40% - в истмической части (переход в анулярную) - длина 4-5 см, просвет - 4 мм;В)около 50 % - в анулярной части - длина 6-7 см, просвет - 8-12 мм;
Г)воронка трубы с яичниковым выростом.2.яичниковая (0,2%); интрафолликулярная;
эпиоофориальная (на яичнике);3.брюшинная (0,1%); первичная; вторичная (сначала плодное яйцо было в трубе, затем произошёл как бы выкидыш и яйцо имплантировалось на брюшине).4.в рудиментарном роге (0,1-0,2%);5.межсвязочная (0,1%);6.трубно-яичниковая;7.трубно-брюшная.8.многоплодная беременность: и в матке, и в трубе.
9.двусторонние трубные беременности (одновременно).Этиопатогенез: 1.Ускорение развития трофобласта и имплантация происходит раньше времени.2.Нарушение механизма транспортировки яйцеклетки в результате:3.нарушение темпа сокращения трубы вследствие нарушения иннервации;4.нарушение структуры эпителия;дивертикулы или сужение трубы в результате воспалительного процесса, эндометриоза,опухоли, инфантилизма, спаечного процесса в брюшной полости.5.Воспалительные заболевания.
6.Аборт (44%).7.Инфантилизм + бесплодие - 58%.8.Аппендицит спаечный процесс.
Течение:1.Прогрессирование ВМБ (вплоть до доношенной).2.Прервавшаяся ВМБ по типу: разрыва трубы; трубного выкидыша;3.Регрессирующая ВМБ.Клиника: 1.Наличие признаков беременности (задержка менструации, подташнивание и др.).2.Признаки острой патологии на стороне поражения.3.Признаки кровотечения.Прерывание происходит в сроке 4-6-8 нед (зависит от места имплантации). При локализации ВМБ в интерстициальном отделе клиника выражена сильнее. Если беременность прерывается по типу трубного выкидыша, то клиника затушёвывается и часто ставится диагноз воспаления. Ворсины хориона повреждают целость стенки трубы мажущие выделения или внутреннее кровотечение. Труба утолщена, багрово-синюшного цвета, в животе - кровь.Острый живот - вздутие, жидкость в брюшной полости, резкая болезненность, симптомы раздражения брюшины (при перкуссии, пальпации, ректальном и влагалищном исследовании). Нарушение менструального - сначала задержка, затем длительное кровомазание (тёмная кровь) различной степени интенсивности, не поддающиеся консервативной терапии.Диагностика: 1.Жалобы. При прервавшейся ВМБ: резкие боли в паховой области, иррадиирующие в прямую кишку или в правое подреберье, постоянного характера, но могут временами усиливаться, распространяются по всему животу; слабость; головокружение, потеря сознания, мажущие кровянистые выделения, неподдающиеся консервативной терапии.2.Анамнез: задержка менструации, проявления беременности, наличие спирали.
3.Объективно: признаки анемии (кожа, слизистые, пульс, АД); вздутие живота, его болезненность в паховой области и нерезко выраженное напряжение, симптомы раздражения брюшины слабо "+", перкуторно определяется жидкость в брюшной полости.
4.Гинекологическое исследование: цианоз слизистой, тёмные, мажущие, кровянистые выделения, нависание сводов, стенки влагалища несколько размягчены, имеетс некоторое увеличение размеров матки, может пальпироваться увеличенная болезненная труба; движения за шейку матки резко болезненны.5.Дополнительные методы диагностики:
тест на беременность (грави-тест); УЗИ. Лечение: Госпитализация.Если подтверждён диагноз - оперативное лечение: чревосечение; лапароскопический метод.Подходы к оперативному лечению:1.Органосохраняющий: выдавливание плодного яйца из трубы, гемостаз, вывод наружу или в полость матки протекторов (из синтететической или гетерогенной брюшины, в дальнейшем рассасываются) для профилактики заращения просвета трубы;трубное кесарево сечение (вскрывают просвет трубы, извлекают плодное яйцо, коагулируют кровоточащие участки, ушивают трубу);иссечение участка трубы с последующим наложением тубо-тубарного анастомоза и установкой протектора; при локализации ВМБ в истмическом отделе остаток трубы непосредственно имплантируется в маточный угол. Эффект такой операции незначительный.2.Тубъэктомия (сальпингэктомия): накладывается зажим на маточный отдел трубы, а второй зажим - на мезосальпинкс; изменённая труба иссекается между зажимами; культя прошивается двумя лигатурами, осторожно перитонизируется.3.Консервативное лечение - только при прогрессирующей ВМБ: цитостатики под контролем УЗИ, гистеросальпингографии : метотрексат в полость матки, в/м, в полость плодного яйца.5.Реабилитация: если сохранена труба - с 4-5 дня проводится гидротубация (но есть риск эндометриоза); физиолечение: через 3-6 мес. после операции - грязе-, водолечение; контрацепция на 3-6 мес.
