Примеры историй / Осмотры / осмотр ХСН

Самарский областной клинический кардиологический диспансер

ОСМОТР БОЛЬНОГО В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ

Дата

Больная лет, доставлен экстренно приемное отделение СМП

Жалобы: на одышку при незначительной физической нагрузке, усиление одышки лежа, сухой кашель, сердцебиение, отёки н/ конечностей, живота, слабость, повышение АД до 150 и100 мм рт.ст., колющие боли в области сердца. за грудиной, в левой половине грудной клетки

В анамнезе: Повышение АД , мерцательная аритмия много лет. Перенёс инфаркт миокарда ОНМК Коронарография, стентирование (2011г.).Последняя госпитализация Принимает дигоксин, фуросемид, верошпирон, конкор, кардиомагнил,

Ухудшение 3 недели, когда усилились одышка и отёки , появилась одышка лёжа.Амбулаторное лечение без эффекта. Доставлен в СОККД.

На этапе СМП проведено лечение: морфин1%-1,0, клексан 0,8 мл,гепарин 5 тыс. ЕД в/в, изокет 1%-10, 0 на физ.растворе в/в ;лазикс 2.0 мл в/в

На догоспитальном этапе лечение не проводилось

У больного установлен катетер: подключичный, периферический слева. Без осложнений.

Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Положение: ортопноэ

Кожные покровы: чистые, умеренной влажности.

Одышка: смешанная Число дыханий:

Легкие: дыхание везикулярное, ослабленное в н/ отделах, крепитирующие хрипы в н/ отделах хрипов нет

Сердце: тоны приглушены, ритм неправильный ЧСС в мин систолический шум на верхушке, АД мм. рт. ст.,

Живот: мягкий, безболезненный; Печень: не увеличена. Увеличена из-под края реберной дуги на 5 см

Отеки симметричные стоп, голеней, живота

обхват: левой голени - см левого бедра- см

правой голени - см правого бедра- см

ЭКГ - Ритм синусовый, ЧСС 67 в мин., правильный,желудочковые экстрасистолы, вольтаж удовлетворительный, срединное горизонтальное положение электрической оси сердца, НБПНПГ, БПВЛНПГ признаки перенесенного переднее-перегородочного инфаркта с з Q, депрессия ST V4-V6 Отрицательные зТ Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

ЭКГ - Фибрилляция предсердий, ЧСС ср 109 в мин, тахисистолия желудочков, вольтаж удовлетворительный, срединное горизонтальное положение электрической оси сердца, НБПНПГ, признаки перенесенного переднее-перегородочного инфаркта с з Q, нарушение процессов реполяризации нижней, боковой стенки ЛЖ. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

Предварительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III ф.кл. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия желудочков. Риск инсульта по шкале СHA2DS2VASc балла. Риск кровотечений по HAS-BLED балла. Перенесённый инфаркт миокарда (2009г).Коронарография 01.14г., ЧКВ, стентирование 01.14г. Относительная недостаточность митрального клапана II ст. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV. Гипертонический криз от 20.07.15г., осл, купирован. Н II А NYHA 2 ф.к.

Атеросклероз аорты, артерий головного мозга, дегенеративные изменения аортального клапана: недостаточность АК II ст., относительная недостаточность митрального клапана II ст. Атеросклероз аорты, БЦС, ХИМ II ст. Дислипидэмия.

Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, инсулинпотребный средней тяжести. Ожирение III степени.

Хр. пиелонефрит, латентное течение, ремиссия. ХБП I

ХОБЛ, средней тяжести, ремиссия. ДН II ст.

ХРБС, недостаточность аортального клапана III степени, стеноз митрального клапана II степени , недостаточность митрального клапана II стпени Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия желудочков.Риск инсульта по шкале СHA2DS2VASc 2 балла. Н II А NYHA 2 ф.к.

Врач Ангелова Л.А.

Дано:

T. Capozidi 50 mg per os

T. Aspirini 500 mg per os

Sol. Heparini 5000 ED в\в Sol. Clexani 0,8 ml п\к

T. Nitroglucerini 0,5 мг per os

Врач Ангелова Л.А.

В приёмном отделении проведено лечение: морфин1%-1,0, клексан 0,4мл, гепарин 4 тыс. ЕД в/в, изокет 1%-10, 0 на физ.растворе в/в ; аспирин 500мг внутрь, плавикс 300мг, брилинта 180 мг