анаэробная инфекция
.docxКонсервативное лечение. Эффективность лечения при анаэробных инфекциях достигается при сочетании хирургической операции и соответствующих антибиотиков. Несмотря на то, что
само по себе хирургическое лечение может оказывать решающее воздействие, только оно может быть недостаточным.
Обязательным компонентом лечения является антибактериальная терапия. Идеальным условием для проведения направленной антибактериальной теарпии считается выделение возбудителя, оценка его чувствительности к противомикробным средствам и создание в очаге инфекции терапевтической концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако в экстренной ситуации это практически невозможно. Поэтому клиницистам необходимо ориентироваться на имеющиеся литературные данные об оценке чувствительности микроорганизмов и спектре возбудителей при инфекциях различной локализации. При этом необходимо помнить, что инфекции с участием анаэробов бывают обычно полимикробными. Эмпирический выбор антибиотиков должен проводиться с учетом клинической картины заболевания, данных о наиболее типичных возбудителях инфекции, антибиотикорезистентности в соответствующем медицинском учреждении и, наконец, возможных изменений микрофлоры пациента, вызванных предшествующей терапией или непосредственно инфекцией. Антибактериальные препараты назначают внутривенно.
Существует необходимость начать лечение антибиотиками на основании только подозрения на анаэробную инфекцию, не дожидаясь результатов бактериологического исследования и определения чувствительности микроорганизма. Выбор антибиотика для первоначального лечения должен основываться на знании возбудителя, который вызывает определенные клинические проявления, а также на данных бактериоскопического исследования мазков, окрашенных по Граму, позволяющих предположить участие в процессе определенных видов микроорганизмов. В связи с тем, что в развитии многих анаэробных инфекций активно участвует смешанная микрофлора, в частности кишечные бактерии и другие факультативные микроорганизмы, желательно использовать препараты, действующие как на анаэробные, так и на аэробные возбудители. В общем, при подозрении на анаэробную инфекцию выбор антибиотика может быть обоснован совершенно достоверно, так как чувствительность некоторых видов анаэробов к препаратам уже известна, поэтому эмпирическая терапия вполне надежна.
Для лечения клостидиальной инфекции препаратом выбора служит пенициллин G в дозе 20 млн ЕД/сут. Потенциально активными в отношении Г (-) аэробов являются цефалоспорины 3-4 поколения и фторхинолоны. Монотерапия препаратом с широким спектром действия, включающим энтеробактерии и анаэробы, не уступает по эффективности комбинации антибактериальных средств. Для монотерапии могут быть использованы карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем), ИЗП, фторхинолоны (моксифлоксацин).
В общих чертах В. fragilis не играет значительной роли при инфекциях, локализующихся выше уровня диафрагмы, включая инфекции головы и шеи, плевры и легких и центральной
нервной системы. При развитии воспалительного процесса в брюшной полости В. fragilis часто принимает активное участие, в связи с чем требуется лечение антибиотиками, активными в отношении этогот микроорганизма.
Устойчивые к метронидазолу баутероиды встречаются редко. Препарат хорошо переносится и достигает высоких концентраций в сыворотке и в содержимом абсцессов, поэтому он применяется наиболее широко. При этих инфекцияйх эффективны ампициллин\сульбактам, тикарциллин\клавуланат, пиперациллин\тазобактам. Из фторхинолонов может использоваться моксифлоксацин.
Поскольку при инфекциях, при которых первичный очаг локализуется выше уровня диафрагмы, В. fragilis выделяют редко или она принимает в них сомнительное участие, может быть успользован пенициллин G в дозах 12-20 млн ЕД/сут не менее 4 недель. Инфекции, вызванные микроорганизмами, вегетирующими в ротовой полости, нередко оказываются нечувствительными к пенициллину. В таких случаях следует применять препараты, эффективные в отношении устойчивых к пенициллину анаэробов, в частности клиндамицин и хлорамфеникол, (левомицетин).