29.Острый живот.Апоплексия. Апоплексия яичника (разрыв яичника) – внезапный разрыв (нарушение целостности) ткани яичника, сопровождающийся кровотечением в брюшную полость и болевым синдромом.формы апоплексии яичника:1. Болевую, при которой в клинике преобладает болевой синдром; 2. Анемическую, при которой преобладают симптомы кровотечения 3. Смешанную, сочетающую в себе вышеуказанные признаки. Однако, по современным данным, эта классификация считается неполноценной, поскольку невозможен разрыв яичника без кровотечения. Поэтому в настоящее время эта патология подразделяется на несколько степеней тяжести: легкую, среднюю и тяжелую в зависимости от величины кровопотери.Клинические симптомы:1. Болевой синдром, который возникает прежде всего в середине цикла или после незначительной задержки менструации (при разрыве кисты желтого тела, например). 2. Кровотечение в брюшную полость, которое сопровождается снижением давления, увеличением пульса, слабостью, потерей сознания и.д. Достаточно часто, апоплексия яичника происходит после полового акта или занятия в тренажерном зале, то есть при определенных условиях, когда повышается давление в брюшной полости и возможно нарушение целостности ткани яичника. Однако, разрыв яичника может произойти и на фоне полного здоровья.
Диагностические ошибки объясняются, прежде всего с тем, что клиника этого заболевания не имеет характерной картины и развивается по типу другой острой патологии в брюшной полости и малом тазу. Больную привозят в стационар с диагнозом «Острый живот». Уточнение причины проводится в стационаре. Прежде всего апоплексию яичника необходимо дифференцировать от внематочной беременности и острого аппендицита. Как правило, в случае наличия клиники "острого живота" необходима также консультация смежных специалистов (хирургов, урологов).
Наиболее информативными методами исследования являются: 1. Ультразвуковое исследование, которое подтверждает наличие жидкости в животе и образования в яичнике; 2. Лапароскопия, которая позволяет не только 100% установить диагноз, но и произвести коррекцию любой патологии. Окончательный диагноз апоплексии яичника почти всегда устанавливается во время операции.Лечение 1. Консервативное лечение возможно лишь в случае легкой формы апоплексии яичника, которая сопровождается незначительным кровотечением в брюшную полость.Больные с легкой формой апоплексии предъявляют жалобы прежде всего на боль внизу живота.Однако, данные многих исследователей доказывают, что при консервативном ведении таких больных в 85,7% случаев в малом тазу образуются спайки, а 42,8% случаев регистрируется бесплодие. практически у каждой 2-ой женщины после консервативного ведения возможно возникновение рецидива (повторной апоплексии яичника). Это связано с тем, что кровь и сгустки, которые накапливаются в брюшной полости после разрыва яичника (апоплексии яичника), не вымываются, как при лапароскопии, остаются в брюшной полости, где организуются и способствуют образованию спаечного процесса в малом тазу.Консервативное лечение может быть рекомендовано только женщинам, уже реализовавшим свою репродуктивную функцию (то есть уже имеющим детей и не планирующим их иметь) в случае выявления у них легкой формы апоплексии яичника.Если женщина находится в репродуктивном возрасте и планирует беременность, то тактика даже в случае легкой формы апоплексии яичника должна быть пересмотрена в пользу лапароскопии.2. Хирургическое лечение является основным, поскольку не только позволяет уточнить диагноз, но и провести полноценную коррекцию.