Обследование больного

    Осмотр носа — риноскопию осуществляют для оценки состояния носовой полости, слизистой оболочки носа, носовых раковин; определяют положение носовой перегородки, содержимое в носовых ходах. Пуговчатым зондом исследуют обнаруженные патологические образования, оценивая их плотность, подвижность. Большое диагностическое значение имеет локализация патологических выделений в носовых ходах. Состояние околоносовых пазух определяют с помощью диафаноскопии (см. Придаточные пазухи носа).

    Осмотр глотки — фарингоскопия дает представление о состоянии слизистой оболочки полости рта и глотки (для чего оценивают ее цвет, блеск, определяют наличие налетов, кровоизлияний, изъязвлений, высыпаний, новообразований, инфильтратов), а также о состоянии лимфаденоидного кольца, боковых валиков, гранул на задней стенке глотки, небных дужек, мягкого неба. Верхний отдел глотки — носовую часть глотки осматривают с помощью носоглоточного зеркала, а при необходимости дополнительно проводят пальцевое ощупывание. Гортанную часть глотки осматривают с помощью гортанного зеркала, при этом обращают внимание на состояние язычной миндалины, ямок надгортанника, грушевидных карманов, надгортанника.

    Осмотр гортани — ларингоскопию производят, пользуясь гортанными зеркалами или ларингоскопом, в трех положениях: при обычном дыхании, при фонации и при глубоком вдохе. Оценивают состояние слизистой оболочки гортани, ее цвет, блеск, конфигурацию черпаловидных хрящей, межчерпаловидное пространство, подвижность и состояние медиальной поверхности истинных голосовых складок, а также выявляют наличие кровоизлияний, инфильтратов, налетов, корок, опухолей, отека, неподвижности одной или обеих половин гортани. Обращают внимание на дыхательную и голосообразовательную функции. При необходимости ларингоскопию дополняют стробоскопией (см. Гортань).

    Осмотр уха — отоскопия позволяет оценить состояние ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при ее отсутствии или обширной перфорации — барабанной полости. Имеют значение форма и расположение перфорации, характер выделений и их запах.

    Из специальных методов О. б. широко используют рентгенологический, в т.ч. гайморографию, фарингографию, ларингографию, рентгенографию височной кости. Оценивают функции обоняния (с помощью ольфактометрии), а также слуха (см. Аудиометрия), вестибулярного анализатора (см. Внутреннее ухо); исследуют вентиляционную и дренажную функции слуховой трубы (с помощью манометра и в барокамере).

    При исследовании слуховой функции прежде всего определяют остроту речевого слуха (по расстоянию слышимости шепотной речи, которое в норме равно 6—7 м), проводят исследование с помощью камертонов и аудиометрию с использованием ряда специальных тестов (см. Слух).

    О состоянии вестибулярного анализатора судят как по жалобам больного, так и по вегетативным и двигательным реакциям, которые возникают при раздражении вестибулярного анализатора адекватными и неадекватными раздражителями. Для диагностики поражения лабиринта большое значение имеет выявление нистагма, который может быть записан осциллографом (электронистагмография).

    Стоматологическое обследование больного проводят чаще всего в условиях стоматологического кабинета, пациент при этом располагается в стоматологическом кресле, врач находится справа от больного. Обследование начинают с расспроса. При наличии жалоб на боли (зубную, в челюсти, в полости рта) следует установить их характер, локализацию, интенсивность, продолжительность, время появления. Боль в зубе в ночное время, как правило, связана с пульпитом; боль при накусывании на зуб указывает на патологический процесс в периодонте, приступ боли в области лица может наблюдаться при невралгии тройничного нерва. Больные могут жаловаться также на наличие дефекта твердых тканей зуба, кровоточивость или гноетечение из десен, запах изо рта, патологическую подвижность или отсутствие зубов, сухость во рту, на изъязвление и жжение слизистой оболочки рта, нарушение вкуса, затруднение жевания и речи.

