Примеры историй / Осмотры / осмотр НС
.docСамарский областной клинический кардиологический диспансер
ОСМОТР БОЛЬНОГО В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ
Дата
Больной лет, доставлен экстренно приемное отделение СМП по направлению ГП №
Жалобы: на давящие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, при нагрузке в покое до 20 -30минут, с иррадиацией в левую верхную конечность, купирующиеся нитратами. Нитратами не пользуется. Головная боль, головокружение, дрожь в теле, тошноту, повышение АД до 180 и 100мм рт.ст. На момент осмотра боли купированы.
В анамнезе: Повышение АД много лет. Загрудинные боли при нагрузках с .Перенес инфаркт миокарда в Коронарография, стентирование (201 г.). Принимает конкор, кардиомагнил, предуктал
Ухудшение 2 недели : участились и усилились давящие боли за грудинной при нагрузке и в покое с иррадиацией в левую руку. Боли сопровождались слабостью, чувством нехватки воздуха, холодным потом, повышением АД до 180 и 100ммртст. Принимал назначенные препараты. Вызвал СМП Обратился в поликлинику, направлен Доставлен в СОККД (т).
На этапе СМП проведено лечение: морфин1%-1,0, клексан 0,6 мл , гепарин 4 тыс. ЕД в/в, изокет 1%-10, 0 на физ.растворе в/в ; аспирин 500мг внутрь, плавикс 300мг,брилинта 180 мг, мексидол 5, 0 в/в. , фуросемид в/в
У больного установлен катетер: периферический слева справа. Без осложнений.
На догоспитальном этапе лечение не проводилось
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Положение: активное транспортировка лёжа
Кожные покровы: чистые, умеренной влажности. Рост см Вес кг
Одышка: нет Число дыханий: 18
Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет
Сердце: тоны приглушены, ритм правильный ЧСС в мин
АД 160 и 100мм. рт. ст., акцент 2 тона в зоне аорты, слабый систолический шум на верхушке.
Живот: мягкий, безболезненный; Печень: не увеличена.
Отеки на конечностях: нет.
обхват: левой голени - см левого бедра- см
правой голени - см правого бедра- см
ЭКГ - Ритм синусовый, ЧСС 67 в мин., правильный,желудочковые экстрасистолы, вольтаж удовлетворительный, отклонение влево срединное горизонтальное положение электрической оси сердца, НБПНПГ, БПВЛНПГ признаки перенесенного переднее-перегородочного инфаркта с з Q, депрессия ST I AVL II III AVF V4-V6 Отрицательные зТ I AVL II III AVF V4-V6 Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
Фибрилляция предсердий, ЧСС ср 109 в мин, тахисистолия желудочков, вольтаж удовлетворительный, срединное горизонтальное положение электрической оси сердца, НБПНПГ, признаки перенесенного переднее-перегородочного инфаркта с з Q, нарушение процессов реполяризации нижней, боковой стенки ЛЖ. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
Предварительный диагноз: ИБС . Нестабильная стенокардия, промежуточный высокий низкий риск по GRACE. БПВЛНПГ. Персистирующая форма фибрилляции предсердий, пароксизм от .02.15г., не купирован. Риск инсульта по шкале СHA2DS2VASc балла. Риск кровотечений по HAS-BLED балла. Перенесенный инфаркт миокарда (2009г.) Коронарография 01.14г., ЧКВ, стентирование 01.14г. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV. Гипертонический криз от 15г., осл, купирован.
Н II А NYHA 2 ф.к.
Атеросклероз аорты, артерий головного мозга, дегенеративные изменения аортального клапана: недостаточность АК II ст., относительная недостаточность митрального клапана II ст. Атеросклероз аорты, БЦС, ХИМ II ст. Дислипидэмия.
Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, инсулинпотребный средней тяжести. Ожирение III степени.
Хр. пиелонефрит, латентное течение, ремиссия. ХБП III x
ХОБЛ, средней тяжести, ремиссия. ДН II ст.
Язвенная болезнь желудка, ремиссия.
Варикозная болезнь н/ конечностей ПТФБ н/ конечностей
ИБС, стенокардия напряжения III ф.кл. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия желудочков.Риск инсульта по шкале СHA2DS2VASc балла. Риск кровотечений по HAS-BLED балла. Перенесённый инфаркт миокарда (2009г).
ХРБС, недостаточность аортального клапана III степени, стеноз митрального клапана II степени , недостаточность митрального клапана II стпени Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия желудочков. Н II А NYHA 2 ф.к.
Дано: T. Capozidi 50 mg per os
T. Aspirini 500 mg per os
Sol. Heparini 5000 ED в\в Sol. Clexani 0,8 ml п\к
T. Nitroglucerini 0,5 мг per os
Врач Ангелова Л.А.
В приёмном отделении проведено лечение: морфин1%-1,0, клексан 0,4мл, гепарин 4 тыс. ЕД в/в, изокет 1%-10, 0 на физ.растворе в/в ; аспирин 500мг внутрь, плавикс 300мг, брилинта 180 мг