ГЛПС

одноцепочечной РНК (большой (L), средний (М), малый (S), заключенных в нуклеокапсидную оболочку (рис. 1). Данные сегменты кодируют - вирусную РНК-зависимую РНК-полимеразу (сегмент L), поверхностные гликопротеины G1 и G2 (сегмент М) и нуклеокапсидный белок N (S).

Химический анализ хантавируса показал, что вирион содержит 2% РНК, 58%

белка, 7% углеводов, 33% липидов.

Рис.1 Схема строения хантавируса

Размножение вируса осуществляется в цитоплазме инфицированных клеток (моноциты, клетки легких, почек, печени, слюнных желез).

Репликация хантавирусов, как и других РНК-содержащих вирусов,

сопровождается высокой частотой мутаций. Эволюция хантавирусов происходит благодаря двум известным механизмам - генетическому

"дрейфу" (накоплению мутаций) и генетическому "шифту" (реассортации сегментов генома). Так вирус адаптируется к изменяющимся условиям окружающей среды путем отбора наиболее «приспособленного» генотипа.

Возбудитель ГЛПС относительно устойчив во внешней среде при температуре от 4° до 20°С. В сыворотке крови, взятой у больных людей,

сохраняется свыше 4 суток при 4°С. Вирус инактивируется при температуре

50°С в течение 30 мин, при 0 - 4°С стабилен 12 час. Также хорошо сохраняется при температуре ниже -20°С и кислотолабилен - полностью инактивируется при рН ниже 5. Хантавирус чувствителен к эфиру,

11

хлороформу, ацетону, бензолу, дезоксихолату натрия, ультрафиолетовым лучам. Он способен размножаться в куриных эмбрионах 6 - 7-дневного возраста, пассируется на полевых мышах, степных пеструшках, джунгарских и золотистых хомяках, крысах Вистар и Фишер.

Эпидемиология

ГЛПС - строгий природно-очаговый зооноз. Резервуаром возбудителя служат мышевидные грызуны. Литературные данные свидетельствуют о том,

что вирус к настоящему времени обнаружен более чем у 80 видов млекопитающих на 4-х континентах земного шара.

На территории России эпидемически активные очаги ГЛПС расположены в основном в умеренных широтах европейской части и на Дальнем Востоке.

Большинство случаев ГЛПС (более 98%) регистрируется на европейской части России и главным образом, в очагах, приуроченных к лесным ландшафтам.

На сегодняшний день известны две клинические формы хантавирусной инфекции у людей:

-геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, возбудителем которой являются вирусы Hantaan, Seul, Amur, Puumala и Dobrava/Belgrade (распространены в Евразии)

-хантавирусный пульмональный синдром, вызываемый хантавирусами

Sin Nombre, Black Creek, New York, Bayou, Andes, Laguna Negra и др.

(распространены в Новом Свете) (см. приложение, рис.2).

В регионах европейской части России и Зауралья, в Республике Башкортостан, преобладающим является серотип Puumala, а также вирус

Dobrava/Belgrade. Показана возможность циркуляции также возбудителей

Hantaan и Seul. В дальневосточных регионах, на долю которых приходится

12

около 2% от всех случаев заболевания ГЛПС в России, возбудителями инфекции являются вирусы Hantaan, Seul и Amur.

Хантавирусы эволюционно тесно связанны с определенными видами грызунов (полевки, мыши, крысы). Вирусы передаются между ними в основном респираторным путем и выделяются с экскретами во внешнюю среду. Экспериментальные и полевые исследования показали, что заболевание ГЛПС протекает у грызунов как хроническая бессимптомная инфекция, не оказывающая заметного влияния на их жизнедеятельность.

Антитела к вирусу сохраняются у инфицированных особей пожизненно (до

15 месяцев), а наиболее интенсивное размножение возбудителя и выделение его со слюной, мочой и калом происходит в первый месяц после заражения.

Именно в этот период зверьки представляют наибольшую эпизоотическую и эпидемическую опасность.

Основным резервуаром хантавирусов на европейской части России является рыжая полевка (Meodis glareolus). В Центральном федеральном округе (ЦФО) рыжие полевки инфицированы вирусом ГЛПС в 58% случаев,

реже хантавирус обнаруживается у полевых (15,9%) и лесных мышей (13%),

иногда – у серых полевок (3,3%) и желтогорлых мышей (4,4%). В

Приволжском и Уральском ФО вирусоносителями также являются рыжие полевки. Инфицированность их составляет 69% и 53% соответственно.