    При сборе анамнеза следует установить характер проводимого ранее лечения, оценить его эффективность. Необходимо выяснить неперенесенные и сопутствующие заболевания (по возможности установить их хронологию), помня о том, что целый ряд заболеваний (диабет, лейкоз и др.) проявляется патологическими процессами в полости рта. Выявляют наличие профессиональных вредностей, вредные привычки, непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов.

    Ведущим методом стоматологического О. б. является осмотр, особенно полости рта, который лучше проводить при дневном освещении или использовать светильник стоматологической установки. При общем осмотре оценивают внешний вид больного, конфигурацию и симметрию лица, состояние носогубных складок, цвет кожи, отмечают наличие дефектов лица, слизистой оболочки носа и губ, особенности строения лица, которые могут быть связаны с дефектами прикуса. До осмотра полости рта пальпаторно исследуют состояние поднижнечелюстных, подбородочных, шейных лимфатических узлов, определяют их размер, подвижность, болезненность.

    Осмотр полости рта проводят с помощью стоматологического зеркала, зонда, пинцета или шпателя. Определяют степень свободы открывания рта, ограничение которой наблюдается при патологии височно-нижнечелюстных суставов, затем приступают к осмотру преддверия полости рта, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки, выраженность уздечек губ, щечных тяжей слизистой оболочки и преддверия рта в целом. Осмотр преддверия проводят при сомкнутых зубах. В этом же состоянии определяют вид прикуса. При разомкнутых зубах и челюстях проводят осмотр слизистой оболочки рта. Обращают внимание на цвет, наличие дефектов, отечности, конфигурацию десневого края, наличие десневого или пародонтального кармана (см. Пародонтит), назубных отложений. Оценивают состояние гигиены полости рта. С помощью зонда определяют глубину пародонтального кармана с четырех поверхностей зуба, устанавливают наибольшую глубину погружения зонда. Функцию слюнных желез изучают по выделению и характеру секрета при легком массаже железы. При осмотре языка обращают внимание на степень его подвижности, размер, цвет, выраженность сосочков, наличие участков десквамации, складчатости, отечность (ее выявляют путем надавливания обратной стороной стоматологического зонда на слизистую оболочку). Затем осматривают состояние зубных рядов и каждого зуба. Обращают внимание на положение зуба в зубной дуге, наличие контактов между соседними зубами и зубами антагонистами, оценивают наличие и качество пломб, зубных протезов, цвет и эстетическое состояние зубов.

    Пальпация важна для определения консистенции, границ и размеров опухоли, инфильтрата, лимфатических узлов; с ее помощью определяют наличие болезненности, флюктуации, дефекта тканей, в т.ч. надкостницы.

    Специальные методы стоматологического обследования применяют главным образом для оценки состояния зубов и пародонта. К ним относят зондирование, перкуссию зуба, электроодонтометрию, термодиагностику (см. Зубы).

    При выборе методов ортопедического лечения с целью определения функции отдельных групп зубов и зубных рядов составляют одонто-пародонтограмму. Она представляет собой записанные по специальной форме данные о состоянии зубов и пародонта, полученные путем измерения жевательного давления, вычисленного в условных единицах, используемых как показатели силы, или мощности, аппарата зубных рядов. Значения этих показателей при атрофии стенок лунок корней и обнажения корней на ¹/₄, ¹/₂ или ³/₄ уменьшаются в сравнении с нормой соответственно на 25, 50 или 75%. В целом степень атрофии определяют на основании не только этих данных, но и по клинической картине, данным рентгенологического исследования, измерения глубины пародонтальных карманов.

    Рентгенологические методы являются основными среди дополнительных методов стоматологического О. б. Применяют внутри- и внеротовую рентгенографию, панорамную рентгенографию с изображением на пленке верхней или нижней челюсти, ортопантографию — увеличенное изображение верхней и нижней челюстей на одной пленке (см. Зубы, рентгенологическое исследование). Из других дополнительных методов О. б. наиболее широко используют лабораторные — морфологические, бактериологические, иммунологические, клинический и биохимический анализы крови, мочи и других жидкостей организма; цитологические исследования биоптатов. Материал для цитологического изучения получают путем отпечатка, соскоба или пункции. Биопсию проводят чаще всего при наличии опухоли, иногда во время операции. В ряде случаев в стоматологии используют аллергологические методы диагностики.