Инфекции, исходящие из толстого кишечника, вероятно, обусловливаются В. fragilis. При проведении основных исследований при септических процессах в брюшной полости показано, что антибиотики, эффективные при инфекции анаэробными бактериями, существенно снижали частоту послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе тяжелых. Для лечения данных инфекций могут использоваться клиндамицин, метронидазол и цефокситин. Хлорамфениколом (левомицетин) можно лечить больных с инфекциями органов брюшной полости или центральной нервной системы в дозе 30—60 мг/кг в сутки в зависимости от тяжести инфекции. Препарат эффективен при инфекции центральной нервной системы, вызванной анаэробными бактериями. Метронидазол также легко проникает через сосудистую стенку и спинномозговой барьер и обладают бактерицидными свойствами в отношении бактерий, вызывающих развитие абсцессов мозга. Больных с менингитом или эндокардитом, обусловленным анаэробными бактериями, также предпочтительно лечить бактерицидными препаратами. Другие полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины неактивны в отношении анаэробов и не рекомендуются при анаэробных инфекциях.
Почти все упомянутые антибиотики вызывают определенные токсические реакции. Хлорамфеникол (левомицетин) вызывает заканчивающуюся смертью апластическую анемию, у одного из 40000—100000 больных. Клиндамицин, цефалоспорины и иногда метронидазол имеют отношение к развитию псевдомембранозного колита, вызываемого клостридиями. Поскольку диарея может предшествовать развитию псевдомембран, применение этих препаратов при ней следует немедленно прекратить. Из-за широкого распространения лекарственной устойчивости тетрациклин и доксициклин нельзя использовать при анаэробных инфекциях.
При инфекциях, вызванных анаэробами, при которых лечение оказывается неэффективным или после первичного лечения наступает рецидив, обязательно повторное бактериологическое исследование. Следует также пересмотреть вопрос о необходимости хирургического дренирования и иссечения омертвевших тканей. При повторном бактериологическом исследовании необходимо выделить возбудителя инфекции.
Резистентность анаэробов к антибактериальным препаратам. В последние годы сообщалось об увеличении резистентности анаэробов к различным антибактериальным препаратам. Появление устойчивости к антибиотикам у анаэробных бактерий имеет огромное значение при выборе эмпирической терапии. Подтверждена устойчивость анаэробов к бета-лактамам, клиндамицину, макролидам, тетрациклинам и нитроимидазолам.
Род Bacteroides и другие роды, выделенные из него (Prevotella и Porphyromonas), отличаются повышенной устойчивостью к различным антибиотикам. Из них наиболее устойчивыми к антибактериальным препаратам являются представители группы B. fragilis. Часто встречаются Fusobacterium spp., устойчивые к бета-лактамам. Обнаружены резистентные к метронидазолу штаммы C. perfringens и Propionibacterium spp. Список устойчивых к антибиотикам бактерий, часто встречающихся при смешанных анаэробно-аэробных инфекциях, включает представителей группы B.fragilis и такие аэробные микроорганизмы, как E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Staphylococcus aureus.
Выделяют следующие механизмы устойчивости анаэробных бактерий:
1) гидролиз антибиотика различными ферментами до проникновения его к мишени действия;
2) снижение проницаемости бактериальной клетки;
3) модификация (изменение) мишени действия антибиотика;
4) механизмы активного выведения антибиотика из бактериальной клетки.
Продукция бета-лактамаз сравнительно часто наблюдается в группе Bacteroides. Первая бета-лактамаза B.fragilis описана в 1973 г. J.D. Anderson и R.B. Sykes. Наряду с бета-лактамазопродуцирующими штаммами группы Bacteroides другие анаэробные грамотрицательные палочки родов Prevotella, Porphyromonas и Fusobacterium все чаще вырабатывают бета-лактамазы.