На Дальнем Востоке природным резервуаром ГЛПС являются другие мышевидные грызуны: полевая мышь (Apodemus agrarius), восточно-

азиатская мышь (Apodemus peninsulae) и серая крыса (Rattus Norvegicus).

Заболевают жители Приморского и Хабаровского краёв, Еврейской автономной и Амурской областей.

13

Пути передачи инфекции

Заражение людей происходит в основном воздушно-пылевым путем

(при вдыхании вируса с высохшими испражнениями инфицированных грызунов). Данный путь реализуется у 90% заболевших ГЛПС. При этом для заражения достаточно 5-минутного пребывания в помещении, где находились зараженные животные, при отсутствии прямого контакта с ними.

Реже заражаются алиментарным путем (при потреблении продуктов,

загрязненных выделениями инфицированных грызунов, не прошедших термическую обработку) – в 5% случаев.

Изредка реализуется контактный путь (через поврежденные кожные и слизистые покровы при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды – сено, солома, хворост) – у

2%. Возможен смешанный путь заражения – в 4-5% случаев.

Некоторыми исследователями описаны и доказаны случаи внутриутробного заражения плода хантавирусами.

Трансмиссивная передача вируса ГЛПС через эктопаразитов грызунов

(клещей, блох) в настоящее время почти всеми исследователями отвергается.

Передача инфекции от человека к человеку не происходит. Перенесенная инфекция оставляет стойкий, пожизненный, типоспецифический иммунитет.

Условия заражения возбудителем ГЛПС

Заражения при кратковременном пребывании на отдыхе в лесу

(прогулки, туристические походы, рыбная ловля, охота и т.д.) происходят в основном летом и ранней осенью и носят спорадический характер.

Возможны и групповые заражения, особенно во время ночевок в палатках,

лесных сторожках, шалашах. Эти заражения наиболее характерны для городского населения.

14

Заражения при работе в коллективных садах, огородах и дачах,

расположенных около леса, связаны с тем, что рыжие полевки и другие лесные грызуны заселяют садовые участки и домики садоводов. Заражения здесь возможны в течение всего года. Наиболее многочисленны они осенью

(сентябрь - октябрь), т.к. в это время лесные грызуны могут полностью заселять всю территорию участка.

Заражения во время отдыха в оздоровительных учреждениях (дома отдыха, санатории, турбазы, пионерские и спортивные лагеря) происходят летом при пребывании в лесу, а осенью и зимой - непосредственно в жилых и подсобных помещениях, куда проникают мышевидные грызуны.

Возможность инфицирования отдыхающих резко возрастает при жизни в палатках и временных домиках, доступных для грызунов, а также при антисанитарном состоянии территории оздоровительных учреждений.

Заражения по месту жительства (бытовые) происходят в основном с октября по февраль в домах, расположенных вблизи леса. Они обусловлены тем, что лесные грызуны заселяют погреба, сараи, сеновалы, кучи хвороста и поленницы дров, расположенные на территории усадьбы, а иногда проникают и в жилые помещения. Бытовые заражения характеризуются сравнительно большим количеством групповых и семейных заболеваний и не зависят от возраста и профессиональной деятельности заболевших.

Производственные заражения связаны с работой в лесу или вблизи его

(строительство, заготовка леса, работа на нефтепромыслах и т.д.). Осенью и зимой заражения отмечаются во временных вагончиках нефтяников,

строителей и т.д. Инфицирование людей возможно также на промышленных предприятиях, на территорию или в цеха которых проникают лесные грызуны. В зимнее время иногда возникают заболевания среди рабочих деревообрабатывающих предприятий, что связано с обработкой привезенной из очага древесины, загрязненной выделениями грызунов.

Сельскохозяйственные заражения происходят в основном осенью и зимой

15

при транспортировке сена и соломы, сложенных в стога и ометы в лесу или около него. С наступлением холодов в стога в большом количестве вселяются полевые и лесные грызуны. В осенний период возможны заражения людей, занятых на уборке и переработке льна. Заболевания регистрируются среди пастухов, пчеловодов, работников животноводческих ферм, складов и зернохранилищ, а также у лиц, занятых разборкой картофельных и свекольных буртов. Возможны заражения рабочих и служащих, выезжающих на коллективную уборку овощей.