    Дерматовенерологическое обследование больного отличается тем, что непосредственно после выявления жалоб производят осмотр больного. Этого в большинстве случаев бывает достаточно для установления правильного диагноза, например при таких дерматозах, как псориаз, фурункул, склеродермия, красный плоский лишай, крапивница и др. В то же время тщательно собранный анемнез иногда может иметь весьма существенное значение, особенно для этиологического диагноза. Так, при подозрении на профессиональный характер дерматоза необходимы данные о профессии и условиях работы больного, при подозрении на лейшманиоз кожи, лепру — данные о пребывании больного в местах возможного контакта с такого рода больными; при жалобах на выделения из уретры, высыпания в области половых органов следует уточнить зависимость их появления от сроков половых связей, наличия случайной половой связи. При подозрении на гнойно-инфильтративную трихофитию, сибирскую язву, узелки доярок важно установить факт контакта заболевшего с больными животными. Диагностическое значение нередко имеет выявление сезонности рецидивов заболевания, связи его проявлений с приемом каких-либо лекарств, контактом с химическим веществом (при дерматитах, токсидермиях), употреблением определенного пищевого продукта. Важно выяснить наличие или отсутствие зуда, время его появления или усиления. Для правильного диагноза и определения тактики лечения большое значение могут иметь сведения о перенесенных либо имеющихся у больного туберкулезе, сифилисе, болезнях печени, желудочно-кишечного тракта, крови и др. Опрос больного позволяет в ряде случаев установить семейный или врожденный характер заболевания, помогает в диагностике контагиозных поражений кожи (например, чесотки, дерматомикозов).

    Осмотр больного проводят при рассеянном дневном свете или хорошем электрическом освещении, при этом осматривать следует всю кожу больного. Определяют цвет кожи, ее тургор, эластичность, состояние придатков кожи. Основная цель осмотра заключается в установлении характера морфологических элементов сыпи, а также ее расположения и распространения. Для исследования сыпи применяют пальпацию и также такие дополнительные методы исследования, как диаскопия, поскабливание высыпаний. В необходимых случаях производят биопсию кожи с последующим гистологическим исследованием (см. Пузырчатка, Красная волчанка); бактериоскопические исследования на грибки, бледную трепонему, гонококки, хламидии, трихомонады, туберкулезные микобактерии, палочку лепры; цитологические исследования на акантолитические клетки при подозрении на пемфигус, на злокачественные клетки при опухолях кожи. В необходимых случаях проводят серологические реакции на сифилис. Для выявления предполагаемых аллергенов ставят аллергические диагностические пробы, используют иммунологические методы исследования. При подозрении на лепру или сирингомиелию исследуют чувствительность кожи (температурную, тактильную, болевую). Нередко диагностическое значение имеют дермографизм, наличие или отсутствие изоморфной реакции Кебнера (см. Псориаз). Для диагностики микроспории, красной волчанки, очаговой склеродермии используют лампу Вуда — источник ультрафиолетовых лучей, пропущенных через никелевый фильтр. Важное диагностическое значение имеет симптом Никольского, подтверждающий наличие у больного пузырчатки. Метод просветления рогового слоя маслом применяют для выявления «сетки» Уикхема при лишае красном плоском. В ряде случаев диагностическое значение имеет проба на «воспламенение» сыпи после внутривенного введения 1% раствора никотиновой кислоты: из-за расширения кровеносных сосудов кожи высыпания поверхностного характера (например, сифилитическая розеола) выглядят более рельефно.

    Обследование инфекционного больного проводится по плану общеклинического О. б., но с включением эпидемиологического анамнеза и применением специфических методов диагностики. На всех этапах обследования необходимо целенаправленно выявлять характерные для инфекционных болезней особенности.

    При расспросе обращают внимание на точные сроки и характер начала заболевания (острое, подострое), наличие, особенности и динамику лихорадки, признаков общей интоксикации (головная боль, боли в суставах, мышцах, потливость и др.), последовательность появления и развития симптомов, особенно температурной реакции, что позволяет выявить характерную для инфекционных болезней цикличность течения. Следует расспросить о проводившейся терапии, особенно о применении антибиотиков, химиопрепаратов и жаропонижающих средств и уточнить их влияние на течение болезни.

