|
Министерство здравоохранения Самарской области Государственное учреждение здравоохранения Самарский областной клинический кардиологический диспансер |
|
443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 43 |
|
|
тел. (8-846) 3737064, факс 3737002, E-mail: 6021@mail.ru |
|
|
6 кардиологическое отделение, тел (8-846) 3737078 |
|
|
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ №
Ф.И.О.:
Дата, год рождения:
Возраст:
Место жительства:
Место работы:
Дата поступления:
Дата выписки:
Диагноз при поступлении:
риск по шкале GRACE промежуточный
Диагноз при выписке (заключительный):
код МКБ
КСГ
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ:
курение
АГ
избыточный вес
низкая физическая активность
холестерин > 5,0 ммоль/л.
сахарный диабет
отягощенная наследственность: наличие ИБС среди ближайших родственников у мужчин моложе 55 лет; женщин моложе 65 лет.
CHA2DS2VASC – 8б., HASBLED – 1 б.
ДИАГНОЗ:
Основной:
Осложнения:
Сопутствующий:
Медикаментозное лечение на этапе СМП
Препарат |
Да |
Нет |
Противопоказано |
Аспирин |
|
|
|
Бета-блокатор |
|
|
|
НФГ/НМГ |
|
|
|
Тромболизис |
|
|
|
Обезболивание |
|
|
|
Временные параметры оказания помощи
Время от начала болей до вызова СМП (минуты) |
|
Время от начала симптомов до прибытия СМП (минуты) |
|
Время от начала болей до прибытия в больницу (минуты) |
|
Время от начала болей до начала тромболизиса (минуты) |
|
Время от начала болей до достижения реперфузии (ТЛТ) (минуты) (снижение исходного подъем ST≥ 50% через 90 минут после введения ТЛП в отведении с максимальным подъемом ST) |
|
Время от начала болей до начала ЧКВ (минуты) |
|
Время от начала болей до достижения реперфузии при ЧKB (минуты) (кровоток TIMI III в ИСА) |
|
Жалобы при поступлении:
Анамнез заболевания:
В отделении проводилось консервативное лечение:
На фоне проведенного лечения состояние улучшилось:
уменьшились ангинальные боли,
признаки сердечной недостаточности,
АД стабилизировалось,
восстановился синусовый ритм,
повысилась толерантность к физической нагрузке.
Тест 6-минутной ходьбы при поступлении - , при выписке -
Выписывается с улучшением состояния
в удовлетворительном состоянии
под наблюдение участкового терапевта, кардиолога.
на санаторный этап
Даны рекомендации.
Общий анализ крови
Эритроциты (RBC) |
Гемоглобин (HGB) |
HСT |
MCHC |
MCH |
Тромбоциты (PLT) |
СОЭ |
|||||||||
4.06-5.63 10*12L |
125-163 gl |
0..3670.471 L/L |
300-380 г/л |
23,8-33,4 pg |
152-348 10*9L |
Муж. 1-10 мм/ч Жен. 2-15 мм/ч |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Лейк. (WBC) |
Баз. |
Эоз |
Нейтрофилы 47-70% |
Лимф. |
Мон. |
||||||||||
3.6-10.2 10*9L |
0.2-1.2% |
0.8-8.1% |
миэл. % |
пал. % |
сегм. % 43.5-73.5 |
15.2-43.3% |
5.5-13.7% |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Химический анализ мочи
Уд.вес |
белок <0.1г/л |
прозрач |
сахар <2.8 ммоль/л |
реакция |
Le <25 лейк/мкл |
аскорб. кислота |
кровь <0.3 мг/л |
билли рубин <8.5 |
уробили ноген <34.0 икмоль/л |
1015 |
не обнаруж |
прозр |
не обнар |
Р.н. 5,0 |
не обнаруж |
не обнаруж |
не обнаруж |
|
норма |
Микроскопия: эритроцитов : 3 мкл -<10 мкл, лейкоцитов : 15 /мкл- <28 мкл, плоскоэпите-
лиальных 10 /мкл -<28 мкл ,слизь: мног. <средн
Глюкоза ммоль/л. 600- мм/л, 1200- мм/л, 1800- мм/л.
