Примеры историй / Шаблоны / Шаблон ФП-К

Дата Время

Совместный обход с зав. отделения Федоровой Г.А. с обоснованием предварительного диагноза

Жалобы: на приступы сердцебиения, перебои в работе сердца, возникающие на фоне повышения АД, одышку при подъеме на 2-3 этаж, тяжесть за грудиной, общую слабость.

Анамнез: Длительное время повышение АД до максимальных цифр

На этапе СМП

На догоспитальном этапе лечения не проводилось.

Объективно:

Общее состояние средней степени тяжести.

Кожные покровы бледно-розовые. Сыпи нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферические отеки – отсутствуют, пастозность стоп голеностоп, отеки нижней трети голеней, голеней, бедер, мошонки

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ослабленное в нижних отделах с двух сторон, больше справа, слева, единичные крепитирующие, свистящие, жужжащие хрипы по всем легочным полям

ЧД 18-20 20-22 22-24-26 в мин. Тоны сердца приглушены, ясные, глухие, ритм – правильный, неправильный, ЧСС 68-70-72-74-80-86-96-112-128 в мин Пульс – 68-70-72-74-80-86-96-112-128 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения

Дефицит пульса – 0, 6,8,12,14,16,18. АД 160 и 110 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена выступает из под края реберной дуги на см

Симптомов раздражения брюшины нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный с 2ух сторон.

Стул был. Мочится свободно, безболезненно.

ЭКГ () приемное отделение- синусовый ритм, ритм неправильный, фибрилляция предсердий, единичная желудочковая экстрасистолия, единичная наджелудочковая экстрасистолия, БПВЛНПГ, БПНПГ, НБПНПГ, БЛНПГ, НБЛНПГ, БЗВЛНПГ, АВ-блокада 1 степени, АВ-блокада 2 степени, смещение ЭОС влево, вправо ЧСС в минуту,

без очаговых изменений, подъём ST в отведениях I II III AVF AVL AVR V1-V6, депрессия ST в отведениях I II III AVF AVL AVR V1-V6, отрицательный Т в отведениях I II III AVF AVL AVR V1-V6, патологический Q в отведениях I II III AVF AVL AVR V1-V6, QS в отведениях I II III AVF AVL AVR V1-V6.

ЭХО КГ от ФВ

Рентгенография органов грудной клетки от возрастные изменения признаки застойных явлений в МКК двусторонний правосторонний левосторонний плевральный выпот внебольничная прикорневая среднедолевая правостороння левосторонняя пневмония

Учитывая жалобы, данные анамнеза, осмотра, данные ЭКГ выставлен

Предварительный диагноз:

Основной: ИБС. Стабильная стенокардия I-II ФК клинически. Постоянная Персистирующая Пароксизмальная форма Длительно персистирующая форма фибрилляции предсердий, тахисистолический нормосистолический вариант. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. Гипертонический криз от 18.12.2016, 21.12.2016, купирован.

Осложнения:Н 0 H I IIA IIБ III 1 2 3 4 ФК по NYHA

Сопутствующий: Атеросклероз аорты Распространенный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением шейного и грудного отделов позвоночника Протрузии межпозвоночных дисков С4-С5, С6-С7, С7-Th1. Грыжа межпозночочного диска С5-С6. Экзогенно-конституциональное ожирение II ст. Хронический гастрит, ремиссия, ст обострения. ХОБЛ, легкой средней степени тяжести, ДН I II III. ЖКБ. Хронический калькулезный некалькулезный холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия, ст. обострения. Хронический пиелонефрит, латентное течение, ремиссия. ХБП ст. Хроническая железодефицитная анемия, легкое, среднее тяжелое течение. Хронический гепатит смешанного генеза. Стеатогепатоз.

В плане обследования динамика ЭКГ, контроль АД и ЧСС, ЭХО КГ, СМАД+ЭКГ, ХМ ЭКГ, МАУ, УЗИ почек, почечных артерий, УЗИ ГБС, УЗИ БЦС, консультация невролога, окулиста, нефролога, гепатолога,

Лечение по листу назначений.

Назначено:

Лечащий врач Васильева М.С. Федорова Г.А. Вдовина С.В.________

Зав отделения Федорова Г.А.______________