    Эпидемиологический анамнез включает выявление контактов с больными подозреваемой инфекционной болезнью или болезнью со сходной симптоматикой, сроки этих контактов и соответствие их продолжительности инкубационному периоду. Существенное значение в ряде случаев имеет контакт с больными животными, пребывание в регионах, где распространены те или иные инфекционные болезни, или являющихся эндемичными по некоторым инфекционным болезням. Важно выявить условия, способствующие заражению (характер питания, водопользования, санитарно-бытовые условия, гигиенические навыки, профессия). Возможность инфицирования зависит от состояния специфического иммунитета, поэтому следует уточнить данные о перенесенных инфекционных болезнях и вакцинации против них.

    Осмотр больного следует проводить при хорошем, лучше дневном, освещении, полностью обнажив больного. Исследованию подлежат также моча, испражнения, рвотные массы (изменение цвета мочи и кала может быть, например, ранним симптомом вирусного гепатита). Частым симптомом инфекционных болезней являются сыпи. При этом важно оценить характер элементов, их обилие, преимущественную локализацию, сроки и этапность высыпания, то есть последовательность появления элементов сыпи на различных участках кожи. Важно выявить наличие первичного аффекта, то есть патологических изменений в месте внедрения возбудителя. При осмотре конъюнктивы, слизистых оболочек носа, полости рта при ряде инфекционных болезней можно обнаружить энантемы (высыпания на слизистых оболочках), воспалительные изменения, налеты. При осмотре могут быть обнаружены увеличенные лимфатические узлы (отмечаются при многих инфекционных болезнях), покраснение, припухлость, дефигурация суставов (при бруцеллезе, иерсиниозе и др.).

    Важную информацию о поражении внутренних органов дают пальпация, перкуссия, аускультация и дополнительные методы О. б. — рентгенологические, электрофизиологические и др. Инфекционную природу поражения подтверждают данные лабораторных, особенно бактериологических и серологических, исследований.

    Признаками инфекционных болезней являются специфические пневмонии (орнитоз, легионеллез), миокардиты (при дифтерии, коксаки-инфекции, иерсиниозе), энтериты и колиты (при острых кишечных инфекциях). Анализируя результаты общеклинического О. б., следует обращать внимание на формирование синдромов, характерных для инфекционных болезней, а также определяющих тяжесть состояния больного. К наиболее частым синдромам относятся интоксикационный (проявляется лихорадкой, слабостью, головной болью, мышечными болями, нарушениями сознания, артериальной гипотензией, мышечной гипотонией, тахикардией), катарально-респираторный, свойственный большой группе острых респираторных инфекционных заболеваний, и диспептический, наблюдаемый при острых кишечных инфекциях. Обычно тяжелому течению инфекционного процесса соответствуют гепатолиенальный синдром, возникающий при септических состояниях, малярии, а также менингеальный синдром, развивающийся при многих тяжелых инфекционных заболеваниях, но особенно свойственный ряду нейроинфекций.

    Лабораторные исследования должны проводиться в максимально ранние сроки от момента заболевания и обязательно до начала лечения антибактериальными средствами и химиопрепаратами. Исследованию чаще всего подлежат кровь, моча, испражнения, рвотные массы, мокрота, слизь из носа, зева, рта, спинномозговая жидкость, отделяемое язв, везикул, пустул. В общем анализе крови при бактериальных инфекциях часто отмечаются лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; при вирусных инфекциях — лейкоцитопения, лимфоцитоз. Биохимическое исследование крови производят при подозрении на вирусный гепатит. Достоверным подтверждением диагноза является обнаружение возбудителя болезни при бактериологическом или бактериоскопическом исследовании. Используют также аллергические диагностические пробы (при бруцеллезе, туберкулезе, орнитозе и др.). Серологические методы диагностики позволяют обнаружить специфические антитела к возбудителям инфекционных болезней; эти исследования проводят обязательно в динамике через 7—10 дней. Реакция коагглютинации, иммуноферментный анализ дают возможность определить антигены. Для вирусологического исследования используют методы электронной микроскопии и иммунофлюоресцентный метод (при гриппе, риккетсиозах, бешенстве). Для оценки иммунологического статуса в ряде случаев целесообразно исследование неспецифических факторов гуморального и клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, сепсис).