Частота продукции данных ферментов у штаммов родов Prevotella и Porphyromonas составляет 40–60%, у фузобактерий – 5–10%, преимущественно у F.nucleatum, а также у штаммов Fusobacterium mortiferum. Среди клостридий синтез бета-лактамаз выявлен у C. butyricum, C. clostridiiforme и C. ramosum.
Большинство бета-лактамаз, продуцируемых бактериями группы B.fragilis, относятся к цефалоспориназам, то есть они разрушают цефалоспорины более интенсивно, чем пенициллины. Большинство бета-лактамаз бактерий группы B.fragilis чувствительны к клоксациллину, клавулановой кислоте, сульбактаму, тазобактаму и р-хлорртутьбензоату. Ферменты фузобактерий ингибируются клавулановой кислотой, сульбактамом и тазобактамом. В отношении бета-лактамаз C.butyricum эффективны клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам и р-хлорртутьбензоат.
Бета-Лактамные антибиотики. Бензилпенициллин остается препаратом выбора при лечении анаэробных инфекций, вызванных бета-лактамазонегативными бактериями. К ним относятся пептострептококки, большинство клостридий, неспорообразующие анаэробные грамположительные и некоторые грамотрицательные палочки. Бактерии группы B.fragilis устойчивы к пенициллинам, а большинство других анаэробных грамотрицательных палочек все чаще приобретают устойчивость к пенициллинам. К числу последних относятся Fusobacterium spp., пигментообразующие представители рода Prevotella и Porphyromonas spp., Prevotella bivia и Prevotella disiens, Bilophila wadsworthia и Bacteroides splanchnicus. Некоторые клостридии также вырабатывают бета-лактамазы.
Комбинации ингибиторов (клавулановая кислота, сульбактам или тазобактам) и бета-лактамного антибиотика (ампициллин, амоксициллин, тикарциллин или пиперациллин) активны в отношении большинства бета-лактамазопродуцирующих штаммов. Карбапенемы (имипенем, меропенем, биапенем) отличаются очень высокой активностью против широкого спектра аэробов и анаэробов.
Клиндамицин является представителем группы линкосамидов, которые по химической структуре близки к макролидным антибиотикам. В отношении чувствительных микроорганизмов, таких, как B.fragilis, клиндамицин in vitro проявляет бактерицидную активность.
Метронидазол принадлежит к классу нитроимидазолов, к которому также относятся тинидазол и орнидазол. Метронидазол рассматривается как "золотой стандарт" при лечении большинства анаэробных инфекций, с которым сравнивают другие антибиотики, проявляющие антианаэробную активность. В первую очередь это связано с быстрым уничтожением Bacteroides spp. и низкой частотой устойчивости.
Механизм действия данного препарата включает 4 фазы: проникновение в бактериальную клетку; освобождение нитрогруппы; цитотоксическое действие редуцированного вещества; освобождение конечных неактивных продуктов.
Ключевой компонент бактерицидного действия метронидазола – образование окислительно-восстановительных промежуточных внутриклеточных метаболитов. Внутриклеточными мишенями для этих веществ могут быть РНК, ДНК или клеточные белки бактерий.
Значение имеют также поддержание водно-электролитного баланса стабилизация гемодинамики, иммобилизация пораженной конечности, парентеральное и энтеральное питание, обезболивание, назначение антикоагулянтов (гепарина) при тромбофлебитах. Некоторые специалисты рекомендуют применять для лечения поливалентный антитоксин против газовой гангрены. В США в настоящее время он не производится, и в большинстве лечебных учреждений его прекратили применять из-за сомнительной эффективности и значительного риска гиперергической реакции на лошадиную сыворотку. Эффетивность гипербарической оксигенации и других методов эфферентной терапии не доказана.
Список литературы:
Хирургические болезни: учебник / под ред. М.И. Кузина. − М.: Медицина, 2006. − 784 с.
Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. Хирургические болезни: учебник. ‒ В 2-х тт. ‒ М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 1014 с