Ан.мочи по Нечипоренко: Le 0.75х106/л, Эр. 0.25х106/л.
Биохимический анализ крови
Показатель |
Результат |
Норма |
Показатель |
Результат |
Норма |
Total вillirubin билирубин общий |
|
5.0-21.0 umол/л |
АЛАТ (ALT) |
|
0.0-40.0 u/l |
Холестерин (CHOL) |
|
1.00-6.30 mmol/l. |
АСАТ (AST) |
|
0..00-35.0. u/l |
TRIG |
|
0.43-2.30 mmol/l. |
Калий (K) |
|
3,5-5,1mmol/l |
HDL |
|
1.0-1.55 mmol/l. |
ПТИ |
|
70,0-120,0 % |
LDL |
|
0.0-4.10 mmol/l. |
Фибриноген (FIBRINOG) |
|
2,0-4,0 g/l |
Коеficient Aterogenn (КА) |
|
0.0-4.0 |
(пр. биллирубин) |
|
0,0-3,4 umol/l |
Total Protein (общий белок) |
|
65.0 – 85.0 g/l |
МВ-КФК (MB-CK) |
|
0,0-24.0 МЕ |
UREA |
|
1.7 – 8.3 mmol/l |
Тропонин.тест |
|
0-0,5 pg/ml |
CREAT |
|
44.0-115.0 umol/l |
МНУП (BNP) |
|
0,00-100,0 pg/ml |
CRPL |
|
0.0 – 1.0 mg/l |
Натрий (Na) |
|
136 -146 mmol/l |
Cl |
|
98.0-106.0 mmol/l |
Uric Acid (UA) |
|
149.0-417.0 mmol/l |
Са |
2,41 |
2.20-2.65 mmol/l |
Mg |
|
0.70-1.05 mmol/l |
СКФ мл/мин/1.73 м2
МНО:
Кровь на RWотр. , в работе в лаборатории СОККД, Группа крови: А(II), Rh (+).
ИФА HbsAg () отр. АнтиHCV (.) отр.
ЭКГ (при поступлении):
ЭКГ (при выписке):
Рентгенография органов грудной клетки (.): Легочные поля прозрачные, эмфизематозные. Сосудистый рисунок усилен в верхнемедиальных отделах за счет умеренного выраженного застоя. Корни бесструктурные. Диафрагма занимает обычное положение, синусы свободны. Сердце митральной аортальной обычной конфигурации, расширено влево за счет увеличения левых отделов. КТИ %. Левый желудочек гипертрофирован. Аорта развернута, уплотнена без особенностей.
ЭХОКГ ():
|
Митральный клапан |
Аорта |
Трик. клапан Д |
Лёгочная Артерия |
ЛП D, мм |
ПЖ D, мм |
ЛЖ |
ФВ, %
|
ЗСЛЖ, мм |
МЖП, мм |
||||
Е/А |
Д |
D, мм |
Д |
d, мм |
Д |
КДР, мм |
КСР, мм |
|||||||
N |
1,1-1,9 |
+/- |
<39 |
+/- |
+/- |
<23 |
+/- |
<42 |
<30 |
< 55 |
< 40 |
>55 |
<11 |
<11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные особенности : Левый желудочек: КСО - мл, КДО - мл. Левое предсердие: размеры: медиально-латеральный - мм, верхне-нижний - мм
ФВ по Симпсону -%.. Митральный клапан: радиус PISA- мм, vena CONTRACTA: - мм вдоль задней стенки до крыши. Нарушение локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Аорта: диаметр синуса Вальсальвы - мм, фиброзного кольца-мм, синотабулярное соединение -мм, стенки уплотнены, диаметр дуги аорты - мм, нисходящей аорты -мм, градиент на нисходящей аорте - мм.рт.ст. Аортальный клапан: створки уплотнены по свободному краю, клапан трехстворчатый, градиент давления- мм.рт.ст. Трехстворчатый клапан: систолический градиент- мм.рт.ст., систолическое (предполагаемое) давление в ПЖ мм.рт.ст.. Клапан легочной артерии : в стволе сброса нет, систолический градиент -4 мм.рт.ст. Перикардиальная щель не расширена.