    Потребность в использовании инструментальных методов исследования определяется тем, какие органы и системы поражены. Так, при подозрении на острую кишечную инфекцию применяют ректороманоскопию, колоноскопию, при миокардите — электрокардиографию, при энцефалите — электроэнцефалографию и т.д. При необходимости используют рентгенологические методы (включая компьютерную томографию), радиоизотопную и ультразвуковую диагностику.

    Обследование психически больного. В зависимости от обстановки, в которой обследуют больного, полнота его обследования бывает различной, однако основное место всегда занимает расспрос самого больного и близких ему лиц.

    Особую роль при обследовании психически больного играет индивидуальный и семейный анамнез. Субъективный анамнез собирают путем целенаправленного расспроса, в процессе которого могут быть выявлены также особенности психического статуса больного (нарушение сознания или деменция, галлюцинации или бредовые синдромы, негативизм или тенденция к диссимуляции), по которым можно судить о полноте и достоверности анамнеза. При расспросе получают сведения о семье больного и наследственной отягощенности, физическом и психическом развитии, личностном складе, образе жизни, трудовой деятельности и социальной адаптации, семейной жизни, отношении к другим людям, круге интересов и привычек, о наличии соматических заболеваний, аппетите, физиологических отравлениях, менструальном цикле у женщин и главным образом об особенностях начала, развития и характере психического расстройства, по поводу которого больной обследуется. Объективные анамнестические сведения, получаемые от родных, знакомых, сослуживцев или из медицинской и другой документации, касаются тех же вопросов и являются важным средством для подтверждения или коррекции субъективного анамнеза.

    Расспрос требует от врача умелого руководства беседой, внимательного, непредвзятого, чуткого отношения к больному и, как говорил П.Б. Ганнушкин, «вдумчивости, правдивости и простоты». Только с помощью расспроса врач узнает и может судить о наличии, выраженности и особенностях таких субъективных нарушений психической деятельности, как навязчивость, астения, депрессия, бред, галлюцинации, психические автоматизмы и др. При расспросе врач закономерно обращается к данным самонаблюдения больного, т.к. многие проявления психических болезней чисто субъективны и только в самонаблюдении они становятся доступными исследованию как болезненные симптомы, т.е. превращаются в объективные признаки расстройства психической деятельности.

    Расспрос сочетается с наблюдением за поведением больного, выражением его лица, интонацией голоса и особенностями речи, жестами, позой и моторикой. Путем такого наблюдения, которое кроме врача обычно проводит и средний медперсонал, устанавливают уровень интеллекта, нарушения сознания, наличие и выраженность галлюцинаторных и бредовых расстройств, выявляют глубину и характер аффективных нарушений. Определенное значение при обследовании психически больного имеет также изучение его писем родным и персоналу больницы или художественного творчества.

    Полное О. б. невозможно без наблюдения за динамикой психического расстройства. При обследовании, проводимом с целью постановки диагноза, врач устанавливает характер совокупности симптомов, формирующие определенный синдром, который проявляется позитивными, или патологически продуктивными, или негативными (частично обратимыми, частично необратимыми — дефицитарными) видами психического расстройства. К патологически продуктивным синдромам, отражающим степень тяжести нарушения психической деятельности, относят астенические, аффективные, невротические, паранойяльные, галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические, онейроидные синдромы, синдромы помрачения сознания, судорожные и психоорганические синдромы. Для нозологического диагноза психической болезни важен анализ последовательной смены синдромов, т.к. каждой болезни присущ свойственный ей круг расстройств.

    В задачи обследования психически больного входит также и тщательное изучение соматических и неврологических нарушений. Данные соматического обследования способствуют распознаванию тех психических расстройств, происхождение которых связано с общесоматической патологией. Полное неврологическое обследование необходимо для установления связей психического расстройства с очаговыми и диффузными органическими поражениями головного мозга. Для этого с помощью соответствующих методик выявляют нарушения речи — афазию, чтения — алексию, письма — аграфию, счета — акалькулию, действования — апраксию и др.

