Примеры историй / Пример истории болезни фибрилляции болезни
.doc06.01.2017 10:55
ОСМОТР СОВМЕСТНО С ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ Лапшиной Н.В. и кардиологом С.Е. Бурназян
ЖАЛОБЫ НА
- частые приступы сердцебиения, возникающие внезапно, сопровождающиеся дискомфортом в области сердца, купирующиеся в состоянии покоя.
- умеренной общей слабостью,
- перебои в работе сердца.
- повышение АД до 160 мм.рт.ст.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Впервые приступы сердцебиения появились 8 лет назад. Первое время не обращал внимания. Когда приступы усилились, появились вышеперечисленные жалобы. После назначенного лечения состояние улучшилось. Приступы уменьшились. Консультирован аритмологом. Рекомендована РЧА зон фибрилляции предсердий.
Госпитализирован в отделение лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции № 9 для проведении РЧА КЛВ.
ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ
В б/л не нуждается.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Туберкулез отр Вирусный гепатит отр
Венерические заболевания отр Сахарный диабет отр
Язвенная болезнь отр Операции нет
Травмы отр Холецистит отр
Панкреатит отр Пиелонефрит отр
Инфаркт миокарда отр Инсульт отр
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции: не отмечает.
Гемотрансфузии не проводились
БОЛЕЗНИ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ
Эндокринных и онкологических заболеваний в семье не было.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Образование среднее.
Привычные интоксикации: не курит.
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Масса тела 82 кг. Рост 169 см. Индекс массы тела-28,5
Общее состояние – удовлетворительное
Сознание – ясное Положение – активное
Телосложение – правильное
Кожные покровы – обычного цвета, влажности умеренной, теплые
Эластичность кожи – не изменена
Кровоизлияния – нет Экзантема – нет
Варикозное расширение вен – нет
Слизистые – влажные, розовые
П/жировая клетчатка – развита умеренно
Отеки – нет. Лимфоузлы – не увеличены, подвижные, безболезненные
Пульсация aa. dorsalis pedis – cохранена
Костно-суставная система – без изменений,
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Обоняние, вкус – обычный
Зрачки – округлой формы
Реакция на свет – прямая и содружественная сохранены
Речь – внятная
Чувствительность на конечностях – не изменена
Координация – не изменена
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Голос – обычный
Форма грудной клетки – цилиндрическая
Дыхание – спокойное
Асиммметрия грудной клетки – нет
Число дыханий в 1 мин – 18
Перкуторно тон – легочный
Аускультативно – везикулярное.
Хрипов нет
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Область сердца – без изменений
ЛЖТ – пальпируется в V м/р по левой срединно-ключичной линии, локализованный
Границы относительной сердечной тупости
левая – V м/р по левой срединно-ключичной линии
правая – IV м/р 0,5 см от правого края грудины
верхняя – III м/р по левой парастернальной линии
Тоны сердца – приглушенные, Ритм – правильный, ЧСС 68 в мин Пульс – 68 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения АД на правой руке 130/70 мм рт ст АД на левой руке 130/70 мм рт ст.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык – влажный
Живот – округлой формы, симметричный
В акте дыхания – участвует
Свободная жидкость в брюшной полости – не определяется
Поверхностные вены – не расширены
Болезненность – нет
Мышечное напряжение – нет
Точка желчного пузыря – безболезненная
Симптомы раздражения брюшины – отрицательные
Симптомы френикус, Ортнера, Кера, Курвуазье – отрицательные
Нижняя граница желудка – на 2 см выше пупочного кольца
При глубокой пальпации – без изменений
ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Печень из-под края реберной дуги не выступает
Пальпация печени – безболезненная
Размеры по Курлову – 1- 9см, 2- 8см, 3- 7см
Селезенка – не пальпируется
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Область почек – не изменена
Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон
Рези при мочеиспускании – нет
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа – не увеличена Узлов – нет
Глазные симптомы тиреотоксикоза – отсутствуют
Вторичные половые признаки – соответствуют полу и возрасту
ЭКГ – при поступлении: синусовый ритм ЧСС 76 уд в мин.,
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Гипертоническая болезнь II ст., риск 3.
Осложнение основного заболевания : НI. NYHA I
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз сосудов БЦС
Обоснование клинического диагноза.
поставлен на основании:
-жалоб
- частые приступы сердцебиения, возникающие внезапно, сопровождающиеся дискомфортом в области сердца, купирующиеся в состоянии покоя.
- умеренной общей слабостью,
- перебои в работе сердца.
- повышение АД до 160 мм.рт.ст.
-анамнеза
Впервые приступы сердцебиения появились 8 лет назад. Первое время не обращал внимания. Когда приступы усилились, появились вышеперечисленные жалобы. После назначенного лечения состояние улучшилось. Приступы уменьшились. Консультирован аритмологом. Рекомендована РЧА зон фибрилляции предсердий.
Госпитализирован в отделение лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции № 9 для проведении РЧА КЛВ.
Зав. отделением Лапшина Н.В.
Кардиолог Бурназян С.Е.
Лечащий врач Кокурочников Д.А.
Пациент Гурылев В.М., 64 лет, госпитализирован в СОККД 06.02.2017 в плановом порядке.
Основное заболевание: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Гипертоническая болезнь II ст., риск 3.
Осложнение основного заболевания : НI. NYHA I
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз сосудов БЦС
поставлен на основании:
-жалоб
- частые приступы сердцебиения, возникающие внезапно, сопровождающиеся дискомфортом в области сердца, купирующиеся в состоянии покоя.
- умеренной общей слабостью,
- перебои в работе сердца.
- повышение АД до 160 мм.рт.ст.
-анамнеза
Впервые приступы сердцебиения появились 8 лет назад. Первое время не обращал внимания. Когда приступы усилились, появились вышеперечисленные жалобы. После назначенного лечения состояние улучшилось. Приступы уменьшились. Консультирован аритмологом. Рекомендована РЧА зон фибрилляции предсердий.
Госпитализирован в отделение лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции № 9 для проведении РЧА КЛВ.
Хирургическая тактика: РЧА КЛВ.
Согласие больного получено, о возможных осложнениях предупрежден. Противопоказаний нет.
Зав. отделением Лапшина Н.В.
Кардиолог Бурназян С.Е.
Лечащий врач Кокурочников Д.А.
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия.
Операция 6.02.2017г. : РЧА КЛВ с использованием CАRTO 3.
Осложнение основного заболевания : НI. NYHA Iфк.
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз сосудов БЦС. Дислипидемия.