Контингент заболевших ГЛПС

За последнее время среди больных ГЛПС значительно возрос процент городских жителей (до 80%). Это объясняется увлечением горожан садоводством и огородничеством, а также возможностью заразиться при кратковременном посещении леса с разными целями (сбор грибов, ягод).

Риск заражения людей особенно велик в больших городах, расположенных на эндемичных по ГЛПС территориях.

Для ГЛПС характерно преобладание среди заболевших мужчин (до 85%)

и, вероятно, это связано с более тесным контактом мужчин с лесом

(строители, нефтяники, лесорубы, рыболовы, охотники).

В основном заболевают лица в возрасте от 20 до 50 лет. Реже болеют дети до 14 лет (3-5% от всех заболевших ГЛПС). Заболевание у мужчин протекает более манифестно, чем у женщин и следовательно чаще диагностируется. Некоторые исследователи отмечают генетическую предрасположенность к заболеванию ГЛПС.

По роду занятий преобладают шоферы, строители, нефтяники,

бурильщики, лесорубы, а из сельских профессий - пастухи, животноводы,

механизаторы, пчеловоды, а зимой также кормовозы и льноводы.

Заболеваемость ГЛПС носит обычно спорадический характер, чаще в населенном пункте возникает всего 1 - 2 заболевания. В больших городах,

окруженных лесами, может возникать по несколько десятков и даже сотен

16

заболеваний в год. Часто поражаются одновременно большие территории,

что приводит к крупным вспышкам.

Природные очаги ГЛПС приурочены к увлажненным и захламленным лесам. Наиболее активные находятся в липовых лесах, где ежегодное обильное плодоношение липы обеспечивает рыжих полевок полноценным кормом на всю зиму, что способствует поддержанию их высокой численности и наступлению раннего размножения. Дубовые и кленовые леса плодоносят менее регулярно, поэтому повышенная численность полевок и массовые заболевания людей возникают в этих лесах периодически. Еловые леса еще менее пригодны для грызунов, поэтому их численность там невелика и заражения возникают лишь спорадически. Самыми «голодными» для полевок являются сосновые леса, где численность зверьков никогда не достигает даже среднего уровня и никогда не бывает заражений ГЛПС.

Сезонность заболевания. Подъем заболеваемости ГЛПС наблюдается с мая по декабрь с пиком в сентябре-октябре. С января по май наступает постепенный спад заболеваний, что связано с сокращением численности мышевидных грызунов в зимнее время. Помимо сезонных, имеются и годовые колебания заболеваемости, которые составляют 2 - 4 года. В

Ярославской области периоды подъема заболеваемости ГЛПС наблюдались в

2004, 2007, 2010 годах.

Природные очаги ГЛПС распространены по всему миру. Заболевание регистрируется в скандинавских странах (Швеция, Норвегия, Финляндия) и в Европе (Франция, Германия, Польша, Австрия и др.), а также в Азии (КНР,

КНДР, Южная Корея). ГЛПС является эндемичной для многих регионов европейской части России и Западной Сибири. Наиболее активные очаги находятся между Волгой и Уралом (Башкортостан, Татарстан, Ульяновская и Самарская области) и на Дальнем Востоке (см. приложение, рис.4).

17

Патогенез

Механизмы развития ГЛПС изучены недостаточно. В основе патогенеза заболевания лежит деструктивный панваскулит, приводящий к гемодинамическим расстройствам, развитию ДВС-синдрома и ОПН.

Патологический процесс при ГЛПС имеет несколько стадий.

1. Заражение. Вирус внедряется через слизистые дыхательных путей, ЖКТ,

поврежденную кожу и репродуцируется в системе мононуклеарных фагоцитов, регионарных лимфатических узлах. Эта фаза соответствует инкубационному периоду заболевания.

2. Вирусемия и токсинемии (генерализация инфекции) с развитием

токсико-аллергических и иммунологических реакций. Ведущее место при ГЛПС занимает системное поражение мельчайших сосудов, которое морфологически выражается в деструкции разной степени стенок артериол,

венул, капилляров, с нарушением микроциркуляции многих органов.