    Полученные в разные сроки катамнестические сведения (см. Катамнез) отражают закономерности течения и исхода болезни и играют важную роль при обследовании психически больного. Они также основываются на субъективных и объективных сведениях. Состояние больного, установленное при катамнестическом осмотре, сопоставляют с данными предшествующего обследования, что позволяет судить о наличии и качестве ремиссии, возможных резидуальных расстройствах, о наличии или отсутствии прогредиентности заболевания. По катамнестическим данным оценивают степень и характер появившихся в результате личностных изменений нарушений трудоспособности и образа жизни больного. Индивидуальный катамнез осуществляют с помощью расспроса и, по возможности, всестороннего обследования больного.

    При всестороннем обследовании психически больного пользуются также специально разработанными экспериментально-психологическими методами, играющими вспомогательную роль при выявлении различных психопатологических расстройств в контролируемых условиях, в т.ч. слабости внимания, повышенной утомляемости и замедления темпа умственной работы (коррекционная проба, счет по Крепелину, отыскание чисел и др.), нарушений памяти (заучивание слов, пересказ и др.), а также особенностей мышления (передача смысла пословиц, сравнивание понятий, классификация предметов и др.) и личностных особенностей (так называемые прожективные тесты).

    Электроэнцефалографию, а также рентгенологические методы исследования используют при О. б., страдающего психическими расстройствами на фоне органических заболеваний ц.н.с. (эпилепсия, гидроцефалия, сосудистые, атрофические и опухолевые процессы); они менее информативны при функциональных психических нарушениях.

    Лабораторные исследования составляют обязательную часть соматического обследования психически больного. Морфологическое исследование крови показывает характерные изменения при различных симптоматических психозах и при гипертоксической шизофрении. Большое значение имеет исследование цереброспинальной жидкости у больных с органическими психозами. Так, изменение цвета цереброспинальной жидкости наблюдается при сосудистых и опухолевых заболеваниях, помутнение — при менингитах, цитоз и повышение концентрации белка — при прогрессивном параличе, нейросифилисе и других органических процессах. Для установления этиологического диагноза у больных с органическим поражением ц.н.с. проводят также серологические, бактериологические, иммунологические и другие исследования.

    Особенности обследования детей. Анамнез, особенно при обследовании детей раннего возраста, собирают, как правило, расспрашивая родителей. Расспрос лучше проводить в присутствии ребенка, чтобы он мог привыкнуть к врачу, окружающей обстановке, а врач мог осуществить частичный осмотр в это время, наблюдая за ним. При обследовании детей старшего возраста анамнез лучше собирать в отсутствие ребенка. Обычно родителям дают возможность высказаться полностью о болезни ребенка, а затем путем дополнительных вопросов направляют рассказ матери или ребенка таким образом, чтобы получить недостающие, интересующие врача сведения. Они должны содержать общие данные о ребенке (паспортная часть), характеристику жалоб с посистемным их уточнением, анамнез данного заболевания и анамнез развития ребенка.

    При выявлении общих данных особое внимание обращают на контакт ребенка с больными инфекционными болезнями и посещение детского учреждения. При сборе анамнеза развития ребенка выясняют следующее: от какой по счету беременности и родов родился ребенок, состояние здоровья матери во время беременности, течение родов: течение периода новорожденности; основные этапы физического и нервно-психического развития ребенка; питание, особенно на первом году жизни; сроки проведения профилактических прививок и реакции на них; перенесенные заболевания, их тяжесть, осложнения; имели ли место переливания крови, плазмы и реакция на них; аллергологический анамнез (реакция на отдельные пищевые продукты, лекарства и др.). При сборе семейного анамнеза устанавливают возраст родителей, их профессию, наиболее важные заболевания, перенесенные ими; число беременностей и родов, число естественных и искусственных выкидышей, а также причины преждевременного прерывания беременностей у матери, число живых детей, их возраст и здоровье: материально-бытовые условия.