Примеры историй / Шаблоны / шаблон-ХСН-Д

Дата Время

Совместный обход с зав. отделения Федоровой Г.А. с обоснованием предварительного диагноза

Жалобы на постоянное чувство нехватки воздуха, приступообразный кашель, сердцебиение, перебои в работе сердца, выраженные отеки на ногах, мошонки, жажду, чувство переполнения в животе, тяжесть в правом подреберье, выраженную общую слабость, быструю утомляемость, зуд кожных покровов.

Анамнез: вызвал бригаду СМП, доставлен в стационар СОККД-Т.

На этапе СМП фуросемид 4,0 мл

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Повышение АД в течении

ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ

Работает/Не работает/Пенсионер

Нуждается в больничном листе/Не нуждается в больничном листе

Выдан больничный лист № с

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Туберкулез отр Вирусный гепатит отр

Венерические заболевания отр Сахарный диабет отр

Язвенная болезнь отр

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции отр

Гемотрансфузии не проводились

БОЛЕЗНИ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ

Эндокринных и онкологических заболеваний в семье не было.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился в

Образование

Привычные интоксикации:

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Масса тела кг. Рост см. Индекс массы тела-

Общее состояние – средней степени тяжести Сознание – ясное Положение – активное Телосложение – гиперстеническое Кожные покровы – обычного цвета, влажности умеренной, теплые. Тонус глазных яблок – обычный Тремор пальцев рук – нет Эластичность кожи –не изменена Кровоизлияния – нет Экзантема – нет Варикозное расширение вен –нет Слизистые – влажные, розовые П/жировая клетчатка –развита избыточно. Липодистрофии – нет Отеки –нет Лимфоузлы – не увеличены, подвижные, безболезненные Пульсация aa. dorsalis pedis – cохранена Костно-суставная система – без изменений.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Обоняние, вкус – обычный Зрачки – округлой формы

Реакция на свет – прямая и содружественная сохранены

Речь – внятная Чувствительность на конечностях – не изменена

Координация движений – не изменена

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Голос – обычный Форма грудной клетки – цилиндрическая

Дыхание – спокойное Асиммметрия грудной клетки – нет

Число дыханий в 1 мин – 19 20-22-24-26 Перкуторно тон – легочный, притупление перкуторного тона

Аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. Ослабленное в нижних отделах с двух сторон, больше справа, слева, единичные крепитирующие, свистящие, жужжащие хрипы по всем легочным полям

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Область сердца – без изменений

ЛЖТ – пальпируется в V м/р по левой срединно-ключичной линии, локализованный

Границы относительной сердечной тупости

• левая – V м/р по левой срединно-ключичной линии

• правая – IV м/р 0,5 см от правого края грудины

• верхняя – III м/р по левой парастернальной линии

Тоны сердца – приглушены, ясные, глухие, ритм – правильный, неправильный, ЧСС 68-70-72-74-80-86-96-112-128 в мин Пульс – 68-70-72-74-80-86-96-112-128 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения

Дефицит пульса – 0, 6,8,12,14,16,18. АД 160 и 110 мм рт.ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык – влажный Живот – округлой формы, симметричный

В акте дыхания – участвует Свободная жидкость в брюшной полости – не определяется определяется

Поверхностные вены – не расширены Болезненность – нет

Мышечное напряжение – нет Точка желчного пузыря – безболезненная

Симптомы раздражения брюшины – отрицательные

Симптомы френикус, Ортнера, Кера, Курвуазье – отрицательные

Нижняя граница желудка – на 2 см выше пупочного кольца

При глубокой пальпации – без изменений

ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Печень из-под края реберной дуги не выступает выступает из под края реберной дуги на см

Пальпация печени – безболезненная

Размеры по Курлову – 1- 9см, 2- 8см, 3- 7см,1- 10 см, 2- 9см, 3- 8см, 1- 11см, 2- 10см, 3- 9см

1- 12 см, 2- 11см, 3- 10см, 1- 13см, 2- 12см, 3- 11см

Селезенка – не пальпируется

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Область почек – не изменена

Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон

Рези при мочеиспускании – нет

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа – не увеличена Узлов – нет

Глазные симптомы тиреотоксикоза – отсутствуют

Вторичные половые признаки – соответствуют полу и возрасту

ЭКГ () приемное отделение- синусовый ритм, ритм неправильный, фибрилляция предсердий, единичная желудочковая экстрасистолия, единичная наджелудочковая экстрасистолия, БПВЛНПГ, БПНПГ, НБПНПГ, БЛНПГ, НБЛНПГ, БЗВЛНПГ, АВ-блокада 1 степени, АВ-блокада 2 степени, смещение ЭОС влево, вправо ЧСС в минуту,

без очаговых изменений, подъём ST в отведениях I II III AVF AVL AVR V1-V6, депрессия ST в отведениях I II III AVF AVL AVR V1-V6, отрицательный Т в отведениях I II III AVF AVL AVR V1-V6, патологический Q в отведениях I II III AVF AVL AVR V1-V6, QS в отведениях I II III AVF AVL AVR V1-V6.

ЭХО КГ от ФВ

Рентгенография органов грудной клетки от возрастные изменения признаки застойных явлений в МКК двусторонний правосторонний левосторонний плевральный выпот внебольничная прикорневая среднедолевая правостороння левосторонняя пневмония

Учитывая жалобы, данные анамнеза, осмотра, ЭКГ, данные рентгенографии органов грудной клетки выставлен

Предварительный диагноз:

Основной: Гипертоническая болезнь III ст, риск 4.

Осложнения:Н 0 H I IIA IIБ III 1 2 3 4 ФК по NYHA

Сопутствующий: Атеросклероз аорты Распространенный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением шейного и грудного отделов позвоночника Протрузии межпозвоночных дисков С4-С5, С6-С7, С7-Th1. Грыжа межпозночочного диска С5-С6. Экзогенно-конституциональное ожирение II ст. Хронический гастрит, ремиссия, ст обострения. ХОБЛ, легкой средней степени тяжести, ДН I II III. ЖКБ. Хронический калькулезный некалькулезный холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия, ст. обострения. Хронический пиелонефрит, латентное течение, ремиссия. ХБП ст. Хроническая железодефицитная анемия, легкое, среднее тяжелое течение. Хронический гепатит смешанного генеза. Стеатогепатоз.

В плане обследования динамика ЭКГ, контроль АД и ЧСС, ЭХО КГ, СМАД+ЭКГ, ХМ ЭКГ, МАУ, УЗИ почек, почечных артерий, УЗИ ГБС, УЗИ БЦС, консультация невролога, окулиста, нефролога, гепатолога, суточный диурез, Д-димер, группа крови, резус-фактор, анализ мокроты на ВК трехкратно, сывороточное железо, кал на скрытую кровь трехкратно.

Лечение по листу назначений.

Назначено:

По cito! ЭХО КГ, УЗИ плевральных полостей,

Учитывая высокие показатели печеночных проб-УЗИ ГБС.

Назначено:

Лечащий врач Васильева М.С. Федорова Г.А. Вдовина С.В.________

Зав отделения Федорова Г.А.______________