Инициальный фактор генерализованного васкулита при ГЛПС неоднозначен:

-прямое повреждающее действие вируса на эндотелиальные клетки капилляров (без их разрушения);

-синтез биологически активных веществ, вызванных виремией и специфической интоксикацией – гистамина, серотонина, гиалуронидазы,

компонентов калликреин-кининовой системы;

-накопление продуктов перекисного накопления липидов из эндотелиоцитов и тромбоцитов;

-увеличение числа циркулирующих иммунных комплексов, активирующих систему комплемента, контактную фазу свертывания, т.е. присоединение иммунопатологического компонента;

-нарушение реологических свойств крови, в том числе морфологические и функциональные изменения эритроцитов;

-прямое повреждающее действие вируса на тромбоциты.

18

Вследствие вышеперечисленных механизмов повышается проницаемость сосудов, развивается геморрагический диатез с плазмореей в ткани, сгущение крови. Уменьшается объем циркулирующей крови, сердечный выброс,

артериальная гипотензия, вплоть до развития ИТШ у части больных. Важное место в патогенезе принадлежит клеточному иммунитету: цитотоксическим лимфоцитам, NK-клеткам и провоспалительным цитокинам (ИЛ-1, ФНО-α,

ИЛ-6), которые оказывают повреждающее действие на инфицированные вирусом клетки. Эта фаза соответствует лихорадочному периоду болезни.

3. Висцеральные поражения и обменные нарушения. Во внутренних органах (почки, надпочечники, гипофиз, миокард и др.) возникают отёки,

геморрагии, дистрофические и некротические изменения. Эти процессы в итоге вызывают расстройства системного кровообращения, гиповолемию и гемоконцентрацию, гипоперфузию и гипоксию органов, тканевой ацидоз и глубокое повреждение жизненно важных систем организма. Манифестирует ДВС-синдром и часто возникают нарушения функций почек, лёгких и ЦНС.

Наибольшие изменения отмечаются в почках – снижение клубочковой фильтрации и нарушение канальцевой реабсорбции. Одной из причин клубочковых нарушений следует считать повреждающее действие иммунных комплексов, их фиксация на базальной мембране клубочков и почечных канальцев, развитие серозно-геморрагического отёка межуточного вещества пирамид с последующим сдавливанием канальцев и развитием олигурии.

Вышеописанные изменения приводят к гиперазотемии, протеинурии,

кислотно-щелочному и водно-электролитному дисбалансу, в результате чего развивается острая почечная недостаточность. Фаза соответствует олигурическому периоду.

Гиперазотемия. Лабораторными маркерами являются показатели мочевины и креатинина крови. Мочевина – один из конечных продуктов белкового обмена. В результате дезаминирования аминокислот в печени образуется

19

токсическое соединение – аммиак. Накопление его в больших количествах угрожает жизни больного, обезвреживание его происходит путем постоянного синтеза в печени малотоксичной мочевины, постоянство содержания которой обеспечивается процессами выведения. Повышение уровня мочевины при ГЛПС связано, с одной стороны, с избыточным поступлением мочевины в кровь в результате усиленного распада тканей

(гиперкатаболические процессы), с другой – недостаточным выведением азотсодержащих соединений с мочой при снижении экскреторной функции почек.

Креатинин – продукт азотистого обмена, образующийся в процессе мышечного сокращения из макроэргического соединения фосфокреатина.

Креатинин является токсичным продуктом обмена и в норме концентрация его в плазме невелика. Выделяется он из организма только почками, не подвергаясь реабсорбции. Таким образом, определение креатинина у больных ГЛПС указывает на глубину поражения паренхимы почек.

Нарушения водно-электролитного баланса

При ГЛПС чаще всего наблюдается гиповолемия, связанная с плазмореей и потерей жидкости со рвотой, но внеклеточной дегидратации сопутствует клеточная гипергидратация из-за снижения натрия крови и развития осмотической гипотонии крови. Изменения клеточного калия - ожидаемая гиперкалиемия наблюдается не всегда, возможна как нормокалиемия, так и гипокалиемия, так как калий может теряться через ЖКТ при наличии рвоты и диареи у больного. Концентрация плазменных ионов – натрия, хлора,

кальция обычно снижена вследствие перемещения их во внутриклеточное пространство и рвоты.

Нарушение кислотно-щелочного равновесия

20