Перекрут ножки. Анатомич ножка состоит из растянутых воронкотаз и собств связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, пит опухоль и тк яичника (яичниковая арт, ветвь восход части мат арт), лимф сосуды, нервы. Хирургич ножка образ-ся в рез-те перекрута анатомич ножки + растянутой мат трубы. Клиника опред-ся наруш питания ножки опухоли. При быстром перекруте - внез начало, резкая боль внизу живота на стороне пораж, напряж м-ц пер бр ст, + с-м Щ-Б, тошнота, рвота, задержка стула и газов; кожа бледная, хол пот, повыш Т до 38, учащ пульса; язык сухой с налетом. Кровь: лейкоцитоз, ускор СОЭ. При медлен перекруте с-мы выраж менее резко, периодически усилив-ся или исчез. Диагн-ка: 1)Клиника, типичные с-мы, объект исслед; 2)Анамнез (опухоль яичника); 3)гинекол исслед: объемное образование в обл придатков, ограниченно подвижное, резко болезн при пальп; 3)двуручное исслед затруднено из-за резкой болезн-ти и напряж м-ц пер бр ст (осмотр под наркозом); 4)УЗИ (в обл придатков - объемное образ с признаками опух яичника); 5)лапароскопия - образование в мал тазу багрово-цианотич цвета с признаками некроза или без, серозный выпот. Лечение оперативноеПромедление с операцией - некроз опухоли, втор инф, сращение опухоли с соседн органами, перитонит. При отс-вии визуальных признаков некроза ножку раскручив и наблюд за восст-нием кровообращ. При исчезнов ишемии и венозного застоя, если позволяет тип опухоли, можно сделать резекцию яичника (особ у дев и подростков) или удаление придатков.
30.Аномалии положения половых органов: Аномалии положения половых органов — в нормальных условиях матка располагается в центре малого таза, обладая физиологической подвижностью. Аномальные положения (опущение, выпадение, выворот матки, ее поворот, перекручивание и перегибы, смещение всей матки кпереди, кзади) возникают в результате воспалительных процессов — инфильтраты, рубцы, спайки и др., новообразований, локализующихся в разных отделах половой системы, родовых травм мышц и связок промежности, а также общих заболеваний и функциональных нарушений.
Состояние, когда матка или стенки влагалища, опускаясь вниз, не выходят за пределы половой щели, называется опущением. В случаях, когда частично или полностью выступают из больших половых губ, диагностируют выпадениеЛечение:Консервативное — заключается в общеукрепляющих процедурах и методах, способствующих повышению тонуса матки, мышц тазового дна, брюшного пресса (физические упражнения, специальный гинекологический и общий массаж, грязелечение и пр.). При выраженном опущении стенок влагалища, а тем более при выпадении матки, показано хирургическое вмешательство. Классификация по МалиновскомуI степень выпадения половых органов — опущение половых органов — отмечается опущение матки, наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости, стенки влагалища доходят до входа во влагалище.
II степень — неполное выпадение половых органов — шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело располагается выше ее.III степень — полное выпадение половых органов — вся матка располагается ниже половой щели. Причинами возникновения этих состояний являются следующие факторы:1) травматизация мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах (особенно если промежность не ушивают или она заживает вторичным натяжением), частые роды;2) слабость мышц промежности, не связанная с родами, возникающая у женщин с астеническим телосложением, пониженным питанием, занимающихся тяжелым физическим трудом, при упорных хронических запорах, при половом инфантилизме, резком похудении;3) атрофия тканей в пожилом и старческом возрасте. Часто опущение и выпадение матки возникают у женщин с ретрофлексией матки. При опущении матки происходит опущение стенок влагалища, при ее выпадении — их выворот. Опущение и выворот стенок влагалища приводят к опущению и выпадению тесно связанных с ними мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле).Клинические проявления: беспокоят болевые ощущения, чувство тяжести внизу живота, ощущение инородного тела во влагалище, нарушение дефекации и мочеиспускания, недержание мочи и газов, усиливающиеся при кашле, чиханье, подъеме тяжестей. При выпадении половых органов на их слизистой оболочке появляются пролежни, трещины, трофические язвы, присоединяется инфекция, которая может распространяться на мочевыводящую систему. Выпавшая матка имеет синюшный цвет, она отечна (из-за нарушения крово- и лимфообращения, легко вправляется при положении больной в горизонтальном положении.